PEB New Wahyu Haji

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pengkajian Data

Tanggal Masuk : 3 Januari 2013 pukul 21.00 WIB

No. register : 6434xx/12

Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2013 pukul : 21.00 WIB

Tempat : VK IGD RSU Haji Surabaya

Oleh : Evy Wulandari

IDENTITAS

Nama : Ny. “W” Nama : Tn. “J”

Umur : 30 tahun Umur : 39 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jojoran Surabaya

3.1 Data Subyektif

3.1.1 Alasan Kunjungan

Rujukan dari BPS dengan diagnosis GIP0000 25 minggu, T/H/Intrauterine,

pres kep + suspect Preeklampsia ringan

TD 150/90 mmHg, oedema : +/+, HPHT : 3-7-2012, TPL : 10-4-2013

3.1.2 Keluhan Utama

Bengkak pada seluruh tubuh sejak usia kehamilan 4,5 bulan dan perut

terasa kenceng-kenceng sejak 2 minggu yang lalu, tidak keluar lendir

darah.

3.1.3 Riwayat Menstruasi

Siklus teratur 30 hari, menstruasi selama 4-5 hari berwarna merah encer

kadang menggumpal, bau anyir, ganti pembalut 3-4 kali pada hari pertama

dan pada hari ke-2 samapi ke-5 ganti pembalut 2 kali/hari, keputihan

kadang-kadang, tidak gatal, tidak bau, HPHT 3-7-2012

3.1.4 Riwayat Obstetri

N

o

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

ketSuam

i ke-

Anak

ke-UK Peny Penol Jenis Tmpt Peny Seks

BB/

PBM H ASI Peny

1 H A M I L I N I

3.1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil anak pertama dengan usia kehamilan 6 bulan. Ibu mulai merasakan

pergerakan janin saat usia kehamilan 4 bulan. Biasanya gerakan janin

lebih dari 10 kali perhari. Ibu kontrol kehamilan sebanyak 2 kali di

puskesmas dengan tekanan darah normal dan keadaan ibu dan janin baik.

Kontrol hamil di BPS sebanyak 3 kali dan pada kontrol hamil yang

terakhir tekanan darah 150/90 kemudian langsung dirujuk ke RSU Haji

Surabaya. Selama hamil belum mendapat imunisasi TT. Penyuluhan yang

sudah di dapat adalah kebersihan diri, kebutuhan nutrisi ibu hamil,

kebutuhan istirahat, tanda bahaya dalam kehamilan, persiapan persalinan,

tanda-tanda persalinan.

3.1.6 Riwayat KB

Tidak pernah menggunakan KB apapun

3.1.7 Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat termasuk darah tinggi,

penyakit gula, jantung, ginjal, asma/sesak nafas, batuk lama/TBC, dan

hepatitis/sakit kuning. Ibu juga tidak pernah mendapat pengobatan/minum

obat dalam jangka waktu yang lama. Ibu menderita darah tinggi pada usia

kehamilan 6 bulan

3.1.8 Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit berat seperti

penyakit jantung, hipertensi, ginjal, penyakit kuning, sesak, TBC, sakit

kuning, dan tidak ada keturunan kembar.

3.1.9 Pola Fungsional Kesehatan

1) Pola Nutrisi

Di rumah :

Selama hamil pola makannya terjaga sama dengan saat

sebelum hamil, makan 3 kali sehari porsi sedang. Ibu

minum air putih 8-10 gelas/hari dan kadang-kadang minum

susu.

Di rumah sakit :

Ibu belum makan di rumah sakit. Makan terakhir di rumah tanggal 3-1-

2012 jam 15.00 WIB habis satu porsi sedang dengan menu nasi, lauk dan

sayur. Terakhir minum air putih tanggal 3-1-2013 jam 20.00 WIB + 250

cc.

2) Pola Eliminasi

Di rumah : BAB dan BAK lancar, tidak ada keluhan, BAB 1x/hari, BAK

4-5x/hari.

Di rumah sakit : BAK spontan tanggal 3-1-2013 jam 21.00 WIB.

3) Pola Istirahat

Di rumah : Tidur siang kadang-kadang, tidur malam cukup sekitar 6-8

jam/hari.

Di rumah sakit : Ibu belum tidur di rumah sakit. Terakhir tidur di rumah

kemarin malam + 7 jam.

4) Pola Aktivitas

Di rumah : Aktivitas selama hamil tetap seperti biasa, yaitu bekerja sebagai

pegawai swasta dan mengerjakan pekerjaan rumah ringan seperti

membersihkan rumah dan memasak.

Di rumah sakit : Selama di rumah sakit ibu tidak melakukan aktivitas apa-

apa karena dokter mengharuskan ibu untuk bed rest.

5) Pola Seksual

Terakhir melakukan hubungan seksual 1 minggu yang lalu

6) Pola Kebiasaan

Ibu tidak merokok, tidak minum alkohol atau obat-obatan terlarang, ibu

tidak pernah minum jamu, dan juga tidak memelihara hewan peliharaan

seperti kucing.

3.1.10 Riwayat Psikososial dan Budaya

Menikah 1 kali selama 10 bulan

Kehamilan ini direncanakan

Di keluarga ibu tidak ada budaya yang menguntungkan atau merugikan

bagi kehamilannya.

3.2 Data Obyektif

3.2.1 Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos mentis

TTV; TD : 180/140 mmHg

Suhu : 36,7 °C

Nadi : 84 kali/menit

RR : 18 kali/menit

TB : 153 cm

BB sebelum hamil : 56 kg

BB saat ini : 64 kg

3.2.2 Pemeriksaan Fisik

1) Muka

Tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum, oedema, tidak ada yang

caries pada gigi.

