ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN

PREEKLAMPSIA BERAT DI KAMAR BERSALIN

RUMAH SAKIT UMUM TANGERANG

Disusun Oleh :

Enih

Farizah Nurkholifani

Susanti

Tintin Farihati

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2012 M/1433 H

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Alhamdulillah puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat

taufik dan hidayah-Nya lah kami masih diberi kehidupan yang harus dapat kita syukuri

dan kita juga dapat menyelesaikan tugas ini dengan tepat waktu. Shalawat serta salam tak

lupa kami curahkan kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah memberikan pelita

kehidupan untuk umat muslim, atas izin Nya lah makalah asuhan keperawatan pada NY. E

dengan masalah PREEKLAMPSIA BERAT di Rumah Sakit Umum Tangerang.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa terselesaikannya makalah ini tidak lepas dari

bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak. Selain itu penulis merasa tidak akan mampu

membalas jasa semua dari pihak yang telah membantu. Rasa terimakasih ini disampaikan

kepada:

1. Prof. Dr. dr. (hc) M.K Tadjudin, Sp,And selaku Dekan fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. Ibu Tien Gartinah, MN selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan

3. Ibu Irma Nurbaeti, S.Kep, M.Kep, Sp.Mat dan ibu Puspita Palupi, S.Kep, M.Kep,

Sp. Mat selaku pembimbing akademik

4. Segenap dosen Ilmu Keperawatan yang telah memberikan masukan dan motivasi

5. Orang tua yang selalu mendukung perjuangan kami.

6. Sahabat-sahabat PSIK `07 yang telah berjuang bersama-sama dalam profesi ners.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini, karena

sesungguhnya kesempurnaan milik Allah SWT. Semoga makalah ini dikembangkan

kembali dan dapat memberikan manfaat. Amin.

Wassalamu ’alaikum Wr. Wb

Jakarta, Februari 2012

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

World Health Organization (WHO) memperkirakan 585.000 perempuan meninggal

setiap hari akibat komplikasi kehamilan, proses kelahiran dan aborsi yang tidak aman.

Sekitar satu perempuan meninggal setiap satu menit (WHO, 2004). Mortalitas dan

morbiditas pada ibu hamil dan bersalin masih menjadi masalah di negara indonesia.

Berdasarkan Survey Kesehatan dan Rumah Tangga (SKRT) Tahun 2005, Angka Kematian

Ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 262/100.000 kelahiran hidup atau setiap

jam terdapat satu orang ibu bersalin yang meninggal dunia.

Penyebab kematian ibu di Indonesia yang utama adalah perdarahan, preeklampsia-

eklampsia, partus lama, komplikasi aborsi dan infeksi. Kontribusi dari penyebab kematian

ibu tersebut masing-masing adalah perdarahan 45,2%, preeklampsia-eklampsia 12,9%,

aborsi yang tidak aman 11,1%, serta sepsis 9,6%, persalinan lama 6,5%, anemia 1,6% dan

penyebab kematian tidak langsung 14,1%. Salah satu penyebab kematian tersebut adalah

Preeklampsia dan eklampsia yang bersama infeksi dan perdarahan, diperkirakan mencakup

75-80% dari keseluruhan kematian maternal. Kejadian preeklampsia-eklampsia dikatakan

sebagai masalah kesehatan masyarakat apabila angka kematian kasus preeklampsia-

eklampsia mencapai 1,4%-1,8%.

Preeklampsia merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian ibu disamping

perdarahan pasca persalinan dan infeksi. Berdasarkan hasil audit medik maternal di Bali

(per 100.000 kelahiran hidup), angka kematian ibu melahirkan pada tahun 2006 sebesar

80,44% dimana preeklampsia meraih posisi ketiga dengan persentase 4,35%. Preeklampsia

merupakan penyebab dari 30-40% kematian bayi di Indonesia.

Preeklampsia hingga saat ini masih merupakan suatu penyulit pada ibu dalam masa

kehamilan, persalinan dan nifas. Walaupun dewasa ini kemajuan dibidang perawatan

antenatal dan neonatal telah berkembang dengan pesat tetapi preeklampsia masih

merupakan penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas dari ibu dan janinnya.

Hingga saat ini belum ada suatu cara yang ideal untuk dapat memprediksi secara dini

terjadinya preeklampsia. Hal ini disebabkan oleh karena etiologi dan patogenesis yang

pasti dari preeklampsia masih belum jelas, hingga preeklampsia disebut sebagai the

disease of theories. Pada tahun 2003, angka kejadian preeklampsia-eklampsia meningkat

dinegara-negara yang sedang berkembang dari 15% setiap tahunnya menjadi 30% dan

15% berakhir dengan kematian ibu.

Data yang diperoleh dari bagian rekam medik Rumah Sakit Umum Tangerang

bahwa angka penyebab kematian pada ibu melahirkan pada tahun 2009 dengan perdarahan

45%, eklampsia 41%, sepsis 14%. Tahun 2010, perdarahan 48%, eklampsia 24%, sepsis

28%. Tahun 2011 dari bulan januari-juni 86% perdarahan dan 14% eklampsia.

Asuhan antenatal penting untuk menjamin agar proses alamiah tetap berjalan normal

selama kehamilan.WHO memperkirakan bahwa sekitar 15% dari seluruh wanita yang

hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan serta dapat

mengancam jiwanya. Tujuan utama dari asuhan antenatal adalah untuk mempersiapkan ibu

dan bayinya dalam keadaan sehat dengan cara membangun hubungan saling percaya

dengan ibu, mendeteksi tanda bahaya yang mengancam jiwa, mempersiapkan kelahiran

dan memberikan pendidikan kepada ibu (Pusdiknakes, 2002).

Sindroma Preeklampsia ringan dengan hipertensi, edema dan proteinuria sering tidak

diketahui atau tidak diperhatikan oleh ibu hamil yang bersangkutan sehingga tanpa

disadari dalam waktu singkat dapat timbul Preeklampsia berat bahkan eklampsia.

Diagnosa dini Preeklamsia yang merupakan tingkat pendahuluan Eklampsia serta

penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan

janin. Perawatan kehamilan secara teratur dan rutin sangat penting dalam usaha mencegah

Preeklampsia, dalam hal ini harus dilakukan penanganan semestinya. Walaupun timbulnya

Preeklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi

dengan pemberian penerangan dan pengawasan yang baik pada ibu hamil.

Peran perawat pada kasus ibu antenatal dan intranatal dengan Preeklampsia meliputi

sebagai pemberi asuhan keperawatan langsung kepada klien yang mengalami

preeklampsia, sebagai pendidik memberikan pendidikan kesehatan untuk mencegah

komplikasi, serta sebagai peneliti yaitu dimana perawat berupaya meneliti asuhan

keperawatan kepada ibu antenatal dan intranatal dengan preeklampsia melalui metode

ilmiah.

Berdasarkan hal-hal diatas kami penulis tertarik untuk mengangkat masalah

keperawatan utama yaitu asuhan keperawatan intranatal pada Ny.I di Rumah Sakit Umum

Tangerang.

B. Identifikasi Masalah

Dalam penulisan laporan ini identifikasi masalahnya adalah bagaimana aplikasi

asuhan keperawatan intranatal dengan Preeklampsia Berat (PEB ) di Rumah Sakit Umum

Tangerang.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mendapatkan gambaran tentang proses keperawatan intranatal pada Ny.E

dengan diagnosa Preeklampsia Berat (PEB) di Rumah Sakit Umum Tangerang.

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian, analisa data, merumuskan masalah keperawatan,

menetapkan diagnose keperawatan pada Ny. E dengan diagnosa PEB di Rumah

Sakit Umum Tangerang.

b. Dapat menyusun perencanaan tindakan keperawatan pada Ny. E dengan diagnosa

PEB diRumah Sakit Umum Tangerang.

c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai

dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.

d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi tindakan) keperawatan yang telah dilakukan.

D. Ruang Lingkup

Makalah ini merupakan hasil pengkajian dari Ny.E di Rumah Sakit Umum

Tangerang dengan diagnosa PEB. Makalah ini menyajikan tentang data hasil

pengkajian pada Ny. E, analisa data, masalah keperawatan, diagnosa keperawatan dan

tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. E.

E. Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ilmiah ini.

1. Metode deskriptif, tipe studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan. Teknik

yang digunakan dalam pengumpulan data dengan wawancara, observasi dan

pemeriksaan fisik. Sumber data yang digunakan adalah data primer yang diperoleh

dari klien dan keluarga sedangkan data sekunder yaitu data yang diperoleh dari tenaga

kesehatan, dokumentasi catatan keperawatan dan medical record klien.

