PREEKLAMSI BERATIDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. A. B.

Umur

: 32 tahunJenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: TDM-Maulafa Pekerjaan

: Tidak bekerja Nomor RM

: 417577

Masuk Rumah Sakit: 15-06-2015 (17.41 WITA)Rujukan: Pasien rujukan dari RS Kota Kupang dengan TD 190/110 mmHg, Hb 6,1 mg/dL, Protein Urin +1. Pasien didiagnosis G7P6A0 Aterm + IUFD + Anemia + Impending Eklamsia dan telah mendapat pengobatan, Infus RL 500 cc, Nifedipin 1x10 mg (tab), injeksi Ceftriaxon 1x1 gr (vial) (16.45 WITA), serta MgSO4 bolus.ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Juni 2015 (17.00 WITA)Keluhan Utama Keluar cairan berwarna bening dari jalan lahir 3 hari sebelum masuk RS serta keluar darah 19 jam sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan

PusingRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS Kota Kupang dengan diagnosis G7P6A0-AH4 Aterm + IUFD + Anemi + Impending Eklamsia datang ke RSUD W.Z. Johannes dengan keluhan keluar cairan berwarna bening dari jalan lahir 3 hari SMRS serta keluar darah 19 jam SMRS. Pasien tidak merasakan gerakan janin sejak 9 jam SMRS. Riwayat ANC 1x di Pustu Liliba. Riwayat KB suntik tahun 2012-2013. Hari pertama haid terakhir : 8 Agustus 2014, taksiran partus 23 Mei 2015. Umur kehamilan 43-44 minggu.Riwayat Obstetri :

1. 3 bulan/spontan/Bidan/RS/laki-laki/2004/IUFD2. 8 bulan/spontan/dukun/rumah/laki-laki/10 tahun3. 8 bulan/spontan/dukun/rumah/laki-laki/2007/meninggal usia 1 minggu4. 10 bulan/spontan/dukun/rumah/perempuan/7 tahun5. 8 bulan/spontan/bidan/Puskesmas/laki-laki/4 tahun6. 10 bulan/spontan/dukun/rumah/perempuan/3 tahun7. Hamil ini

OUTCOME

Pasien telah partus spontan pada tanggal 15 Juni 2015 pukul 23:10 WITA

JK: Laki-laki

PB: 49 cm

A/S: 0/0

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015)

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran

: kompos mentisTanda vital

:

Tekanan Darah 140/100 mmHgNadi 82 x /menitPernapasan 22 x/menitSuhu 37,0 CStatus GeneralisMata

: pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL+/+,konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-Leher

: pembesaran tiroid (-)Paru

: bunyi napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Jantung: S1, S2 Reguler Murmur (-), gallop (-)

Abdomen: tampak datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, tinggi fundus uteri 2 jari diatas umbilicusEktremitas: edema tungkai -/-LABORATORIUM (15 Juni 2015 18:05 WITA)

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKAN

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

EritrositBasofil

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

7,3

24,6

20,83

230

4,6

0,2

1,8

70,4

22,0

5,6

g/dL

%

ribu/Ul

ribu/Ul

juta/Ul

%

%

%

%

%

11.7 - 15.5

33 - 45

5.0 - 10.0

150 - 440

3.80 5.20

0-1

1-3

50-70

20-40

2-8

URINALISIS

Protein UrinBerat jenis

Bilirubin

Keton

Nitrit

PH

Darah

Glukosa urin+2

1,007

-

-

-

6,0

+2

-mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dLNegatif

1,003-1,030

Negatif

NegatifNegatif

4,8-7,4

Negatif

Negatif

SEDIMEN URIN

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Kristal

Bakteri 36,1

318,8

32,6

4,13

91,7/uL

/uL

/uL

/uL

/uL22,7

16,9

39,6

0,56

130,7

I. PENDAHULUAN

Preeklampsia merupakan suatu gangguan multisistem idiopatik yang spesifik pada kehamilan dan nifas. Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan tetapi dapat terjadi sebelumnya.1,2Preeklampsia merupakan suatu diagnosis klinis. Definisi klasik preeklampsia meliputi 3 elemen, yaitu onset baru hipertensi (didefinisikan sebagai suatu tekanan darah yang menetap 140/90 mmHg pada wanita yang sebelumnya normotensif), onset baru proteinuria ( didefinisikan sebagai 0,3 g/liter dalam urin 24 jam atau 1 atau 2+ atau 1 g/liter atau lebih dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam), dan onset baru edema yang bermakna. Pada beberapa konsensus terakhir dilaporkan bahwa edema tidak lagi dimasukkan sebagai kriteria diagnosis.2,3