2) Mata

Konjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra oedema.

3) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid, dan vena jugularis

4) Payudara

Puting susu menonjol (ka/ki), tidak ada massa abnormal (ka/ki), kolostrum

belum keluar (ka/ki).

5) Abdomen

Tidak terdapat bekas operasi, tampak striae lividae, tampak linea nigra.

Leopold 1 : TFU 2 jari atas pusat, teraba lunak, bulat dan tidak melenting.

Leopold 2 : Teraba keras, memanjang seperti papan di sebelah kanan perut

ibu dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri perut ibu.

Leopold 3 : Teraba bulat, keras, melenting

Leopold 4 : tidak dilakukan

Mc Donald : TFU 19 cm

DJJ : 149 x/menit (bawah pusat sebelah kanan)

Kontraksi : tidak ada

6) Genetalia

Vulva dan vagina tidak terdapat lendir darah, tidak ada varises, ada

oedema, tidak ada kondiloma lata dan kondiloma akuminata, tidak ada

pembengkakan kelenjar Bartolini, tidak terdapat hemoroid, tidak ada bekas

luka episiotomi. Pemerksaan dalam (VT) oleh dokter ppds pukul 21.00

didapatkan tidak ada pembukaan, bagian terendah janin masih tinggi.

7) Ekstremitas

Tangan kanan dan kiri oedema, kaki kanan dan kiri oedema tapi tidak

varises. Reflek patella kanan dan kiri +/+.

3.2.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : protein urine 500 mg/dl (+4)

3.3 Analisis

3.3.1 Diagnosis

GIP0000, UK 26-27 minggu, T/H, intrauterine, presentasi kepala, kesan jalan

lahir normal, KU ibu dan janin baik, tak inpartu, Preeklampsia berat, TBJ

900 gram

3.3.2 Masalah

Tidak ada masalah

3.4 Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

3-1-201321.00

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.E/ Ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu dan janin saat ini.

2. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga untuk tindakan selanjutnya.E/ Keluarga mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan kepada ibu.

3. Kolaborasi dengan dokter SpOG, advice dokter SpOG : Bed rest Cek Lab Lengkap Konsul dokter spesialis kardio dan spesialis mata

Pasang infus+dower kateter+Oksigen (nasal) SM full dose Nifedipin 3x10 mg bila TD > 160/110 mmHg Cek protein urine/hari Cek protein esbach/3 hari minum maksimal 1000 cc/hari Balance cairan, CM=CK+500 cc mx kel/vs/DJJ/his/tanda-tanda impending eklampsia Pro USG fetomaternal besok pagi

4. Menganjurkan ibu untuk bedrestE/ Ibu setuju dengan anjuran bidan

21.10

5. Memasang infus RD5 17 tts/mnt, mengambil darah dan urine untuk cek lab lengkapE/ Infus RD5 terpasang 17 tts/mnt, sampel darah dan urine terkirim.

21.15

6. Memasang dower kateter, O2 nasal 4 liter per menit, dan mengganti infuse RD5 dengan NaCl 100 cc drip SM 20% 4 gr 44 tts/menitE/ Cairan RD5 sisa 450 cc, tidak ada reaksi.

21.307. Mengganti infus NaCl drip SM 20% dengan RD5 17 tts/mnt

E/ Cairan NaCl habis, tidak ada reaksi.

22.00

8. Mengganti infus RD5 dengan drip SM 40% 10 gr dalam 500 cc RD5 (17 tts/mnt) kolf IE/ Cairan RD5 sisa 400 cc, tidak ada reaksi.

9. Menganjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi dan sedikit minum (maksimal 1 liter sehari) serta menjelaskan alasannyaE/ Ibu bersedia memakan roti yang disediakan keluarganya dan setuju untuk membatasi minumnya sesuai dengan yang dianjurkan

10. Memberikan asuhan sayang ibu pada tindakan yang dilakukan dengan memanggil sesuai nama ibu, menghargai dan memperlakukan ibu dengan baik, mendampingi ibu, memberi dukungan dan menentramkan perasaan ibu dan keluarganya, menjelaskan semua asuhan yang akan dilakukan sebelum memulai setiap asuhan, menganjurkan ibu untuk membicarakan rasa takut atau khawatir, mendengarkan dan menanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu, menghargai privasi ibu.E/ Ibu merasa nyaman dengan tindakan yang dilakukan.

11. Memberikan HE mengenai tanda-tanda impending eklampsiaE/ Ibu dapat mengulang kembali penjelasan yang diberikan

12. Menampung urine untuk cek protein esbach, urine ditampung sejak jam 22.00 WIB sampai besok tanggal 4-1-2013 jam 22.00 WIB

13. Melakukan observasi TTV, CHPB, dan tanda-tanda impending eklampsia.TD: 180/120 mmHg, N: 92x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 150x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

14. Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum air 100 cc

Advise dokter spesialis jantung paru (dr. Kur) :- Dopamet 3x250 mg bila TD>180 mmHg- Dopamet 2x250 mg bila TD>160 mmHg

23.00TD: 135/90 mmHg, S/N : 36,4 °C/84x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 154x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

24.00TD: 150/100 mmHg, N :90x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 144x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

4-1-201301.00

TD: 140/100 mmHg, S/N : 36,4 °C/90x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 150x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.