2. Studi kepustakaan, yaitu dengan mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan

asuhan keperawatan yang diberikan pada ibu hamil dengan PEB.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Preeklamsia

Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi

(hipertensi), pembengkakan jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam urin

(proteinuria) yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan

ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan (Hanifa, 1994).

Preeklamsia adalah suatu kondisi dimana tekanan darah meningkat selama masa

kehamilan. Keluhan ini muncul saat tekanan darah menjadi tidak normal, tinggi, selama

kehamilan, bersama dengan meningkatnya kadar protein di urin dan berbagai gejala umum

lainnya seperti kaki bengkak (Rozikhan, 2007).

Preeklamsia sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang

bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan

dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma

(Gede, 1998).

Perkataan “eklampsia” berasal dari Yunani yang berarti “halilintar” karena gejala

eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan

(Gede, 1998).

B. Etiologi

Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui (Hanifa, 1994).

Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab musabab penyakit tersebut, akan

tetapi tidak ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus

dapat menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada

primigrafiditas, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab

bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan

keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi

eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi,

edema, proteinuria, kejang dan koma (Hanifa, 1994).

Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia

rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan

darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada

akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes ,

peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau

decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi. Tetapi dengan teori ini tidak

dapat diterangakan semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya tidak

hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia. Pada pemeriksaan

darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan aldosteron, sebagai

kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada pre-

eklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosteron, tetapi

dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori iskemia implantasi

plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan

sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol

dan tertahannya garam dan air (Gede, 1998). Teori iskemia daerah implantasi plasenta,

didukung kenyataan sebagai berikut:

1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil

ganda, dan mola hidatidosa.

2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan

3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin.

Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasme yang

menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya

aliran darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang

berfungsi baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan

menyebabakan gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh

mengurangnya pemberian karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya

yang seharusnya diterima oleh janin.

C. Tanda dan Gejala

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Bila peningkatan

tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam trimester pertama atau

kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita menderita hipertensi kronik.

Tetapi bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat pada akhir trimester kedua dan ketiga,

mungkin penderita menderita preeklampsia (Benson dalam Rozhkan, 2007). Peningkatan

tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau peningkatan tekanan diastolik

sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140

mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau lebih atau dengan

kenaikan 20 mmHg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose. Penentuan tekanan

darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi

bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi

preeklampsia berat (Benson dalam Rozhkan, 2007).

Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh,

dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan pada kaki,

jari-jari tangan, dan muka, atau pembengkan pada ektremitas dan muka (Hanifa, 1994).

Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak

seberapa berarti untuk penentuan diagnosa pre-eklampsia.

Kenaikan berat badan ½ kg setiap minggu dalam kehamilan masih diangap normal,

tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali atau 3 kg dalam sebulan pre-eklampsia

harus dicurigai. Atau bila terjadi pertambahan berat badan lebih dari 2,5 kg tiap minggu

pada akhir kehamilan mungkin merupakan tanda preeklampsia. Tambah berat yang ini

disebabkan retensi air dalam jaringan dan kemudian edema nampak dan edema tidak

hilang dengan istirahat. Hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya pre-

eklampsia. Edema dapat terjadi pada semua derajat PIH ( Hipertensi dalam kehamilan)

tetapi hanya mempunyai nilai sedikit diagnostik kecuali jika edemanya general.

Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter

dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+

( menggunakan metode turbidimetrik standard ) atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing

yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin yang bersih yang

diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam. Proteinuria biasanya timbul lebih lambat dari

hipertensi dan peningkatan berat badan. Proteinuria sering ditemukan pada preeklampsia,

Terjadi karena vasospasme pembuluh-pembuluh darah ginjal. Karena itu harus dianggap

sebagai tanda yang cukup serius. Disamping adanya gejala yang nampak diatas pada

keadaan yang lebih lanjut timbul gejala-gejala subyektif yang membawa pasien ke dokter.

Gejala subyektif tersebut menurut Gede, 1998 ialah :

1. Sakit kepala yang keras karena vasospasme atau edema otak.

2. Sakit di ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorhargia atau edema, atau

sakit kerena perubahan pada lambung.

3. Gangguan penglihatan: Penglihatan menjadi kabur, kadang-kadang pasien buta.

Gangguan ini disebabkan vasospasmus, edema atau ablatio retinae.

4. Gangguan pernafasan sampai sianosis

5. Pada keadaan berat akan diikuti gangguan kesadaran

Pre-eklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat, tanda dan gejala

Preeklampsia ringan adalah:

1. Tekanan darah sistol 140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval

pemeriksaan 6 jam.

2. Tekanan darah diastol 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval

pemeriksaan 6 jam.

3. Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu

4. Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif 1+ sampai 2+ pada urin

kateter atau urin aliran pertengahan.

Sedangkan penyakit preeklampsia digolongkan berat apabila satu atau lebih tanda /

gejala dibawah ini ditemukan:

1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg

atau lebih.

2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan

semikuantitatif.

3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam.

4. Keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium.

5. Edema paru-paru atau sianosis.

Alur penilaian klinik Preeklamsia :

D. Patofisiologi

Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui (hanifa,

1994). .Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut, akan

tetapi tidak ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus

dapat menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada

primigrafiditas, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab

bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan

keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi

Tekanan darah

NormalMeningkat (TD≥140/90

mmHg)

Gejala/tanda lain :

Nyeri kepala

Gangguan penglihatan

Hiperrefleksia

Proteinuria

Hamil < 20 minggu Hamil >20 minggu

Hipertensi kronik

Superimposed preeklamsia

Kejang (+)Kejang (-)

Eklamsia

Hipertensi

Preeklamsia ringan

Preeklamsia berat

eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi,

edema, proteinuria, kejang dan koma.

Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia

rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan

darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada

akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes ,

peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau

decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi (FK, Unpad). Tetapi dengan teori

ini tidak dapat diterangakan semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya

tidak hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia. Pada

pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan

aldosteron, sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat

berlangsung. Pada pre-eklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin, dan

aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori iskemia

implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat

meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh

darah arteriol dan tertahannya garam dan air (Gede, 1998).

Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut:

1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda,

dan mola hidatidosa.

2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan

3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin.

Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasmus yang

menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya

aliran darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang

berfungsi baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan

menyebabkan gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh

mengurangnya pemberian karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya

yang seharusnya diterima oleh janin (David, 1998).

E. Faktor Predisposisi

Wanita hamil cenderung dan mudah mengalami pre-eklampsia bisa mempunyai

faktor-faktor predisposisi (FK, Unpad) sebagai berikut:

1. Nulipara

2. Kehamilan ganda

Preeklampsia dan eklampsia 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari

105 kasus kembar dua didapat 28,6% preeklampsia dan satu kematian ibu karena

eklampsia. Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya

ialah distensi uterus. Dari penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan

menyebutkan bahwa 8 (4%) kasus preeklampsia berat mempunyai jumlah janin

lebih dari satu, sedangkan pada kelompok kontrol, 2 (1,2%) kasus mempunyai

jumlah janin lebih dari satu.

3. Usia < 20 atau > 35 th

Faktor usia berpengaruh terhadap terjadinya preeklampsia/ eklampsia. Usia wanita

remaja pada kehamilan pertama atau nulipara umur belasan tahun (usia muda

kurang dari 20 thn). Hubungan peningkatan usia terhadap preeklampsia dan

eklampsia adalah sama dan meningkat lagi pada wanita hamil yang berusia diatas

35 tahun.7,17) Usia 20 – 30 tahun adalah periode paling aman untuk melahirkan,

akan tetapi di negara berkembang sekitar 10% sampai 20% bayi dilakirkan dari ibu

remaja yang sedikit lebih besar dari anak-anak. Padahal dari suatu penelitian

ditemukan bahwa dua tahun setelah mestruasi yang pertama, seorang anak wanita

masih mungkin mencapai pertumbuhan panggul antara 2 – 7% dan tinggi badan

1%.

4. Riwayat pre-eklampsia, eklampsia pada kehamilan sebelumnya

5. Riwayat dalam keluarga pernah menderita pre-eklampsia

6. Penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes melitus yang sudah ada sebelum kehamilan

7. Obesitas.

F. Pencegahan kejadian pre-eklampsia dan eklampsia.

Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan

dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat

mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat

menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan

memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan untuk

menentukan proteinuria.

a. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre-

eklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para

wanita biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda

preeklampsia yang sudah terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan

pengamatan yang cermat dengan masa-masa interval yang tepat. Kita perlu lebih

waspada akan timbulnya preeclampsia dengan adanya faktor-faktor predisposisi seperti

yang telah diuraikan diatas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak dapat dicegah

sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan

secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil, antara lain:

b. Diet makanan.

Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi

garam apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat

sehat lima sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus

setiap hari.

c. Cukup istirahat

Istirahat yang cukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya dan

disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung

janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.

d. Pengawasan antenatal ( hamil )

Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat

pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian:

1) Uji kemungkinan pre-eklampsia:

a) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya

b) Pemeriksaan tinggi fundus uteri

c) Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema

d) Pemeriksaan protein urin

e) Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah

umum, dan pemeriksaan retina mata.

2) Penilainan kondisi janin dalam rahim

a) Pemantauan tingi fundus uteri

b) Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan

air ketuban

c) Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi.

d) Dalam keadaan yang meragukan, maka merujuk penderita merupakan sikap yang

harus dipilih.

G. Penanganan pre-eklampsia

Eklampsia merupakan komplikasi obstetri kedua yang menyebabkan 20 – 30%

kematian ibu. Komplikasi ini sesungguhnya dapat dikenali dan dicegah sejak masa

kehamilan (preeklampsia). Preeklampsia yang tidak mendapatkan tindak lanjut yang

adekuat ( dirujuk ke dokter, pemantauan yang ketat, konseling dan persalinan di rumah

sakit ) dapat menyebabkan terjadinya eklampsia pada trimester ketiga yang dapat berakhir

dengan kematian ibu dan janin.

Penanganan pre-eklampsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi

eklampsia dan pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan optimal dan

bentuk pertolongan dengan trauma minimal. Pengobatan hanya dilakukan secara

simtomatis karena etiologi preeklampsia, dan faktor-faktor apa dalam kahamilan yang

menyebabkannya, belum diketahui. Tujuan utama penanganan ialah

(1) mencegah terjadinya pre-eklampsia berat dan eklampsia;

(2) melahirkan janin hidup;

(3) melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya.

Pada dasarnya penanganan pre-eklampsia terdiri atas pengobatan medik dan

penanganan obtetrik. Pada pre-eklampsia ringan ( tekanan darah 140/90 mmHg sampai

160/100 mmHg ) penanganan simtomatis dan berobat jalan masih mungkin ditangani di

puskesmas dan dibawah pengawasan dokter, dengan tindakan yang diberikan:

1) Menganjurkan ibu untuk istirahat ( bila bekerja diharuskan cuti ), dan

menjelaskan kemungkinan adanya bahaya. )

2) Sedativa ringan.

a) Phenobarbital 3 x 30 mg

b) Valium 3 x 10 mg

3) Obat penunjang

a) Vitamin B kompleks

b) Vitamin C atau vitamin E

c) Zat besi

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. KALA I

a. Pengkajian

1) Anamnesa

2) Nama, umur, dan alamat

3) Gravida dan paritas

4) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

5) Riwayat alergi obat

6) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama

kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi

masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya

apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina?

Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah

ibu kesulitan berkemih?

7) Riwayat kehamilan sebelumnya

8) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

9) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri

epigastrium.

10) Pemeriksaan fisik

11) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,

kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh

12) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi

lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

13) Pemeriksaan abdomen

Menentukan tinggi fundus

Kontraksi uterus

Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi

Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

Menentukan penurunan bagian terbawah janin

14) Pemeriksaan dalam

Nilai pembukaan dan penipisan serviks

Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul

Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai

O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

3. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

4. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan

kurangnya informasi yang dimiliki ibu

5. Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

c. Intervensi Keperaawatan

1. dx : Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai

O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak

terjadi fetal distress.

KH : DJJ 120-160x/menit

Intervensi:

Intervensi Rasional

Kaji DJJ tiap 30 menit untuk mengetahui DJJ sehingga dapat

dilakukan tindakan dengan segera apabila

terjadi peningkatan atau perlambatan.

Sarankan ibu untuk tidak berbaring

telentang lebih dari 10 menit

jika terlentang maka berat janin, uterus,

air ketuban akan menekan vena cava

inferior, hal ini dapat mengakibatkan

turunnya sirkulasi darah dari ibu ke

plasenta.

Catat kemajuan persalinan persalinan lama/disfungsional dengan

perpanjangan fase laten dapat

menimbulkan masalah kelelahan ibu,

stres berat, infeksi dan hemoragi karena

atonia/ruptur uterus

Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa

lagi 5 menit kemudian dan observasi

perubahan pada tekanan cairan amniotik

dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat

perineum terhadap prolaps tali pusat menurunkan transfer oksigen ke janin

Kolaborasi :

pemberian oksigen meningkatkan oksigen ibu yang tersedia

untuk janin

2. dx : Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu

mengendalikan nyerinya.

KH : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.

Intervensi Rasional

Kaji kontraksi uterus dan

ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,

durasi, intensitas, dan gambaran

ketidaknyamanan

untuk mengetahui kemajuan persalinan

dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu

Kaji tentang metode pereda nyeri yang

diketahui dan dialami

Nyeri persalinan bersifat unik dan

berbeda – beda tiap individu. Respon

terhadap nyeri sangat tergantung budaya,

pengalaman terdahulu dan serta

dukungan emosional termasuk orang

yang diinginkan (Henderson, 2006)

Kaji faktor yang dapat menurunkan

toleransi terhadap nyeri

mengidentifikasi jalan keluar yang harus

dilakukan

Kurangi dan hilangkan faktor yang

meningkatkan nyeri

tidak menambah nyeri klien

Jelaskan metode pereda nyeri yang ada

seperti relaksasi, massage, pola

pernafasan, pemberian posisi, obat –

obatan.

Relaksasi

Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas

memungkinkan lebih banyak alternative

yang dimiliki oleh ibu, oleh karena

dukungan kepada ibu untuk

mengendalikan rasa nyerinya (Rajan

dalam Henderson, 2006)

simpatis pada system otonom sehingga

ibu dapat memecah siklus ketegangan-

ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan

dengan menghitung terbalik, bernyanyi,

bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur,

hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan

terapi music.

Massage

Massage yang lebih mudah diingat dan

menarik perhatian adalah yang dilakukan

orang lain. Tindakan massage diduga

untuk menutup “gerbang” guna

mencegah diterimanya stimulus nyeri,

sentuhan terapeutik akan meningkatkan

pengendalian nyeri (Glick, 1993).

Dianjurkan massage selama persalinan

bersifat terus menerus.

Lakukan perubahan posisi sesuai dengan

keinginan ibu, tetapi ingin di tempat

tidur anjurkan untuk miring ke kiri

nyeri persalinan bersifat sangat

individual sehingga posisi nyaman tiap

individu akan berbeda, miring kiri

dianjurkan karena memaksimalkan curah

jantung ibu.

3. Dx: Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak

mengalami keletihan.

KH : tanda-tanda vital dalam batas normal, ibu menyatakan masih memiliki

cukup tenaga.

Intervensi Rasional

Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan nadi dan tekanan darah dapat menjadi

tekanan darah indikator terhadap status hidrasi dan

energy ibu.

Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat

di antara kontraksi

Mengurangi bertambahnya keletihan

dan menghemat energy yang

dibutuhkan untuk persalinan

Sarankan suami atau keluarga untuk

mendampingi ibu

dukungan emosional khususnya dari

orang – orang yang berarti bagi ibu

dapat memberikan kekuatan dan

motivasi bagi ibu

Sarankan keluarga untuk menawarkan

dan memberikan minuman atau

makanan kepada ibu.

makanan dan asupan cairan yang cukup

akan memberi lebih banyak energy dan

mencegah dehidrasi yang

memperlambat kontraksi atau kontraksi

tidak teratur.

4. Dx: Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan

kurangnya informasi yang dimiliki ibu.

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu

dapat memahami proses persalinan.

KH : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu bersikap

kooperatif.

Intervensi Rasional

Kaji pengetahuan yang telah dimiliki

ibu serta kesiapan ibu menerima

informasi

untuk mengefektifkan penjelasan yang

akan diberikan

Menjelaskan tentang proses persalinan

serta apa yang mesti dilakukan oleh

ibu

untuk memberikan informasi kepada

ibu dengan harapan terjadi perubahan

tingkat pengetahuan dan psikomotor

dari ibu sehingga ibu kooperatif

Menjelaskan tentang kemajuan

persalinan, perubahan yang terjadi

memberikan gambaran pada ibu

tentang persalinan yang sedang

serta prosedur yang akan dilaksanakan

dan hasil pemeriksaan.

dijalani, mengurangi cemas dengan

harapan keadaan psikologis ibu tenang

yang dapat mempengaruhi intensitas

his

Memberi pujian atas sikap kooperatif

ibu

pujian dapat meningkatkan harga diri

serta dapat menjadi motivasi untuk

melakukannya lagi

5. Dx : Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan

berkurang.

