Mengisi Formulir Permohonan paspor yang tersedia diloket pelayanan di KJRI Melbourne atau dapat diunduh di www.kemlu.go.id/melbourne • Formulir wajib ditandatangani oleh orang tua.

• Anak wajib datang ke KJRI saat pengajuan paspor karena akan

adapengambilan foto dan sidik jari.

• Melampirkan fotokopi paspor yang lama (bagi penggantian paspor anak yang telah habis masa berlakunya)

• Melampirkan 1 lembar fotokopi akte kelahiran/kutipan Akte Lahir

yang diterbitkan oleh Pemerintah Indonesia

• Melampirkan 1 lembar fotokopi akte pernikahan orang tua

• Melampirkan fotokopi paspor dan VEVO kedua orang tua

• Melampirkan fotokopi Bukti ijin tinggal (visa yang masih berlaku) VEVO – Visa Entitlement Verification Online minimal 10 hari sebelum tanggal aplikasi

• Melampirkan fotokopi bukti domilisi orang tua di Australia yang masih

berlaku (pilih salah satu: Driving License, atau Bank Statement, atau

rekening listrik, atau rekening air, atau rekening telepon).

• Membayar biaya permohonan sebesar A$ 47

• Bagi pemohon yang ingin melakukan perubahan atau penambahan

nama harus melampirkan Surat Keputusan Penetapan Pengadilan Di

Indonesia yang telah diberikan Kutipan/Legalisasi dalam Akte

Kelahiran Indonesia. Sesuai dengan Undang-undang RI No.23 Tahun

2006 Tentang Administrasi Kependudukan, Bagian Kesembilan

Paragraf 1, Pasal 52. (UU NO 23 Tahun 2006)

• Setiap pemohon Paspor RI/SPRI wajib mengisi formulir permohonan

paspor RI/SPRI dengan lengkap dan ditulis dengan huruf balok.

• Permohonan yang dinyatakan lengkap akan diproses dalam waktu

minimal 6 (enam) hari kerja dan berdasarkan persetujuan dari Direktorat Jenderal Imigrasi di Jakarta.

• Permohonan yang persyaratannya tidak lengkap akan ditolak dan

tidak akan diproses.

• Biaya permohonan hanya dapat menggunakan MONEY ORDER atau

EFTPOS. Pembayaran menggunakan Money Order ditujukan kepada

Consulate General of the Republic of Indonesia Melbourne.

• Pembayaran biaya permohonan dalam bentuk TUNAI dan CHEQUE

tidak akan diterima.

• Setiap permohonan dokumen keimigrasian WAJIB difotokopi masing-

masing dokumen persyaratan terlampir untuk setiap pemohon (dalam

ukuran A4)

• Untuk pembuatan/penggantian/perpanjangan paspor, pemohon agar

melakukan pendaftaran (registrasi) Online di

www.kjrimelbourne.com/registrasiantriansimkim/

JAM PELAYANAN

SENIN – JUM’AT : PENGAJUAN PERMOHONAN : 09.30 AM - 12.30 PM

PENGAMBILAN : 02.30 PM – 03.30 PM

CATATAN :

• Untuk mendapatkan informasi lebih lengkap silahkan kirimkan email

ke konsuler.melbourne@kemlu.go.id

• KJRI Melbourne hanya melayani pembuatan paspor RI kepada warga

negara Indonesia yang berada di wilayah kerja Victoria dan Tasmania.

• Permohonan Paspor tidak dapat diajukan melalui pos.

• Pemohon dapat melampirkan amplop balasan pada saat mengajukan

permohonan paspor.

• Disarankan amplop balasan adalah amplop registered atau platinum

registered agar dapat dilakukan pengecekan terhadap proses

pengiriman kembali kepada pemohon. Jika KJRI Melbourne sudah

melakukan pengiriman kembali Paspor RI yang sudah diperpanjang,

namun pemohon belum menerima, mohon agar melaporkan ke kantor

pos terdekat untuk menanyakan mengenai dokumen tersebut

berdasarkan nomor registrasi amplop.

• Apabila terjadi kerusakan/kehilangan/keterlambatan selama dalam

proses pengiriman paspor melalui pos bukan menjadi tanggung jawab

KJRI Melbourne.

• Dokumen agar difotokopi dikertas A4, tidak dibolak balik dan tidak di

staples

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA MELBOURNE AUSTRALIA 72 Queens Road Melbourne, Victoria, 3004

T 03 9525 2755 | F 03 9525 1588 www.kemlu.go.id/melbourne

PEMBUATAN PASPOR UNTUK ANAK

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA DI MELBOURNE

72 Queens Road, Melbourne, Victoria 3004, Australia

PERDIM : 14 - No

PERHATIAN 1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM

2. Formulir Pengajuan PasporAnak HARUS ditandatangani kedua orang tua

3. Tanda asterik berarti :

(*) diisi sesuai nomor pilihan,

(**) lengkapi dengan nama lain (alias) bila ada,

(***) bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah

4. Cara pengisisan tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka

Contoh: 26 Januari 2014 2 6 0 1 1 4

PERMOHONAN TGL PERMOHONAN

A.BARU * 1.Paspor Biasa 2.SPLP untuk WNI 3. Paspor Hilang

B.PENGGANTIAN * 1.Habis Berlaku 2.Halaman Penuh 3. Paspor Rusak

C.PERUBAHAN * 1.Nama 2.Alamat Tempat Tinggal

NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN*

1. LAKI-LAKI

2. PEREMPUAN

NAMA LAIN (ALIAS) TINGGI BADAN

CM

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI AUSTRALIA

TELP/HP

EMAIL

ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA

TELP/HP

STATUS VISA DI AUSTRALIA

TGL DIKELUARKAN

NAMA PEKERJAAN BERLAKU S/D

ALAMAT PEKERJAAN/KANTOR

TELP/HP

STATUS SIPIL 1.KAWIN 2.TIDAK KAWIN 3.CERAI MATI 4.CERAI HIDUP

NAMA ORANGTUA (IBU) Warga Negara

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NAMA ORANGTUA (AYAH) Warga Negara