03.00TD: 140/100 mmHg, S/N : 36,5 °C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 148x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Urine ditampung untuk cek protein esbach 1000 cc


05.00TD: 150/100 mmHg, S/N : 36,5 °C/88x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

06.00

TD: 180/100 mmHg, N :84x/mnt, RR: 16x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Urine ditampung untuk cek protein esbach 400 cc

Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ Tidak ada reaksi, minum air 50 ccMenyeka ibu dan mengganti baju

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 4 Januari 2012 pukul 07.00 WIB

Subyektif

Keluhan : agak pusing

Obyektif

- Kesadaran : compos mentis

- TTV ; TD : 160/80 mmHg

Suhu : 36,4 °C

Nadi : 96 x/mnt

RR : 20 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 133x/mnt

- Fluxus : tidak ada

- Oedema pada wajah, tangan, kaki, dan vulva.

- Terpasang penvlon tangan kanan dalam keadaan baik (tidak bengkak dan tidak

ada tanda-tanda infeksi) dengan cairan RD5 drip SM 40% 10 gr sisa 150 cc.

- Balance Cairan / 9 jam : Cairan masuk= 800 cc, cairan keluar = 1400 cc

CM=CK+500 (800=1400+500)

- Hasil Laboratorium tgl 3-1-2013

Protein urine: 500 mg/dl (++++) (N: negatif)

Sedimen Bact: positif (N: negatif)

BUN : 2 mg/dl (N: 10-20 mg/dl)

Albumin : 2,8 g/dl (N: 3,7-5,6 g/dl)

Kalium : 3,5 mmol/L (N: 3,8-5,5 mmol/L)

- Advise dokter SpOG tgl 4-1-2013 jam 06.00 WIB

Infus RD5 500 cc/hari

SM dilanjutkan

Diit TKTPRG ekstra putih telur

Minum max 1500cc/hari

Nifedipine 3x10mg bila TD>160/100 mmHg

Metildopa 3x250mg bila TD>180 mmHg

Cek protein urine/hari

Cek protein esbach/3 hari

Balance cairan CM=CK+500

Mx kel/vs/djj/his/tanda-tanda impending eklampsia

Pro USG FM hari ini

Analisis

Diagnosis : GIP0000, UK 26-27 minggu, T/H, intrauterine, presentasi kepala, kesan

jalan lahir normal, KU ibu dan janin baik, tak inpartu, Preeklampsia

berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin (2,8)+Hipokalemi

(3,5)+perawatan konservatif hari ke-1

Masalah : pusing

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

4-1-201307.00

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibuE/ ibu mengetahui kondisi dirinya dan janinnya serta dapat mengulang kembali penjelasan yang diberikan

2. Mengatur posisi ibu menjadi semi fowlerE/ ibu merasa nyaman

3. Membersihkan lingkungan dan tempat tidur klienE/ Lingkungan dan tempat tidur klien tampak bersih.

4. Memberikan HE untuk makan putih telur 6-8 butir/hari dan menjelaskan manfaatnyaE/ Ibu setuju

5. Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum teh hangat + 40 cc

08.00TD: 160/80 mmHg, N:84x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 123x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

09.00

TD: 160/90 mmHg, S/N:36,3°C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 148x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

Visite dr. Hadi (IPD), advise dokter :- Drip Kcl 12,5 Meq dalam 500 cc NaCl/24 jam- Diit TKTP ekstra putih telur- Cek protein esbach 3 hari lagi (minggu tanggal 6-1-2013)

09.30Mengganti RD5 drip SM 40% 10 gr dengan NaCl 500 cc drip Kcl 12,5 Meq di tangan kanan 7 tpmE/ Cairan RD5 drip SM 40% 10 gr habis, tidak ada reaksi.

10.00TD: 160/100 mmHg, S/N:36,3°C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 134x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

10.30

Visite dr.Kur, advise dokter :- Nifedipine 4x10 mg- Dopamet 3x250 mg bila TD>180 mmHg, 2x 250 mg bila TD>160 mmHg- Cek TD/jam- Hub ICU


11.15

Advise dr. Eka (ppds Obsgyn)- Dopamet 3x250 mg- Nifedipine 3x10 mg

Membantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ Tidak ada reaksi, minum air 20 cc

12.00

TD: 160/90 mmHg, S/N:36,7°C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 145x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir, minum 20 cc.

13.00TD: 160/80 mmHg, N:80x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 148x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Urine ditampung untuk cek protein esbach 1000 cc

14.00

TD: 180/100 mmHg, S/N:36,7°C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 142x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum air 20 cc

15.00TD: 190/90 mmHg, N:96x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 150x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Menyeka ibu


17.00

TD: 150/80 mmHg, N:86x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 146x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir, minum teh hangat 200 cc.

18.00TD: 150/90 mmHg, S/N:36,3°C/92x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 149x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Minum 240 cc

19.00TD: 150/90 mmHg, N:96x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 145x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Memasang infus di tangan kiri RD5% 500 cc drip SM 40% II 14 tpm

19.15Membantu ibu minum obat metildopa 250mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc


21.00TD: 180/100 mmHg, N:90x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 144x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.minum 50 cc

22.00

TD: 180/100 mmHg, S/N:36,3°C/86x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipin 10mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

22.30 Urine ditampung untuk cek protein esbach 500 cc

23.00

TD: 140/90 mmHg, N:82x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 147x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Minum 50 ccHasil Laboratorium : urine esbach 1,2 gr/24 jam (N: 0.04-0.23 gr/24 jam)

24.00TD: 140/80 mmHg, S/N:36,4°C/84x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 137x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaMinum 30 cc

5-1-201301.00

TD: 140/90 mmHg, N:82x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

02.00TD: 140/90 mmHg, S/N:36,4°C/80x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 134x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia


03.15Membantu ibu minum obat metildopa 250mgE/ tidak ada reaksi, minum 40 cc



06.00

TD: 160/100 mmHg, N:82x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 132x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipin 10mgE/ tidak ada reaksi, minum 50 ccUrine dibuang 240 ccMenyeka ibu


Subyektif

Keluhan : tidak ada keluhan

Obyektif


- TTV ; TD : 140/90 mmHg

Suhu : 36,5 °C

Nadi : 96 x/mnt

RR : 22 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 154x/mnt



- Terpasang penvlon tangan kanan dan kiri dalam keadaan baik (tidak bengkak

dan tidak ada tanda-tanda infeksi) dengan cairan RD5 drip SM 40% 10 gr pada

tangan kiri sisa 250 cc dan cairan NaCl drip Kcl 12,5 Meq sisa 50 cc pada tangan

kanan.

