Implementasi

Jaminan Kesehatan Nasional

Andri Nurcahyanto, SKM, AAK Kepala Pemasaran BPJS Kesehatan Cabang Utama Semarang

Semarang, 17 Januari 2014

BPJS Kesehatan Cab. Utama Semarang Jl. Sultan Agung 144 Semarang Telp. 8447698

1 Januari 2014

• Badan Hukum Persero • Koordinasi dibawah Kementerian BUMN • Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan

TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik • Koordinasi langsung dibawah Presiden • Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

UU No. 40 Tahun 2004 UU No. 24 Tahun 2011 PP No. 101 Tahun 2012 Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 111 Tahun 2013

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

3

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan

Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

PT. Askes (Persero)

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

KEL

OM

PO

K P

ESER

TA J

AM

INA

N K

ESEH

ATA

N

PENERIMA BANTUAN

IURAN (PBI) JK

BUKAN PBI JK

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

a. PNS (Pusat & Daerah)

b. Anggota TNI

c. Anggota Polri

d. Pejabat Negara

e. Pegawai Pemerintah Non PNS

f. Pegawai Swasta

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah

Pekerja Bukan Penerima upah

(PBPU)

Pekerja Mandiri

Sektor Informal

Bukan Pekerja (BP)

a. Investor

b. Pemberi Kerja

c. Penerima Pensiun

d. Veteran

e. Perintis Kemerdekaan

f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan sesuai Perpres no. 111 Tahun 2013 Pasal 6

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI

• Askes Sosial

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Ketentuan Kepesertaan JKN

Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan

Sesuai Perpres no 111 Tahun 2013 Pasal 4 dan 5

1

2

Ketentuan Kepesertaan JKN (2)

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:

• Istri atau suami yang sah dari peserta • Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari

peserta, dengan kriteria: 1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri 2. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum

berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Sesuai Perpres no. 111 Th 2013 Ps 16 H

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:

• Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih:

1

Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2

Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan

Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan

Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Identitas Peserta Jaminan Kesehatan

UU No 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Pasal 13

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, BPJS berkewajiban untuk : a. Memberikan nomor identitas tunggal kepada kepada peserta

Peraturan Presiden No 12/2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 12

a. Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta

b. Identitas peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat nama, dan nomr identitas peserta

Contoh Desain Kartu Peserta

Sebelum kartu BPJS tercetak maka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan : Peserta Askes Sosial Kartu Askes Peserta JPK Jamsostek Kartu JPK Jamsostek TNI/POLRI Kartu Tanda Anggota TNI/POLRI Peserta Jamkesmas Kartu Jamkesmas

Pendaftaran Peserta

1

Pendaftaran secara berkelompok/ Kolektif • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar

ukuran 3x4 cm • Surat pengantar dari unit kerja

2 Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan • Mengisi Formulir daftar isian peserta • Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar

ukuran 3x4 cm • Menunjukkan persyaratan

Formulir Daftar Isian Peserta

• Formulir 1 : PPU dan Pensiunan PNS, Veteran dan PK

• Formulir 2 : PBPU dan Bukan pekerja

• Formulir 3 : Tambahan anggota keluarga

• Formulir 4 : Perubahan data

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

Hak Peserta

• Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan

• Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban sesuai prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan

saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

Hak dan Kewajiban Peserta

BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta

• Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

• Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I

• Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang, atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

15

• Dibayar oleh pemerintah PBI

• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Pekerja Bukan Penerima Upah

Iuran

BESARAN IURAN NON PBI (Ps 16 )

SARARAN PESERTA PROSENTASE UPAH

KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

4,5 %

5%

4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA

PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1%

PEKERJA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1

16

Tata Cara Pembayaran (Ps 17)

Peraturan Presiden no. 111 Tahun 2013

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

PT. Askes (Persero)

MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 23

18

• Peserta Askes Sosial setara gol.I&II • TNI/POLRI setara gol I & II •Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II

• Pejabat negara •Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV • TNI/POLRI setara gol III & IV •Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV •Veteran & Perintis Kemerdekaan

II

I

Peserta yg ingin kelas perawatan lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan: • mengikuti asuransi kesehatan tambahan • membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 24

TNI : Prajurit Dua s/d Pembantu Letnan Satu POLRI : Bhayangkara Dua s/d Ajun Inspektur Polisi Satu

TNI : Letnan dua s/d Jenderal POLRI : Inspektur Polisi dua s/d Jenderal Polisi

PT. Askes (Persero)

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

RAWAT JALAN • Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

• Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Pelayanan alat kesehatan implant • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis • Rehabilitasi medis • Pelayanan darah • Pelayanan kedokteran forensik • Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP • Perawatan Inap non Intensif • Perawatan Inap di Ruang Intensif

19

PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik Tidak ada Iur Biaya

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)

• Penggunaan Alat Kesehatan Canggih

• MRI • MS CT • Radioisotop • Radioterapi

20 PT. Askes (Persero)

Pasien

Puskesmas/ Dokkel

RS

Pasien pulang

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

Rujukan

Gawat Darurat

Pelayanan 0bat

Perlu

rawat Inap

RITL

RJTL

Pasien pulang

ya

tidak tidak

ya

Pasien Pasien

Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci

sistem pelayanan bermutu, efektif dan

efisien !

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

• Perbekalan kesehatan rumah tangga; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan

• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25

22

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

PT. Askes (Persero)

JARINGAN PROVIDER – KCU SEMARANG Kota Semarang- Kab Semarang - Kab Kendal – Kab Demak – Kab Grobogan

√ Puskesmas √ Dokter keluarga √ Dokter Gigi Keluarga √ Klinik/ BP Umum

RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik

RU

MA

H S

AK

IT

RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug

AP

OTE

K

Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras

LAB

OR

ATO

RIU

M

Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA

PM

I

Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak

OP

TIK

International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu

Nusantara Sentral Damai Sadar BETA

Terima Kasih