Pedoman ARV pd anak.pdf

7/29/2019 Pedoman ARV pd anak.pdf

1/121

D

RPmTaa

neHVdTaAreoraPADn

a2


2/121

Pedoman Tatalaksana InfeksiHIV dan Terapi Antiretroviral

Pada Anak Di Indonesia


3/121

KATA PENGANTARKeberhasilan penyebaran teapi aittiretroviral (ARV) memerlukan

penggunaan obat yang rasional . Berhagai pedonian pengobatan yang beredarsebelumnya selalu ittcnyatukail prosedur pembenan ARV pada dewasa dananak Karenanya dipandang penting untuk inembuat panduan ManajemenInfeksi HIV dan Terapi ARV untuk Bayi dan Anak. WHO meltincurkanPedoman khusus untuk Anak pada tahun 2006 iii. Tempi khusus tmtukRegional Asia , diterjentalikan lag" mcnjadi panduan dengan betuk panduanalgoritmik , yang menunnit penggtinanya untuk sampai pada tahap manajemenklinik tertentu.

Buku iii merupakan adaptasi dart Panduan \'(H() Regional, denganmaksud untuk membcri panduan pada tenaga kesehatan dan manajer programI-11V/AIDS di Tndonesia dalam hal tatalaksana I II V pada anak yang tennfeksiHIV. Panduan ini dibedakan antara tata laksana pada bayi atau anak yangtennfeksi dan yang terpajan (e\posed, prefix Ii pada klasifikasi klinis CDC yangbelum tenth teruifeksi).

Panduan ini menggunakan gambar dan tabel algonitmik scperti langkah-langkah setiap kali mendapatkan kasus. Setiap kali menggunakannya diusahakanuntuk menyelesaikan tahapan pada halaman tersebut sebelum berpindah kehalaman berikutnya.

Panduan ini direncanakan untuk aplikatif tetapi tetap tcrbuka padamasukan dan kritisi, dengan harapan untuk dilakukan revisi bcrkala scsuaiperkembaiigan teknologi kedokteran dan panduan global.Bagi pemegang program , rekomendasi VI 10 "Anliretronrral therapy of T III'infection in infants and children in resource - lmuted settings, towards universal access..Recommendations for a public health approach 2006 revision" sebaiknya tetap dibacabila diperlukan keterangan mendetail.

I'un Adaptasi

T


4/121

DEPARTEMEN KESEH ATAN REPUBL IK INDONES IA(DEPKES)

HIV/ADDS di Indonesia semakin menjadi salah satu masalah kesehatanmasvarakat di Indonesia, dan telah mengalami perubahan dari epidemi rendah menjadiepidemi terkonsentrasi. Dan 33 provinsi yang ada di Indonesia, yang melaporkankasus AIDS terdapat 32 provinsi, dan kabupaten/ kota yang me-laporkan kasus AIDS178 kabupaten/kota

Berdasarkan hasil estimasi oleh Depkes pada tahun 2006 diperkirakan terdapat169.000 - 216.000 ODHA di Indonesia dengan rate kumulatif kasus AIDS Nasionalsampai dengan 30 Juni 2007 adalah 4,27 per 100.000 penduduk (retisi berdasarkan dataBPS 2005, jumlabpenduduk Indonesia 227.132.350 jiua).Dengan semakin meningkatnya pengidap IIIV dan Kasus AIDS yangmemerlukan terapi ARV maka strategi penanggulangan HIV/AIDS di-laksanakandengan memadukan upaya pencegahan dengan upaya peravvatan, dukungan sertapengobatan.

Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak DiIndonesia diterbitkan sehag.u salah satu upaya diatas yang dapat menjadi acuan hagisemua pihak terkait dalam penanggulangan dan pengendalian HIV /AIDS khususnyaterapi Antiretroviral pada anak. Buku iii juga akan melengkapi buku PedomanNasional Perawatan Dukungan dan Pengobatan bagi ()DI IA, serta buku PcdomanNasiona] Terapi Antiretroviral.

Akhirnya kepada semua tim penyusun dan semua pihak yang telah ber-peranserta dalam penvusunan dan penvempurnaan buku iii disampaikan terima kasih danpenghargaan setinggi-tingginva.

Semoga Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV pada Anak dan terapi Anti-rctroviraliii dapat bermanfaat bagi penanggulangan I-IIV/AIDS khususnya program terapiantiretoviral bagi anak di Indonesia.

Jakarta, Maret 2008Direktur Jenderal PP & PI. Dep. Ices.

Dr. I Nyoman Kandun, MPHNIP. 140 066 762

iii


5/121


6/121

DAFTA R IS IKata PengantarKata Sambutan DEPKESKata Sambutan IDAIDaftar IsiDaftar Istdah dan SingkatanDaftar Kontributor

n

ivv

viiix

1. Bagan Peni1aian dan 'I'ata I,aksana Awal 12. Diagnosis Infeksi HIV pada Anak 3

2.1 Menvingkirkan Diagnosis Infeksi HIV pads Bavi dan Anak 32.1.1 Bagan Diagnosis I IIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dengan 5Status HIV Ihu Tidak Diketahui2.1.2 Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulan dan 6Mendapat ASI2.1.3 Bagan Diagnosis I IIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulan, Status Ibu 7

HIV Positif dengan I Iasil Negatif 1 iji Virologi Awal dan TerdapatTanda/Gejala HIV pada Kunjungan Berikutnva

2.1.4 Menegakkan Diagnosis Presumptif HIV pada Bayi dan Anak < 18 7Bulan dan Terdapat Tanda/Gejala I IIV Yang Berat2.2 Bagan diagnosis HIV pada bavi dan anak ? 18 bulan 9

3. Penilaian dan Tata Laksana Anak yang Terpajan HIV, Usia < 18 Bulan dengan 11Penetapan Diagnosis 1-IIV Belum Dapat Dipastikan atau Tidak Memungkinkan

4. Profilaksis Kotrimoksazol ((-TX) Untuk Pneumonia Pnemocysti; Jirotra 124.1 Bagan Pemberian Kotrimoksazol pada Bayi Yang Lahir dari Ibu HIV 12Positif4.2 Inisiasi Profilaksis Kotrimoksazol Pada Anak 135. Penilaian danTata Laksana Setelah Diagnosis Infeksi 1IIV Ditegakkan 1 46. Stadium 1IIV pada anak 1 66.1 Kritcria klinis 1 66.2 Kriteria imunologis 166.2.1 Berdasarkan CD4+ 1 66.2.2 Berdasarkan hitung limfosit total 17

(Total Lymphocyte Count, TLC)


7/121

7. Kriteria Pemberian ART\4enggunakan Kriteria Klinis dan Imunologis 187.1 Bagan Pemberian ART %lctiggunakan Kriteria Klinis 1 87.2 Bagan pembcrian ART pada anak < 18 bulan tanpa konfirmasi infeksi 20

8.

HIV dengan tanda dan gejala penvakit HIV vang berat(Ianjutan Prosedur 2.1.4)

Pemantauan Anak Terinfeksi HIV yang Tidak M4endapat ART 219. Persiapan pemberian ART' 2 310. Rekomendasi r\RT 24

10.1 Regimen Lini Pertama yang Direkomendasikan adalah 2 Nucleoside Reverse 24Traus,iiptue Inhibitor (NR'IT) + 1 Non-nucleo-fide Rev erseTrzm sniptase Inhibitor(NN R1 'I)

10.2 Rejimen Lini Pertama Bila Anak A.4endapat Terapi TB dengan Rifampisin 2711. M4emastikan Keparuhan langka Panjang dan Respons yang Baik'Ierhadap ART 2912. Pemantauan Setelah \4ulai 4lendapat AKI' 3113. Evaluast Respons T'erhadap ART 3 3

13.1 Bagan Evaluasi Anak dengan ART Pada Kunjungan Bcrikutnva 3 3(follow up vistl)

13.2 Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART pada Anak Tanpa Perbaikan 34Klinis pada Kunjungan Bcriklitnya (follow up tisil)

13.3 Bagan Evaluasi Respons Terhadap AKT' pada Anak 'l'anpa Perbaikan 35

14.Klinis dan Imunologis pada Kunjungan Berikutnya (follow up ittril)

Tata Laksana Toksisitas ART 3614.1 Prinsip 'Para Laksana Toksisitas ARV 3614.2 Kapan Efek Samping dan'loksisitas ARV Terjadi? 3714.3 T'okstsitas Berat Pada Bavi dan Anak Yang Dihubungkan Dengan ARV 39

15.I,ini Pertama dan Obat Potensial Penggantinya

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) 4116 . Diagnosis Diferensial Kcjadian Klinis Umumyang Terjadi Selama 6 Bulan 42

17.Pertama Pemberian ARTT'ata Laksana Kegagalan Pengobatan ARV 44

18. Rencana %Iengubah Ke Rejimen Luu Kedua 4619. Rejimen Lini Kedua Yang Direkomcndasikan Untuk Bayi dan Anak Pada 47

Kegagalan'1'erapi Dengan Lini Pertama19.1 Rekomendasi bila litti pertama adalah 47

2NRTI+INNRI'l=2NRT1baru+1P119.2 Rekomendast lini kedua hila lini pertama 48

v i

3NRTI=INR'IT+INNRTI+IPI


8/121

20. "I'uberkulosis 4920.1 Bagan Skrining Kontak 'IB dan Tata Laksana Bila Uji Tuberkulin dan Foto 49Rontgen Dada Tidak Tersedia20.2 Bagan ["it Tapis Kontak TB danTata I.aksana dengan Dasar ('It 5 1Tuberkulin dan Foto Rontgen Dada20.3 Diagnosis TB Pulmonal dan Ekstrapulmona] 5220.4 Definisi kasus TB 5 320.5 Pengobatan TB 54

21. Diagnosis Minis dan Tata Laksana Infeksi Oportunistik Pada 5 8Anak Terinfeksi H1VLampiranLampiran A. Bagian A: StadiumKlinis W HO Untuk Bayi dan Anak yang Terinfeksi 64Lampiran A.

lilyBagian B: Kriteria Presumtif dan Definitif Unruk Mengenali Gejala 66

Lampiran B.Minis yang Berhubungan dengan HIV/AIDS pada Bayi dan Anakyang Sudah Dipastikan Terinfeksi HIVPendekatan Sindrom Sampai Tata Laksana Infeksi Oportunistik 76I Infeksi Respiratorius 7 6II Diare 79III Demam Persisten atau Rekuren 83IV Abnormalitas Neurologi 85

Lampiran C. Formulasi dan Dosis Anti Retroviral Untuk Anak 88Lampiran D. Obat Yang %Iempunyai Interaksi Dengan Anti Retroviral 94Lampiran E. Toksisitas Akut dan Kronik ARV Yang Memerlukan Modifikasi Terapi 97Lampiran F. Penvimpanan obat ARV 101Lampiran G. Derajat Beratnva Toksisitas Minis dan IaboratoriumYang Sering 103

Lampiran H.

Ditemukan Pada Penggunaan ARV Pada Anak Pada Dosis YangDirekomendasikanPanduan Unruk Profilaksis Infeksi Oportunistik Primer dan Sekunder 107

Lampiran I.Pada AnakRujukan elektronik 110

vii


9/121


10/121


11/121


12/121


13/121


14/121


15/121


16/121

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak

2.1.1 Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulandengan Status HIV Ibu Tidak Diketahui

Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanar HIV tidak diketahuidengan tanda dan gejala mendukung unfeksi HIV

Uji Viimlogi HIV

Postif f-HIV posmfI

Tersedia

Prosedure penilaian tndaklanjut dan testa laksana

setelah konfirmasi diagnosisHIV (prosedur V)

Negatit

11

1 1Apakah mendapat ASI

selatna 6-12 minggu terakhir4I..ihat pmsedur 11.1.2

Catatan: jika pajanan HIV tidak pasti, lakukan pemeriksaan pada ibu terlebih

dahulu sebelum uji virologi pads anak. Apabila basil pemeriksaan FIIVpada ibu negatif, can faktor risiko lain untuk transmisi HIV.

Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko tennfeksi I IIV, sehingga InfeksiI IIV baru dapat disitngkirkan bila ASI sudah dihentikan > 6 mingoLji virologi I IIV termasuk PCR HIV-DNA atau HIV-RNA (iiralload) ataudeteksi antigen p24. Uji virologi HIV dapat digunakan untuk memastikandiagnosis f IV pada usia berapa pun. Anak usia < 18 bulan dapat membawaantibodi IIIV maternal, schingga sulit untuk menginterpretasikan hasiluji antibodi I IIV. Olch karena itu, untuk memastikan diagnosis hanya ujivirologi I IIV yang dire koniendasikan.

Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi IIIV pada spesimen yangberbeda untuk konfirmasi hasil positif yang pertama. Pada keadaan yangterbatas, uji antibodi IIIV dapat dilakukan setelah usia 18 bulan untukkonfirmasi Infeksi.HIV.

5


17/121

6 Pedoman T atalaksana Infeksi HIV dan T erapl Ant iretroviral Pada Anak DI Indonesia

2.1.2 Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 Bulandan Mendanat ASI

Anak usia < 18 bulan danmendapat ASI

(bu terinfeksi HIV

ITndak diketahui

Uji antibodi HIV aPost ",gatit 1

Il1V positif

Prosedur penilaian tindaklanjut dan tita laksana

setelah konfirmasi diagnosisHIV (prosedur V)

Ulang uji virologiatau antibodi

HIV setelah ASIsudah dihentikan

> 6 minggu h

LihatprosedurVIL2

I e g a t i f ,hentikanASI

Catatan:Bila anak tidak pernah diperiksa uji virologi sebelutnnva, masiltmendapatkan ASI dan status ibu IIIV positif, sebaiknva segera lakukanuji virologi pada usia berapa pun.

a Uji antibodi HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak usia 9 - 12 bulan.Sebanyak 74 /o aiak saat usia 9 bulatt, dan 96o anak saat usia 12 bulan, tidak tennfeksi HIV dan akinmenunjukkan hasil antibodi negatif

b Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko terinfeksi H1\, sehingga infeksi HIV baru dapatdisingkirkan bila ASI dihentikan > 6 minggu . Hasil up antibodi HIVpada anak yang pernbenanASlnya sudah dihentikan dapat menunjukkan basil negatif pada 4-26 anak, tergantung usia anak scatdiuji, olch karma it-Li uji antibodi HIV konlirmasi perlu dilakukan saat usia 18 bulan.


18/121


19/121


20/121

Diagnosis Infeksi HIV Pada Anak

11.2. Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak>_ 18 B ulan

Anak usia ? 18 bulan dengan pajanan HIV atau anak sakit berat, pajananHIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV

Ya

Ulang uji antibodi lily setelah ASIdihentikan > 6 minggu b

cgatifKonfirmasi uji

m ibodi HIV

'Panda; gcj.ilasesuai infeksi I IIV

'1idak

Y

HVpositif HVpositif

Inkonklusif. Lanjutkan sesuaipedoman uji HIV pada dewasa

HIV negatif

Ncgatif Inkonkiusif.Konfirmasi uji Lanjutkan sesuaiantibodi HVpedomanuji HV

pada dewasa a

9

a Prosedur uji fly hares mengikuti pedoman dan algoritma Hl V nasional.b Anak yang mendapst ASI akan terus berisiko terinfeksi HIV, sehingga infeksi HIV dipat disutgkirkanbila ASI dihentikan > 6 minggu.


21/121


22/121


23/121


24/121


25/121

5 2nilaian dan Tata Laksana Setelahagnosis Infeksi H IV DitegakkanSudahkah anda mengeryakan prosedur II, III dan IV?

Nilai status nutrisi dan pertumbuhan, dan kebutuhan intervensinya. Nilai status imunisasi dan berikan imunisasi yang sesuai.

Nilai tanda dan gejala infeksi oportunistik (lihat lampiran A) dan pajanan'1B. Bila dicurigai terdapat infeksi oportunistik (10), lakukan diagnosis danpengobatan 10 sebelum pemberian ART.

Lakukan penilaian stadium penyakit I IIV menggunakan kriteria klinis(Stadium klinis WHO 1 sampai 4) (prosedur VI, lampir n A bagian A).Pastikan anak mendapat kotrimoksazol (prosedur TV).Identifikasi pemberian obat lain yang diberikan bersamaan termasuk obattradisional, yang mungkin mempunyai interaksi obat dengan ARV

Lakukan penilaian status imunologis (stadium WHO) (prosedur VI) Periksa persentase CD4+ (pada anak < 5 tahun) dan hitung CD4+ (pada

anak >_ 5 tahun). Hitung CD4+ dan persentasenya memerlukan pemeriksaan darah tepi

lengkap.Hitung limfosit total merupakan pilihan yang dapat digunakan untuk memulaipemberian ART bila pemeriksaan CD4+ tidak tersedia (prosedur VI).


26/121


27/121


28/121


29/121

Kr iteria Pemberian ART M enggunakanKriteria Klinis dan ImunologisSudahkah anda mengedakan prosedur V dan VI?

7.1 Bagan Pemberian ART Menggunakan Kriteria MinisAnak deng-aan11"- positif

CD4+menunjukkan

imonodefisiensiberat yangdikaitkan

dengan I IIV

1 'a

Jika CD4+ tidakmcnunjukkan

imunodefisiensi beratyang dikaitkan dengan

HIV, tunda ART

MuLti AR!'

Tidak UlangpemeriksaanCD4+ dengan

sampelberbeda

173 = tuberarlosis. LIP = lymphoid- interstitial pneumonilis . 0! IL = oral hairy leukoplakia


30/121


31/121


32/121


33/121


34/121


35/121

1 0 ekomendasi AR 110.1 Rejimen Lini Pertama yang Direkomendasikanadalah 2 Nucleoside Reverse Transcriptase

Inhibitor (NRTI) + I Non-nucleoside ReverseTranscriptase Inhibitor ( NNRTI)

Berdasarkan ketersediaan dan pedoman AR1', terdapat 3 kombinasi NR'flyang dapat diberikan. Sebagian besar ARV yang tersedia untuk dewasa jugabisa digunakan utuuk anak anak, tetapi bentuk sediaan obat yang khusus anakbelum tentu tcrscdia, oleh karena itu diperltdcan modifikasi pemberian, dalambentiik pembagian tablet dan pembuatan puycr. Sekarang sudah ada tablet ARVkombinasi dosis tetap (fixed dose combination = I'DC) yang direkomendasikanolch WHO, yang mengandung stavudin (d4T), lanuv-udin (3TC) dan nevirapin(NVP). Meskipun zidovudin (AZT) lebih dianjurkan sebagai pihlian pertamauntuk ARV, tetapi dengan mudahnya pemberian FDC, maka saat IM mulaibanyak digunakan di negara lain.

Langkah 1 : Pilih I NRTI untuk dikombinasi dengan 3TC a:

NRTIZidovudin (AZT)bdipilih bilaHb > 7,5 g/dl)

6euntungan\Z_'f kurang

mcnyebabkanlipodistrofi dunasidosis laktatAZT tidakmemerlukanpcnvimpanan dilemari pendingin

KerugiAZT kurangEfek samping inisialgastrointestinal AZT lebihbanyak

Dalam bentuk sirup A7.Tjauh lebih banyak dantoleransi pasien rendahAnemia dan neutropeniaberat dapat terjadi.Pemantauan darah tepiIengkap sebelum dansesudah tetapi bergunaterutama pada daerahendemik malaria

r

Rekomendasi ART 25


36/121

I V R T ! Keuntungan KerugianStavudin(d4'I) c

Abacavir(ABC)

d4T memilikiefek campinggastrouitesinal dananemia lebih sedikitdibandingkan AZT

ABC paling sedikitmenimbulkanlipodistrofi danacidosis laktatToksisitas hematologikABC sedikit dantoleransi baik

ABC tidakmemerlukan lemaripendingin

AliC mempunyaicfik;t^i balk

d4T lebih seringmenimbulkan lipodistrofi,acidosis laktat dan neuropatiperiferSirup d4T memerlukanpenyimpanan lemaripendingin. Kapsul terkeciladalah 15 mg, cukup untukanak dengan berat > 15 kgke atas

ABC dihuhungkan denganpotensi hipersensitivitas fatalsebesar 3% pada anak-anakdi negara maju

ABC lebih mahal dari AZTand d4T dan tidak adabentuk gencrik

a 3TC dapat digunakan pada 3 kombinasi karena mernihki catatan efikasi, keamanan dart tolerabilitasyang baik. Namun mudah timbal resistensi bda tidak patuh minum ARV.

b Zidovudin (AZT) merupakanpilihan utama. Namun bila Hb anak < 8 gr/dl maka dapatdipertimbangkan pemberian Abacavir(ABC) atau Stawdin(d4T). Karena FDC belum ada yangmengandung AZT, maka bila digunakan FDC, secara langsung digunakan d4T.

c Dengan adanya risiko lipodistrofi pada penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkanmengubah d4T ke AZT(bila [lb anak ? 8 gr/dI). Tetapi risiko ini rendah dan dokter perlumempertimbangkan masak-masak antara ketersediaan dan kemudahan penggunaan FDC.


37/121


38/121


39/121

Memastikan Kepatuhan Jangka


40/121

1 1 Panjang dan Respons yang BalkTerhadap ARTKerja sama tim antara tenaga kesehatan, pengasuh dan anak dibutuhkan untukmemastikan kepatuhan jangka panjang dan respons yang baik terhadap ART

'1'cnaga kesehatan perlu memahami masalah orangtua/anak dan dapatmemberikan dukungan yang positif

Nleminum ARV tepat waktu setiap hari bukanlah tugas yang mudah. '1'enaga kesehatan tidak boleh mencerca atau menegur apabila pengasuh/

anak tidak patuh, namun bekerja sama dengan mereka untuk menyelesaikanmasalah yang mempengaruhi kepatuhan.

Alaaan tidak patuh

a. Doeia terlewat ( nriues doses) Tanyakan apakah anak tclah mclewatkan dosis dalam 3 hari terakhir dan scjak

kunjungan terakhir Tanyakan waktu anak meminum ARV 'ran vakan alasan ketidakpatuhan Dosistercwdaparterad:-- waktu minum obat tidak scsuai dengan kebiasaan hidup pengasuh/anak

- Rcjimcn ohat susah diminum karena ukuran pil besar atau volume sirup, rasatidak cnak- Masalah penyediaan ART (finansial, resep inadekuat)- Anak menolak (khususnva pads anak yang lebih tua yang jenuh minum obat

*tau tidak mengetahui status I II V nya)

b. Doaia tidak tepat. 'lenaga kesehatan harus memastikan pads setiap kunjungan:

- dosis setiap ARV- cars penyiapan ARV

cara penyimpanan ARV

c. Efck campingEfek samping yang berat harus diperhatikan dan ditangani dengan tepatEfek samping minor yang tid ak mengancam jiwa seriug tidak dipantau atauditatalaksana dan mungkin menjadi alasan ketidakpatuhanLipodistrof dapat menycbabkan remaja berhenti minum obat

d. L a in-la inBanyak alasan lain yang menyebabkan anak tidak patuh dalam bcrobat.C'.ontohnya hubungan yang tidak balk antara tenaga kesehatan dengan keluarga,penyakit lain yang menyebabkan pengobatan anak bertambah, masalah sosial,perubahan pengasuh, pengasuh utama sakit, dan lain-lain.

30 Pedoman T atalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak DI Indonesia


41/121

Solusi yang disarankanITata laksana

Mencari yahu alasan jadwal ARV tidak ditepati, untuk:- mencari tahu waktu minum obat yang sering terlewat- mencari tahu alasan dosis terlewat saat waktu tersebut- bekerjasama dengan keluarga untuk mengatur jadwal yang sesuai- dapat menggunakan alat bantu seperti boks pil atau jam alarm

Mencari tahu alasan rejimen ARV susah diminum- bekerjasama dengan keluarga untuk mengatur rejimen/formula

yang sesuai- melatih menclan pil untuk mengurangi jumlah sirup yang diminum

Mencan tahu alasan penyediaan ARV terganggu- bantu pengasuh untuk menyelesaikan masalah ini

Mencari tahu alasan anak menolak ART- konselntg, khususnya peergm up cm inseling- apabila anak tidak mengetahui status HIV, tenaga kesehatan bekerja

sama dengan pcngasuh untuk membuka status 1{IV

Tata laksanaAlat bantu seperti boks pil. l)apat juga kartu tertulis atau bergambarmengenai keterangan rejimen secara rinciPeriksa dosis dan mints pengasuh/anak untuk menunjukkan caramenviapkan ARTScsuaikan dose menurut TB/BB anak

Tata laksana Efek samping harus ditangani dengan tepat, tanpa melihat derajat

keparahan Tenaga kesehatan perlu memperhatikan efek samping minor dan apa

yang dirasakan anak Pertimbangkan mengubah ART pada rejimen yang kurang

menyebahkan bpodistrofi

Tata laksanaTenaga kesehatan perlu menciptakan lingkungan yang mendukungdan bersahabat sehingga pcngasuh/anak merasa nyaman untukmenceritakan masalah yang menjadi penyebab ketidakpatuhanAtasi penyakit sesuai prioritas, menghentikan atau modifikasi ARTmungkin diperlukanMelihatkan komunitas di luar klinik sebagai kelompok pendukung


42/121

32 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak DI Indonesia


43/121

LaboratoriumFib dan leukosit 4 1 kKinua da.tah xIengkap 5Tes kchamilanpada rcmaja 6

Catatan:Apabila anak tidak dapat datang untuk tindak latijut, maka hares diupayakanuntuk menghubungi anak/orang tua (misainva dengan telcpon atau kunjunganrumah). Pengasuh hares didorong untuk membawa anak bila sakit, khususnyapada beberapa bulan pertama pemberian ART karena adanya efek sampingdan intolcransi.