- Balance Cairan /24 jam: Cairan masuk= 1700 cc, cairan keluar = 1740 cc

CM=CK+500 (1700=1740+500)


Infus RD5/NaCl 500 cc/hari

SM dilanjutkan


Drip Kcl 12,5 Meq dalam NaCl 500 cc/24 jam


Metildopa 3x250mg bila TD>180/100 mmHg





Pro USG FM senin

Analisis



berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin dan Hipokalemi dalam

koreksi+perawatan konservatif hari ke-2

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

5-1-201307.00



3. Mengingatkan kembali untuk makan putih telur 6-8 butir/hari.E/ Ibu setuju

4. Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum teh hangat + 250 cc





11.15Membantu ibu minum obat metildopa 250 mg E/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

11.30

Advise dr. Sandi- Bila infus RD5% drip SM 40% habis ganti RD5% kosongan (PZ/RD5% 500 cc/24 jam)- Cek UL sekarang- Drip Kcl bila habis di stopMengambil urine untuk cek ULE/ sampel urine terkirim

12.00

TD: 180/110 mmHg, N:84x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 134x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Hasil Laboratorium : protein urine 500 mg/dl ++++ (N:negatif)Advise dr. san (ppds obsgyn) : extra nifedipine 10 mg

Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir, minum 50 ccUrine dibuang 300 cc

12.20Membantu ibu minum obat nifedipin 10 mgE/ tidak ada reaksi.


14.00

TD: 160/90 mmHg, N:88x/mnt, RR:19x/mnt, His tidak ada, DJJ: 148x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipin 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 ccUrine dibuang 300 cc

15.00

TD: 150/90 mmHg, S/N:36,2°C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaminum 150 ccMenyeka ibu

16.00TD: 160/90 mmHg, N:88x/mnt, RR:19x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

17.00

TD: 140/70 mmHg, S/N:36,2°C/84x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 133x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaMembantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir

18.00 TD: 160/100 mmHg, N:82x/mnt, RR:20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

minum 20 cc




22.00

TD: 160/90 mmHg, N:80x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 138x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipin 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 50 cc.


24.00TD: 150/100 mmHg, N:84x/mnt, RR: 18x/mnt, His tidak ada, DJJ: 128x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.minum 100 cc

6-1-201301.00

TD: 130/90 mmHg, S/N:36,4°C/84x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 133x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia





06.00

TD: 150/100 mmHg, N:84x/mnt, RR:20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 134x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipin 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 ccUrine dibuang 900 ccMenyeka ibu


Subyektif


Obyektif


- TTV ; TD : 150/100 mmHg

Suhu : 36,5 °C

Nadi : 84 x/mnt

RR : 18 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 130x/mnt




ada tanda-tanda infeksi) dengan cairan RD5% sisa 100 cc

- Balance Cairan /24 jam: Cairan masuk= 1400 cc, cairan keluar = 1500 cc

CM=CK+500 (1400=1500+500)


Infus RD5/NaCl 500 cc/hari

Minum max 1500 cc/hari






Cek Lab lengkap



Pro USG FM senin

Analisis



berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin dan Hipokalemi dalam

koreksi+perawatan konservatif hari ke-3

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

6-1-2013 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu

07.00

E/ ibu mengetahui kondisi dirinya dan janinnya serta dapat mengulang kembali penjelasan yang diberikan



4. Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 40 cc





12.00

Visite dr. Kur (IPD), advise :- Kcl 25 Meq/12 jam- KSR 3x1- Nifedipine bila T> 200 4x10 mg, T> 180 3x10mg, T> 160 2x10mg, T> 140 2x5mg- Dopamet bila T> 180 3x250mg, T> 160 2x250mg, T> 140 1x250mgLapor dr. Rahmi (ppds obsgyn), advise : cek lab lengkap dulu baru Kcl dimasukkan sesuai hasil

TD: 150/90 mmHg, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 133x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Urine dibuang 530 cc (hijau jernih)Menganmbil darah dan urine untuk cek lab lengkapE/ sampel darah dan urine terkirim

13.00TD: 150/100 mmHg, S/N:36,4°C/80x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 130x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaLapor dr.Mata, pro visite nanti sore

13.30

Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisiE/ makan habis setengah porsi, telur 1 butir.Membantu ibu minum obat KSR 1 tabletE/ Tak ada reaksi, minum 30 ccCairan RD5% habis, stop cairan menunggu hasil laboratorium

13.45Membantu ibu minum obat Metildopa 250 mgE/ Tak ada reaksi, minum 20 cc


Subyektif


Obyektif


- TTV ; TD : 150/80 mmHg

Suhu : 36,2 °C

Nadi : 88 x/mnt

RR : 20 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 150x/mnt




ada tanda-tanda infeksi).