KH : ibu tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam,

ibu melaporkan cemas berkurang, TTV stabil.

Intervensi Rasional

Berikan informasi tentang perubahan

psikologis dan fisiologis pada

persalinan sesuai kebutuhan

pendidikan dapat menurunkan stres dan

ansietas dan meningkatkan kemajuan

persalinan

Kaji tingkat dan penyebab ansietas,

kesiapan untuk melahirkan anak, latar

belakang budaya dan peran orang

terdekat

memberikan informasi dasar, ansietas

memperberat persepsi nyeri,

mempengaruhi penggunaan teknik

koping dan menstimulasi pelepasan

aldosteron yang dapat meningkatkan

resospsi natrium dan air

Pantau pola kontraksi uterus, laporkan

disfungsi persalinan

pola kontraksi hipertonik atau

hipotonik dapat terjadi bila stres

menetap dan memperpanjang pelepasan

katekolamin

Anjurkan klien untuk mengungkapkan

perasaan, masalah dan rasa takut

stres, rasa takut dan ansietas

mempunyai efek yang dalam pada

proses persalinan, sering memperlama

Kala I karena penggunaan cadangan

glukosa ; menyebabkan kelebihan

epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi

adrenal, yang menghambat aktivitas

miometrial ; dan meningkatkan kadar

norepinefrin yang cendrung

meningkatkan aktivitas uterus

Pantau TTV stres mengaktifkan sistem

adrenokortikal hipofisis-hipotalamik,

yang meningkatkan retensi dan resorpsi

natrium dan air dan meningkatkan

eksresi kalium. Resorpsi natrium dan

air dapat memperberat perkembangan

toksemia intapartal/hipertensi,

kehilangan kalium dapat memperberat

penurunan aktivitas miometrik

2. KALA II

a. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,

dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,

perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,

pola kotraksi hipertonik, janin besar.

4) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan

masukan , perpindahan cairan.

5) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,

pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

b. Intervensi

1. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,

kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat

mengontrol rasa nyeri.

KH :

Mengungkapkan penurunan nyeri

Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahankan control nyeri.

Istirahat diantara kontraksi

Intervensi Rasional

Identifikasi derajat ketidaknyamanan

dan sumbernya.

Mengklarifikasi kebutuhan

memungkinkan intervensi yang tepat.

Beri tindakan kenyamanan seperti :

perawatan mulut, perawatan / masase

perineal, linen yang bersih dan kering,

lingkungan yang sejuk, kain yang

sejuk dan lembab pada wajah dan leher

,kompres hangat pada perineum,

abdomen atau punggung.

Meningkatkan kenyamanan psikologis

dan fisik, memungkinkan klien fokus

pada persalinan, menurunkan

kebutuhan analgesia dan anastesi.

Pantau dan catat aktivitas uterus pada

setiap kontraksi.

Memberikan informasi tentang

kemajuan kontinu, membantu

identifikasi pola kontraksi abnormal

Anjurkan klien untuk mengatur upaya

untuk mengejan.

Upaya mengejan spontan yang tidak

terus menerus menghindari efeknegatif

berkenaan dengan penurunan kadar

oksigen ibu dan janin.

Kaji pemenuhan kandung kemih,

kateterisasi bila terlihat distensi.

Meningkatkan kenyamanan,

memudahkan turunnya janin,

menurunkan resiko trauma kantung

kencing.

2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,

pola kotraksi hipertonik, janin besar.

Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan

kulit/ jaringan.

KH :

Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan

Laserasi dapat dicegah

Intervensi Rasional

Bantu klien dengan posisi tepat,

pernapasan, dan upaya untuk rileks.

Dengan posisi yang tepat, pernafasan

yang baik membantu meningkatkan

peregangan bertahap dari perineal dan

jaringan vagina dan mencegah

terjadinya trauma atau laserasi serviks

Tempatkan klien pada posisi Sim lateral

kiri untuk melahirkan bila nyaman.

Posisi Sim lateral kiri menurunkan

ketegangan perineal ,meningkatkan

peregangan bertahap, dan menurunkan

perlunya episiotomy

Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer

tangan , berikan tekanan pada dagu

janin melalui perineum ibu saat tekanan

pengeluaran pada oksiputdengan tangan

lain.

Memungkinkan melahirkan lambat saat

kepala bayi telah distensidi perineum

5cm sehingga menurunkan trauma pada

jaringan ibu.

Bantu dengan episiotomy garis tengah

atau mediolateral k/p.

Episiotomy dapat mencegah robekan

perineum pada kasus bayi besar,

persalinan cepat,dan ketidak cukupan

relaksasi perineal.

3. dx : Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan

masukan, perpindahan cairan.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat

terpenuhi.

KH :

Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Haluaran urine adekuat

Membrane mukosa lembab

Intervensi Rasional

Ukur masukan dan haluaran , dan berat

jenis urine.

Pada dehidrasi haluaran urine menurun,

beratjenis urine menurun.

Pantau suhu sesuai indikasi. Peningkatan suhu dan nadi dapat

menandakan dehidrasi atau infeksi.

Berikan cairan per oral atau secara

parenteral

Menggantikan kehilangan cairan,

seperti RL membantu memperbaiki

3. KALA III

a. Pengkajian

1) Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian

kembali ke tingkat normal dengan cepat.

Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan

adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir

mungkin ada.

5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat

memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk

globular.

6) Pemeriksaan fisik

Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh),

status mental klien.

Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah

melahirkan plasenta.

Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun

sesudah pengeluaran plasenta.

b. Diagnosa keperawatan

1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah,

diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus,

laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan

dengan plasenta.

3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota

keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab)

4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

1. Dx: Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,

kesulitan dengan plasenta.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak

terjadi cedera maternal

KH :

Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

Kesadaran pasien baik

Intervensi Rasional

Palpasi fundus uteri dan masase

perlahan.

Memudahkan pelepasan plasenta

Kaji irama pernapasan dan

pengembangan.

Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada

berupa emboli cairan amnion dapat

masuk ke sirkulasi maternal,

menyebabkan emboli paru.

Bersihkan vulva dan perineum dengan Menghilangkan kemungkinan

air larutan antiseptik, berikan pembalut

perineal steril.

kontaminan yang dapat mengakibatkan

infeksi saluran asenden selama periode

pasca partum.

Berikan antibiotik profilatik. Membatasi potensial infeksi

endometrial.

Kaji perilaku klien, perhatikan

perubahan SSP.

Peningkatan tekanan intrakranial selama

mendorong dan peningkatan curah

jantung yang cepat membuat klien

dengan aneurisme serebral sebelumnya

berisiko terhadap ruptur

4. KALA IV

a. Diagnosa keperawatan

1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme

homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak

komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat

kehamilan)

2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,

ansietas

3) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota

keluarga

b. Intervensi

1. Dx : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan

anggota keluarga

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga

dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru

KH :

Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan

Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak

Intervensi Rasional

Anjurkan pasien untuk menggendong,

menyentuh, dan memeriksa bayi

Jam-jam pertama setelah kelahiran

memberikan kesempatan untuk

terjadinya ikatan keluarga, karena ibu

dan bayi secara emosional saling

menerima isyarat yang menimbulkan

kedekatan dan penerimaan

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan

menggendong bayi dan membantu

dalam perawatan bayi, sesuai kondisi

Membantu memfasilitasi ikatan /

kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah

yang secara aktif berpartisipasi dalam

proses kelahiran dan aktivitas interaksi

pertama dari bayi, secara umum

menyatakan perasaan ikatan khusus

pada bayi

Catat pengungkapan / perilaku yang

menunjukkan kekecewaan atau kurang

minat / kedekatan

Datangnya anggota keluarga baru,

bahkan sekalipun sudah diinginkan

menciptakan periode disekulibrium

sementara, memerlukan penggabungan

anak baru ke dalam keluarga yang ada.

