PRESENTASI KASUS

KEKELIRUAN DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN DENGAN

DKP, OEDEM ANASARKA, PEB, GEMELLI (PRESKEP-

PRESKEP) PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM

Oleh :

Ardina May

Dewi Hartati

G0001052

G0001073

Pembimbing :

Dr. Glondong Suprapto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2007

KEKELIRUAN DIAGNOSIS PASIEN RUJUKAN DENGAN DKP, OEDEM

ANASARKA, PEB, GEMELLI (PRESKEP-PRESKEP) PADA

MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM

ABSTRAK

Kesalahan diagnosis pada pasien rujukan dengan DKP dan oedem

anasarka terjadi karena pemerikasaan yng kurang teliti dari institusi yang merujuk.

Sebuah kasus PEB, gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil

aterm dalam persalinan kala II pada G3P1A1 33 tahun, hamil 38+4 minggu.

Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Air kawah sudah

dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Riwayat

obstetrik baik, janin ganda, intra uterin, memanjang, punggung di kedua sisi,

preskep-preskep, kepala janin I turun di Hodge III, UUK arah jam 12, air ketuban

(+) jernih tidak berbau. Indikasi vakum ekstraksi pada penderita ini adalah untuk

memperingan kala II, karena pada penderita ini terdiagnosa pre-eklampsia berat.

Pada penderita ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan

malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi

Kata kunci : DKP, PEB , gemelli, vakum ekstraksi

1

BAB I

PENDAHULUAN

DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu

dengan besarnya kepala janin. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai

jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. 5

Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edem

akibat kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,

atau segera setelah persalinan.1,2

Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari

25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid

muda maupun tua, faktor keturunan, faktor gen, obesitas/overweight,

iklim/musim, kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2

PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ).

Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan peningkatan tekanan

darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter.

Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila

didapatkan kehamilan dengan dua janin.1,2 Pada kasus ini diagnosis kehamilan

kembar ( gemelli ) ditegakkan dari pemeriksaan fisik dan Ultrasonografi ( USG ).

Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih

ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa penderita

PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan ekstraksi dengan

vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap, kulit ketuban sudah

pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala, kepala janin I sudah turun

di H III.5 Pada kasus ini tidak ditemukan adanya disproporsi kepala panggul dan

malpresentasi, sehinga tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DISPROPORSI KEPALA PANGGUL

Definisi

DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu

dengan besarnya kepala janin.7

Etiologi

Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 8 :

a. Bayi besar (disproposi absolut)

o Faktor hereditas

o Postmaturitas

o Diabetes

o Multiparitas

b. Presentasi abnormal (disproposi relatif)

Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan

baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9,5

cm ) dan akan mudah melewati panggul. Pada presentsi diameter tang

lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11.5

cm - 13.5 cm).

c. Panggul kecil

d. Kelainan bentuk panggul abnormal

e. Kelainan traktus genital

o Cervix : kekakuan kongenital, parut pasca operasi

o Vagina : septum kongenital

o Fibroid dapat menyebabkan obstruksi

3

Diagnosa

a. Anamnesis 9

o Riwayat bedah cesar atas indikasi

DK

o Riwayat trauma atau penyakit

panggul

o Persalinan yang tidak maju.

b. Pemeriksaan Fisik 9

o Hamil aterm, kepala belum masuk

panggul.

o Pemeriksaan panggul dalam →

panggul sempit.

o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul.

Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak

adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. DKP sulit

didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan

pangul ibu diketahui sempit. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran

janin, meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin.

Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam

menentukan diagnosa DKP.8

Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat :

a) Tinggi badan kurang dari 145 cm

b) Malnutrisi yang kronis

c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul

d) Gangguan neuromuskular

e) Kyphoscoliosis

f) Riwayat obsterik jelek

Penatalaksanaan 9

4

a. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet

→ sectio cesaria

b. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan.

B. OEDEM ANASARKA

Oedem anasarka merupakan salah satu tanda adanya preeclampsia ringan

dimana terdapat oedem umum pada kaki, jari tangan dan muka.