- Balance Cairan / 8 jam : Cairan masuk= 200 cc, cairan keluar = 530 cc

CM=CK+500 (200=530+500)

- Hasil Laboratorium tgl 6-1-2013 jam 14.00

Albumin 2,2 gr/dl (N:3,7-5,6 g/dl)

Kalium 2,7 mmol/L (N: 3,8-5,5 g/dl)

Protein urine 500 mg/dl ++++ (N:negatif)


Tidak perlu konsul interna

Drip Kcl 25 Meq/12 jam selama 3 hari

KSR 3x1 tablet

Tranfusi albumin s/d albumin > 3 gr/dl



Metildopa 2x250mg p.o



Pro cek SE dan Albumin post koreksi



Pro USG FM senin

Analisis



berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin (2,2) dan Hipokalemi

(2,7)+Perawatan konservati hari ke-3

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

6-1-201314.30

Memasukkan cairan NaCl 500 cc drip Kcl 25 Meq 14 tpmPasang monitor

15.00TD: 165/93 mmHg, N:78x/mnt, RR:22x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Menyeka ibu

15.30 Visite dr.lilik (mata), advise : Tx antihipertensi sesuai Ts obsgyn


16.30Mengganti infus drip Kcl dengan tranfusi albumin 20% 100 ccE/ tak ada reaksi

17.00

TD: 174/104 mmHg, N:100x/mnt, RR:30x/mnt, His tidak ada, DJJ: 147x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi E/ makan habis setengah porsi dan telur 2 butir, minum 100 cc



19.40Mengganti albumin dengan NaCl 500 cc 20 tpmE/ Albumin habis, tak ada reaksi

20.00

TD: 156/92 mmHg, S/N:36,9°C/88x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 152x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaMengganti NaCl dengan NaCl drip Kcl 25 Meq/12 jam 14 tpmE/ NaCl sisa 450 cc, tak ada reaksi


21.30Urine ditampung untuk cek protein esbach mulai tgl 6-1-2013 jam 21.30 WIB sampai dengan tgl 7-1-2013 jam 21.30 WIB.E/ urine ditampung 450 cc

22.00 TD: 162/100 mmHg, S/N:36,9°C/90x/mnt, RR: 23x/mnt, His tidak ada, DJJ: 126x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia

Membantu ibu minum obat nifedipin 10 mg E/ tidak ada reaksi, minum 20 cc



7-1-201301.00

TD: 165/80 mmHg, N:88x/mnt, RR:26x/mnt, His tidak ada, DJJ: 147x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.

02.00TD: 166/88 mmHg, S/N:37°C/99x/mnt, RR: 26x/mnt, His tidak ada, DJJ: 137x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia

02.30Membantu ibu minum obat KSR 1 tablet E/ tidak ada reaksi, minum 30 cc

03.00TD: 158/91 mmHg, S/N:38°C/98x/mnt, RR: 26x/mnt, His tidak ada, DJJ: 130x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia



06.00

TD: 150/90 mmHg, N:102x/mnt, RR:26x/mnt, His tidak ada, DJJ: 137x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipin 10 mg E/ tidak ada reaksi, minum 30 ccMenyeka ibuUrine ditampung 400 cc


Subyektif

Keluhan : batuk

Obyektif


- TTV ; TD : 159/94 mmHg

Suhu : 38,4 °C

Nadi : 102 x/mnt

RR : 32 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 180x/mnt



- Terpasang penvlon tangan kanan dalam keadaan baik.

- Balance Cairan/16 jam : Cairan masuk= 530 cc, cairan keluar = 950 cc

CM=CK+500 (530=950+500)


KSR 3x1 tab p.o

Drip Kcl 25 Meq/12 jam selama 3 hari






Tranfusi albumin s/d albumin>3 gr/dl

Infus RD5% 1000 cc/24 jam


Mx kel/vs/djj/his/produksi urine/tanda-tanda impending eklampsia

Pro cek SE dan Albumin post koreksi

Pro cek lab lengkap pagi ini. asam urat

Analisis



berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin (Alb 2,4)+ Hipokalemi (K 2,8)

+perawatan konservatif hari ke-4

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

7-1-201307.00





08.00


Visite dr. Sukamto SpOG, advise dokter :- Cek lab lengkap, asam urat- USG hari ini- Garlic 1x1- Metildopa sesuai dengan dosis dari TS cardio- Kapsul kutuk 1x1 (ekstrak ikan kutuk)- Konservatif bila 2-3 hari kondisi pasien membaik pro KRS- Bedrest total

- Mengambil darah dan urine untuk cek lab E/ sampel darah dan urine terkirim- Memasang infus di tangan kiri dan melepas penvlon di tangan kanan dengan cairan RD5% 14 tpm- Mengganti RD5% dengan NaCl 500cc drip Kcl 25 Meq sisa 200 cc 14 tpm E/ RD5% sisa 450 cc, dan tidak ada reaksi

08.30 Memakaikan oksigen nasal 4 lpm


09.30Membantu ibu minum obat KSR 1 tabletE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc



11.15Membantu ibu minum obat Metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

12.00

TD: 160/92 mmHg, N:92x/mnt, RR:29x/mnt, His tidak ada, DJJ: 166x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Hasil laboratorium tgl 7-1-2013 Albumin 2,5 g/dl (N:3,7-5,6 g/dl)Kalium 4,4 mmol/L (N:3,8-5,5 mmol/L)

12.30 Hasil USG FM oleh dr. DAI SpOG :- Janin Tunggal, Hidup- BPD 6,54-26/27 mg- ltc 241,8-26/27 mg- Ae 2/3-25/26 mg- FL 49,3-26/27 mg- EFW 887-908 gram/AFI :13/Plasenta fundus corp /GII- Tidak ditemukan AEW maupun POVAdvise dr. DAI : perawatan konservatifAdvise dr. Hari/dr. Bagus :- Kcl stop ganti RD5% kosongan

