Diskusi kasus

PRE EKLAMSIA BERAT PADA

KEHAMILAN PRETERM

Oleh:

Rizkiyani Astuti

G0007224

KEPANITERAAN KLINIK UPF / LABORATORIUM

FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

1

BAB I

PENDAHULUAN

Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema

akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,

atau segera setelah persalinan.1,2

Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari

25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid

muda maupun tua, faktor keturunan, faktor, obesitas/overweight, iklim/musim,

kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2

Penyebab preterm pada kasus ini adalah adanya kelainan sistemik maternal

yakni pre-eklampsia.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PRE-EKLAMPSIA BERAT

Definisi

Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema

akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,

atau segera setelah persalinan.1,2

Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma

klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500

gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan oedema.2

Etiologi

Meskipun etiologi terjadinya preeklamsia sampai sekarang belum

jelas namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan dasar terjadinya

preeklamsia.

a. Teori Genetik

Dari hasil penelitian dapat diduga preeklamsia merupakan penyakit

yang dapat diturunkan secara resesiv (disebut teori resesiv).

Preeklamsia dapat terjadi pada penderita dengan riwayat keluarga

preeklamsia, seperti ibu penderita atau saudara perempuan penderita.

b. Teori Imunologik

Kehamilan sebenarnya merupakan paradoks biologi yaitu janin yang

sebenarnya merupakan benda asing (karena ada faktor ayah) secara

imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Preeklamsia terjadi

karena kegagalan adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehinga

konsepsi tetap berjalan tapi sel-sel trophoblast tidak bisa melakukan

invasi ke dalam arteri spirales agar berdilatasi.

c. Teori Ischemia Plasenta

Ischemia plasenta pada preeklamsia terjadi karena pembuluh darah

yang mengalami dilatasi hanya terjadi pada arteri spirales di decidua,

3

sedang pembuluh darah di daerah myometrium yaitu arteri spirales dan

arteri basalis tidak melebar. Pelebaran arteri spirales adalah akibat

fisiologik invasi sel trophoblast ke dalam lapisan otot arteri spirales,

sehingga arteri spirales menjadi menurun tonusnya dan akhirnya

melebar. Pada preeklamsia invasi sel-sel trophoblast ini tidak terjadi

sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi

vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan pembuluh darah ibu tidak

mampu memenuhi kebutuhan darah plasenta sehingga terjadi ischemia

plasenta.

d. Teori Radikal Bebas

Ischemia plasenta akan melepaskan suatu bahan yang bersifat toxin

sehingga menimbulkan gejala preeklamsia. Faktor-faktor yang diduga

dihasilkan oleh ischemia plasenta adalah radikal bebas yang

merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil,

sangat reaktif dan berumur pendek. Pada preeklamsia sumber radikal

bebas yang utama adalah plasenta yang mengalami ischemia. Radikal

bebas akan bekerja pada asam lemak tidak jenuh dan menghasilkan

peroksida lemak. Asam lemak tidak jenuh banyak dijumpai pada

membran sel sehingga radikal bebas lebih banyak merusak membran

sel. Pada preeklamsia produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali

karena kadar antioksidan juga menurun.

e. Teori Kerusakan Sel Endotel

Peroksidase lemak adalah proses oksidasi asam lemak tidak jenuh

yang menghasilkan peroksidase lemak asam lemak jenuh. Pada

preeklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya

peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah. Hal ini terbukti

bahwa kerusakan sel endotel merupakan gambaran umum yang

dijumpai pada preeklamsia.

Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2

1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali

lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun

4

2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua

3. Faktor keturunan

4. Faktor gen : diduga bersifat resesif

5. Obesitas / overweight

6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi

7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa

Patofisiologi

Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3

a. Penurunan kadar angiotensin II dan peningkatan kepekaan vaskuler

Pada preeklamsia terjadi penurunan kadar angiotensin II yang

menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-

bahan vasoaktif (vasopresor), sehingga pemberian vasoaktif dalam

jumlah sedikit saja sudah dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh

darah yang menimbulkan hipertensi. Pada kehamilan normal kadar

angiotensin II cukup tinggi. Pada preeklamsia terjadi penurunan kadar

prostacyclin dengan akibat meningkatnya thromboxane yang

mengakibatkan menurunnya sintesis angiotensin II sehingga peka

terhadap rangsangan bahan vasoaktif dan akhirnya terjadi hipertensi.

b. Hipovolemia Intravaskuler

Pada kehamilan normal terjadi kenaikan volume plasma hingga

mencapai 45%, sebaliknya pada preeklamsia terjadi penyusutan

volume plasma hingga mencapai 30-40% kehamilan normal.

Menurunnya volume plasma menimbulkan hemokonsentrasi dan

peningkatan viskositas darah. Akibatnya perfusi pada jaringan atau

organ penting menjadi menurun (hipoperfusi) sehingga terjadi

gangguan pada pertukaran bahan-bahan metabolik dan oksigenasi

jaringan. Penurunan perfusi ke dalam jaringan utero-plasenta

mengakibatkan oksigenasi janin menurun sehingga sering terjadi

pertumbuhan janin yang terhambat (Intrauterine growth retardation),

gawat janin, bahkan kematian janin intrauterin.

5

c. Vasokonstriksi pembuluh darah

Pada kehamilan normal tekanan darah dapat diatur tetap meskipun

cardiac output meningkat, karena terjadinya penurunan tahanan perifer.

Pada kehamilan dengan hipertensi terjadi peningkatan kepekaan

terhadap bahan-bahan vasokonstriktor sehingga keluarnya bahan-

bahan vasoaktif dalam tubuh dengan cepat menimbulkan

vasokonstriksi. Adanya vasokonstriksi menyeluruh pada sistem

pembuluh darah artiole dan pra kapiler pada hakekatnya merupakan

suatu sistem kompensasi terhadap terjadinya hipovolemik. Sebab bila

tidak terjadi vasokonstriksi, ibu hamil dengan hipertensi akan berada

dalam syok kronik.

Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di

uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir

kehamilan.1,2

1. Iskemia uteroplasenter

Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi

darah sirkulasi yang berkurang.

2. Hipoperfusi uterus

Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya

vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat –

zat vasokonstriktor lain ( angiotensin dan aldosteron ) yang menyebabkan

tonus pembuluh darah meningkat

3. Gangguan uteroplasenter

Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan /

hipoksia / janin mati

6

Skema patofisiologi Pre-eklampsia

7

Faktor Predisposisi Pre-eklampsia( umur, paritas, genetik, dll )

Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis

Perubahan plasentasi

Menurunkan perfusi uteroplasenter

Renin/angiotensin II PGE2/PGI2 Tromboksan

Kerusakan endotelVasokonstriksi arteri

Disfungsi endotel endotelin, NO

Hipertensi sistemik

Aktivasi intravascular koagulasi

SSP

DIC

Ginjal Hati Organ lainnya

Proteinuri kejang LFT abnormal iskemi GFR koma Edema

Klasifikasi

Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2

a. Pre eklampsia ringan

Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang;

atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik

15 mmHg.

Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan

dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.

Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan

1 kg per minggu.

Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin

kateter atau mid stream.

b. Pre eklampsia berat

Tekanan darah 160/110 mmHg.

Proteinuria 5 gram/liter.

Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.

Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium.

Terdapat oedem paru dan sianosis.

Thrombosytopenia berat

Kerusakan hepatoseluler

Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat

Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3

a. Genuine pre-eklampsia

Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai

dengan oedem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg

sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach)

b. Super imposed pre-eklampsia

Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai

proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai oedem. Biasanya

disertai hipertensi kronis sebelumnya.

Diagnosis

8

Diagnosis pre eklampsia didasarkan atas adanya dua tanda utama, yaitu

hipertensi, oedem dan proteinuria.

Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejala-gejala

oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala

subyektif antara lain : nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium.

Sedangkan gejala obyektif antara lain : hiperreflexia, eksitasi motorik dan

sianosis. 5

Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan

adanya tanda dan gejala pre eklampsia yang disusul oleh serangan kejang, maka

diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan. 4

Pencegahan

Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan.

Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari

perlu dikurangi dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi

protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang

tidak berlebihan perlu dianjurkan. Mengenal secara dini preeklampsi dan segera

merawat penderita tanpa memberikan diuretik dan obat antihipertensi. Memang

merupakan kemajuan dari pemeriksaan antenatal yang baik.9

Komplikasi 2

- HELLP syndrom

- Perdarahan otak

- Gagal ginjal

- Hipoalbuminemia

- Ablatio retina

- Edema paru

- Solusio plasenta

- Hipofibrinogenemia

- Hemolisis

- Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin

Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat

9

1. Penanganan aktif 1,2,3

Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal

Bila terdapat 1 / lebih kriteria :

- Terdapat tanda – tanda impending eklampsia

- HELLP syndrom

- Kegagalan penanganan konservatif

- Tanda gawat janin

- Kehamilan > 35 minggu

Penatalaksanaan :

- O2 nasal 4 – 6 liter/menit

- Obat anti kejang :

Larutan MgSO4 40 % disuntikkan intramuskular 4 gram bokong

kanan dan 4 gram bokong kiri

Diazepam 20 mg I.M

Diazepam merupakan golongan benzodiazepin yang dapat

berfungsi sebagai antiansietas maupun antikonvulsi dengan

mekanisme kerja potensial inhibitor neuron dengan GABA sebagai

mediatornya.

- Obat anti hipertensi : penggunaan obat hipotensif pada pre eklamsia berat

diperlukan karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan kejang

dan apopleksia serebri menjadi lebih kecil

Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi

belum turun )

Nifedipin merupakan obat antihipertensi golongan antagonis

kalsium dengan mekanisme kerja menghambat influks kalsium

pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard sehingga

menyebabkan relaksasi arteriol dan penurunan resistensi perifer.

- Apabila terdapat oligouria, sebaiknya penderita diberi glukosa 20% I.V

Obat diuretika tidak diberikan secara rutin.

- Pemberian kortikosteroid untuk maturitas dari paru janin sampai saat ini

masih kontroversi.

10

- Untuk penderita preeklamsia diperlukan anestesi dan sedativa lebih

banyak dalam persalinan. Namun, untuk saat ini teknik anestesi yang lebih

disukai adalah anestesi epidural lumbal.

- Pada kala II, pada penderita dengan hipertensi, bahaya perdarahan dalam

otak lebih besar, sehingga apabila syarat-syarat telah terpenuhi, hendaknya

persalinan diakhiri dengan cunam atau vakum. Pada gawat janin, dalam

kala I, dilakukan segera seksio sesarea; pada kala II dilakukan ekstraksi

dengan cunam atau ekstraktor vakum.3

2. Penanganan konservatif 1,2,3

Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal

- Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda – tanda impending eklampsia dan

janin baik

- Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu

sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat – lambatnya dalam

waktu 24 jam

- Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal

dan dilakukan terminasi kehamilan

BAB III

STATUS PENDERITA

11

A. ANAMNESIS

Tanggal 29 Agustus 2012

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. R

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Gatot Subroto 123, Surakarta

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 14 tahun

HPMT : 7 Februari 2012

HPL : 14 November 2012

UK : 28+3 minggu

Tanggal Masuk : 26 Agustus 2012

No.CM : 859730

Berat badan : 67 Kg

Tinggi Badan : 158 cm

2. Keluhan Utama

Kaki bengkak

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang G2P1A0, 34 tahun dengan keluhan kaki bengkak. Pasien

merasa hamil 7 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah

belum dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-).