C. PRE-EKLAMPSIA BERAT

Definisi

Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema

akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,

atau segera setelah persalinan.1,2

Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma

klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500

gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan edem.2

Etiologi

Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui pasti. Teori yang

dewasa ini dapat dikemukakan sebagai penyebab preeklampsia ialah iskemia

plasenta, yaitu pembuluh darah yang mengalami dilatasi hanya arteri spirales di

decidua, sedangkan pembuluh darah di miometrium yaitu arteri spirales dan

arteria basalis tidak melebar. Pada preeklamsi invasi sel-sel thropoblast ini tidak

terjadi sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi

vasokonsrtiksi.1,2

Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2

1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali

lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun

2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua

3. Faktor keturunan

4. Faktor gen : diduga bersifat resesif

5

5. Obesitas / overweight

6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi

7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa

Patofisiologi

Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3

1. Penurunan kadar angiotensin II

Penurunan angiotensia II menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat

peka terhadap basan-basan vaso aktif. Pada kehamilan normal terjadi

penigkatan yang progresif angiotensia II, sedangkan pada preeklamsi

terjadi penurunan angiotensia II

2. Perubahan volume intravaskuler

Pada kehamilan preeklamsi terjadi vasokontriksi menyeluruh  pada sistem

pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan

kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi.

3. Sistem kogulasi tidak normal

Terjadinya gangguan sistem koagulasi bisa menyebabkan komplikasi

hemologik seperti hellp syndrom (hemolytic anemia, elevated liver

enzyme, low platelet)

Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di uterus

koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir

kehamilan.1,2

1. Iskemia uteroplasenter

Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi

darah sirkulasi yang berkurang.

2. Hipoperfusi uterus

Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya

vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat –

zat vasokonstriktor lain ( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan

tonus pembuluh darah meningkat

3. Gangguan uteroplasenter

6

Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan /

hipoksia / janin mati

Skema patofisiologi Pre-eklampsia

7

Faktor Predisposisi Pre-eklampsia( umur, paritas, genetik, dll )

Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis

Perubahan plasentasi

Menurunkan perfusi uteroplasenter

Renin/angiotensin II PGE2/PGI2 Tromboksan

Kerusakan endotelVasokonstriksi arteri

Disfungsi endotel endotelin, NO

Hipertensi sistemik

Aktivasi intravascular koagulasi

SSP

DIC

Ginjal Hati Organ lainnya

Proteinuri kejang LFT abnormal iskemi GFR koma Edema

Klasifikasi

Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2

a. Pre eklampsia ringan

Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang;

atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik

15 mmHg.

Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan

dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.

Edem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan

1 kg per minggu.

Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin

kateter atau mid stream.

b. Pre eklampsia berat

Tekanan darah 160/110 mmHg.

Proteinuria 5 gram/liter.

Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.

Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium.

Terdapat oedem paru dan sianosis.

Thrombosytopenia berat

Kerusakan hepatoseluler

Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat

Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3

a. Genuine pre-eklampsia

Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai

dengan edem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg

sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach)

b. Super imposed pre-eklampsia

8

Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai

proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai edem. Biasanya

disertai hipertensi kronis sebelumnya.

Komplikasi 2

- HELLP syndrom

- Perdarahan otak

- Gagal ginjal

- Hipoalbuminemia

- Ablatio retina

- Edema paru

- Solusio plasenta

- Hipofibrinogenemia

- Hemolisis

- Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin

Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat

1. Penanganan aktif 1,2,3

Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal

Bila terdapat 1 / lebih kriteria :

- Terdapat tanda – tanda impending eklampsia

- HELLP syndrom

- Kegagalan penanganan konservatif

- Tanda gawat janin

- Kehamilan > 35 minggu

Penatalaksanaan :

- O2 nasal 4 – 6 liter/menit

- Obat anti kejang :

Larutan MgSO4 40 % disuntikkan intramuskular 4 gram bokong

kanan dan 4 gram bokong kiri

CPZ 50 mg I.M

9

Diazepam 20 mg I.M

- Obat anti hipertensi :

Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi

belum turun )