- Tx nifedipine sesuai ruangan

13.00

Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 20 cc


14.00

TD: 154/107 mmHg, N:101x/mnt, RR:30x/mnt, His tidak ada, DJJ: 151x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Mengganti infus NaCl drip Kcl dengan RD5% 14 tpmE/ Cairan Nacl drip Kcl sisa 150 cc, tidak ada reaksiMembantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc



17.00Advise dr. Awo : KSR distopTD: 140/105 mmHg, S/N:37,5°C/92x/mnt, RR: 28x/mnt, His tidak ada, DJJ: 152x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia


19.00TD: 151/90 mmHg, S/N:37,2°C/114x/mnt, RR: 26x/mnt, His tidak ada, DJJ: 156x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaUrine ditampung 300 cc


20.30Membantu ibu minum kapsul kutuk 1E/ Tidak ada reaksi, minum 20 cc


22.00

TD: 171/102 mmHg, N:88x/mnt, RR:24x/mnt, His tidak ada, DJJ: 152x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 ccUrine ditampung 300cc

23.00TD: 160/90 mmHg,S/N:37,2°C/83x/mnt, RR: 28x/mnt, His tidak ada, DJJ: 143x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia

23.15Membantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 cc


8-1-2013 TD: 124/71 mmHg, S/N:36,9°C/70x/mnt, RR: 22x/mnt, His tidak ada,

01.00 DJJ: 137x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia





06.00

Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 10 ccMenyeka ibu



Subyektif


Obyektif


- TTV ; TD : 152/101 mmHg

Suhu : 36,2 °C

Nadi : 97 x/mnt

RR : 20 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 130x/mnt



- Terpasang penvlon tangan kiri dalam keadaan baik dan terdapat cairan RD5%

sisa 100 cc


CM=CK+500 (700=600+500)

- Hasil laboratorium tgl 7-1-2013 Albumin 2,5 g/dl (N:3,7-5,6 g/dl) Kalium 4,4 mmol/L (N:3,8-5,5 mmol/L)


Menunggu hasil esbach


Nifedipine 3x10mg




Kapsul kutuk 1x1



Balance cairan CM=CK+500----> minum max 1000 cc


Analisis



berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin (Alb 2,5) +perawatan konservatif

hari ke-5

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

8-1-201307.00





5. Mengambil sampel urine untuk cek laboratoriumE/ sampel urine terkirim

08.00 Hasil laboratorium tgl 8-1-2013

Protein urine 500 mg/dl (++++) (N:negatif)TD: 122/81 mmHg, N:101x/mnt, RR:24x/mnt, His tidak ada, DJJ: 135x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.



11.00

TD: 150/87 mmHg, S/N:36,5°C/63x/mnt, RR:17x/mnt, His tidak ada, DJJ: 142x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaMembantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 50 cc

12.00

TD: 132/97 mmHg, N:111x/mnt, RR:29x/mnt, His tidak ada, DJJ: 152x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 150 cc


14.00

TD: 145/90 mmHg, N:83x/mnt, RR:25x/mnt, His tidak ada, DJJ: 139x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20cc

15.00TD: 162/89 mmHg, S/N:36,2°C/68x/mnt, RR: 21x/mnt, His tidak ada, DJJ: 143x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaMenyeka ibu

16.00

TD: 170/88 mmHg, N:80x/mnt, RR:24x/mnt, His tidak ada, DJJ: 156x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Mengganti cairan RD5% dengan RD5% 500 cc 14 tpmE/ RD5% habis, tidak ada reaksi

17.00

TD: 171/93 mmHg, S/N:36,2°C/99x/mnt, RR: 20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 140x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaMembantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 100 ccMembantu ibu minum kapsul kutuk 1x1E/ tidak ada reaksi, minum 30ccUrine dibuang 600 cc

18.00

TD: 171/80 mmHg, N:100x/mnt, RR:20x/mnt, His tidak ada, DJJ: 146x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc




22.00

TD: 169/75 mmHg, N:77x/mnt, RR:24x/mnt, His tidak ada, DJJ: 145x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 cc



9-1-201301.00


02.00

TD: 168/86 mmHg, N:89x/mnt, RR:21x/mnt, His tidak ada, DJJ: 150x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 cc



05.00

TD: 173/79 mmHg, S/N:36,2°C/67x/mnt, RR: 22x/mnt, His tidak ada, DJJ: 137x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsiaUrine dibuang 700 ccMenyeka ibu

06.00

TD: 177/88 mmHg, N:68x/mnt, RR:21x/mnt, His tidak ada, DJJ: 142x/mnt, tidak ada tanda-tanda impending eklampsia.Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 cc


Subyektif

Keluhan : batuk

Obyektif


- TTV ; TD : 166/68 mmHg

Suhu : 36,2 °C

Nadi : 88 x/mnt

RR : 24 x/mnt

- His tidak ada

- DJJ : 151x/mnt




sisa 100 cc


CM=CK+500 (890=1300+500)


Menunggu hasil esbach (tgl 9/1/2013 malam)

Cek Albumin, SE


Nifedipine 3x10mg bila TD>140/90

Metildopa 2x250mg



Kapsul kutuk 1x1



Rob 1x1

Balance cairan CM=CK+500----> minum max 1000 cc


Analisis

Diagnosis : GIP0000, UK 27 minggu, T/H, intrauterine, presentasi kepala, kesan


berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin (Alb 2,5) +perawatan konservatif

hari ke-6

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

9-1-201307.00

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibuE/ ibu mengetahui kondisi dirinya dan janinnya serta dapat mengulang kembali penjelasan yang diberikanMembersihkan lingkungan dan tempat tidur klienE/ Lingkungan dan tempat tidur klien tampak bersih.