Pasien tidak merasakan sakit kepala yang terpusat di dahi, tidak

merasakan pandangan kabur, tidak merasakan nyeri pada ulu hati.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

12

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

I : perempuan, 8 thn, lahir spontan dgn BB 3000 gr

II : sekarang

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid

- Menarche : 14 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 21 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

13

(+) menggunakan Implan

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 180/110 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Respiratory Rate : 22 x/menit

Suhu : 36,6 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Normochest, retraksi (-)

Cor :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

14

Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

+ +

Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra

uterin (kepala di bawah, punggung di atas).

TFU : 20 cm

TBJ : 1085 gram

HIS (-)

Pemeriksaan Leopold

I : TFU setinggi 20 cm, Teraba bagian lunak memanjang, Kesan

perut janin tunggal

15

II : Di sebelah kiri teraba bagian keras, rata, memanjang, kesan

punggung

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala

IV : Kepala janin belum masuk panggul.

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,

redup pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ (+) 11-12-12/12-12-12/11-11-12/reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-),

peradangan (-), tumor (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

+ +

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio lunak, mencucu Ø = -cm, kulit ketuban (+), teraba

kepala terbawah, janin belum masuk panggul, sakrum di

jam 8, air ketuban (-), STLD (-)

UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba , 1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 90

kesan : panggul normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 26 Agustus 2012 :

16

Hemoglobin : 10,9 gr/dl

Hematokrit : 31,4 %

Angka Eritrosit : 3,69 x 103/uL

Angka Leukosit : 11,0 x 103/uL

Angka Trombosit : 306 x 103/uL

Golongan Darah : A

GDS : 75 mg/dL

Ureum : 18 mg/dL

Creatinin : 0,8 mg/dL

Na+ : 140 mmol/L

K+ : 4,4 mmol/L

Ion klorida : 107 mmol/L

SGOT : 18 u/l

SGPT : 14 u/l

Albumin : 3,4 g/dl

LDH : 200 U/L

PT : 15,8

APTT : 30,0

HbS Ag : negatif

Nitrazin Test : (-) negatif

Protein Urin : (+++) / positif 3

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 26 Agustus 2012 :

Tampak janin tunggal, intrauterin, preskep, DJJ (+), dengan biometri :

I. BPD : 62

FL : 60

AC : 206

EFBW : 1100

Plasenta berinsersi di fundus Grade I-II

Air ketuban kesan cukup

17

Tak tampak kelainan kongenital mayor

Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik

D. KESIMPULAN

Seorang G2P1A0, 35 tahun, UK 28+3 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat

obstetri baik, teraba janin tunggal, intra uterin, his (-), DJJ (+) reguler,

TBJ : 1085 gram, STLD (-).

E. DIAGNOSA AWAL

PEB pada multigravida hamil prematur belum dalam persalinan

F. PROGNOSA

baik

G. TERAPI

Terapi konservatif :

Tirah baring

Diet preeklamsi (TKTP rendah garam)

Pertahankan kehamilan

Awasi tanda – tanda eklampsi

Observasi

DC Balance cairan

Cek darah lengkap cito

CST

Mg SO4 40% (4 mg boka, 4 mg boki), dilanjutkan 4 mg/6jam jika syarat

terpenuhi

Nifedipin sublingual jika TD≥ 180/110 mmHg

Injeksi Dexametason

Konsul Neurologi

Konsul Anestesi

Konsul Jantung

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903.

2. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.

3. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.

4. Hudono, S.T; Samil, R.S. 1999. Penyakit kardiovaskuler. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 429-431

5. Neville, dkk. 2001. Esential Obstetri dan Gynecologi. Hipokrates, Jakarta. Pp : 20-30

6. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443.

7. Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386-400,675-688.

8. Buku acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Masalah yang berhubungan dengan lamanya kehamilan. Yayasan BP Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001, 300-304.

9. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Infertilitas. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76

19