2. Penanganan konservatif 1,2,3

Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal

- Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda – tanda impending eklampsia dan

janin baik

- Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu

sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat – lambatnya dalam

waktu 24 jam

- Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal

dan dilakukan terminasi kehamilan

D. KEHAMILAN KEMBAR

Definisi

Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1,2

Gemelli : kehamilan dengan dua janin 2

Faktor predisposisi / etiologi

Faktor distribusi ( bangsa, hereditas, paritas, umur ) hanya berpengaruh

sedikit, hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang

berasal dari dua telur. Hampir tidak berbeda makna diantara populasi.1,2

Kehamilan berasal dari lebih satu telur ( umumnya dua telur ) biasanya

terjadi pada : 1,2

- pemakaian obat – obatan induksi ovulasi ( chlomiphen, hormone

gonadotropin ) menyebabkan terjadinya pematangan lebih dari satu

folikel dalam setiap siklus

- prosedur fertilisasi in vitro, dimana beberapa embrio yang dibuah

diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik

maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu

10

Kehamilan berasal dari satu telur terjadi pada :

Akibat adanya kerja faktor penghambat ( inhibiting factor ) pada masa

awal pertumbuhan embrio intrauterine, mempengaruhi segmentasi

selanjutnya pada berbagai tingkatan 2

Jenis kehamilan kembar

1. Kehamilan kembar monozigotik 2

- Terjadi dari satu telur. Disebut juga identik, homolog, atau uniovuler.

- Insidens 30% dari seluruh kehamilan kembar

- Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran anropologiknya sama, rupa mirip,

sidik jari dan telapak angan sama. Mungkin satu kidal karena area

dominan korteks serebrinya berlawanan dari saudaranya

- Plasenta dan selaput janin : tergantung pada saat terjadinya segmentasi

2. Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik 2

- Terjadi dari dua telur atau lebih yang dibuahi. Disebut juga kembar

fraternal, heterolog, binovular / multiovular

- Insidens ( 2 telur ) 60% dari seluruh kehamilan kembar

- Anak – anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik fisik

umumnya berbeda

- Plasenta dan selaput janin : masing – masing janin memiliki korion dan

amionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah atau tumbuh menjadi

satu

Diagnosis

Kehamilan kembar perlu dipikirkan bila didapatkan hal – hal berikut : 2,3

a.besarnya uterus melebihi lamanya amenorea

b. uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang

c.penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh

edema atau obesitas

d. banyak bagian terkecil teraba

e.teraba 3 bagian besar janin

f. teraba 2 balotemen

11

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan : 2

a.terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu / dua punggung

b. terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

c.USG

d. Rontgen foto abdomen

Diagnosis banding : 2,3

- Hidramnion

Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar. USG dapat menentukan

apakah pada hidramnion ada kehamila kembar atau tidak

- Kehamilan dengan miomauteri atau kistoma ovarii

Masalah pada kehamilan kembar 2

1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia

2. risiko atonia uteri, hidramnion

3. risiko plasenta prvia, solusio plaenta, ketuban pecah dini

4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuahn sampai kematian janin

5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia

6. risiko perdarahan paca persalinan

7. meningkatkan mortalitas / risiko materna atau perinatal

Penanganan selama kehamilan 2,3

1. Pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan

terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas

2. Perjalanan jauh dan koitus dihindari dapat menjadi predisposisi partus

preterm

3. Koresi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein /

mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada osigeniasi janin,

terlebih pada kehamilan kembar

Penanganan dalam persalinan 2

12

1. Persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena bayi yang

akan lahir memilii berat badan lahir rendah dan kemungkinan juga

prematur

2. Persiapan transfusi ibu

3. Penilaian letak / interposisi antara kedua anak intrauterin, untuk

menentuan rencana persalinan dan prognosis

4. Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa. Setelah

anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang untuk menilai letak dan

keadaan anak kedua

5. Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5 – 15 menit sesudah anak

pertama

Masalah yang mungin terjadi pada saat persalinan bayi kembar 2

1. Mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang

( terjadi posisi interlocking )

2. Mungkin terjadi prolaps tali pusat ( risiko tinggi karena bayi kecil )

3. Mungkin ada plasenta previa

4. Pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali

pusat janin

E. VAKUM EKSTRAKSI

Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan

kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya, dan tidak memerlukan begitu

banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya dengan cunam. Baru pada

tahun 1957 Malstrom berhasil membuat alat yang dinamakan ekstraktor vakum,

yang dapat dipakai dengan memuaskan, dan berdasar atas prinsip

menyelenggarakan vakum antara kepala janin dan alat penarik sehingga kepala

mengikuti gerakan alat tersebut.4

Alat tersebut terdiri atas : 4

a) Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran

(diameter 30 sampai dengan 60 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya ;