Mengingatkan kembali untuk makan putih telur 6-8 butir/hari.E/ Ibu setujuMembantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 30 cc

08.00

09.00

10.00

Advise dr. Intan :- cek Kalium + Albumin- Pro cek lab lengkap/3 hari (tgl 10/1/2013)- Foto thorax cytobedMengambil sampel darah untuk cek lab kimia klinikE/ Sampel darah terkirimHasil Laboratorium tgl 8-1-2013- Albumin 2,1 g/dl (N: 3,7-5,6 g/dl)- Kalium 2,9 mmol/L (N: 3,8-5,5 mmol/L)- Natrium 137 mmol/L (N: 136-144 mmol/L)- Chlorida 105 mmol/L (N: 97-103 mmol/L)Hasil foto thorax : pleura efusi kiri minimalAdvise d. SpOG :- Pro tranfusi alb>3 gr/dl- Pro terminasi misoprostol 4x100 mg/vag/6 jam bila PS>5 pro OD 12 jam setelah misoprostol terakhir- Bila inpartu Pro spt.B- Inj SM full dose- Inj lasix 1 amp/IV

11.00Membantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

12.00

Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 30 ccMembantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

12.30 Hasil urine esbach =0,8

13.00

Memasukkan NaCl 100 cc drip SM 20% 4 gram 44 tpmE/ tidak ada reaksiKolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian misoprostol 1 100mg/vag/6 jam, pro evaluasi jam 19.00 WIB

13.15Injeksi lasix I 10 mg/IVE/ tidak ada reaksi

14.00Mengganti drip SM 20% 4 gram dengan RD5% 500 cc drip SM 40% 10 gram I 17 tpmE/ drip SM 20% habis, tidak ada reaksi

14.30Advise dr. Batari SpPD : drip Kcl 25 Meq dalam RD5% 500 cc selama 3x pemberian (1,5 hari), cek SE ulang

15.00 Menyeka ibu

15.30 Menambahkan cairan (cabang) RD5% drip SM 40% 10 gram I dan drip Kcl 25 Meq dalam NaCl 500 cc flash I 14 tpmE/ Tidak ada reaksi

16.00

S : Badan panasO : TD 150/90 mmHg, N:89x/mnt, RR:20x/mnt,S:39,2C, Rhonchi +/-, DJJ 153x/mnt, His 1x15”A : GIP0000, UK 27 minggu, T/H, intrauterine, presentasi kepala, kesan jalan lahir normal, KU ibu dan janin baik, Preeklampsia berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin (Alb 2,5)+Hipokalemi (K 2,9)+perawatan konservatif hari ke-6+efusi pleura kiri minimal+observasi febris+dalam terminasi misoprostolP : Advise dokter :- Pro konsul paru besok pagi+konsul jantung ulang- Diit TKTPRG ekstra putih telur- Tranfusi albumin s/d Alb 3 gr/dl- Nifedipine 3x10 mg bila TD>140/90 mmHg- Metildopa 2x250 mg (~ TS dr. SpJP)- cek protein esbach/3 hari- cek protein urine/hari- Balans cairan CM=CK+500cc- Inj SM full dose- Inf RD5% 1000cc/24 jam- Terminasi misoprostol 4x100 Microgram/vag/6jam s/d PS> 5- Bila PS> 5 pro OD setelah 12 jam misoprostol terakhir- Bila inpartu pro Spt.Kepala- Parasetamol 4x500 mg- Mx vs/kel/his/djj/tanda-tanda impending eklampsia

Urine dibuang 650 cc

17.00Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisiE/ ibu makan habis setengah porsi, telur 1 butir dan minum 30 cc

18.00Membantu ibu minum kapsul katuk 1 tablet, parasetamol 500 mgE/ tidak ada reaksi, minum 50 cc

19.00

Membantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 ccKolaborasi dengan dokter SpOG untuk evaluasi pemberian misoprostol I, hasil PS 2Memberikan misoprostol II 100 mikro gram/vaginam, pro evaluasi pukul tgl 10/1/2013 pukul 01.00 WIB.

20.00Membantu ibu minum obat nifedipine 10 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

21.00Kcl sisa 350 cc di stop sementara diganti NaCl 500 cc 14 tpmE/ tidak ada reaksiUrine dibuang 250 cc

22.00

22.30Memberikan tranfusi albumin 20% 100 cc, NaCl stopE/ Tidak ada reaksi

23.00

23.30Mengganti albumin dengan NaCl 20 tpmE/ Albumin habis, tidak ada reaksi

24.00

Mengganti NaCl dengan drip Kcl dalam Nacl yang tersisa 350 cc 14 tpmE/ tidak ada reaksiMembantu ibu minum obat parasetamol 500 mgE/ tidak ada reaksi, minum 30 cc

10-1-201301.00

Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk evaluasi pemberian misoprostol II, hasil PS 3Memberikan misoprostol III 100 mikro gram/vaginam, pro evaluasi pukul tgl 10/1/2013 pukul 07.00 WIB.TD 167/102 mmHg, N:110x/mnt, RR:25/mnt, S:38,9C, DJJ 165x/mnt, His 1x20”Advise dr. SpOG- Inj ceftriaxone 2x1 gram- Inj Lasix 2x1 amp- Inj tramadol 3x1; xilo:della=2:1- Pro cek DL