II. INSIDENSIKejadian preeklampsia di Amerika Serikat berkisar antara 2 6 % dari ibu hamil nulipara yang sehat. Di negara berkembang, kejadian preeklampsia berkisar antara 4 18 %. Penyakit preeklampsia ringan terjadi 75 % dan preeklampsia berat terjadi 25 %. Dari seluruh kejadian preeklampsia, sekitar 10 % kehamilan umurnya kurang dari 34 minggu. Kejadian preeklampsia meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia, kehamilan ganda, hipertensi kronis dan penyakit ginjal. Pada ibu hamil primigravida terutama dengan usia muda lebih sering menderita preeklampsia dibandingkan dengan multigravida. Faktor predisposisi lainnya adalah ras hitam, usia ibu hamil dibawah 25 tahun atau diatas 35 tahun, mola hidatidosa, polihidramnion dan diabetes. 1,2

III. DIAGNOSIS

B. GEJALA KLINISPada preeklampsia didapatkan gejala seperti sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul. Tekanan darah juga akan meningkat lebih tinggi, edema dan proteinuria bertambah meningkat.2,4

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan meliputi: peningkatan tekanan sistolik 30mmHg dan diastolik 15 mmHg atau tekanan darah meningkat lebih dari 140/90mmHg. Tekanan darah pada preeklampsia berat meningkat lebih dari 160/110 mmHg dan disertai kerusakan beberapa organ. Selain itu kita juga akan menemukan takikardia, takipnu, edema paru, perubahan kesadaran, hipertensi ensefalopati, hiperefleksia, pendarahan otak. 2,4Pada preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut: 1,2,4 Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

Proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+.

Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24 jam.

Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa nyeri di epigastrium.

Terdapat edema paru dan sianosis

Hemolisis mikroangiopatik

Trombositopeni (< 100000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat)

Gangguan fungsi hati

Pertumbuhan janin terhambat.

Sindrom HELLPD. LABORATORIUM

Hemoglobin dan hematokrit akan meningkat akibat hemokonsentrasi. Trombositopenia biasanya terjadi. Penurunan produksi benang fibrin dan faktor koagulasi bisa terdeksi. Asam urat biasanya meningkat diatas 6 mg/dl. Kreatinin serum biasanya normal tetapi bisa meningkat pada preeklampsia berat. Alkalin fosfatase meningkat hingga 2-3 kali lipat. Laktat dehidrogenase bisa sedikit meningkat dikarenakan hemolisis. Glukosa darah dan elektrolit pada pasien preeklampsia biasanya dalam batas normal. Urinalisis dapat ditemukan proteinuria dan beberapa kasus ditemukan hyaline cast.5,6

IV. PENATALAKSANAAN

Pada pasien preeklampsia berat segera harus diberi sedatif yang kuat untuk mencegah timbulnya kejang. Apabila sesudah 12 24 jam bahaya akut sudah diatasi, tindakan selanjutnya adalah cara terbaik untuk menghentikan kehamilan.1,6

Preeklampsia dapat menyebabkan kelahiran awal atau komplikasi pada neonatus berupa prematuritas. Risiko fetus diakibatkan oleh insufisiensi plasenta baik akut maupun kronis. Pada kasus berat dapat ditemui fetal distress baik pada saat kelahiran maupun sesudah kelahiran.1,2,3

Pengelolaan preeklampsia dan eklampsia mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan. Pemeriksaan sangat teliti diikuti dengan observasi harian tentang tanda-tanda klinik berupa : nyeri kepala, gangguan visus, nyeri epigastrium dan kenaikan cepat berat badan. Selain itu perlu dilakukan penimbangan berat badan, pengukuran proteinuria, pengukuran tekanan darah, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan USG.1,2,3

Perawatan preeklampsia berat sama halnya dengan perawatan preeklampsia ringan, dibagi menjadi dua unsur yakni sikap terhadap penyakitnya, yaitu pemberian obat-obat atau terapi medisinalis dan sikap terhadap kehamilannya ialah manajemen agresif, kehamilan diakhiri (terminasi) setiap saat bila keadaan hemodinamika sudah stabil.1,2,5a. Sikap terhadap penyakitnya :

Pengobatan medikamentosa

Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri). Perawatan yang penting pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oligouria. Sebab terjadinya kedua keadaan tersebut belum jelas, tetapi faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru dan oligouria ialah hipovolemia, vasospasme, kerusakan sel endotel, penurunan gradien tekanan onkotik koloid/pulmonari capillary wedge pressure. Oleh karena itu monitoring input cairan (melalui oral ataupun infuse) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Artinya harus dilakukan pengukuran secara tepat berapa jumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan melalui urin. Bila terjadi tanda- tanda edema paru, segera dilakukan tindakan koreksi. Cairan yang diberikan dapat berupa a) 5% ringer dekstrose atau cairan garam faal jumlah tetesan: 16x/menit, tidak ada tanda tanda distress nafas

4. Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kg BB/jam)