4 Pemantauan kadar hemoglobin (Hb) dan leukosit harus dilakukan bila anak menenma AZT padabulan 1, 2 dan ke 3.

5 Pemcriksaau kirnia darah lengeap mcliputi enzim -enzim hati, fungsi ginjal, glukosa, lemak, amilase,lipase dan elektrolit . Petnantauan bergantung pada gelala dan obat ART yang dipilih. Pada rcmaja putsdengan CD4+ > 25(1 sel/mm' pcmantauan fungi hati dalatn 3 bulan pertama ART dipertimbangkanbila memakai NVP. luga pada kasus anak dcngan koinfeksi hepatitis R dan C atau penyakit hatilaimrya.

6 Teskchamilan harus dilakukan pada remaja putri y ang akan mendapat EF-V, dan iuga dilakukankonseling keluarga.

7 Apabda terdapat perburukan klutis. maka pcmeriksaan CD4+ lehih awal dilakukan. I litung lunfosittotal tidak dapat digunakan untuk pcanantauan terapi ART selwtgga tidak dapat menggantikan CD4+.Bila pemenksaan CD4+ tidak tersedia, gunakan parameter kluus untuk pemantauan.

1


44/121

13 IL:-;valuasi Respons Terhadap ART13.1. Bagan Evaluasi Anak dengan ART PadaKunjungan Berikutnya (follow up visit)

Anak dengan AKI' padakunjungan berikutnva

Lihatprosedur 13.2

Ulangi konsultasi Ulangi konsultasikepatuhan berobat nutrisi MemperkuatMemperkuat dukungannutrisi

dukungan pengobatan

34 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan T erapi Ant iretroviral Pada Anak DI Indonesia


45/121

1 3.2. B agan Ev aluasi Respons Terhadap ART p adaAnak Tanpa Perbaikan Minis pada KunjunganBerikutnya ( fol low up visi t )

Lanjutkan ART

Ulangi konsultasikepatuhan berobat

Memperk-uatdukungan pengobatan

Ulangi konsultasinutnsi Memperkuat

dukungan nutnsi

Ya Lihatprosedur 13.3

a Perbaikan laboratorium ( hiasanva terjadi dalam 24 minggu)Kenaikan hitung atau persentase CD4+.Kenaikan kadar hemoglobin, leukosit dan tromhosit.

Evaluasi ResponsTerhadap ART 35


46/121

13.3. Bagan Evaluasi Respons Terhadap ART padaAnak Tanpa Perbaikan Minis dan Imunologispada Kunjungan Berikutnya (follow up visit)

Anak dengan ART tanpa perbaikan klinisdan imunologis pada kunjungan berikutnya

l ' aTimbulnya Periksa penyebabpenyakit barn

1'idak

Lanjtkan ART

Infeksioportunistik baru

IRIS Terkait ARV Toksisitas Intcraksi obat

Jika ART >24 minggu,pertimbangkankegagalanpengobatan

Ikn kit, u n a k l n a s a

Lanjtkan ART

Catatan:Sesuai stadium klinis 3 dan 4 %U 10, kejadian kluus baru didefinisikan sebagaiinfeksi oportunistik yang baru atau penvakit yang biasanya berhubungandcngan HIV


47/121


48/121


49/121

Tata I aksana Toksisltas ART

14.3. Toksisitas Berat Pada Bayi dan Anak Yang

39


50/121

Dihubungkan Dengan ARV Lini Pertama danObat Potensial Penggantinya

BC Itcakst hipersensitiaitas AZT atau d l 1I' Anemia atau neutropenia berat a d4T atau ABC,

Asidosis Iaktat ABC Ganti NRTI dengan PI +NNRfI jika ABC tidak tersedia

Intolertnsi saluran cerna berat b d4T atau ABCd4T Asidosis laktat ABC c

Neuropati penferPankreatitis AZT atau ABCLipoatrofi/sindrom metabolik d

3I'C Pankreatitis e ABC atau AZT

a Anemia herat adalah Hb < 7,5 g/dl dan neutropenia berat dengan hitung neutrofil < 500/mm3.Singkirkan kemungkinan malaria pada daerah endemis.

b Batasannva adalah intoleransi saluran cerna refrakter dan berat yang dapat menghalangi minum obatARV (mual dan muntah persisten).

c ABC dipilih pada kondisi ini , tetapi bila ABC tidak tersedia boleh diginakan AZTd Substitusi d4T umumnv a tidak akan menghilangkan Lipoatrofi. Pada anak ABC atau AZT dapat

dianggap sebagai altematife Pankreatitis yang dikaitkan dengan 3TC/emtricitabine(FI'C) dilaporkan pada orang dewasa, namun

sangat jarang pada anak.


51/121

im mu ne Reconst it u t ion


52/121

15 Inflammatory Syndrome (IRIS)Definisi . Kumpulan tanda dan gejala akibat meningkamya kemampuan

respon imun terhadap antigen atau organisme yang dikaitkandengan pemulihan imun dengan pemherian ART'

Frekuensi . 10'o dan semua pasien dalam inisiasi ART. 25,'0 pada pasien dalam inisiasi ART dengan hitung CD4+ < 50

sel mm atau pent' akit klinis berat (stadium WI 10 3 atau 4)Waktu Biasanya dalam 2-12 ntinggu pada inisiasi ART, namun dapat

juga muncul setelahnyaTanda dan . Deteriorasi tiba-tiba status klinis segera setelah memulai ARTgejala Infeksi subklinis yang tidak tampak seperti TB, yang muncul

sehagai penyakit aktif Baru dan munculnya abses padatempat vaksinasi BCG

. Memburuknva inteksi yang sudah ada, seperti hepatitis Batau C

Kejadian Al. tuberculosis, Al. aiium cvrnplex (MAC), infeksi virusIRIS paling sitomegalo dan penyakit kriptokokusumumTata laksana . Lanjutkan ART jika pasien dapat mentoleransinyaObati inteksi oportunistik yang muncul

Pada sebagian besar kasus, gejala IRIS menghilang setelahbeberapa minggu, namun beberapa reaksi dapat menjadi beratdan mengancam jiwa dan memerlukan kortikosteroid jangkapendek untuk menekan respon inflamasi yang berlebihanPrednison 0,5-1 mg/kg1313/han selama 5-10 han disarankanuntuk kasus yang sedang sampai berat "

i Robertson ], .Meier. M, II"all J, Ying J Fichtenbaum C Immune Remnstitution Syndrome in H1I I aIdating aCase Definition and Identifying C:knical Predictors in Persons Initiating AntireMniral Therapy IRIS. Ckn Infect Dis200,-42:1639-46.

ii French MA, Lenin N. John Al, et al Immune restoration disease after the treatment of immunodefident HII' infectedpatients with highly active antiretroeiral therapy. HII' Med 2000; 1:107-15.

iii Breen RAM, Smith CJ, Bettinson H, et al Paradasical reactions during tuberculosis treatment inpatients with andwithout III I'o-infection . Thorax 2004; 59:701-707.

iv Ms(omsy G, Whalen C, Mawborter S. et aL Placebo- controlled trial of prednisone in advanad HI I'-1 infection.AIDS 2001;15.321-7.

Klinis U mum yang Terjadi SelamaDiagnosis Diferensial Kejadian


53/121

16 3 Bu lan Pertama Pemberian ART 1 1Mual

W-Mm

A R T : Hepati tis 13 clan C yangMuntah AZT, self-limiting dalam 2 tninggu timbul karena IRIS

Profilaksis 01: Dicurigai bila muacl,Kotritnoksazol atau INH muntah disertai iktcrus

Nyen AR T : Hepatitis B dan C yangabdominal d4"1' atau ddl dapat mcnyebahkan timbul karena IRISatau pankrcatitis . Dicurigai bila mual,pinggang . NVP (EF'V Ichih jar tng) rnuntah disertai iktentsdan/atau menyebahkan disfungsi hati yangikterus membutuhkan penghentian obat

Profilaksis 01:Kotrimoksuol atau IN II

Diare ART : IRIS yang berasal dariNFV dan golongan PI lainnya M AC atau C \R' dapatbiasanya mcnycbabkan diare. menyehahkan diareHipersensitif AB(.

Sakit kepala A R T : Nilai untuk meningitisAZT atau E FV, biasanya ref/kmitin^ kriptokokus dan tmosisatau dapat bertah . in dalarn 4 -8 minggu

r

Diagnosis Diferensial Kejadlan KlinisTerjadi Selama 6 Bulan Pertama Pemberian ART 43


54/121

Demam6 0

ARI: IRIS yang disel ,i i 'Reaksi hipersensitivitas ABC atau beberapa organtsmc,reaksi simpang NVP seperti MAC, TB, CMVkriptokokus, herpes zoster

Batuk ART: IRIS yang dikaitkanKesulitan NR'I'I dikaitkan dengan asidosis dcngan PCP, TB,bernafas metabolik pneumonia baktcri atau

Hipersensitivitas ABC fungalFatigue ART Dicurigai IRIS MACDucat ALT, biasanya berkembang dalam 4-6 bila fatigue, demam dan

minggu setelah inisiasi anemiaRuam kulit ART ' : Kondisi kulit yang dapatGatal . NVP atau ABC mengalami flare up karena

Harus dinilai secara seksama IRIS dalam 3 bulandan dapat dipertimbangkan pertarna pemberian ARTpenghentian obat pada reaksi . I-herpes simpleks danberat. Ruarn EFV bersifat self zostcrlimitinrg Virus papiloma (warts)

Profilaksis 01: . Infeksi jamurKotrimoksazol atau INH Dermatitis atopik


55/121

Tata Laksana Kegagalan Pengobatan ARV

Langkah 2: Nilai kriteria imunologis untuk kegagalan pengobatan

45


56/121

Anak dengan ART tanpa pcrbaikan klinis padakunjungan berikutnya

[tiriteria kegagalanimunologis

1a

CD4

Sevrcr unmunodeficrcncv

CD4

------------

Pcrlu perufr,tlran kc ARTlint kedu,i

Sevr if m odrficieney

Catatan: Tipe 1. Munculnya imunodefisiensi berat menurut usia setclah pernah

pemuhhan imun inisial. Tipe 2. Imunodefisiensi berat menurut usia yang progresif, dikonfirmasi

dengan minimal satu pemeriksaan CD4+. Tpe3. Penurunan cepat sampai di bawah ambang batas imunodefisiensiberat menurut usia.

TidakLanjutkan ART

CD4

18 Rencana M engubah Ke RejimenJni Kedua


57/121

Masan utama kegagalan pengobatan adalah kepatuhan yang kurang.Kepatuhan harus diperbaiki dan perlu pemantapan mekanisme suportifkembali sebelum pindah rejimenMerubah ke rejimen lint kedua BUKAN keadaan gawat darurat

Penting untuk memastikan bahwa anak mendapat profilaksis infeksioportunistik yang tepat

Rcjimcn yang gagal biasanya tetap menyimpan aktivitas anti HIV, oleh karenaitu secara umum anak tetap melanjutkan rejimen tersehut sampai anak siapuntuk rejimen lini kedua

Apakah anakmempunyai

kepatuhan baikterhadap ART

1 'a

11'idakmempunyai kegagalanpengobatan secara

klinis

1 "a

Bekerja sama dengan keluarga untuk m enyelesaikanmasalah penyebab ketidakpatuhanMelanjutkan rejimen lini pertama yang sama, benprofilaksis infcksi oportunistik dan dipantau secara ketakMulai terapi lini kedua setAth dipastikan kepatuhan balk

Apabila anak mempunyai kegagalan CD$+ tanpadisertai kegagalan klinis, maka perubahan terapi linikedua tidak perlu terburu-buruAnak dapat mclanjutkan rejimen lint pertama yangsama sementara kepatuhan diperkuat, dan dilakukanprofilaksis infeksi oportunistik, pemantauan ketat danpemertiksaan (:D$+

Pcruhahan ke terapi lini kedua hanya jika anak/keluarga slap dan CD4+ masih dalamrentangimunode fisiensi berat

Apakah pengasuh/anak teah 1 idd Kerjakan poin tersebut padamemenuhi poin di persiapan pengasuh/anak untuk persiapan

pemberian ART (prosedur 10) mulai terap lint kedual'a

Persetujuan dalam rencana pengohatan dan penyelesaian faktor penyebab ketidakpatuhanPenga suh/anak dan tenaga kesehatan setuju dalam rejimen lini kedua dan perjanjianpertemuan tindak lanjut yang dapat dihadiri oleh pengasuh/anakTenaga kesehatan harus menilai faktor yang dapat mcmpengaruhi kepatuhan danbekera sama denganpangasuh/anak untuk menvclesaikannya

1


58/121


59/121


60/121

5 o Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak DI Indonesia

Catatan: Banyak midi menemukan hahwa tnencart kontak 'TB penting dalam


61/121

identifikasi kasus TB baru dan dirckomendasikan olch ATHO danL dernational U nion _-1g aints 1 uberrnloses and L rrit,g Disease.