Anjurkan dan bantu pemberian ASI,

tergantung pada pilihan pasien dan

keyakinan / praktik budaya

Kontak awal mempunyai efek positif

pada durasi pemberian ASI, kontak kulit

dengan kulit, dan mulainya tugas ibu

meningkatkan ikatan

Berikan informasi mengenai perawatan

segera pasca kelahiran

Informasi menghilangkan ansietas yang

mungkin mengganggu ikatan atau hasil

dari “self absorption” lebih dari

perhatian pada bayi baru lahir

BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Data umum

Nama : Ny. E.S

Usia : 30 th

Alamat : Jl. Kayu putih 3 D18 no 17 pondok rejeki, Kota Bumi

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : S1 Akuntansi

2. Data umum kesehatan:

Tinggi badan/ berat badan : 148 cm/ 53 kg

BB sebelum hamil : 39 kg

Masalah kesehatan khusus : hipertensi sejak usia kehamilan 29 minggu

Obat-obatan : nifedipine

Alergi : tidak ada alergi obat ataupun makanan

Diet khusus : tidak ada

Masalah BAK-BAB : tidak ada masalah

Kebiasaan tidur : tidur jam 9 malam, tidak tidur siang

3. Data umum kebidanan

Kehamilan saat ini direncanakan

Status obstetri G1P0A0

HPHT: 16 Mei 2011

Usia kehamilan: 36 minggu

Taksiran partus: 23 Februari 2012

Jumlah anak di rumah: -

Mengikuti kelas prenatal: tidak

Jumlah kunjungan: ± 13 x

Masalah kehamilan yang lalu: -

Masalah kehamilan sekarang: hipertensi sejak usia kehamilan 29 minggu

Makanan bayi sebelumnya: -

Rencana KB: IUD

Pelajaran yang diinginkan: cara mengunagi nyeri

Orang yang membantu mengasuh setelah bayi lahir: suami

Masalah dalam persalinan yang lalu: -

4. Riwayat persalinan saat ini

1. Mulai persalinan tanggal 20 Febuari 2012

2. Keadaan kontraksi: 3x10’30”

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin 138x/menit

4. Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan: 14 kg

TD 150/90 mmHg setelah diberikan nifedipin, awal datang 180/100

mmHg ; N 88x/menit; P 20 x /menit; S 36,5 C

Kepala dan leher: kepala tidak ada benjolan, rambut bersih warna hitam,

leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mata ananemis, sclera

anikterik, tidak ada sumbatan pada hidung

Jantung: bunyi jantung normal

Paru-paru: suara paru vesikuler, pergerakan dada simetris

Payudara: payudara simetris, tidak teraba benjolan, areola itam, putting

exverted

Abdomen: terdapat linea nigra dan striae gravida, TFU 32 cm, Djj 138

x/menit, kontraksi 3x10’30’’, terdapat edema pada kedua punggung

kaki, reflex patella +/+

5. Pemeriksaan dalam pertama jam 08.00 pembukaan 5 cm, presentasi kepala,

ketuban utuh

6. Ketuban pecah

7. Laboaratorium:

Jenis pemeriksaa Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11-9 g/ dl Lk:14-18 g/dl

Pr: 12-14 r/dl

Leukosit 18900 /µL 4000-10000 /µL

Eritrosit 5 juta / µL Lk: 4,5 – 5,9 jt

Pr: 4 – 5,2 jt

Trombosit 302.000 /µL 150-450 x 103

Gula darah sewaktu 108 mg/dl < 180 mg/dl

Kreatinin 0,6 mg/dl Lk: < 1,3 mg/dl

Pr:< 1.1 mg/dl

Ureum 10 mg/dl < 50 mg/dl

SGOT 26 U/L Lk: < 27

Pr: < 36

SGPT 13 U/L Lk: < 40

Pr: < 31

LDH 567 U/L

Pemeriksaan urin

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

Carik celup

Leukosit

Protein/albumin

pH

Berat jenis

+ Negatif

+ Negative

6,0 4,8- 7,4

1,025 1,015- 1,025

Sedimen:

Leukosit

Eritrosit

Epitel

8-10 < 5/LBP

1-6 < 5/ LBP

+ Positif

8. Observasi Ny. E (30 th)

Jam TD

(mmHg)

Nadi

(x/menit)

Suhu

(˚C)

RR

(x/menit)

DJJ

(x/menit)

His Pem

bukaan

(cm)

08.00 150/90 82 36,5 19 137 3x10’30’’ 5

08.30 137 3x10’30’’

09.00 140/90 81 36,7 19 137 3x10’30’’

09.30 138 3x10’30’’

10.00 150/100 90 36,7 20 139 3x10’35’’

10.30 140 3x10’35’’

11.00 130/90 86 36,5 20 138 3x10’35’’

11.30 136 3x10’35”

12.00 140/90 84 36,2 20 137 3x10’30” 7

12.30 143 3x10’30”

13.00 160/100 84 36,2 21 140 4x10’30”

13.30 140 4x10’30”

14.00 160/90 88 36,5 21 140 4x10’35’’

14.30 138 4x10’35’’

15.00 170/90 84 36,2 21 142 4x10’35’’

15.30 141 4x10’35’’ 8

16.00 160/90 84 36,2 21 140 4x10’35’’

16.30 138 4x10’36’’

17.00 150/90 89 36,9 21 136 4x10’40’’

17.30 136 4x10’40’’

18.00 150/90 89 36,5 23 145 4x10’36’’

18.30 144 4x10’35’’

19.00 150/100 88 36,5 20 145 4x10’37’’

19.30 140 4x10’40’’

20.00 150/90 88 36,5 20 144 4x10’40’’

20.30 142 4x10’42’’

21.00 140/90 90 36,5 20 145 4x10’42’’

21.30 146 4x10’42’’

22.00 140/90 88 36,5 21 145 4x10’42’’ lengkap

22.35 Lahir bayi

9. KALA III:

Tanda dan gejala: uterus globular, tali pusat menjulur, keluar semburan

darah

Plasenta lahir jam: 22.40 WIB

Cara lahir plasenta:

Panjang tali pusat: 40 cm, pembuluh darah 2 arteri 1 vena, kotileodn

lengkap, insersi plsenta ditengah

Keadaan psikososial: klien tampak bahagia

10. KALA IV:

Mulai jam: 22. 50

TTV

Jam ke Waktu TD Nadi TFU Kontraksi

1 22.55 140/90 88 sepusat Baik

23.10 140/90 86 sepusat Baik

23.25 130/90 88 sepusat Baik

23.40 130/90 88 sepuasat Baik

2 00.10 130/90 88 sepusat Baik

00.40 130/90 88 1 jari di bawah

pusat

Baik

Keadaan uterus; keras

Bonding ibu dan bayi: tidak terlihat karena bayi belum rooming in

11. BAYI

Bayi lahir tanggal: 20 Februari 2012, jam 23.00 WIB

Jenis kelamin: perempuan

Apgar: 8/9

BB/ PB bayi: 3400 gr/ 49 cm

LK: 34 cm

5. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

Data Problem Etiologi

DS:

Klien mengatakan

nyeri (P)

nyeri dan mulas

Nyeri Kontraksi uterus, dilatasi

serviks

seperti ingin BAB (Q)

nyeri mulai dari

vagina sampai

menyebar ke pinggang

(R)

skala nyeri 6 (S)

klien merasa nyeri

sejak pukul 10.00

WIB, nyeri muncul

tiba-tiba (nyeri

muncul dan hilang,

nyeri muncul kira-kira

10 menit, terus hilang

dan muncul lagi) (T),

klien tidak bisa

melakukan apa-apa

saat nyeri muncul.

Klien mengatakan

tidak bisa beristirahat

dan tidak bisa tidur.

DO:

TD: 150/ 90

mmHg

Klien tampak

meringis menahan

nyeri

Klien tampak

gelisah dan tidak

bisa diam di

tempat tidur.

Ada Kemajuan

pembukaan

serviks

Kontraksi uterus

semakin sering.

3x30” dalam 10

menit

DS: klien mengatakan

lemas dan tidak

mempunyai tenaga untuk

mengedan.

DO:

Keluar darah ±

300 ml

TD: 150/90

mmHg

Nadi: 88 x/menit

Suhu: 36,5˚C

Klien tampak

lemah

Volume urine

700cc/24 jam

Risiko volume cairan

kurang dari kebutuhan

tubuh

Kehilangan darah

DS :

klien mengatakan

merasa sesak.