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

ALAMAT ORANGTUA

TELP/HP

NAMA SUAMI/ISTRI WARGA NEGARA* 1.WNI

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR 2.WNA (tuliskan)

DIISI UNTUK PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA

ALAMAT

TELP/HP

EMERGENCY CONTACT DI AUSTRALIA (ORANG LAIN YANG TIDAK SATU ALAMAT) NAMA LENGKAP

ALAMAT

TELP/HP

UNDANG UNDANG NO.6 TAHUN 2011 TENTANG KEIMIGRASIAN PASAL 126 huruf C :

Memberikan data yang tidak sah atau keterangan yang tidak benar untuk memperoleh Dokumen

Perjalanan Republik Indonesia bagi dirinya sendiri atau orang lain dipidana dengan pidana penjara

paling lama 5 (lima) tahun dan pidana denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah);

Tanda tangan petugas yang menyatakan, TANDA TANGAN PEMOHON

(tanda tangan kedua orangtua untuk paspor anak)

Tanda tangan penerima,

Lampiran Persyaratan CATATAN PETUGAS Formulir pembuatan PasporAnak harus ditandatangani oleh kedua orang tua.

Formulir pembuatan Paspor Anak harus dilampiri salinan surat nikah, paspor, visa serta bukti alamat kedua orang tua.

Fotokopi Surat Perjalanan/Paspor RI yang lama.

Fotokopi Akte Kelahiran/Akte Pernikahan/ljazah/KTP/SIM (Indonesia).

Salinan Bukti Alamat di Australia (Driving License setempat/Bank Statement/Rekening Telepon/Gas/Listrik). Salinan VEVO yang terbaru minimum 10 hari sebelum tanggal aplikasi.

UNTUK PERSYARATAN LEBIH LENGKAP ANDA BISA MELIHAT DI www.kemlu.go.id/melbourne

No Paspor/SPLP Lama

Nomor Register

Tempat Dikeluarkan

berlaku s/d

No Paspor/SPLP Baru

Nomor Register

Tempat Dikeluarkan

berlaku s/d

Paraf Petugas A.n. Kepala Perwakilan RI

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEWARGANEGARAAN ASING

DECLARATION LETTER OF CITIZENSHIP STATUS Saya yang bertanda-tangan dibawah ini: I, The undersigned below Nama : ________________________________________________________ Name Tempat/ Tgl Lahir : ________________________________________________________ Place/ Date of Birth Jenis Kelamin : ________________________________________________________ Gender Agama : ________________________________________________________ Religion Pekerjaan : ________________________________________________________ Occupation Alamat : ________________________________________________________ Address Nomor Telepon : Rumah ____________________Handphone ___________________ Phone No E-mail : ________________________________________________________ Pemegang Paspor R.I/ SPLP R.I lama yang ber nomor :_______________________________ Holder of previous Indonesian Passport or Travel Document in Lieu of Passport No Diberikan Di/ Tanggal : ________________________________________________________ Issued in/ date Berlaku s/d Tanggal : ________________________________________________________ Valid until Status Visa/ Ijin Tinggal di Australia: _____________________________________________ Current Visa Status/ Stay Permit in accredited State Permanent Resident No: _______________________________________________________ Dengan ini menyatakan kepada Konsulat Jenderal R.I Melbourne bahwa saya: Herewith I declare to the Indonesian Consulate General in Melbourne that I

1. Tidak pernah dinaturalisasi menjadi Warga Negara Australia atau Negara Asing lainnya. Had never been naturalized to be the citizen of Australia nor any other foreign State.

2. Tidak memiliki paspor Australia atau paspor Negara Asing lainnya. Do not in the possession of passport of Australia nor any other foreign State.

3. Tidak pernah menjadi anggota tentara Australia atau anggota tentara Negara Asing lainnya. Had never entered or served in the armed forces of Australia nor any other foreign State.

4. Berkeinginan untuk tetap menjadi Warga Negara Republik Indonesia

Intend to remain becoming the citizen of the Republic of Indonesia (Bagi paspor yang masa berlakunya telah habis lebih dari 3 (Tiga) bulan, agar mengisi alasan keterlambatan pada butir – B) For overdue passport more than 3 (three) months, please state the reason for late submission. B. Saya dengan ini menyatakan bahwa saya terlambat melakukan penggantian paspor saya dengan alasan. I state that I have been late to submit application for renewing passport, for the reason:

Dengan surat pernyataan ini saya tanda tangani dihadapan pejabat Konsulat Jenderal R.I Melbourne dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari siapapun juga. Bila mana pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundangan yang berlaku di Indonesia. I affirm that the above is true and correct signed and witnessed before the official of the Indonesia Consulate General in Melbourne. I am willing to be prosecuted by the Indonesian law if the statement that I provide is not correct and truthful. Melbourne, ______/______/________ Mengetahui, (Place & date) Witnessed by ___________________________ ____________________ Nama LengkapdanTandaTangan (Full Name & Sign)