Direkomendasikan bahwa senlua anak terinfeksi HIV yang memilikikontak TB dalatn satu rumah harus disaring terhadap gejala penyakit TBdan ditawarkan terapi preventif isoniazid (isoniazid setiap harm selanlaminimal 6 bulan).

Anak yang nnggal bersama dengan pendenta't'B pulmonal dengan apusanpositif (atau dinyatakan mcnderita TB Paru meskipun kultur sputum tidakdilakukan) memiliki risiko terkena infeksi TB. Risiko itlfeksi lebih besarbila waktu kontak cukup lama, seperti antara ibu atau pengasuh di rumahdengan bayi.

Cara terbaik tultuk deteksi infeksi TB pada anak adalah till tuberkuhlidan foto rontgen dada, serta merupakan metode uji tapis terbaik untukkontak penyakit 'I'B. Apabila uji tuberkuhn dan foto rontgen dada tidaktersedia, hal ini tidak boleh menghalangi pemeriksaan kontak dan tatalaksana terhadapnya.

Penilaian klinis saja sudah cukup untuk menemukan apakah anak sehatatau simton atik. Penilaian rutin terhadap anak yang terpajan tidakmemerlukan uji tuberkulin dan foto rontgen dada. Pendekatan ini berlakupada sumber TB pulmonal dengan apusan positif, namun uji tapis jugahartts tersedia untuk sumbcr TB pulmonal dengan apusan negatif Apabilaanak kontak dengan sumber TB apusan sputum negatif terdapat gejala,nlaka diagnosis 'IB perlu dican, tanpa melihat usia anak tersebut. Apabilaasimtonlatik, investigasi lebih lanjut dan tindak lanjut tergantung padakebijakan nasional.

Tcrapi rekomendasi untuk kontak yang sehat usia < 5 tahun adalahisoniazid 5 mg/kgBB setiap harm sclama 6 bulan.

Tindak laniut harus dilakukan minimal setiap 2 bulan sampai terapi lengkap. Rujukan ke rumah sakit tersier perlu bila diagnosis tidak jelas. Para kontak

dengan penyakit TB harus didaftar dan diobati.

Tuberkulosis

20.2. B agan Uji Tapis Kontak TB dan Tata Laksanadengan Dasar U ji Tuberkulin dan Foto

51


62/121

Rontgen Dada

Anak tanpa melihat usia, mempunyai riwayat kontakTB, tanpa tanda/gejala yang mendukung TBI

F Riwayat kontak TB (dewasa):. Apapun sputum positif atau

kultur positifKontak erat

Ya

Minis sehat'1'idak ada randa/gejala 'IB

Y a

'1"idak

Tidak

^ Tindak lanjut reguler

^ Penilaian penyakit'1B

C Uii tuberkulinpositif Tdakdan/atau foto rontgen

dada positif

Ya

IPT harus diberikanselama 6 hulan untuk

mencegah perkembanganpenyaklit aktif TB

Penilaian penyakit TB


Uji TuberkulinUji tuberkuhn harus distandarisasi di setiap negara, balk menggunakan

tuherkulin atau derivat protein murni (purified protein derivative, PPD) sebesar


63/121

5 TU (tuberculin unit, ataupun tuherkulin PPI) RT23. Kcduanya memberikanreaksi yang serupa pada anak yang terinfeksi TB. Petugas kesehatan harusterlatih dalam melakukan clan membaca hasil uji tuberkulin.

Uji tuberkulun dikatakan positif bila:Pada anak dengan risiko tinggi (tcrmasuk anak terinfcksi HIV dan giziburuk, seperti adanva tanda klinis marasmus atau kwashiorkor): diameterindurasi > 5 min

Pada anak lainnya (balk dengran atau tanpa vaksin Bacille (.almette-Guerin,B(,G): diameter indurisi > 10 min

Nilai UjiUji tuberkulin dapat digtinakan untuk menyaring anak yang terpajan

TB (misalnya dengan kontak TB pada sate rumah), nanuin anak tetap dapatmenerima kemoprofilaksis meskipun up tuberkulin tidak tersedia.

20.3. Diagnosis TB Pulmonal dan EkstrapulmonalDiagnosis TB pada anak membutuhkan penilaian yang menycluruh,meliputi anamnesis teliti, pemeriksaan Minis dan pemeriksaan yang terkait,seperti uji tuberkulin, futo rontgen dada dan mikroskop apusan sputum.

Sebagian besar anak yang tennfeksi TB terkena '1B pulmonal. Meskipunkonfirmasi bakteriologi tidak sckalu tersedia namun harus dilakukan jikanningkin, seperti pemenksaan nukroskopik sputum anak yang dicurigaiTB pulmonal bila anak sudah mampu mengeluarkan sputum.

Bergantung umur anak, sainpai 250o TB pada anak adalah TBekstrapulmonal, tempat paling sering adalah kelenjar getah bening, pleura,pcnkardiuin, meninges (Lan TB miliar. Anak dengan penyakit I IIV lanjutbcrisiko tinggi unttik'lB ekstrapulinonal.

Terapi percobaan dengan obat anti TB tidak dianjurkan sebagai metodediagnosis presumptif TB pada anak. Setelah diagnosis TB ditegakkan,maka terapi Icngkap harus diberikan.

aW10 Guidrna for National Tnbemdotis Pr o g r a m m e s o n t he Alan, emenI of Tuberculosis in (:hi4Hen 20(M

Tuberkulosis

Pendekatan rekomendasi untuk diagnosis TB a1. Anannesis teiti (termatiuk Mayat kontak TB dan gejala konsisten dengan'IB)2. Pemeriksaan klinis (termasaik penilaian pertumbuhan)

53


64/121

3. Uji tuberkulin4. Konfirmasi bakteriologi apabila memungkmkan5. Imestigasi yang berkaitan dengan suspek 'IB pulmonal dan ekstrapulmonal6. Uji HIV (di area dengan prevalenst I lIV yang tinggi)

20.4. Definisi Kasus TB bTuberkulosis pulmonal, apusan sputum positif1. Dua atau lebili pemeriksaan apusan sputum uusial menunjukkan BTA

positif, atau2. Satu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan adaabnormalitas radiografi sesuai dengan'1B pulmonal aktif , yang ditentukan

oleh klinisi, atau3. Satu pemeriksaan apusan sputum menunjukkan BTA positif dan kultur

positif untuk M tuberculosis.Anak dengan apusan sputum positif umumnva sudah berusia remaja atau anakpada usia berapapun dengan penyakit intratorak berat.

Tuberkulosis pulmonal, apusan sputum negatifKasus TB pulmonal yang tidak memenuhi definisi di atas untuk apusan

positif. Kelompok ini termasuk kasus TB yang tidak ada hasil pemeriksaansputum, dan lebih sexing pada kasus anak dibandingkan dewasa.

Catatan:Sesuai dengan standar pelayanan kesehatan masyarakat, kriteria diagnosisuntuk 'IB pulmonal harus meliputi: Mnimal 3 sputum mentmjukkan BTA ncgatif, dan Abnormahtas radiografi sesuai dengan TB pulmonal aktif, clan Tidak berespons dengan pemakaian antibiotik spektrum luas, dan Keputusan untuk memben kemoterapi tuberkulosis terletak pada k inisi

a IY'110 Grddana for National Tubrrrulosis Programmes on the Management of Tuhemilosis in C:hildrrn 2006b 00110 Guidana for National Tubemdads Pr o g r a m m e s o n t he M a n a g em e n t of Tubenwlosis in Oildren 2006

54 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antlretrovlrat Pada Anak DI Indonesia

TB ekstrapulmonalAnak dengan TB ekstrapulmonal saja masuk dalam kelompok ini. Anakdengan TB pulmonal dan c k strap ulmonal harus diklasifikasikan dalam


65/121

kelompok TB pulmonal.

20.5. Pengobatan TB aTerapi anti TB

Pedoman internasional merekomendasikan bahwa 'lB pada anak yangterinfeksi HIV harus diobati dengan rejimen selama 6 bulan seperti pada anakyang tidak tcrinfcksi HIV. Apabila memungkinkan, anak yang terinfeksi IIIVharus diobati dengan rejimen rifampisin selatna durasi pengobatan, karenapenggunaan etambutol pada kasus de,,,wasa dengan mnfeksi HIV tuituk masalanjutan pengobatan angka relaps TB-nya tinggi. Sebagian besar anak dengan'I'B, terniasuk yang tennfeksi IIIV, mempunvai respon yang bagus terhadaprejimen sclania 6 bulan. Kemungkinan penyebab kegagalan pengobatanseperti ketidakpatuhan bcrobat, absorpsi obat yang buruk, resistensi obat dandiagnosis banding, harus diselidiki lcbih lanjut pada anak yang tidak mengalatniperbaikan dengan terapi anti TB

Dosis rekomendasi obat anti-TB lini pertama untuk dewasa dan anak b

Setiap hari '1 'iga kali semingguObat Dosis dan

Rentang (mg/kgBB)

Maksimumper hari

(mg)

Dosis danrentang

(mg/kgBB)

Maksimumper hari

(mg)Isoniazid 5 (4-6) 300 10 (8 12) -Rifampisin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600Pirazinamid 25 (20-30) - 35 (30-40) -Erambutol Anak 20 (15-25)

Denvasa 15 (15-20)30 (25-35) -

Strcptomicin 15 (l2 18) 15 (12-18) -

a WHOG,idan a for National Taberoelo, as Programmes on the Management of T abenmlosis in Children 2006b WTlo T'natment of 1 irbenulosir Giidel'nes for :'atonal Programmer 2003

Tuberkulosis 55

Catatan:i. Dosis rekomendasi harian etambutol lebih tinggi pada anak (20 mg/kg)

daripada dewasa (15 mg/kg), karena adanya perbedaan farmakokinetik


66/121

(konsentrasi puncak dalam serum pada anak lebih rendah daripada dewasapada dosis mg/kg yang sama). Meskipun etarnbutol sering dihilangkandari rejimen pengobatan pada anak karena adanya kesulitan pemantauantoksisitas (khususnya neuritis optikus) pada anak yang lebii muda, literaturmenyatakan bahwa etambutol aman pada anak dengan dosis 20 mg/kg/hari (rentang 15-25 mg/kg).

ii. Streptomisin harus dihindari pada anak apabila memungkinkan karenainjeksi merupakan prosedur yang menyakitkan dan dapat menimbulkankerusakan saraf auditorius ireversibel. Penggunaan streptomisin padaanak terutama untuk menuigitis 'I'B pada 2 bulan pertama.

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk setiap kategori diagnostik TBsecara umum sarna antara anak dengan dewasa. Kasus barn masuk kategori I(apusan Baru positif TB pulmonal, apusan baru negatif TB pulmonal denganketerlibatan parenkim luas, bentuk 'I'll ekstrapulmonal yang berat, penvakitI IIV penyerta yang berat) atau kategori III (apusan baru negatif TB pulmonal,ch luar kategori I, bentuk TB ekstrapuhnonal yang lebih rungan).

Sebagian besar kasus TB anak adalah '1'B pulmonal dengan apusannegatif atau bentuk TB ekstrapulmonal yang tidak berat, sehingga masukdalam kategori III. Kasus TB pulmonal anak dengan apusan positif, kerusakanjaringan pulmonal yang luas atau bentuk T'B ekstrapulmonal yang berat (sepertiTB abdominal atau TB tulang/sendi) masuk dalam kategori I. Kasus meningitisTB dan TB miltar memerlukan pertimbangan yang khusus. Kelompok yangsebelumnya pernah diobati masuk dalam diagnosis kategori II (sebelumnyaterdapat apusan positif '1'B pulmonal) atau kategori IV (kronik dan mullidrugresistant MDR-TB). Terapi TB pada anak yang terinfeksi IIIV memerlukanperhatian khusus.