DO :

TD : 150/90 mmHg, N

: 88x/m, RR : 20x/m,

S : 36, 50 C

DJJ :138x/menit

Dilakukan CTG

Oksigen 3l/menit

Resiko gangguan

pertukaran gas pada janin

penurunan suplai O2

plasenta sekunder akibat

kontraksi uterus

DS : Ansietas Krisis situasional akibat

Klien mengatakan

cemas dengan keadaan

dirinya (tekanan darah

tinggi) dan bagaimana

proses persalinan nanti

serta bagaimana

keadaan bayi yang ada

didalam kandungan,

apakah bayinya

selamat

DO:

klen terlihat gelisah

lemas

wajah pucat

diaphoresis (+)

mukosa mulut lembab

terdapat penurunan

nada saat klien

berbicara

nyeri dibagian

punggung

klien tida

tenang/rileks

N=88x/menit

RR=20x/menit

TD : 150/90 mmHg

proses persalinan

2. Diagnosa Keperawatan

Nyeri b.d kontaksi uterus, dilatasi serviks

Risiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan darah

Resiko gangguan pertukaran gas pada janin b.d penurunan suplai O2 plasenta

sekunder akibat kontraksi uterus

Ansietas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

3. Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi

Nyeri b.d kontaksi uterus,

dilatasi serviks

Tujuan:

Setelah diberikan askep

selama 8-12 jam, ibu

mampu mengendalikan

nyeri

KH:

Ibu menerima rasa nyeri

sebagai proses fisiologis

persalinan

Kaji kontraksi uterus

dan ketidaknyamanan

nyeri

Kaji tentang metode

pereda nyeri yang

diketahui

Kaji faktor yang dapat

menurunkan toleransi

terhadap nyeri

Jelaskan metode

pereda nyeri seperti

relaksasi, masase, dan

pola nafas

Motivasi klien untuk

melakukan slah satu

teknik pereda nyeri

Risiko kekurangan vol

cairan b.d kehilangan

darah

Tujuan:

Setelah diberikan askep

selama 2 jam diharapkan

tidak terjadi kekurangan vol

cairan

KH:

TTV dalam batas

normal

Haluaran urine

adekuat

Membrane mukosa

lembab

Hitung masukan dan

keluaran

Kaji keadaan turgor

kulit

Pantau suhu sesuai

indikasi

Lepaskan pakaian yag

berlebihan

Pertahankan lingkugan

tetap sejuk

Kolaborasi:

Berikan cairan

peoral atau

parenteal

Resiko gangguan

pertukaran gas pada janin

b.d penurunan suplai O2

plasenta sekunder akibat

kontraksi uterus

Kaji DJJ tiap 30

menit

Sarankan ibu untuk

tidak berbaring

telentang lebih dari

10 menit

Catat kemajuan

persalinan

Catat DJJ bila

ketuban pecah,

periksa lagi 5 menit

untuk mengetahui

DJJ sehingga dapat

dilakukan tindakan

dengan segera

apabila terjadi

peningkatan atau

perlambatan.

jika terlentang

maka berat janin,

uterus, air ketuban

akan menekan vena

cava inferior, hal

ini dapat

mengakibatkan

turunnya sirkulasi

darah dari ibu ke

plasenta.

persalinan

lama/disfungsional

dengan

perpanjangan fase

laten dapat

menimbulkan

masalah kelelahan

ibu, stres berat,

infeksi dan

hemoragi karena

atonia/ruptur uterus

perubahan pada

tekanan cairan

amniotik dengan

kemudian dan

observasi perineum

terhadap prolaps tali

pusat

Kolaborasi :

pemberian oksigen

ruptur dan prolaps

tali pusat dapat

menurunkan

transfer oksigen ke

janin

meningkatkan

oksigen ibu yang

tersedia untuk

janin

Ansietas b.d krisis

situasional akibat proses

persalinan

Berikan informasi

tentang perubahan

psikologis dan

fisiologis pada

persalinan sesuai

kebutuhan

Kaji tingkat dan

penyebab ansietas,

kesiapan untuk

melahirkan anak,

latar belakang

budaya dan peran

orang terdekat

pendidikan dapat

menurunkan stres

dan ansietas dan

meningkatkan

kemajuan

persalinan

memberikan

informasi dasar,

ansietas

memperberat

persepsi nyeri,

mempengaruhi

penggunaan teknik

koping dan

menstimulasi

pelepasan

aldosteron yang

dapat

meningkatkan

resospsi natrium

dan air

Pantau pola

kontraksi uterus,

laporkan disfungsi

persalinan

Anjurkan klien

untuk

mengungkapkan

perasaan, masalah

dan rasa takut

Pantau TTV

pola kontraksi

hipertonik atau

hipotonik dapat

terjadi bila stres

menetap dan

memperpanjang

pelepasan

katekolamin

stres, rasa takut dan

ansietas

mempunyai efek

yang dalam pada

proses persalinan,

sering memperlama

Kala I karena

penggunaan

cadangan glukosa ;

menyebabkan

kelebihan epinefrin

yang dilepaskan

dari stimulasi

adrenal, yang

menghambat

aktivitas miometrial

; dan meningkatkan

kadar norepinefrin

yang cendrung

meningkatkan

aktivitas uterus

stres mengaktifkan

sistem

adrenokortikal

hipofisis-

hipotalamik, yang

meningkatkan

retensi dan resorpsi

natrium dan air dan

meningkatkan

eksresi kalium.

Resorpsi natrium

dan air dapat

memperberat

perkembangan

toksemia

intapartal/hipertensi

, kehilangan kalium

dapat memperberat

penurunan aktivitas

miometrik

4. Implementasi dan evaluasi

Hari/

tgl

Diagnose Tindakan keperawatan Evaluasi SOAP

19/2/

2012

Nyeri b.d

kontaksi

uterus, dilatasi

serviks

Mengkaji kontraksi

uterus dan

ketidaknyamanan

nyeri

mengkaji tentang

metode pereda nyeri

yang diketahui

mengkaji faktor yang

dapat menurunkan

toleransi terhadap

nyeri

menjelaskan metode

S: klien mengatakan nyeri,

klien menerima bahwa

persalinan akan

menimbulkan nyeri

O: TD: 130/90 mmHg, klien

menggunakan teknik pola

napas untuk mengurani

nyeri, klien tampak bisa

menerima nyeri yang

dialami dengan tidak

berteriak-teriak. Data

kontraksi : 3x30” dalam 10

pereda nyeri seperti

relaksasi, masase, dan

pola nafas

memotivasi klien

untuk melakukan salah

satu teknik pereda

nyeri

menjelaskan bahwa

nyeri yang dirasakan

adalah hal yang wajar

menit.

A: masalah belum teratasi

P:

anjurkan klien untuk

mengunakan teknik pola

napas saat nyeri muncul

berikan pijatan

punggung jika nyeri

Ansietas b.d

krisis

situasional

proses

persainan

memberikan

informasi tentang

perubahan

psikologis dan

fisiologis pada

persalinan sesuai

kebutuhan

mengkaji tingkat

dan penyebab

ansietas, kesiapan

untuk melahirkan

anak, latar

belakang budaya

dan peran orang

terdekat

menganjurkan

klien untuk

mengungkapkan

perasaan, masalah

dan rasa takut

S : Klien mengatakan cemas

dengan keadaan dirinya

(tekanan darah tinggi) dan

bagaimana proses persalinan

nanti serta bagaimana

keadaan bayi yang ada

didalam kandungan, apakah

bayinya selamat

O : klien tampak cemas dan

gelisah, tidak bisa beristirahat

dan banyak bertanya. Klien

bersikap kooperatif dengan

asuhan keperawatan yang

diberikan dan mendengarkan

penjelasan yang diberikan

oleh perawat tentang

kondisinya.

A : masalah teratasi

P : pantau TTV, dorong klien

untuk mengungkapkan

perasaannya

20/2/

2012

Nyeri b.d

kontaksi

uterus, dilatasi

serviks

mengkaji nyeri pada

klien

memotivasi klien untuk

melakukan salah satu

cara pereda nyeri

memberikan pijatan

pada punggung

S: klien mengatakan nyeri terasa

lebih hebat dari sebelumnya,

skala nyeri 8, klien

mengatakan sedikit lebih

nyaman dengan pijatan

punggung

O: TD: 140/90 mmHg, klien

tampak berkeringat, meringis

dan meremas kain, klien

tampak menggunakan teknik

napas dalam

A: masalah belum teratasi

P: motivasi klien untuk

melakukan napas dalam jika

nyeri

Risiko

kekurangan

vol cairan b.d

kehilangan

darah

mengkaji keadaan

turgor kulit

memantau suhu sesuai

indikasi

mempertahankan

lingkugan tetap sejuk

mengukur TTV

menghitung intake

output

hasil :

makan : ±500cc

urin : 700cc/24 jam

darah : ± 300 cc

RL : 864cc/24 jam

minum : 500cc/24 jam

balance : 1864 -1000=

S: klien mengatakan lemas dan

lelah

O: TTV: 140/90 mmHg, keluar

darah + 300 cc. S: 36,5,

turgor kulit lembab,

terpasang IV line RL

12tts/menit + MgSO4,

balance cairan: +864cc

A: masalah tidak terjadi

P: kaji keadaan turgor kulit, kaji

suhu sesuai indikasi,

pertahankan masuka oral dan

+864cc

Kolaborasi:

memberikan cairan peoral

atau parenteal

RL : 12 tts/menit

Parenteral

Resiko

gangguan

pertukaran gas

pada janin b.d

penurunan

suplai O2

plasenta

sekunder

akibat

kontraksi

uterus

mengkaji DJJ tiap 30

menit

menyarankan ibu untuk

tidak berbaring

telentang lebih dari 10

menit

memposisikan ibu

untuk miring kiri

mencatat kemajuan

persalinan

Kolaborasi :

pemberian oksigen

O2 : 3l/menit

S : -

O : DJJ dalam batas normal, TD:

130/80mmHg, N : 88x/menit,

P : 20x/menit, S : 36,5.