01.30Injeksi lasix 20 mg II/IVE/ tidak ada reaksi

01.45Mengganti NaCl drip Kcl 25 Meq dengan cairan NaCl 100 cc drip ceftriaxon 1 gram 30 tpmE/ tidak ada reaksi

02.00

02.40Mengganti cairan NaCl 100 cc drip ceftriaxon 1 gram dengan NaCl 20 tpmE/ NaCl drip ceftriaxon habis, tidak ada reaksi

03.00

Mengganti NaCl dengan cairan RD5% drip SM 40% 10 gram I yang tersisa 50 ccE/ tidak ada reaksiMembantu ibu minum obat metildopa 250 mgE/ tidak ada reaksi, minum 20 cc

03.45Mengganti RD5% drip SM 40% 10 gram I dengan RD5% drip SM 40% 10 gram II 17 tpmE/ drip SM I habis, tidak ada reaksi

04.00 S:39,1Memberikan injeksi xillo:della=2:1/IMMembantu ibu minum obat nifedipine 10 mg, parasetamol 500 mgE/ tidak ada reaksi, minum 50 cc

Urine dibuang 700 cc

05.00 Menyeka ibu

06.00


Subyektif

Keluhan : ibu ingin meneran

Obyektif


- His 3x35” dalam 10 menit

- DJJ : 144



drip SM 40% 10 gram

- VT : pembukaan lengkap, presentasi kepala, uuk kidep, H IV, ket (+)


CM=CK+500 (1750=1600+500)

Analisis

Diagnosis : GIP0000, UK 27 minggu, T/H, intrauterine, presentasi kepala, kesan


berat, TBJ 900 gram+Hipoalbumin dan hipokalemi dalam koreksi

+efusi pleura kiri minimal+obs febris+inpartu kala II

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

10-1-201306.40

Kolaborasi dengan dokter SpOG dalam memimpin persalinan.

06.50

Bayi lahir spontan kepala, perempuan, BB 700 gram, PB 34 cm, A-S:1-0. Setelah bayi seluruhnya lahir. Tali pusat bayi Klem tali pusat 3 cm dari umbilikusi bayi dan pasang klem kedua 2 cm dari klem pertama setelah dilakukan pengurutan terlebih dahulu. Potong di tengah-tengahnya dengan tangan kiri melindungi bayi dari ujung gunting.

06.51 - Penolong memeriksa fundus untuk mengetahui apakah ada bayi kedua- Memberitahukan kepada ibu akan disuntik oksitosin 10 IU i.m

- Memberikan injeksi oksi 10 unit i.m pada ibu

06.52

Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva, tangan kiri diatas symp, menahan bag. bawah uterus sementara tangan kanan melakukan penegangan tali pusat terkendali. Saat uterus kontraksi, tangan kiri menekan uterus ke arah dorsokranial. Jika tali pusat bertambah panjang dan terdapat perdarahan tiba-tiba juga uterus globuler, minta ibu untuk meneran sedikit, tangan kanan menarik tali pusat ke bawah kemudian ke atas hingga plasenta tampak pada vulva kira-kira separuh kemudian pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam. Setelah plasenta lahir lakukan masase perut ibu.

06.55

Plasenta lahir spontan lengkap- Memeriksa plasenta, selaput ketuban utuh, kotiledon lengkap,

memasukkan plasenta ke dalam kendil.- Mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum (derajat 2)- Mengukur perdarahan, perdarahan : ± 200 cc. - Memeriksa kontraksi uterus dan mengajari ibu melakukan masase

pada perut ibu, UC keras, ibu dapat melakukan masase- Membersihkan ibu dan alat-alat yang telah digunakan


Subyektif

Keluhan : Perut mules

Obyektif


TD : 175/100 mmHg

N : 117 x/mt

S : 38,6 ºC

ASI : sudah keluar kiri dan kanan

TFU : 3 jari atas sympisis

UC : keras

Kandung kemih kosong

Laserasi : mukosa vagina dan perineum


- Advise dokter Desak (SpOG) :

Diit TKTPRG ektra putih telur

Injeksi SM Lanjutan s/d 12 jam post partum

Tranfusi albumin s/d Alb>3 gr/dl

Analisis

Diagnosis : P1000, UK 27 minggu, T/H, intrauterine, presentasi kepala, kesan jalan

lahir normal, KU ibu dan janin baik, tak inpartu, Preeklampsia berat,

TBJ 900 gram+Hipoalbumin dan hipokalemi dalam koreksi +edema

paru membaik dd effusi pleura+obs febris+kala IV

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Tgl/Jam Tindakan

10-1-201206.55

- Menginformasikan hasil pemeriksaan pada klien E/ Ibu dapat mengulang kembali- Menyiapkan heacting set- Kolaborasi dengan dokter SpOG dalam melakukan penjahitan- Membersihkan ibu, alat, dan lingkungan- Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi E/ ibu makan habis setengah porsi, minum 50 cc- Melakukan observasi kala IV (TTV, TFU, kontraksi uterus, dan perdarahan 2 jam post partum) dan percatatan laporan TD 150/93 mmHg, N:112x/mnt, RR:20x/mnt, S:38,6 C, TFU 3 jari atas sympisis, fluksus 20cc

07.05 TD 152/91 mmHg, N:102x/mnt, RR:22x/mnt, TFU 3 jari atas sympisis, fluksus 20cc

07.20 TD 155/95 mmHg, N:98x/mnt, RR:21x/mnt, TFU 3 jari atas sympisis, fluksus tidak ada


08.05 TD 175/102 mmHg, N:112x/mnt, RR:21x/mnt, S:38,6 C, TFU 3 jari atas sympisis, fluksus tidak ada


PEB New Wahyu Haji

Documents

Transcript of PEB New Wahyu Haji