BAB IPENDAHULUAN

Preeklamsi adalah kehamilan patologi yang merupakan masalah kesehatan pada ibu dan bayi yang dikandungnya, hal ini terkait dengan angka kejadian dan mortalitas yang tinggi baik di seluruh dunia maupun di Indonesia. Di seluruh dunia preeklamsi menyebabkan 50.000 76.000 kematian maternal dan 900.000 kematian perinatal setiap tahunnya1. Insidensi preeklamsi pada kehamilan adalah sebesar 5-10% dan menjadi satu dari tiga penyebab utama angka kematian ibu setelah perdarahan dan infeksi2,3,4. Angka kejadian di Indonesia bervariasi di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia yaitu antara 5,75 - 9,17% dan meningkat sebesar 40% selama beberapa tahun terakhir di seluruh dunia. Di Indonesia preeklamsi masih merupakan penyebab kematian nomor dua tertinggi (24%) setelah perdarahan 5,6,7. Pengaruh preeklamsi pada ibu hamil bervariasi dari hipertensi ringan, hipertensi berat atau krisis hipertensi, eklampsia sampai sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low Platelet), kondisi preeklamsi berat ini dapat terjadi pada 1 per 1000 kehamilan 8. Sedangkan dampak kelainan ini pada janin juga bervariasi dari kelahiran prematur, pertumbuhan janin terhambat yang dapat terjadi pada 1 dari 3 kasus preeklamsi sampai kematian janin9. Sehingga preeklamsi selain dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas yang merupakan cermin kesejahteraan suatu bangsa, preeklamsi ini juga membawa dampak masalah sosial yang besar untuk masyarakat. Sampai sekarang penyebab awal preeklamsi masih belum diketahui dengan jelas6. Berbagai upaya telah dilakukan untuk mengetahui penyebab preeklamsi dan banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya preeklamsi sehingga disebut sebagai disease of theory, tetapi tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar diantaranya adalah teori mengenai kelainan vaskularisasi plasenta, teori imunologik, teori disfungsi endotel, teori adaptasi kardiovaskular, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi 10,11.Kasus preeklamsi di bidang obstetri mengakibatkan outcome yang buruk sehingga diperlukan penatalaksanaan yang segera dan tepat. Maka dari itu, tersedianya fasilitas serta sarana dan prasarana kesehatan sangat diperlukan di pelayanan obstetri.

1.Chappel S, Morgan L. 2006. Searching for genetic clues to the causes of preeclamsia. Clin Science, 110: 443-458.2.World Health Organization. 2002. Global Program to Conquer Preeclampsia/Eclampsia. [Citied 2015] Available from : http://www.preeclampsia.org/statistics.asp3.Takahashi WH, Martinelli S. 2008. Assesment of serum lipids in pregnant women aged over 35 years and their relation with preeclampsia. Einstein 6 (1):63- 7.4.Miller, D.A. 2007. Hypertension in pregnancy. In : De Cherney, Alan H. Lauren, N. Goodwin, T. editors. Current diagnosis and treatment obstetrics and Gynecology 10th . Ed. New York : McGraw Hill. p. 318 328.5.Sofoewan S.2003. Preeklampsia Eklampsia di Beberapa Rumah Sakit di Indonesia, patogenesis, dan kemungkinan pencegahannya. MOGI, 27; 141 151.6.Gilbert JS, et al. 2008. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction.American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology,294(2), H541-H550.7.Depkes RI. 2001. Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001. Jakarta: Departement Kesehatan RI. 8.Davison M. 2004. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. Journal American Nephrology. 15: 2440-2448.9.Auer J. 2010. Serum profile in preeclampsia and intra-uterine growth restriction revealed by iTRAQ technology. Journal of Proteomics, 73 (2010) : 1004-1017.10.Angsar D. 2003. Hipertensi dalam kehamilan, Edisi II. Surabaya: Lab/SMF Obstetri Ginekologi, Fakultas kedokteran UNAIR/RSUD Dr Soetomo.11.Sibai BM. 2005. Diagnosis, Prevention,and Management of Eclampsia. American Journal Obstetrics Gynaecology. Vol: 105:405-410