Oksigen : 3l /menit.

A : masalah tidak terjadi

P : pantau TTV tiap 30 menit,

lakukan pemeriksaan CTG.

21/2/

2012

Risiko

kekurangan

vol cairan b.d

kehilangan

darah

mengkaji keadaan

turgor kulit

memantau suhu sesuai

indikasi

mempertahankan

lingkungan tetap sejuk

mengukur TTV

Kolaborasi:

memberikan cairan peoral

atau parenteal

S: klien mengatakan masih

lemas dan lelah

O: TD: 130/90 mmHg, S: 36,5,

RR : 20x/mnit, N : 90x/mnit.

keluar darah 2 pembalut

turgor kulit lembab,

terpasang IV line RL

A: masalah tidak terjadi

P: klien pindah ruangan

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi

(hipertensi), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena

kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga

terjadi pada trimester kedua kehamilan (Hanifa, 1994 dan Rozikhan, 2007). Hal ini terjadi

pada klien (Ny. E) yaitu terdapat tekanan darah tinggi, terdapat edema/pembengkakan di

punggung kaki kanan dan kiri serta terdapat protein urin dengan nilai 7 (normal -). Pada

kasus Ny. E, hipertensi terjadi sejak umur kehamilan 29 minggu (trimester ketiga).

Preeklamsia sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan,

sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan dapat menjadi

eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma (Gede, 1998). Pada

Ny. E tidak terjadi gejala kejang atau koma.

Tanda dari preeklampsia adalah tekanan darah yang meninggi dan tercatat pada akhir

trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita preeklampsia (Benson dalam

Rozhkan, 2007). Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau

peningkatan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik

sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg

atau lebih atau dengan kenaikan 20 mmHg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai

diagnose. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam

pada keadaan istirahat. Tetapi bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini

sebuah indikasi terjadi preeklampsia berat (Benson dalam Rozhkan, 2007). Ny. E

mempunyai tekanan darah 140/90 mmHg (TD 180/100 mmHg saat di bidan) dan terjadi

pada trimester ketiga (sejak hamil 29 minggu). Tekanan darah setelah 6 jam istirahat

adalah 160/90 mmHg.

Selain mengalami peningkatan tekanan darah, juga terdapat edema pada Ny. E.

Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh, dan

biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan pada kaki, jari-jari

tangan, dan muka, atau pembengkan pada ektremitas dan muka (Hanifa, 1994). Saat dikaji,

Ny. E mengatakan kedua kakinya bengkak dan terlihat pembengkakan pada kedua

punggung kaki kanan dan kiri (tidak hilang dengan penekanan).

Klien (Ny. E) mengalami kenaikan selama hamil sebanyak 14 kg (klien lupa

kenaikan berat badan setiap minggu).

Proteinuria. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi

0,3 g/liter dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+

( menggunakan metode turbidimetrik standard ) atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing

yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin yang bersih yang

diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam. Proteinuria biasanya timbul lebih lambat dari

hipertensi dan peningkatan berat badan. Proteinuria sering ditemukan pada preeclampsia.

Pada Ny. E terdapat proteinuria dari hasil pemeriksaan urin di laboratorium (7 gram

dengan nilai normal negatif).

Preeklampsia dibedakan menjadi dua yaitu preeclampsia ringan dan preeklampsia

berat. Preeklampsia ringan dengan satu atau lebih tanda dan gejala: tekanan darah sistol

140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam, tekanan darah

diastol 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam, kenaikan

berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu, proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat

kualitatif 1+ sampai 2+ pada urin kateter atau urin aliran pertengahan. Sedangkan

preeklampsia berat ditandai dengan satu atau lebih tanda: tekanan darah sistolik 160

mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau lebih, proteinuria 5 gram atau

lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan semikuantitatif, oliguria, air kencing 400

ml atau kurang dalam 24 jam., keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di

daerah epigastrium, edema paru-paru atau sianosis. Ny. E mempunyai tekanan darah

140/90 mmH (di bidan 180/100 mmHg, setelah 6 jam istirahat 160/90 mmHg), proteinuria

7 gram. Berdasarkan tanda dan gejala yang ada pada Ny. E, maka Ny. E tergolong ke

dalam preeklampsia berat.

Dari pengkajian riwayat kesehatan, pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti

penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi serta penyakit lainya. Dalam keluarga pun

tidak ada keluaga yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, TBC, asma dan

penyakit lainnya.

Pengkajian psikososial, klien lulusan S1 Akutansi dan sekarang adalah ibu rumah

tangga (IRT). Klien tidak bekerja sejak hamil ini (hanya dirumah). Hubungan klien dan

anggota keluarga yang lain baik, suami, adik dan kakaknya serta orang tuanya bergantian

menemani klien di rumah sakit. Begitu juga hubungan klien dengan tetangganya harmonis.

Saat di rumah sakit klien kooperatif dalam setiap pelayanan kesehatan yang diberikan,

karena klien sangat ingin cepat melahirkan dan anaknya serta dirinya bisa selamat dan

sehat serta bisa kembali berkmupul dengan keluarga di rumah. Hubungan klien dengan

teman-teman satu kamar di kamar bersalin juga baik, klien tampak sering mengobrol

dengan teman-temannya yang lain.

Gangguan sistem pernapasan tidak terjadi pada Ny. E, pernapasan pasien normal

(20x/menit). Tidak ada gangguan pada fungsi paru, suara paru vesikuler tidak ada suara

napas tambahan. Pengembangan dada simetris, saat di perkusi suara paru sonor. Tidak ada

fraktur, benjolan, nyeri, deformitas, dan juga luka.

Sistem kardiovaskular, tekanan darah klien tidak normal yaitu 140/90 mmHg, N :

88x/mnt, arteri karotis teraba, S1 S2 normal, gallop tidak ada, mur-mur tidak ada,

Capylarry refill < 2 detik. Tetapi klien sempat mengalami gangguan kardiovaskular kadar

hemoglobin klien 9-11 gr/dl sedangkan normalnya kadar hemoglobin untuk wanita adalah

12-14 gr/dl. Konjungtiva klien tampak ananemis, wajah tampak pucat. Untuk itu

pemeriksaan hematokrit harus selalu dipantau sampai tercapai nilai yang stabil. (Stanley,

2011).

Sistem pencernaan, klien tidak mengalami gangguan dalam sistem pencernaan,

sklera tidak ikterik, bibir lembab, bising usus 8x/menit, anus : tidak ada hemoroid, pola

eliminasi BAB dan BAK tidak ada masalah.

Data umum kebidanan, Kehamilan saat ini direncanakan, status obstetri G1P0A0 ,

HPHT: 16 Mei 2011 dengan usia kehamilan: 36 minggu (taksiran partus: 23 Februari

2012, klien tidak mempunyai anak di rumah. Klien tidak mengikuti kelas prenatal, jumlah

kunjungan pemeriksaan akndungan sebanyak ± 13 x dengan tidak ada masalah kehamilan

yang lalu. Masalah kehamilan sekarang: hipertensi sejak usia kehamilan 29 minggu

dengan belum ada makanan bayi sebelumnya. Klien mempunyai rencana KB: IUD dan

pelajaran yang diinginkan: cara mengurangi nyeri, setelah bayi lahir mengasuh bayi akan

dibantu suami.

Riwayat persalinan sekarang, Persalinan tanggal 20 Febuari 2012, SC jam 22.30

WIB dengan keadaan kontraksi: 3x10’30” dan frekuensi serta kualitas denyut jantung janin

138x/menit. Hasil pemeriksaan fisik yaitu: kenaikan BB selama kehamilan: 14 kg, TD

130/90 mmHg setelah diberikan nifedipin (di bidan 180/100); N 88x/menit; P 20 x /menit;

S 36,5 C, kepala dan leher: kepala tidak ada benjolan, rambut bersih warna hitam, leher

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mata ananemis, sclera anikterik, tidak ada sumbatan

pada hidung, jantung: bunyi jantung normal, payudara: payudara simetris, tidak teraba

benjolan, areola itam, putting exverted, abdomen: terdapat linea nigra dan striae gravida,

TFU 32 cm, Djj 138 x/menit, kontraksi 3x10’30’’, terdapat edema pada kedua punggung

kaki, reflex patella +/+, pemeriksaan dalam pertama jam 08.00 pembukaan 5 cm,

presentasi kepala, ketuban utuh.