13

b) Pipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada

ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam;

c) Rantai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar; alt

tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup

lubangnya; selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah

ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik;

d) Pipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik

dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap

(lendir, darah, air ketuban, dan sebagainya)

e) Manometer dan pompa tangan untuk menghisap udara, yang berhubungan

dengan botol penampung dan menyelenggarakan vakum antara mangkok

dan kepala janin.

Syarat dilakukan Vakum Ekstraksi : 4

- presentasi belakang kepala

- janin hidup

- pembukaan lengkap

- kepala turun di Hodge III +

- kulit ketuban sudah pecah/dipecah

- ibu mampu mengejan

Indikasi Vakum Ekstraksi : 4

- memperingan kala II (Pre-eklampsi/Eklampsia)

- Bekas bedah caesar

- Gawat janin yang ringan

Kontra Indikasi Vakum Ekstraksi : 4

- panggul sempit / Disproporsi Kepala Panggul (DKP)

- malpresentasi (presentasi muka,presentasi dahi)

Komplikasi : 6

14

Pada Ibu :

- robekan pada serviks uteri

- robekan pada dinding vagina, perineum

Pada Anak :

- luka atau nekrosis pada jaringan di luar tengkorak anak pada tepat

pemasangan mangkok

- perdarahan dalam otak

- kaput suksedaneum artifisialis, yang biasanya akan hilang sendiri

setelah 24-48 jam

15

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 16 Agustus 2007 jam 20.00 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. Sri Lestari

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Karang Asem RT 04 RW XVI Kadipiro Banjarsari

Surakarta

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 11 tahun

HPMT : 19 November 2006

HPL : 26 Agustus 2007

UK : 38 +4 minggu

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2007

No.CM : 857888

Berat badan : 78 Kg

Tinggi Badan : 150 cm

2. Keluhan Utama

Ingin melahirkan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang G3P1A1, 33 tahun, kiriman dari RS Mojosongo

dengan keterangan CPD dan edem anasarka. Pasien merasa hamil 9

bulan. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam yang lalu. Air

kawah sudah dirasakan keluar. Lendir darah (+). Gerakan janin masih

16

dirasakan. Nyeri ulu hati (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur

(-), kejang (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

I. Abortus pada usia kehamilan 2 bulan

II. Laki-laki, 10 tahun, BBL : 3600 gram, dilakukan Vakum Ekstraksi

atas indikasi hejan tidak adekuat

III. Sekarang

Kesimpulan : riwayat obstetri jelek.

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

17

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid

- Menarche : 14 tahun

- Lama menstruasi : 6 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 22 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

(+) suntik

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 170/110 mmHg

Nadi : 88 x / menit

Respiratory Rate : 16 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

18

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki

Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (+) ,air ketuban (+)

Ekstremitas : Oedema

- -

+ +

Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

19

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin ganda, intra uterin,

memanjang, janin I : punggung di kanan, janin II :

punggung di kiri, preskep-preskep, kepala janin I

masuk panggul > 2/3 bagian, TBJ I : 2500 gram, TBJ

II : 1900 gram, HIS (+) 2-3x/10’/30”-60”/kuat.

Pemeriksaan Leopold

I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II

II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I

IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup

pada daerah uterus

Auskultasi : DJJ (+) I 12-11-12/11-12-11/12-11-12/reguler

II 12-11-12/ 11-12-11/12-11-12/reguler

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+),

peradangan (-), tumor (-)

Ekstremitas : Oedema

- -

+ +

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio tidak teraba, Ø lengkap, preskep, kepala janin I

turun di H III, UUK arah jam 12, KK (-), AK (+) jernih,

tidak berbau, STLD (+)

UPD : promontorium tidak teraba

20

linea terminalis teraba < 1/3 bagian

spina ischiadica menonjol tidak prominen

arcus pubis > 900

kesan : panggul normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah tanggal 16 Agustus 2007