A. SINDROMA HELLP1. DefinisiSindroma HELLP yang merupakan singkatan dari Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet counts, pertama kali dilaporkan oleh Louis Weinstein tahun 1982 pada penderita PEB. Sindroma ini merupakan kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan eklampsia yang terutama ditandai dengan adanya hemolisis, peningkatan kadar enzim hepar dan trombositopeni 42. InsidenInsiden sindroma HELLP sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Hal ini disebabkan karena onset sindroma ini sulit diduga, gambaran klinisnya sangat bervariasi dan perbedaan dalam kriteria diagnosis. Insiden sindroma HELLP berkisar antara 2 12% dari pasien dengan PEB, dan berkisar 0,2 0, 6% dari seluruh kehamilan43. PatogenesisKarena sindroma HELLP adalah merupakan bagian dari pre eklampsia, maka etiopatogenesisnya sama dengan pre eklampsia. Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti patogenesis pre eklampsia atau sindroma HELLP. Ada perbedaan yang nyata antara kehamilan normal dan pre eklampsia, yaitu pada tekanan darah pada trimester II (kehamilan normal) menurun, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II, prostasiklin dan volume darah meningkat. Lain halnya pada pre eklampsia, tekanan darah pada trimester II meningkat, sedangkan kadar plasma renin, angiotensin II dan prostasiklin menurun. Beberapa ahli menitikberatkan pada gangguan fungsi endotel atau trofoblast dan teori ini dikenal dengan teori kerusakan endotel.4. KlasifikasiBerdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Martin mengelompokkan penderita sindroma HELLP dalam 3 kategori, yaitu : Kelas I : jumlah platelet 50.000/mm3 Kelas II: jumlah platelet 50.000 100.000/mm3 Kelas III: jumlah platelet 100.000 150.000/mm3 Sindroma HELLP partial apabila hanya dijumpai satu atau lebih perubahan parameter sindroma HELLP seperti hemolisis (H), elevate liver enzymes (EL) dan low platelets (LP); dan dikatakan sindroma HELLP murni jika dijumpai perubahan pada ketiga parameter tersebut.45. Gambaran KlinisGejala klinis sindroma HELLP merupakan gambaran adanya vasospasme pada sistem vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala sindroma HELLP memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadang-kadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di epigastrium kanan atas5Karena gejala dan tanda bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis, sehingga ada peneliti yang merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki salah satu dari gejala tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit dan enzim hepar serta tekanan darah ibu.5. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium pada sindroma HELLP sangat diperlukan karena diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium, walaupun sampai saat ini belum ada batasan yang tegas tentang nilai batas untuk masing-masing parameter.