Magnesium Sulfat dihentikan bila:1,2,3,4 Ada tanda tanda intoksikasi

Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

Kelemahan otot

Hipotensi

Reflex fisiologi menurun

Fugsi jantung terganggu

Depresi susunan saraf pusat

Dosis terapeutik dan toksis Magnesium Sulfat:1,2,3 Dosis terapeutik : 4-7 mEq/liter atau 4,8-8,4 mg/dl

Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter atau 12 mg/dl

Terhentinya pernafasan 15 mEq/liter atau 18 mg/dl

Terhentinya jantung >30 mEq/liter atau > 36 mg/dl

Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat: 1,2,7 Hentikan pemberian magnesium sulfat

Berikan kalsium glukonase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara intravena dalam waktu 3 menit

Berikan oksigen

Lakukan pernafasan buatan

Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan risiko kematian ibu dan didapatkan 50 % dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas). Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam atau fenitoin. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, kecuali bila terjadi edema paru, payah jantung kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai ialah furosemida. Pemberian diuretikum dapat merugikan karena dapat memperberatkan hipovolemia, memperburuk perfusi uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi, menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.1,2,3

V. KOMPLIKASI

1. Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu hamil yang menderita hipertensi akut. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5 % solusio plasenta terjadi pada pasien preeklampsia.1,4,6

2. Hemolisis. Penderita dengan preeklampsia berat kadang-kadang menunjukan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati yang sering ditemukan pada autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan mekanisme ikterus tersebut.1,6,73. Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal.1,3,5,94. Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara yang berlangsung selama seminggu dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina, hal ini merupakan tanda gawat dan akan terjadi apopleksia serebri.1,4,6,75. Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada pasien preeklampsia-eklampsia diakibatkan vasospasmus arteriol umum. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati.3,76. HELLP syndrome, yaitu hemolysis, elevated liver enzymes dan low platelet.1,3,7,117. Kelainan ginjal. Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus berupa pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.5,78. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin.5,79. Komplikasi lain berupa lidah tergigit, trauma dan fraktur karena terjatuh akibat kejang, pneumonia aspirasi dan DIC. 1,4VI. PENCEGAHAN

Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini preeklampsia, dalam hal ini harus dilakukan penanganan preeklampsia tersebut. Walaupun preeklampsia tidak dapat dicegah seutuhnya, namun frekuensi preeklampsia dapat dikurangi dengan pemberian pengetahuan dan pengawasan yang baik pada ibu hamil.1,2,3Pengetahuan yang diberikan berupa tentang manfaat diet dan istirahat yang berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring, dalam hal ini yaitu dengan mengurangi pekerjaan sehari-hari dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan sangat dianjurkan. Mengenal secara dini preeklampsia dan merawat penderita tanpa memberikan diuretika dan obat antihipertensi merupakan manfaat dari pencegahan melalui pemeriksaan antenatal yang baik. 1,2,3RESUME

Pasien wanita umur 32 tahun MRS dengan keluar ketuban serta darah dari jalan lahir sebelum masuk Rumah Sakit. Tekanan darah pasien 140/100 mmHg serta konjungtiva pucat. Pasien telah melahirkan bayi IUFD.

Saat ini, pasien sudah menjalani perawatan hari ke-2, di ruang Edelweis. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan keluar cairan serta darah dari jalan lahir. Saat ini pasien sudah mendapatkan pengobatan magnesium sulfat 40% 6 mg drip dalam infus RL sesuai protap, injeksi cefotaxim 3x1 gram (IV) hari ke-2. Terapi oral asam mefenamat 3x500 mg dan SF 2x1 tablet. Transfusi PRC sampai Hb>= 10 mg/dL.

DIAGNOSIS

P6A1-AH4 Post partum spontan IUFD + Follow Up Preeklamsi Berat + AnemiaPENATALAKSANAAN

IVFD RL 500 cc + drip MgSO4 40% 6 mg/6 jam Asam mefenamat 3x500 mg tab SF 2x1 tab Transfusi PRC >= 10 mg/dL Balance cairan Bed rest Observasi tanda-tanda vitalPROGNOSIS

Ad vitam: Bonam

Ad functionam : Bonam Ad sanationam : Bonam

DAFTAR PUSTAKA

1.Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka.

2.Angsar MD,dkk. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan Di Indonesia edisi kedua. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 2005

3. Lindheimer MD., Taler SJ, Cunningham FG. Hipertension in pregnancy. In: Journal of the American Society of Hypertension. 20084. Amiruddin R, dkk. Issu Mutakhir tentang Komplikasi Kehamilan (preeklampsia dan eklampsia). Bagian Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat UNHAS. 20075. Cunningham, F.G.et al. Hipertensive Disorder in Pregnancy. In: Williams Obstetrics-22ndEdition.USA: Mc Graw Hill co.20056.Prasetiyo I. Eklampsia. [online]. [cited: November 2012]. Available from:http://rsud.patikab.go.id/?page=download&file=EKLAMPSIA.doc&id=132