Hb : 12,0 gr/dl GDS : 96 mg/dL

Hct : 35,1 % Ureum : 17 mg/dL

Eritrosit : 3,84 x 106/uL Creatinin : 0,8 mg/dL

Leukosit : 13,1 x 103/uL Na : 135 mmol/L

Trombosit : 160 x 103/uL K : 4,0 mmol/L

Golongan Darah : O Cl : 107 mmol/L

PT : 13,9” Albumin : 2,4

APTT : 30,8” Prot. Total : 6,2

INR : 1,13” SGOT : 76

HbS Ag : negatif SGPT : 28

D. KESIMPULAN

Seorang G3P1A1, 33 tahun, UK 38 +4 minggu, riwayat obstetri baik, riwayat

fertilitas baik, teraba janin ganda, intra uterin memanjang, preskep-preskep,

kepala janin I turun di Hodge III.

E. DIAGNOSA AWAL

PEB, Gemelli, preskep-preskep pada multigravida hamil aterm dalam

persalinan kala II.

F. PROGNOSA

Dubia

G. TERAPI

21

Pimpin persalinan

Siapkan VE

Siapkan resusitasi bayi

Evaluasi tanggal 16 Agustus 2007 pukul 22.15

Lahir bayi I : secara VE. jenis kelamin laki-laki, 2500 g, PB : 46cm

LK/LD : 33/29, anus (+), AS : 8-9-10

Identifikasi janin II

VT : janin II, preskep

Pukul 22.30

- Lahir bayi II : secara spontan, laki-laki 1700 gr, PB: 44 cm

LK/LD : 34/24, anus (+), AS: 8-9-10

Pukul 22.40

Plasenta lahir spontan, lengkap bentuk cakram, tipe biamnion, biplasenta.

Plasenta I : ukuran 20x20x2 cm Plasenta II : ukuran 18x18x1,5 cm

PTP : 50 cm PTP : 50 cm

Lama persalinan : Perdarahan :

Kala I : 8 jam Kala II : 60 cc

KalaII : 15 menit Kala III : 20 cc

Kala III: 10 menit Kala IV : 10 cc

Total : 8 Jam 25 menit Total : 90 cc

Pukul 23.30

- Selesai jahit episiotomi

- Identifikasi perdarahan → perdarahan rembes dari jalan lahir

Evaluasi 2 jam post partum

22

Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi cukup

Tanda vital : T : 130/90

N: 84x/menit

Rr: 16x/menit

T : 36,8OC

Mata : Conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Thorax : Cor : dalam batas normal

Pulmo: dalam batas normal

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari dari bawah pusat,

kontraksi baik

Genital : Perdarahan pervaginam (-) lochia (+)

Dx : Post VE janin I dan persalinan spontan janin II atas

indikasi PEB, gemelli, preskep-preskep pada

multigravida hamil aterm

Tx :

Mondok bangsal

O2 6 L/menit

Infus RL : D5% 1 : 2 16 tpm

Pasang DC balance cairan

Injeksi MgSO4 40% 8 gr 4 gr bokong kanan, 4 gr

bokong kiri selanjutnya 4 gr/6 jam bila syarat terpenuhi

Injeksi Vicillin 1gr/8jam skin test

Nifedipin 10 mg oral jika T ≥ 180 / 110

Konsul neurologi didapatkan HT, defisit neurologis

belum jelas

BAB IV

ANALISA KASUS

23

A. Analisa Kasus

1. Disproporsi Kepala Panggul

Pasien dating kiriman dari RS Mojosongo dengan keterangan DKP.

Namun dari pemeriksaan ternyata tidak ditemukan adanya DKP.

Kekeliruan diagnosis disini mungkin disebabkan karena :

- Tidak dilakukan pemeriksaan fisik lengkap dan teliti.

- Pada saat datang ke RS, kepala janin belum masuk panggul, padahal di

usia kehamilan 38 minggu 4 hari pada primigravida seharusnya kepala

sudah masuk panggul.

- Curiga adanya janin besar dimana terdapat tinggi fundus uteri yang

lebih besar dibandingkan usia kehamilan.

2. Oedem Anasarka

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya oedem anasarka, karena oedem

yang didapatkan hanya pada kaki, sedangkan untuk menegakkan diagnosis

oedem anasarka harus terdapat oedem umum pada kaki, tangan dan muka.