HemolisisMenurut Weinstein (1982) dan Sibai (1986) gambaran ini merupakan gambaran yang spesifik pada sindroma HELLP. Hemoglobin bebas dalam sistem retikulo endothelial akan berubah menjadi bilirubin. Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan terjadinya hemolisis. Hemolisis intravaskuler menyebabkan sumsum tulang merespon dengan mengaktifkan proses eritropoesis, yang mengakibatkan beredarnya eritrosit imatur. Peningkatan kadar enzim heparSerum aminotransferase yaitu aspartat aminotransferase (SGOT) dan glutamat piruvat transaminase (SGPT) meningkat pada kerusakan sel hepar. Pada pre eklampsia, SGOT dan SGPT meningkat 1/5 kasus, dimana 50% diantaranya adalah peningkatan SGOT. Pada sindroma HELLP peningkatan SGOT lebih tinggi dari SGPT terutama pada fase akut dan progresivitas sindroma ini. Peningkatan SGOT dan SGPT dapat juga merupakan tanda terjadinya ruptur hepar.Laktat dehidrogenase (LDH) adalah enzim katalase yang bertanggungjawab terhadap proses oksidasi laktat menjadi piruvat. LDH yang meningkat menggambarkan terjadinya kerusakan sel hepar. Peningkatan kadar LDH tanpa disertai peningkatan kadar SGOT dan SGPT menunjukkan terjadinya hemolisis. Jumlah platelet yang rendah Kadar platelet dapat bervariasi dan nilainya menjadi acuan untuk dikelompokkan dalam kelas yang berbeda.46. DiagnosisKriteria diagnosis sindroma HELLP menurut Sibai adalah sebagai berikut : 6 Hemolisisi) Schistiosit pada apusan darahii) Bilirubin 1,2 mg/dliii) Haptoglobin plasma tidak ada Peningkatan enzim hepari) SGOT 72 IU/Lii) LDH 600 IU/L Jumlah trombosit rendahi) Trombosit 100.000/mm37. PenatalaksanaanMengingat kejadian sindroma HELLP pada kehamilan muda, maka terdapat kontroversi pada penanganan sindroma HELLP. Prioritas utama adalah menstabilkan kondisi ibu terutama jika terjadi gangguan pembekuan darah. Tahap berikutnya adalah melihat kesejahteraan janin, kemudian keputusan segera apakah ada indikasi untuk dilahirkan atau tidak.Sebagian setuju untuk melakukan perawatan secara konservatif sampai kematangan paru janin tercapai dalam upaya meningkatkan kualitas bayi yang dilahirkan. Sebagian lainnya melakukan tindakan agresif untuk melakukan terminasi secepatnya apabila gangguan fungsi hati dan koagulasi diketahui. Beberapa peneliti menganjurkan terminasi kehamilan dengan segera tanpa memperhitungkan usia kehamilan, mengingat besarnya risiko maternal serta jeleknya luaran perinatal apabila kehamilan diteruskan. Namun semua peneliti sepakat bahwa terminasi kehamilan merupakan satu-satunya terapi yang definitif 4 Penanganan pertama sesuai dengan penanganan PEB. Kemudian dilakukan evaluasi dan koreksi kelainan faktor-faktor pembekuan 4Untuk perawatan konservatif dianjurkan tirah baring total dengan infus plasma albumin 525%. Tujuannya untuk menurunkan hemokonsentrasi, peningkatan jumlah trombosit dan pengurangan beberapa gejala toksemia. Jika cervix memadai dapat dilakukan induksi oksitosin drip pada usia kehamilan 32 minggu. Apabila keadaan cervix kurang memadai, dilakukan elektif seksio Caesar. Apabila jumlah trombosit 50.000/mm3 dilakukan tranfusi trombosit.8. PrognosisPenderita sindroma HELLP mempunyai kemungkinan 19-27% untuk mendapat risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan mempunyai risiko sampai 43% untuk mendapat pre eklampsia pada kehamilan berikutnya. Angka morbiditas dan mortalitas pada bayi tergantung dari keparahan penyakit ibu. Anak yang menderita sindroma HELLP mengalami perkembangan yang terhambat (IUGR) dan sindroma kegagalan napas 4

4.Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. 2005. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia. Semarang : POGI. pp.1-285.Wiknjosastro H, et al. 2007. Preeklampsia dan Eklampsia. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III, Cetakan Kesembilan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. pp.281-3006.Sudhaberata K. 2001. Profil penderita preeklampsia-eklampsia di RSU Tarakan Kaltim. Bagian Kebidanan dan Kandungan, RSU Tarakan, Kaltim. http://www.tempo.co.id/medica/arsip/022001/art-2.htm

A. KEHAMILAN PRETERM1. DefinisiKehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan. 5,21Dalam literature yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, dimana berat badan lahir dengan berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.52. Etiologi5,21Penyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm :a. Ruptura spontan selaput ketubanPersalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini jarang diketahui, tetapi infeksi setempat semakin sering terlibat dalam tahun-tahun belakangan ini.