5 6 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapt Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Rekomendasi rejimen pengobatan untuk anak pada setiap diagnosiskategori TB


67/121

III 11i pulmu_mal apusan 211RZ -11 IK .trio 611Fncgatif Baru (di luarkategori 1)Bcntuk TBekstrapulmonal yanglebih ringan

1 . Apusan Baru positif 21 IRZE 41-IR atau 61-IE"IB pulmonal Apusan Baru negatif

TB pulmonal '1B dengan keterlibatan

parcnkim paru luas Bentuk T13

ekstrapulmonalyang berat (scI unmeningitis TB)Penyakit penyerta I IIVyang berat

I Meningitis 'IT3 2RT IZS 1ORII11 TB pulmonal apusan 2HRZES/ 5HRE

positif yang sebelumnva 1I-IRZEtelah diobati relaps pcngobatan setalah

putus obat kegagalan pengohatan

IV Kronik dan MMDR- I'B Rejimen dirancang per individuF = etambutol; I I = isoniazid; R = rifampisin; S = streptomisua;Z = pirazinamid, MDR = multtdrug-resistant

Tuberkulosis 57

Catatan:i. Pemantauan langsung terhadap konsumsi obat direkomendasikan selama

fase inisial clan face lanjutan yang mengandung rifampisin. Pada fase yang


68/121

lain, obat dapat diberikan setiap hari atau tiga kali semingguii. Selain kategon I, pada kategori lain etambutol sering dihilangkan selama

fast inisial untuk pasien dengan TB pulmonal non-kavitas dan apusannegatif yang diketahui tidak terinfeksi HIV, pasien yang terinfeksi olchbasil yang rentan terhadap obat serta pasien anak Sang lebih muda yangterinfeksi TB primer. Petnilihan etambutol atau bukan didasarkan olehkategori ppenyakit TB, bukan oleh umur pasien.

in. Rejimen 2IIRZE/611E dihubungkan dengan tingkat kegagalanpengobatan yang tinggi dan relaps dibandingkan dengan rejimen yangmenggunakan rifampisin dalam Ease lanjutan.

iv Pada meningitis'1'B, meskipun tergolong kategori 1 digunakan streptomisinuntuk mcnggantikan etambutol.

Rejimen terdiri dari 2 fase, yaitu inisial dan lanjutan. Nomor di depansetiap fase menunjukkan durasi fase tersebut dalarn hitungan bulan. Nomorsubskrip (XY3) setelah singkatan obat merupakan nomor dusts obat perminggu. Apabila tidak ada nomor subskrip, maka obat tersebut diminumsetiap Bari.

Contoh 2H RZ/4 H a R aFase inisial terdin dari 21 IRZ, sehingga durasi fase tersebut 2 bulan. Obatdiminum setiap hari, yang terdii dari isoniazid, rifampisin dan pirazinamid.Fase lanjutan terdiri dari 4H3R3, schingga durasi Ease tersebut 4 bulan,dengan isoniazid clan rifainpsisin clinunum 3 kali dalam semuaglna.

21 Diagnosis Minis dan Tata Laksana'nfeksi Op ortunistik p ada AnakTerinfeksi HIV 1 1


69/121

Diagnosis Minis dan Tata Laksana Infeksl Oportunlstlk Pada A nakTerlnfeksl HIV 59


70/121

00c RO ^,Gc LN r . -iN7. RO..

q y R y3 : pQ:ar yu'O KCL LdKCC

C ^ C R cE yo Cv, tint Kon RrL a . NYwR

o d o R eG n Cf RGc tcCCGtz

y a 7bYC-w 0 Vto N' ^a 7;v EY4 O- E ^ RC'L G00V ^^. .. I C w+ Orti!

G CC.

00C R RE EYbL_ YC

M 0. G.C

0

o.

6 0 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak DI Indonesia

F ^E^ x

' = ECCnCv: ^ Q .VE


71/121

'3" C F v :: N y toC G bC( N ^ f C

E r- 3\ ME ^cE o

xo.E C Y .EC 5 cI`

9 y\ or-I E wC= M

C E. Ro saJ 1 'b Ry' Lr7vC yJ^C .. Lsro - - - yN N E- ^ ; . o R K eC

'f c C T t , Jw lL 1a FG N';Fti y+ v yE -a CL Y ycdiyVyC L 'LSRL v7Cr _73nr_YYCE7QC vERCO

r CCCCCn.r. bC FM EE3:C OC iE L ocE?G_eo vM=Fca L CEan .^ di U: U 0. p .R. i4 u 3

cv r 1 c c Ec Wv a?r EEL hY dGL ]CcFM

c: y

1


72/121

62 Pedoma n Tatalaksana Infeksl HIV dan Terapi An t iretroviral Pada A nak Di Indonesia

r

e7 E


73/121

csr pqY - - e7 1 G_ov y G E1 C 5 : -Gt4 C- t Q a 7 3.sccGti xyc9c_avoIEi ^ y cv ..t r [^ ca ^

E C C d yu7.i _Uht" C :e SCJ C,^ ...yCCCcRe ' yK a s LC.L4 R C L

C 1

tzGG E 'O C0 CJt0-j WR C

eV E Xk" .C. R^ CW Ra Ov S .v, AyRir C - ,.. G vC H r J XG N K ,YJ y 2

'D 7C C C - C ' payC

Cy y R y w C:R5:_, -a 5v a. - 0C .c ac

R CCeC7E C. v y ccC

7 3y tk oC. 11 O!wZ E o t:v >. x= JOC.Rv 0 dC .' C C L wGRA vC.F. y C C

C1= .SC

C

1

Diagnosis Minis dan Tata Laksana Infeksl Oportunistik Pada AnakTerinfeksi HIV

cbuxr63


74/121

E v0ca " x W .. a E c .Y oc nom y o G0. G EC u .0C c 7_3 EC- E

00 C^

b c .EK E y

oulj ^c_a0fi :JC0J0 5u E oP-'9 c

yc

.i0 L70tN C x E

yG

64 Pedoma n Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapt Ant lretroviral Pada An ak DI Indonesia

Lampiran A, Bagian A:Stadium Minis WHO Untuk Bayi dan Anak yangTerinfeksi HIV a, b


75/121

Stadium klinis 1Asimtomar i l :I,imfadenopati generalisata persistenStadium klinis 21 Iepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskanaErupsi pruritik papularlnfeksi virus wart lugs

r inguLzr i hei&ksMoluskum kontagiosum luasIJIserasi oral berulangPembesaran kelenjar parotis persisten yang ridak dapat dijelaskanf.ritema ginggival linealIlerpes zosterInfeksi saluran napas atas kronik atau benilang (otitis media, otorrhoca, sinusitis, tonsillitisInfeksi kuku oleh fungusStadium klinis 3Malnutrisi sedang yang ridak dapat dijelaskan, tidak berespons secara adekuat terhadapterapi standaraDiare persisten yang tidak dapat dijelaskan (14 hari atau lebih) aDemampersisten yang tidak dapat dijelaskan (lebih dan 37.5C intcrmiten atau konstan, >1 bulan) aKandidosis oral persisten (di luar saat 6- 8 minggu pcrtama kchidupan)Oral b dn- leukoplaks'aPeriodontitis/ginggivitis ulseratif nekrotikans akutTB kelenjarTB ParuPneumonia baktcrial yang berat dan berulangPneumonistis interstitial limfoid simtomatikPenyakit paru-berhubungan dcngan HIV yang krotuk rermasuk bronkiektasisAnemia yang tidak dapat dijelaskan (< 8g/dl ), neutropenia (< 500/mm) ataurrombosiropenia (< 50 000/ mm3)

r

Lampiran A

Stadium klinis 4 nMalnutrisi, toasting dan stunting berat yang tidak dapat dijclaskan dan ridak beres ponsterhadap terapi standaraPneumonia pneumosistis

65


76/121

lnfeksi bakterial berat yang berulang (misalnva empiema, piomiositis, infeksi tulang dansendi, meningitis, kecuali pneumonia)Infekst herpes simplex kronik (orolabial atau kutaneus > 1 bulan atau viseralis di lokasimanapun)TB ekstrapulmonarSarkoma KaposiKandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, atau paru)Toksoplasmosis susunan saraf pusat (di luar masa neonatus)Ensefalopati HIVInfeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onsetumur > lbulanKriptokokosis ekstrapulmonar termasuk meningitisMikosis endemik diseminata (histoplasmosis, coccidiomvcosis)Kriprospoddiosis kronik (dengan diarea)Isosporiasis kronikInfeksi mikobakteria non-tuherkulosis diseminataKardiomiopati atau nefropari yang dihubungkan dengan HIV yang simtomatikLimfoma sel 13 non-Hodgkin atau limfoma serebralProgressive m ultifocal leuk oencephalopathy

Catatan:a. l'idak dapat dijelaskan ebrarn kondisi tersebut tidak dapat dibuktikan olch sebab yang lainb. Beberapa kondisi khas regional seperti Penisiliosis dapat discrtakan pada kategori ini

66 Pedoman Ta talaksana Infeksl HIV dan Terapl Antlretrovlral Pada Anak Di Indonesia

Lam pi ran A , Bag ian B:Kriteria Presumtif dan Definitif Untuk MengenaliGejala Minis yang Berhubungan dengan HIV/


77/121

AIDS pada Bayi dan Anak yang Sudah DipastikanTerinfeksi HIV a

Stadium Minis I:lsimtomatik 'I idak ada kcluhan rn;tupun tanda Diagnosis klinisI,imfadenopati Kclenjar Iimfc mcmbesar atau Diagnosis Minisgencralisata membengkak > 1 cm pada 2 ataupersisten Icbih lokasi yang tidak berdekatan,sebab tidak diketahuiStadium klinis 2Hepatosplenomegali Pcmbesarut han dan limpa tanpa Diagnosis klinispersisten yang tidak sebab pang jelasdapat dijclaskanErupsi pruntik Iasi vesikular pruntik papular. Diagnosis klinispapular Senng juga ditemukan pada anak

yang tidak terinfeksi, kemungkinanskabies atau gigitan scrangga harusdisingkirkan

Infeksi fungal pada Paronikia fungal (dasar kuku Diagnosis kliniskuku mcmhengkak, mcrah dan nyen)

atau onikolisis ',Iepasnya kuku tanpadiscrtai rasa sakit)Onikomikosis proksimal benvarnaputih jarang timbul tanpa disertiiimunodcfisiensi

Keilitis angulans Sariawan atau robekan pada sudut Diagnosis Mintsmulct bukan karena defisiensivitamin atau Fe membaik denganterapi antitungal

i

Lampiran A 67

Erirccnm:i ginggnva


78/121

Infeksi virus wart Lesi wart khas, tonjolan kulit berisi Diagnosis klinisluas seperti huliran bergs ukurin kecil,teraba kasar, atau rata pada telapakkaki (lantar warts wajah, meliputi >5'o permukaan kulit dan merusakpenampilan

Moluskum Lesi: benjolan kecil scwarna kulit, Diagnosis kliniskontagiosum luas atau keperakan atau merah muda,

berbentuk kubah, dapat disertaibentuk pusat, dapat diikuti reaksiinflamasi, meliputi 5% perrnukaantubuh dan ganggu penarnpilanMoluskum raksasa menunjukkanimunodefiensi lanjut

Sariawan berulang Kondisi sekarang ditambah paling Diagnosis klinis(2 atau lebih dalam tidak I episode dalam 6 bulan6 bulan) terakhir Ulserasi afta bentuk

khasnya adalah inflamasi berbentukhalo dan pseudomembran berwarnakuning keabuan

Pembesaran kelenjar Pembengkakan kelenjar parotis Diagnosis klinisparotis yang tidak bilateral asimtomatik yang dapatdapat dijelaskan hilang timbul, tidak nyeri, dengan

sebab yang tidak diketahuiI lerpes zoster Vesikel yang nycri dengan distribusi Diagnosis klinis

dermatomal , dengan dasar eritematau hemoragik lesi dapat menyatu,tidak menyeberangi garis tengah

6 8 Pedoman Tatalaksana Infeksl HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

lnfcksi Saluran Episode st:at ini den , iii j . lhat^^:i, !.linis^lapas Atas tidak 1 episode lain dalam 6 bulanherulang ,tiro kronik terakhir. Gejala: dcmarn deng,ur

nyeri wajah unilateral dan sekresi


79/121

hidung (sinusitis) atau nyeri telingadengan pembengkakan membran(otitis media), nyeri tenggorokandisertai batuk produktif (bronkitis),riven tenggorokan (faringitis) danhatuk mengkungkung seperti croup.Keluar cairan telinga persisten ataurekuren