KALA III, dengan tanda dan gejala: uterus globular, tali pusat menjulur, keluar

semburan darah, plasenta lahir jam: 22.40 WIB, cara lahir plasenta: schzult dengan anjang

tali pusat: 40 cm, pembuluh darah 2 arteri 1 vena, kotileodn lengkap, insersi plsenta

ditengah, klien tampak bahagia.

KALA IV, kala IV dimulai pukul 22.50 WIB dengan monitoring TTV pada 1 jam

pertama (22.55 WIB: TD 140/90 mmHg, N=88x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik,

23.10 WIB: TD 140/90 mmHg, N=86x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 23.25: TD

130/90 mmHg, N=88x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 23.40 WIB: TD 130/90

mmHg, N=88x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik), pemantauan 1 jam kedua (00.10 WIB:

TD 130/90 mmHg, N=80x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 00.40 WIB: TD 130/90

mmHg, N=80x/menit, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik), keadaan uterus keras

dengan bonding attachment tidak terlihat karena tidak rooming-in.

BAYI, Bayi lahir tanggal: 20 Februari 2012, jam 23.00 WIB secara SC, dengan jenis

kelamin: perempuan, Apgar: 8/9, BB/ PB bayi: 3400 gr/ 49 cm, LK: 34 cm, anus +,

perawatan tali pusat dan perawatan mata dilakukan.

Pengkajian aktivitas menunjukan bahwa mobilitas fisik pasien sangat terbatas, pasien

hanya berada di tempat tidur karena klien mengeluh nyeri. Nyeri dikaji dengan

menggunakan PQRST. Klien mengatakan nyeri (P), nyeri sekali (Q), nyeri mulai dari

punggung menyebar ke pinggang (R), klien mengatakan skala nyeri 8 (S), klien tidak bisa

melakukan apa-apa (T), klien dibantu partial. Untuk kemampuan mandidan personal

hygiene klien dibantu oleh perawat dan bidan di rumah sakit. Begitu pula untuk BAK dan

BAB klien dibantu dengan mendekatkan pispot.

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam

Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,

keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses

kehidupan yang aktual atau risiko.

Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk

mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa

keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi

atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan

keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan

klien.

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. E adalah nyeri akut b.d kontaksi

uterus, dilatasi serviks (Carpenito, 2001 ). Nyeri akut adalah keadaan dimana individu

mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang

tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang (Capernito, 2001). Munculnya

diagnosa ini ditegakan dengan data-data seperti data subjektif bahwa mengatakan nyeri

(P), nyeri sekali (Q), nyeri mulai dari punggung menyebar ke pinggang (R), klien

mengatakan skala nyeri 6 (S), klien tidak bisa melakukan apa-apa (T). Klien terlihat

meringis menahan nyeri, tidak tenang (gelisah), klien tidak bisa istirahat atau tidur, klien

memegang daerah yang nyeri, diaphoresis(+), TD= 140/90 mmHg, N= 88x/menit, RR=

20x/menit.

Resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan (Doengoes,

2000). Resiko tinggi volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan dimana

seseorang yang bersiko dehidrasi vaskular, intertisial atau intravaskular saat tidak

menjalani puasa (Capernito, 2001). Diagnosa ini diangkat dengan data-data yang

mendukung, klien mengatakan lemas, klien mengalami perdarahan saat melahirkan sekitar

± 300 ml, klien tampak lemah, capylarry refill < 2 detik, kadar hemoglobin klien 9-11

gr/dl, konjungtiva klien tampak ananemis, wajah tampak pucat, mukosa bibir lembab,

turgor kulit lembab, TD=140/90 mmHg, N=88x/menit, RR=20x/menit, S=36,5°C.

C. Intervensi

Intervensi keperawatan merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana

perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi

tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan

dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan keperawatan dari satu perawat ke perawat

lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan

yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur

pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan

tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang (Potter,1997). Intervensi

keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien

dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.

Pedoman intervensi yang dilakukan adalah dengan panduan Buku Rencana Asuhan

Keperawatan : Marylinn Doegoes, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas (Maternity

Nursing) : Bobak dan disesuaikan dengan kondisi klien sehingga asuhan keperawatan

yang diberikan tepat dan sesuai kebutuhan klien.

D. Implementasi

Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada

nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu

rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien (Perry & Potter, 1997).

Implementasi yang dilakukan pada klien Ny. E dimulai dari tanggal 19 sampai 21

Februari 2012. Dalam pelaksanaannya klien sangat kooperatif dengan asuhan keperawatan

yang dilakukan.

Untuk diagnosa nyeri, implementasi yang sudah dilakukan kepada klien adalah

mengkaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan nyeri (PQRST: frekuensi, awitan, durasi,

waktu muncul, pencetus), mengkaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan yang

digunakan, mengkaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri, menjelaskan

metode pereda nyeri seperti relaksasi dengan tarik napas dalam, masase punggung, dan

pola nafas, memotivasi klien untuk melakukan salah satu teknik pereda nyeri, menjelaskan

bahwa nyeri yang dirasakan adalah hal yang wajar.

Diagnosa resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh impelemntasi yang

sudah dilakukan adalah mengkaji keadaan turgor kulit, mempertahankan lingkugan tetap

sejuk, mengawasi/menghitung intake-output klien, mengobservasi adanya perdarahan,

mengukur tanda-tanda vital setiap 1 jam, kolaborasi pemberian cairan intravena (Ringer

laktat 20 tetes per menit).

E. Evaluasi

Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan

keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara

proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat

dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-

hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan

sebelumnya. (Perry dan Potter, 1997).Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

1. Tujuan tecapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan

kriteria yang telah ditetapkan.

2. Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal,

sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.

3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama

sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji

secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan

faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya

tujuan.

Evaluasi dari implementasi yang telah dilakukan kepada klien Tn. K tidak semua

masalah teratasi dan tidak semua kriteria hasil tercapai.

Pada diagnosa nyeri masalah teratasi sebagian, hal ini ditunjukkan dengan

berkurangnya skala nyeri 8 dan sekarang skala nyeri 3, klien juga tampak lebih rileks dan

dapat beristirahat. Klien juga sudah melaksanakan tarik nafas dalam ketika nyeri timbul

dan menggunakan pola napas dengan baik.

Untuk diagnosa resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh, masalah

teratasi/tidak terjadi. Hal ini didukung dengan data-data : klien tidak tampak pucat, volume

cairan adekuat, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa lembab, turgor kulit

baik, klien sudah tidak terpasang infus. Klien makan 3x sehari dengan nafsu makan baik,

perdarahan pada luka SC tidak terjadi dan balutan luka tidak rembes.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Ny. E datang ke kamar bersalin karena dirujuk oleh bidan (tekanan darah

tinggi:180/100 mmHg), klien mengeluh nyeri, nyeri pada punggung menyebar ke

pinggang, nyeri sekali, skala nyeri 8, tidak bisa melakukan apa-apa. Diagnosa

yang muncul pada kasus ini adalah nyeri akut b.d kontraksi uterus, dilatasi serviks,

resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan,. Setelah

diberikan asuhan keperawatan terhadap masing-masing diagnosa terjadi beberapa

kemajuan. Untuk diagnosa nyeri, skala nyeri klien dapat berkurang dan klien

mampu melakukan tehnik relaksasi: tarik nafas dalam dan menggunakan pola

napas dengan baik. Untuk diagnosa resiko volume cairan kurang dari kebutuhan

tubuh tampak perbaikan pada klien yaitu dengan klien tidak tampak pucat,

mukosa tidak kering, turgor kulit baik, dan tidak lagi diberikan cairan intravena.

B. Saran

1. Untuk bidan di ruangan agar melakukan pengkajian secara lebih komprehensif

dan mengajarkan cara penurunan nyeri serta evaluasi yang kontinu saat nyeri

kemudian monitoring serta fasilitasi pemenuhan kebutuhan akan nutrisi dan

cairan (makan dan minum).

2. Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Tangerang,

3. Untuk Institusi PSIK-UIN, sebaiknya dibuatkan modul tentang do’a-do’a dan

zikir untuk ibu yang hamil dan melahirkan untuk mengurangi ansietas dan

nyeri serta memberikan ketenangan serta kesiapan dalam melahirkan.