b. Infeksi cairan ketubanMeskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus persalinan preterm berkaitan infeksi membran koriamnion. Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput ketuban di samping dengan persalinan idiopatik.c. Anomali hasil pembuahanMalformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan faktor predisposisi terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi juga meningkatkan kemungkinan persalinan preterm.d. Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjutWanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan faktor predisposisi lainnya.e. Uterus yang overdistensiHidramnion, khususnya kalau bersifat akut atau mencolok, atau keberadaan dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan preterm yang mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri.f. Kematian janinKematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan.g. Inkompetensi serviksPada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan intrinsik serviks.h. Anomali uterusSangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus persalinan preterm.i. Plasentasi yang salahSolusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan persalinan preterm.j. Retensio IUDKemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).k. Kelainan maternal yang seriusPenyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan preterm.l. Induksi persalinan elektifPerkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan. Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus.m. Sebab-sebab yang tidak diketahuiSayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke dalam kategori ini.

1. DiagnosisDiagnosis persalian kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan.5 Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan bahwa indikator yang paling sensitif ialah serviks yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda serviks yang matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.272. Pencegahan Persalinan Preterm5,21,27a. Pendidikan masyarakat melalui media yang ada tentang bahaya dan kerugian kelahiran preterm atau berat lahir rendah. Masyarakat diharapkan untuk menghindari faktor resiko diantaranya ialah dengan menjarangkan kelahiran menjadi lebih dari 3 tahun, menunda usia hamil sampai 22-23 tahun.b. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yang baik.c. Mengusahakan makanan lebih baik pada masa hamil agar menghindarkan kekurangan gizi dan anemia.d. Menghindarkan kerja berat selama hamil. Dalam hal ini diperlukan peraturan yang melindungi wanita hamil dari sangsi pemutusan hubungan kerja.

3. Kriteria persalinan prematur antara lain :a. kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan cairan pervaginam diikuti salah satu berikut inib. periksa dalam : pendataran 50-80% atau lebih pembukaan 2 cm atau lebihc. mengukur panjang servik dengan vaginal probe USG panjang servik kurang dari 2 cm pasti terjadi persalinan premature

4. PenangananTujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan premature.5Ketika mendiagnosis persalinan kurang bulan, beberapa keputusan penanganan perlu dilakukan tentang :a. umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis dari berat janinb. pemeriksaan dalam penilaian ini dilakukan bila tidak ada kontraindikasi seperti plasenta previa. Penilaian awal harus dilakukan untuk memastikan panjang dan dilatasi servikal serta kedudukan dan sifat dan bagian yang berpresentasi.c. apakah ada demam atau tidak ?d. kondisi janin (jumlahnya, letaknya, presentasi, taksiran berat badan janin, hidup/gawat janin/mati, kelainan kongenital dan sebagainya dari USG).e. letak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi seksio seksariaf. fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seorang neonatologig. pada pasien ini juga diperiksa untuk mencari ada tidaknya setiap masalah yang mendasari yang dapat dikoreksi, misalnya infeksi saluran kencing. Pasien harus ditempatkan pada posisi lateral dekubitus dipantau untuk mendeteksi adanya frekwensi aktifitas rahim, dan diperiksa ulang untuk mencari ada tidaknya perubahan servik setelah selang waktu yang tepat. Selama periode observasi hidrasi oral dan parental harus dilakukan.5,8,27

5.Sumapraja S, Rachimhadhi T. 1999. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp : 365-76.8.Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi. Surakarta.21.Cunningham MD, Levono G, Gilstrap H, Clark. 1997. Williams Obstretics 20th edition. Prentice-Hall International Inc. Pp : 773-81827.Ben-zion Taber. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: T. Supriyadi dan J. Gunawan). Jakarta: EGC.