Kekeliruan diagnosis ini dimungkinkan karena penderita gemuk, sehingga

disalahartikan sebagai oedem.

3. Pre-eklampsia Berat

Tanda – tanda dari pre-eklampsia berat adalah:

Tekanan darah 160/110 mmHg

Proteinuria 5 gram/liter.

Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.

Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri

epigastrium.

Terdapat edem paru dan sianosis

Pada kasus ini kriteria yang mendukung ke arah pre-eklampsia berat

( PEB ) yaitu :

a) Pemeriksaan fisik, vital sign Tensi : 170/110 mmHg

b) Pemeriksaan laboratorium proteinuria ( Ewitz ) +2

24

PEB yang terjadi disebabkan karena adanya kehamilan kembar ( gemelli ).

Adanya uterus yang over distended pada gemelli akan menyebabkan

vasokonstriksi pembuluh darah arteri yag menyebabkan peningkatan

tekanan darah. Hal ini menyebabkan risiko terjadinya penurunan perfusi

uteroplasenter.

4. Gemelli

Kehamilan disebut kehamilan kembar ( gemelli ) apabila apabila

didapatkan kehamilan dengan dua janin

Pada kasus ini diagnosa ditegakkan dari :

Pemeriksaan fisik :

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin ganda, intra uterin,

memanjang, punggung di kedua sisi, preskep-preskep,

TBJ I : 2500 gram, TBJ II : 1900 gram, HIS (+)

2-3x/10’/30”-60”/kuat.

Pemeriksaan Leopold

I : teraba bagian lunak, kesan bokong janin II

II : teraba punggung dan bagian-bagian kecil di kedua sisi

III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala janin I

IV : kepala janin I masuk panggul > 1/3 bagian

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada

daerah uterus

Auskultasi : DJJ (+) I 12-11-12/11-12-11/12-11-12/reguler

II 12-11-12/ 11-12-11/12-11-12/reguler

Faktor predisposisi terjadinya gemelli pada kasus ini masih belum jelas.

Permasalahan kehamilan kembar ( gemelli ) pada kasus ini berupa :

- terjadinya pre-eklampsia berat pada ibu

25

B. Analisa Kasus Penatalaksanaan

Vakum Ekstraksi

Eksraksi dengan vakum adalah salah satu tindakan obstetri untuk

membantu mengakhiri persalinan pada keadaan dimana ibu atau janin

memerlukan penyelesaian dalam waktu singkat.

Penatalaksanaan untuk kasus ini dengan diagnosa PEB, gemelli,

preskep-preskep pada multigravida h. aterm adalah vakum ekstraksi.

Indikasi dilakukan ekstraksi dengan vakum pada kasus ini lebih

ditekankan bagi ibu yaitu untuk memperingan kala II, mengingat bahwa

penderita PEB tidak boleh mengejan terlalu kuat. Syarat untuk dilakukan

ekstraksi dengan vakum terpenuhi untuk kasus ini, yaitu pembukaan lengkap,

kulit ketuban sudah pecah, janin hidup, janin I presentasi belakang kepala,

kepala janin I sudah turun di H III. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya

disproporsi kepala panggul dan malpresentasi, sehinga tidak ada kontra

indikasi untuk dilakukan vakum ekstraksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion &

Lange, 1998 : 881-903.

26

2. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery,

2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.

3. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder

Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.

4. Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386-

400,675-688.

5. Robert K Creasy, Preterm Labor and Delivery, Maternal Fetal Medicine

Principles and Practice, WB Saunder Company, Philadelpia, 1994 : 494-515.

6. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta,

1998: 63-67.

7. S. Martohoesodo dan R. Hariadi. 1999. Distosia Karena Kelainan Panggul.

Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Kelima.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 641-645.

8. Merck. 2005. Problem in the First and Second Stage of Labor. The Merck

Manual of Diagnosis and Therapy.

http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section18/chapter253/253g.jsp

9. SMF Obsgin RSDM. 2004. Disproporsi Kepala Panggul. Dalam : Prosedur

Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri &

Ginekologi. RSUD Dr. Moewardi, Surakarta. Pp : 36-37.

27