Stadium klinis 3M:rlnutrisi scdang Penurunan herat badan: Berat di Pcmctaan pada graftyang tidal: dapat bawah - 2 standar deviasi mcnurut pertumbuhan, BBdijelaskan umur, hukan karena pembenan terletak di bawah -

asupan makan yang kurang dan 2SD, berat tidak naikatau adanya inteksi lain, dan tidak dengan tata Iaksanaberespons secara baik pada terapi standar dan scbabstandar lain tidak dapat

diketahui selamaproses diagnosis

Diare persisten Diare berlangsung 14 han atau lebih Pemenksaanyang tidak dapat (feses enter, ? 3 kali schari), tidak analisis feses tidakdijelaskan ada respons dengan pengohatan ditemukan penyebab.

standar Kultur feses danpemenksaan sediaanlangsung steal

Demam persisten Dilaporkan sebagai dema-n Dipastikan denganyang tidak dapat atau berkenngat malam yang riwavat suhu > 37.5C,dijelaskan berlangsung > I bulan, haik dengan kultur darah> 37,5C intcrrniten atau konstan, tanpa negatif, uji malaria

intcrnuten atau respons dengan pengobatan negatif, Ro torakskonstan, > I bulan) antibiotik atau antimalaria. normal atau tidak

Sebab lain tidak ditemukan pada berubah, tidak adaprosedur diagnostik. Malaria harus sumber dcmam yangdisingkirkan pad, daerah endemis n ata

1

Lampiran A 69

7 kandidlasis oral Phil; kckuningan atau putih yang Kultur ataupersisten persisten atau bcrulang, dapat pemcriksaan(di luar masa 6-8 diangkat (pscudomembran) atau mikroskopikminggu pert ma bercak kemerahan di lidah, palatum


80/121

kehidupan) atau garis mulut, umumnya nyeriatau tegang (bentuk eritem)Oral hairy leukoplakia Bercak linear berupa garis pada tepi Diagnosis klinis

lateral lidah, umumnya bilateral,tidak mullah diangkat

TB kelenjar Limfadenopati tanpa rasa nyeri, Dipastikan dengantidak akut, lokasi terbatas sate regio. pemeriksaanMembaik dengan terapi TB standar histologik padadalam 1 bulan sediaan dari aspirat

dan diwarnai denganpcwarnaan ataukultur Ziehl Neelsen

TB Paru Gejala non spesifik seperti batuk Sat atau lebih apusankronik, dcmam, keringat malam, sputum positifanoreksia, dan penurunan berat dan/atau kelainanbadan. Pada anak lebih besar radiologis yangmungkin ditemukan batuk berdahak konsisten dengan TBdan hemoptisis. Terdapat riwayat aktif dan/atau kulturkontak dengan penderita TB dewasa M. tuberculosis positifdengan apusan positif

Pneumonia bakterial Demam dengan napas cepat, client Dipastikan denganyang berat dan indraa-ink, napas cuping hidung, isolasi bakteri danberulang mengi dan merintih. Rongki atau spesimen yang

konsolidasi pada auskultasi. Dapat adekuat(sputummembaik dengan antibiotik. yang diinduksi,Episode scat ini ditambah 1 episode cairan bersihanlain dalam 6 bulan terakhir bronkus, aspirasi

paru)Ginggivitis atau Papila ulseratif gusi, sangat nyeri, Diagnosis klinisstomatitis ulseratif gigi rontok, perdarahan spontan,nekrotikans akut berbau tidak sedap, gigi rontok dan

hilang cepatnva massy tulang tissue


1TMIJP simtomatik Tidak ada pcmcrik;.i.ii Iui 1)1 "71 1,.IK,ul

Ito dada: infiltrit,uaterstisial,retikulonodular


81/121

bilateral, berlangsung> 2 hulan, tanpa adarespons pada terapiantibiotik, dan tidakada patogen lainditcmukan. Saturasioksigen tetap di< 90- o. Mungkinterlthat hersama korpulmonale dan fatiguekarma peningkatanaktivitas fisik.Histologi memastikandiagnosis

Penyakit paru Riwayat batuk produktif, lendir Pada Ro paru dapatberhubungan purulen (pada bronkiektasis) dengan diperlihatkan adan}adengan I ITV, atau tanpa disertai bentuk jan tabuh, kista kecil-kecil dantermasuk halitosis dan krepitasi dan atau atau area persistenhronkiektasis mengi pada saat auskultasi opasifikasi dan /ataudestruksi lugs paru

dengan fibrosis, dankehilangan volumeparu

Anemia yang tidak Tidak ada pemeriksaan presumtif Diagnosis dengandapat dijelaskan pemeriksaan(< 8g/dl), atau laboratorium, tidakneutropenia disehabkan olch(


82/121

dijelaskan dan tidak lain dan tidak berespon adekuat kurang dari - 3 SDberespons terhadap dengan terapi standar selama 2 +/- edematerapi standar minggu. Ditandai dengan : wasting

otot yang berat, dengan atau tanpaedema di kedua kaki, dan/araunilai BB/TB terletak - 3SD, sesuaidengan pedoman MCI WHO

Pneumonia 13atuk kering, kesulitan nafas yang Pemeriksaanpneumsistis (PCP) progresif, sianosis, takipnu dan mikroskopik

demam, cheytindrauing, atau stnd(,r imunofluoresens(pneumonia begat atau sangat bcrat sputum yangmenurut BIC]). Biasanya onset diinduksi atau cairanccpat khususnya pada bayi < 6 bersihan bronkusbulan. Berespons dengan terapi atau histologikotrimoksazol dosis tinggi (baik jaringan parudengan atau tanpa prednisolon)Moto Ro menunjukkan infiltratperihilar difus bilateral.

Infeksi hakterial Demam disertai gejala atau tanda Diagnosis denganbegat yang berulang spesifik infeksi lokal. Berespons kultur spesimen(misalnya empiema, terhadap antibiotik. Episode saat ini klinis yang sesuaipiominsitis, infeksi ditambah 1 atau lebih episode laintulang dan sendi, dalam 6 bulan terakhirmeningitis, kecualipneumonia)Infeksi herpes Lesi orolabial, genital atau anorektal Diagnosis dengansimplex kronik yang nyeri, berat dan progresif, kultur dan/atau(orolahial atau disebabkan oleh infeksi HST' saat ini histologikutaneus > I bulan atau lebih dari I hulanatau viscralis dilokasi manapun)

7 2 Pedoma n Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Ant iretroviral Pada An ak Di Indonesia

I' llndidiasi^^ nosis dengan

csofagus ( atau menelan (makanan padat atau penarnpilantrakea, bronkus, atau c,uran). Pada bayi, dicurigai bila makroskopikparu) terdapat kandidiasis oral dan anak saat endoskopi,


83/121

menolak malk an dan/atau kesulitan makroskopik danatau menangis saat makan jaringan atau

makroskopik denganbronkoskopi atauh i s t o l o g i

TB ekstrapulmonar Penyakit sistemik biasan}Ia berupa Diagnosis denganden-Lim berkepanjangan, keringat makroskopik BTAmalam pcnurunan berat badan. positif atau kulturManifestasi klinis terguttung organ A 1 . tuberarlo t f , datayang terlibat seperti piuna stenl. darah atau spesimenpenkarditis , asites, efusi pleura, lain, kecuali sputummeningitis, a-tntis, orkitis. Berespons atau bilasan bronkus.terhadap tcrapi standar anti ' 1 ' I 3 Biopsi dan histologi

Sarkoma Kaposi Penampakan khas di kulit atau Tidak diperlukan,orofanng berupa bercak datar , namun dapatpersrsten, berwarna merah muda dikonfirmasi mclalui:atau merah lebam, lesi kulit biasanya lesi tipikal berwarnaberkembang menjadi nodul merah keunguan

dilihat mclaluibronkoskopi atauendoskopi; massapadat di kelenjarhmfe, visera atau parudengan palpasi atauradiologi ; histologi

Infeksi Ilanya retinitis. Retinitis CMV Diagnosis definitifsitomegalovirus dapat didiagnosis olch klinisi dibutuhkan dan(CMV), retinitis berpengalanan: lesi mata tipikal infeksi di organatau infeksi CMV pada pemenksaan funduskopi serial; lain. Histologi, PCRpada organ lain, bercak diskret keputihan pada cairan serebrospinaldengan onset urnur retina dengan batas tcgas, menyebar> I bulan sentrifugal, mengikuti pembuluh

darah, dikaitkan dengan vaskulitisretina, perdarahan dan nekrosis

I ampiran A 73

Toksoplasmosissusunan saraf pusat(umur r > I bulan)

Demam, sakit kepala, tandaneurologi fokal, kejang. Biasany aberespons dalam 10 hari denganterapi spesifik

CT scanmenunjukkan lesimultipel atau tunggaldengan efek desak


84/121

ruang/penyangatandengan kontras

Kriptokokosis Meningit is: hiasanya suhakut, Diagnosis denganekstrapulmonar demam dengan sakit kepala berat mikroskopik cairantermasuk meningitis yang bertarnbah, meningismus, screbrospinalbingung, perubahan perilaku, (pewarnaan Gramdan bercspons dengan terapi atau tinta India),kriptokokus serum atau uji

antigen dan kulturcairan seebrospinalEnsefalopati HIV Minimal sane dari berikut, Pemeriksaan

berlangsung minimal 2 bulan, tanpa radiologis kepalaada penyakit lain: dapat menunjukkan

gagal untuk mencapai, atau atrofi dan kalsifikasikehilangan, developm ental ganglia basalmilestones, kehilangan dan meniadakankemampuan intelektual, penyebah lain

a t a ukerusakan pertumbuhan otakprogresif, ditandai denganstagnasi lingkar kepala,

a t a udefisit motor simetrik didapatdengan 2 atau lebih dari paresis,reflek patologi, ataksia dangangguan jalan (gait disturbances)

74 PedomanTatalaksana Infeksi HIV danT erapi Antiretroviral Pada Anak DI Indonesia

KmidlNi Klink Diagnosis Klinis\Iikosis endemik Tidak ada pemcrikst;in presumtif I Il:r I ,.i"MVadiseminata pembentukan(histoplasmosis, granulomacoccidiomycosis) Isolasi: deteksi

antigen dan janngan


85/121

yang sakit, kulturatau mikroskopikdari specimen klinisatau kultur darah

Infeksi mikohakteria Tidak ada pemeriksaan presumtif Gejala Minisnon-tuberkulosis nonspesifik meliputidiseminata penurunan berat

badan progresit,den>


86/121

spesimen yangterkaitProgreni e multifocal Tidak ada pemeriksaan presumtif Kelainan neurologislcukoencephalopath} progresif(disfungsi(PAL) kognitif, bicara/

berlalan, r T sualloss,kclcmahan tungkaidan lumpuh sarafkranialis) dibuktikandengan hipodenssubstansi alba otakpada pencitraan atauPCR poliomavirus JC

Nefropati karena Tidak ada pcmeriksaan presumtif Biopsi ginjalI IIV simtomatikKardiomiopati Tidak ada pemcnksaan presumtif Kardiomegalikarena HIV dan buktisimtomatik buruknya fungsijantung kiri yang

dihuktikan melaluiekokardiografi

7 6 PedomanTatalaksana Infeksi HIV danTerapi Ant iretroviral Pada AnakD1 Indonesia

Lamp i ran B :Pendekatan Sindrom Sampai Tata Laksana InfeksiOportunistik l- ii


87/121

Apakah anak datang dengan batuk?

Oksigen dan fotorontgen dada a

_lnak dengan batuk (tanpa mclihat usia)

Diagnosispresumtif:pneumonia

baktcri Diberikananribiotik

DiagnosispresumtiE LIP

atau infeksirespiratorius akut

oleh virus

Lihat prosedur 20

a. Foto rontgen dada liarus dilakukan, jika tersedia Pneumonia bakteri : intiltrasi lobar atau bercak-bercak PCP: infiltrat interstisial bilateral 'IT3 primer: pembesaran hilus atau nodus limfe paratrake l dengan

infiltrasi pulmoiial l imphoid Interstitial Prtermronitis (LIP): infiltrat retikulonodular

interstisial bilateral persistenDiagnosis presumptif (berdasarkan foto rontgen dada) harus didasan padatanda klinis dan pemeriksaan tambahan bila terscdia, seperti mikroskopisputum dan efusi pleura.

Jn"tedmanagement of adolescent and adulthood and illness. I$'1-HO 2006 in puntClinical management t f H1 '/AIDS, .1Iinutry of Pubic Health Thailand 2004

Lampiran B 7 7

Anak dengan batuk, distres pernafasan berat dan terdapat hasil fotorontgen dada

Distres pernafasan beratdan hail foto rontgen dada a


88/121

TidakDalamprofilaksiskotrimoksazol

Ya

Pernmbangkan pneumonia bakteri.Terapi dengan ampisilin intravena atausefalosforin generasi ketiga c intravena

Pertimhangkan PCP bTerapa dengan kotrimoksazol15-20 TMP/kgBB/hari, setiap

6 jam, selama 14-21 hari b

a. 1 Soto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia Pneumonia bakteri: mfiltrasi lobar atau bercak-bercak PCP: infiltrat interstisial bilateral

b. PCP merupakan penyakit serius pads anak yang terinfeksi HIV. PCPsangat dicurigai pada anak dengan distres pernafasan akut dan tidak adariwayat konsumsi profilaksis primer. Terapi TM'-SMXdosis tinggi harussegera diberikan. Steroid mengurangi mortalitas pada kasus PCP berat.Pada keadaan intoleransi TMP-SMX obat alternatif yaitu dapson +trimetoprim atau primakuin + klindamisin.

c. Ampisilin 25 mg/kgBB intravena atau intramuskular, setiap 6 jam. Padaarea terdapat resistensi obat terhadap Streptococcus pneumonia, diberikansefalosporin generasi ketiga, yaitu sefotaksim 50 mg/kgBB intravena, setiap6 jam, atau seftriakson 80 mg/kgBB /hari intravena atau intramuskular,diberikan dalam 30 menit, selama minimal 1 i i hari.

78 Pedoman Tatalaksana Infeksl HIV dan Terapi Antlretrovlral Pada Anak Di Indonesia

Anak dengan batuk kering dan terdapat hasil foto rontgen dada

Batuk keying dan pcncmuanfoto rontgen dada a


89/121

'1'idak '1idak

Prednisolon 1-2 mg/kgBB/hari, I x /hari, selama 14-21

han , taper off

Pneumoniavirus

Terapi suportif c

Investigasi lebihlanjut

a. Moto rontgen dada harus dilakukan, jika tersedia.b. limphoid Interstitial Pnetmnorrittic (1.IPP infiltrat retikulonodular interstisial

bilateral persisten. UP hanya memerlukan pengobatan apabila timbulgejala hipoksemia.

c. Icrapi suportif: Apabila anak demam (> 39C), yang menyebabkan distres, berikan

parasctamol Apabila terdapat mengi, benkan bronkodilator kerja cepat Sekret kental (11 tenggorokan dihisap dengan perlahan apabila anak

tidak dapat mengeluarkannva Pastikan anak mendapat cairan pemcltharaan setiap hari yang sesuai

dengan usia, namun huidari overhidrasi Dorong anak untuk makan apabila sudah dapat makan

Po.- R -k of Hospital Carr %r Children. W7 10 C;uidebesfar The Management of Common Illnes s enth LimitedRer^nnr 2005

Lampiran B

Apakah anak sedang dare?

Anak dengan diare

79


90/121

Koreksi dengancuran rehidrasioral atau cairanintravena,kemudian nilaikembaliApabila Pandadchidrasi beratmenetap rujuk kerumah sakitAntibiotik jangandiberikan rutin.Cari penyebab

Obati denganantibiotik untukshigellosis:

siprofloksasin untuk5 hari

Gantt antihiotik untukdiare oleh protozoa atau

parasit

Diare selama 4 hariatau Iebih tanpadarah pada feses

I nvestigasilebih lanjutuntuk diare

kronik

Pengobatans c l c s a i

Diare AkutDiare akut dapat terjadi pada anak dengan infeksi IIIV simtomatik. Daireakut cair (acute watery diarrhoea) didefinisikan sebagai defekasi cair > 3x/hari dan tanpa darah. Tatalaksana diare akut harus mengikuti pedomannasional untuk mengatasi penyakit diare dan pedoman untuk tatalaksanauntuk penyakit umum pada tenipat dengan sumber daya terbatas.

80 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

infeksi bakteri lain dapat disertai diare. Pemeriksaan fisik yang teliti harusdilakukan untuk mencari uifeksi lain seperti pneumonia.

I ibria cholera Kultur feses dapat mengidentifikasi Salmonella, Shigellu clanataupun bakteri patogen lainnya.

Kultur darah clilakukan bila anak demam atau terdapat tanda toksik.Bakteri seperti Sa/nionelia, ,tifycobaclerium arium carp/e\ atau lainnya sering


91/121

terdapat pada kultur darah pada anak dengan infeksi HIV. Anak hares diperiksa lagi setclah 2 hari untuk memantau: dehidrasi yang

scbelunmya dialami, usia < 1 tahun, menctapnva darah dalam tinja atautidak ada perbaikan gejala. Perbaikan didefinisikan sebagai: penambahanberat badan, hilanfmya demam dan darah dalam tinja, frckucnsi diareberkurang dan perbaikan nafsu makan.

Disentri merupakan diare dengan tinja mengandung darah. Sebagian besardisebabkan oleh Shigelth dan hampir semuanya tnemerlukan pengobatanantibiotik. Apabila tersedia, lakukan kultur feses untuk mengidentifikasiShigella dan bakten patogen lainnya. Tanda diagnostik antara lain: Darah pada tinja yang dapat terlihat dengan kasat mata Nyerz abdominal Konvulsi, Ietargi Prolaps rektal I rekuensi defekasi meningkat Demam Dehidrasi

Dapat diberikan antibiotik oral selama 5 hari yang masih dapat mengatasisebagian besar jenis Shi,;el%i, contohnya darn golongan florokuinolon yaitusiprofloksasin. Kotrimoksazol dan ampisilin tidak efektif karena adanyaresistensi yang luas.

Diare kronikDefinisi diare kronik: feces cair (> 3x/hari) selanna ? 14 hari pada anakdengan gejala infeksi I IIV.Diare kronik umum tenjadi pada anak yang teninfcksi HIV Apabila anaktidak sakit berat (tidak ada darah pada tinja, afebris, tidak dehidrasi, tidakmalnutrisi), pantau anak dan pcrtahankan hidrasi dan nutrisi. Penyebablain diare termasuk kerusakan mukosa, bakteri tumbuh lampau, diareasam empedu atau infeksi CMV. Tcrapi empinik dengan neomisin oralatau kolistin ditambah kolestiramin dapat meringankan gejala. InfeksiHIV sendiri dapat mettvebabkan diare, yang dapat diatasi dengan ART.

Lampiran B 81

Pemeriksaan nukroskopis untuk mengidentifikasi Candida, Cryptosporrdium,:Llicrosporidia dan parasit yang dapat menyebabkan diare persisten. Dapatdilakukan apusan feses dengan pewarnaan tahan asam yang dunodifikasidan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi. Pada apusan feses dicanadanya darah dan neutrofil. Penemuan 'nil dapat mendukung diagnosisinfekst bakten (seperti Shigella, Sabitonella, Campylobacter). Kultur feses


92/121

dapat mengidentifikasi mfeksi bakten.

Tabel di bawah menunjukkan terapi antibiotik untuk diare

B akteri patogen pada d iare k ronikfr IMD; Y 9 YBAKTERI.Salmonella ( non-typhoidal)Shigella

Escherichia coli

Siprofloksasin* 10-15 mg/kgBB, 2x/hari,selama 5 hari

Tanpa antibiotikCanrpylobacterjqun i Eritomisin 12,5 mg/kgBB, 4x/hari, selama

5 hari at-au Stprofloksasin* 10-15 mg/kgBB,2x/hari, sciama 5 hari

Mycobacterium atium complex Klaritromisin 15 mg/kgBB/hari, 2x/hari,ditambah F.tunbutol 15-25 mg/kgBB,4x/hari, ditambah Ritabutin# Gmg/kgBB,Ix/hari

M ycobacterium tuberculosis Terapi standar untuk tubcrkulosisY en-inia enterocolzt iaa 1:MP -SM1X (TMP 4 mg/kgBB,

S%fX 20 mg/kgBl3), 2x/hari, selama 5 hariVIRUSSitomegalovirus Terapi suportif (terapi dengan gansiklovir

mahal)Roaviru Terapi suportif

8 2 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

PROTOZOACrptospos dirim Tidak ada terapi yang terbukti cfektif,

penvembuhan spontan dapat terjadi setelahpemberian ARV


93/121

Ifopora helk TAMP-S\ fX PAW 4 mg/kgBB, SAXX 20mg/kgBB), 4x/hart selama 10 han , kcmudian2x/hari selarna 10 hart. Terapi pemeltharaandapat dipertimbangkan

Giardia lambka Metronidazol 5 mg/kgBB, oral, 3x/hari,selama 5 hari

Entamoeba hysto/ykca tiletronidazol 10 mg/kgBB, oral, 3x/hart,sclama 10 hari

Mu7vjpondla Albendazol 10 mg/kgBB, 2x/hari, selama 4minggu (maksimum 400 rng/dosis)

PARASIT

Stroq,yloide.c Albendazol 10 mg/kgBB, 1x/Iran, selama 3han (rnaksimum 400 mg/dosis)

JAMURC a n d i d a a l h i c a n s Nistatin 100.000 IU, oral, 3x/hari, selama 5-7

hart untuk kasus ringanAltematif : Ketokonazol 5 mg/kgBB/dosislx/hart atau 2x/hari atau Flukonazol 3-6 mg/kgBB lx/hari Ouga dapat untuk kasus sedangsampai hcrat)

* Tidak dapat digunakan pada bap dan anak < 5 tahun. Kuurolon dikonsumsi secara oral dapatmenyehahkan masalah tulang pada hewan dan hams hart-hati bila diherikan pada anak.

# Rifahutin tidak tersedia di kawasan Asia "lenggara.Semua dosis unnrk satu kali pembenan.

Lampiran B

Apakah anak sedang demam?

C Anak dengan demam1 1

83


94/121

Diagnosismalaria danpengobatan

sesuai denganpedoman

nasional malaria b

I noes tigasilebih lanjut danterapi suportif

sesuai pedomannasional dengue b

Punksilumbal (bilamungkin)

Obatimeningitisdenganantibiotikintravena c

Irhatlampiran A

a. Demam didefinisikan sebagai suhu tubuh > 37,5C (aksila); 38C (oral);38,5C (rcktal) Demam persisten : dcmani lebih dari. 5 hari Demam rekuren : demam lebih dari 1 episode dakun periods 5 hariAnak mungkin deniam sebagai akibat penyakit anak uruumnya , penyakitedemik , infeksi oportunistik atau bakteri yang serius, neoplasma dan/atauI IIV itu scndin . Dengan adanya kemungkutan tersebut , demam dikaitkandengan tanda dan gejala spesifik.Anamnesis teliti: Berapa lama demam ? Apakah ada gejala lain ? Pengobatan apa yang telah diberikan pada anak ?

b. Ikuti pedoman tats laksana spesifik.c. Infeksi SSP dapat menyebabkan demam persisten atau rekuren tanpa

tanda abnormalitas neurologi . Ultrasonogram kranial dan/atau abdominalmungkui berguna . Kultur sumsum tulang dapat memberikan hasil yanglebih baik dibandingkan kultur darah. Mikobaktenimia mudah dideteksimelalui aulomaled culture system.

84Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapl Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

Anak dengan demam persisten atau rekuren

Anak dengan demam pcrsisten atau rekuranPcriksa: TB

l


95/121

Tanda/gejalapenyakit terkait

HIV'

Investigasi lebih lanjut Investigasi Iebih lanjutdan terapi suportif dan terapi suportif

sesuai indikasi sesuai indikasi

Infeksi Infeksi fungal

sistemik1h,cobacterium atriumcomplexBacterial fociPenyakit virus

a. Pcrtirnbangkan: Panda/ gejala penyakit terkait HIV Periksa oral thrush Periksa lesi kulit Periksa tanda lokal spesifik Apabila dalam ART, periksa kejadian simpang akibat ARV Apabila dalam ART, periksa IRIS

b. Apabila dernam tinggi persisten dan curiga infeksi bakteri, periksa infeksifokal. Terapi empirik dengan sefotaksim 50 mg/kgBB intravena atauintratnuskular setiap 6 jam atau scftriakson 80 mg/kgBB/hari sebagaidosis tunggal dibcrikan dalam 30 menit. lika demam menghilang, namunsumber masih belum diketahui, terapi dapat dihentikan setelah 7-10 hari.

1

Lampiran B

Apakah anak mempunyai abnormalitas neurologi dan/atau sakit kepala?

Anak dengan abnormalitasneurologi/sakit kepala

85


96/121

1Anamnesis teliti:Apakah terdapat kclcmahan di bagian tubuh

Apakah baru mengalami kecelakaan dan traumaApakah baru mengalami kejang

Obat apa yang sudah diminum anakApakah anak mempunvai kesulitan konsentrasi/mcmusatkan perhatianApakah perilaku anak berubahApakah anak tampak bingungApakah gejala terjadi tiba-tibaApakah gejala berkembang progresif

Pemeriksaan klinis Apakah ada tanda neurologi fokal Pcriksa paralisis Hasid Periksa kekuatan Masalah berjalan

Masalah berbicara Masalah pergerakan bola mata Penksa kaku kuduk Apakah anak tampak bingung

Jika satu patogen telah dndentifikast, tempi 10 sf suai rekonnendasi (prosedur 21). jika ada defisit neurologi fokal, pencitraan neurologi (misal Cl'Scan dengan

kontras) diperlukan untuk menvingkirkan infark serebral, perdarahan, limfomadan lain-lain, sebelum diagnosis ensefalopati HIV ditegakkan.

Pada infeksi toksoplasma yang didapat, CI' scan akan menunjukkan inassahipodens multipel dengan penyangatan tepi (nng enbuncemenl). Path lunfomaSSP akan tampak lesi tunggal isodens atau hipodens yang menyangat dengankontras. Atrofi otak lebih tnenunjukkan adanya ensefalopati HIV. Penyebablain abnortnalitas neurologi pads arutk terinfeksi HIV yaitu ensefalitis CMV,tuberkuloma SSP atau leukoensefalopati multifokal progresif.

Hitung CI)4 dapat membantu menentukan kemungkinan infeksioportunistik mana yang ditemukan.

86 PedomanTatalaksana Infeksi HIV danTerapl Antiretroviral Pada Anak DI Indonesia

Anak dengan episode abnormalitas neurologiAnak dengan episode progresif

I abnormalitas neurologiJ--Disfungsi kognitifatau motorik

Obati sebagai HIV ensefalopati Terapi suportifYa


97/121

progresif atau styTidak

Episodeakut b

K

Pertimbangkan ART

TidakKenaikan tekanan

cairan scrcbrospinalTidak

HIV ensefalopati dan mulaiART d

Ya )hat Want;jeiual

C u r i g aYa perdarahan

SSP arau Iesidesak massy

a. Definisi: Ensefalopati progresif Penurunan progresif fungsi motorik,kognitif atau bahasa, bukti hilangnya atau keterlambatan tumbuh kembang,onset dapat awal sejak tahun pertama kehidupan atau dapat terjadi kapansaja. Ensefalopati statik: disfungsi motorik dan defisit perkembanganlainnya yang derajat keparahannya bervariasi, namun tidak progresif,ditemukan pada pcmenksaan neurologi dan tumbuh kembang secaraserial. Episode akut: onset akut kejang, kelainan neurologi fokal (sepertitoksoplasmosis) atau meningisnn ^ s (seperti meningitis kriptokokus,meningitis bakterial, meningitis'I'B atau ensefalitis CMV).Ananuiesis teliti dan pemeriksaan fisik termasuk pcmcriksaan neurologidan pemeriksaan tumbuh kembang sangat penting karena penatalaksanaanepisode akut berbeda antara enscfalopati progresif atau stank.

Punksi lumbal jika mungkin Periksa meningitis bakterial Periksa meningitis kriptokokus Periksa meningitis TB

Cairan serebrospinal menunjukkankemungkinan infeksi spesifik c

Lamptran B 87

b. Episode akut dapat terjadi pada anak terinfeksi HIV yang sebelumnya sehatatau dapat terjadi pada anak yang stuiah didiagnosis ensefalopati HIV.

c. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan: Meningitis akut: hitting leukosit > 100/mm3. Pewarnaan Gram

clan kultur cairan serebrospinal, apabila memungkinkan, dapatmenunjukkan adanya bakteri.

Meningitis kriptokokus: pewarnaan tinta India dapat menunjukkan


98/121

scl rag'. Antigen kriptokokus dapat dideteksi dalam serum ataucairan serebrospinal.

Meningitis fungal: kultur cairan screbrospinal dapat mendeteksiinfeksi jamur.

d. Rejimen ART harus termasuk AZT atau d4'T karena penetrasi SSPyang tinggi.

88

I )irai

Pedoman TTatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

-tom/ 'l

oimulasi cian Dosis Anti Retroviral Un Anak


99/121

E

E E

c

Lamplran C89

" rl -E ^

uaw a ,^ @.0 0 A

`7

r,-a v A 3 C EE


100/121

Lm"

L'c

A SLCG R^ A RE ,t-^ OCO bp d .Q WE 0 7 A

y C ESi ^p^-b c ro s aC

M JC k\ Ly V WC Rn t C Al7 C1Eu a 5,cR .= a ='llri v M E EGni E d v EO n M7 L" R A A nE^ 3 S E acx` v ^ E

'^F

qoEEE ^ EEE c EEk_E a p E

Jk F .9CAj F C ^CUkOb^tlv

a u

90 Pedoman Tatalaksana Infeksl HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Di Indonesia

E 60Sa x

k x L


101/121

N1 6b ^v- ea x x^ c

K _ s 'G E l io9 r:... ?nFEEESy C m 7 71 Y C E ba Lea

FNE7NOen ` 7j . , c!rC1dEns

' \ RY C1 , ChCvS Sa 0 n k E

0 0

E c xaE

q^T 7

^42

C

E cry ; .N

Lamph'an C

p-o nqCC/ f a a .'n'II>D'7 ^ ICT_ "C um ^'CSER u e^^, bn6ya D F L00 t ' I^ aP OCQaf1fl

91


102/121

R v lilAi E ^ mC A

E V Gg EnCII II II IIE E E E

aOOOE?

S^ - eo ac e cE E '- o E -^ E Eo C okcz c ^

^df, E -^

ci Al

A

h OCAaE 3n E6 0E6 0

E^ T '7e k3 M-y.

_a7

92 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapl Antiretrovlral Pada Anak DI Indonesia

R R Rk L

E RJ LE' E L EaEsosoc L YC ^ i


103/121

' g aF L 37 3

K L'J '(' ' J p1'1 .. R ' tea" .. . :S LLC{L SisNf,r1\E EE E CN

" ga S'JoU MY N c ^E S RO x !otR9RCC ., /p ,I aC , Iu E

7^ ' eaEEL5 c R cEc r _0 E- \ \ RE-b e a vc REYggR ' E - .g to9 k -^ti E 6p "qEA cx ^ 3Raanq.LS .C- R^ . o "-rE oc_nc a c{ n^^ Al A a Eo

R . Y c E nV9 .9RWLLO A+SA CX; S M5" .. C+8 E7 b OC L yE ?4 C - .. M, c .nE + ,^4 COy 0 o0ca $o kc"aVci

6ko,07CNc 5 R Rco R

'. cE ' aeoc FoeoaaoE ' RRcoL Fi G EEF?+- E7t F n q

C - r

Lampiran C

Table 20:Dosis Tablet Fixed Dose Combination (FDC) pads anak

9 3

Singkatan MenurutWHO

Stavudine(D4T)/tablet

(mg)Lamivudine(3TC)/tablet

(mg)Nevirapine

(NVP)/tablet(mg)

Paediatric FDC 6 dual 6 30 -


104/121

Paediatric FDC 6 triple 6 30 50Paediatric FDC 12 dual 1 2 60 -Paediatric FDC 12 triple 1 2 60 100

Rejimcn D4T 3TC NVP Rcjimcn D4T 3TC EFVRcntang Inittiasi Pemherian ARV Uste

Hari 1 sampai 14 pemeliharaan D41' 3TC EFVBadan setelah inisiasi't'ablet Tablet Tablet Tablet 'T ablet TabletTriple Dual Triple Triple Dual Dual ha EFVpagi malarn pagi malam pagi malam

malmales

3- 3.9 kg FDC. 6 1 1 1 14-4.9kg 1 1 1 1 EFV6dak5- 5.9 kg 1 l I I butch6 - 6.9 kg 1 .5 1 .5 1. 5 1. 5 diberikand Ba a erat7-7.9kg 1 .5 1. 5 1 .5 1. 5 Badan8-8.9kg 1 .5 1. 5 1. 5 1. 5 < 10 kg9-9.9kg 1. 5 1. 5 1. 5 1 .510-10.9kg 2 2 2 2 2 2 200mg11-11.9 kg 2 2 2 2 2 2 100 Mg12-13.9 kg 2 2 2 2 2 2 200 mg14 - 16.9 kg FDC 12 1 .5 1 1 .5 1 1 .5 1 200 mg plu,50 mg17-19.9 kg 1 .5 1 1 .5 1 1 .5 1 200 mgp1tv,50 mg20 - 24.9 kg 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 200 mg plus2x50mgIS - 29.9 kg 2 2 2 2 2(X) mg plus

1 i0 nug

94

Lamp iran D:Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV clan Terapi Anuretroviral Pada Anak Di Indonesia

5 RnnRaJ, yx ~JLY% = ' 2Lnt cRa3rCC Sn ^


105/121

F n

e 7c

C.C

^ C'C: p

m XC -= 'n A xn bfi,a x a ' o iVOV RwL

^ 2 r x -c L.C..CCUx a.. c

L ^?Gis yCGwc .CCO

d c I`

EN a , f i

a^

Lamplran D

a^__v.7i u o .

95


106/121

a r 0 023 O J-^

c ` f-= c n E Y ! cc r ap. 7i "SrtC^ A

Ez^ cc aR'^

seN c a$ 5L

uy'OMI i 5W "'camR,a

OC tl RR

R' CML Rr RRR. i 0F ^ it R RUZm.c . E3 F Y E6 E --

96 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antlretroviral Pada Anak Di Indonesia

f a ? i S .iL ^ RC c7 +e

7 5:2 :7 1F ty 9ai


107/121

aG aG tl

D[ iv

ti C

'a Q RC L C G.CG. m' c .C - -Y-LCre7c a Ca-+ Ry -- F: 00 1 .- 5 ey GH `^ 1a v L7La. c-2

R `7 ^^ya7I n. JYt 13v ^xg o .r u..c y ^

Q

R rJC X Y Ci Y'r F= F C] a F.

C ' a =

e $ c ooa 0x v

$ Cywc R F8 G c ,a 'o'ae O ?3Cl

C B7

C n MN Jh C

1


108/121

98 Pedoma n Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Ant iretrovlral Pada An ak DI Indonesia

Manifestasi Minis yangMunitkin (Obat ARV)

Kelainan Laboratoriurnyang Mungkin'

Imph'kasi padaTataLakgama Obat Antiretroriral

R eaksi hipersensitivitas (ABC atau NVP) ABC: Kombinasi onset

akut gejala respirasi dangastrointestinal setelahmulai minum ABC;termasuk demam, mual,muntah, fatigue , mialgia,

faringitis,

Peningkatantransaminase

Hitting cosinofilmnngka

Segera hentikan semuaARV sampai gejalamenghilangNVP atau ABC jangandiberikan lagi scumurhidupSesudah geiala membaik,


109/121

diare nyeri pcrut ,batuk, sesak ; lesi kulit(umumnya ringan) dapattimbul; gelala memburukdengan cepat terjadi dalamwaktu 6 - 8 minggu

,V l''P: Gejala sistemikdemartt, mialgia, artralgia,hepatitis, dapat disertai lestkulit

Asidosis laktat (NRTI, terutama d4T) Kelmahan dan fatigue

umum Gejala gastrointestinal

(mual, muntah, diare,raven pent, hepatomegali,anoreksia, penurunan beratbadan atau berat tidak naik)

Mungkin disertai hepatitisatau pankreatitis

Gejala respirarorik (takipnedan dispneu)

Gejala neurologis(termasuk kelemahanmotorik)

Anion gap meningkat Asidosis laktat kminorans fcrase

meningkat CPK meningkat LDH meningkat

mulai ART lagi denganm anhABC atau NVP`

Hentikan semua ARVsampai membaikGejala karena acidosislaktat mungkin akantents herlangsung ataumemburuk meskipunARV sudah dihentikanSctelah gejala menghilang,ART mulai diherikan lagidengan pemberian NRTIalternatif dengan risikotoksisitas mitokondriarendah (ABC atau AZT)

Lampiran E 9 9relainan kult hehat/Stevens Johnson Syndrome (NNR II, terutarna NVI1 L+ \ lebihjara

Pedoman ARV pd anak.pdf

Documents

Transcript of Pedoman ARV pd anak.pdf