Patologi dari frozen shoulder

Kami mengobati 22 pasien dengan diagnosis frozen shoulder primer resisten terhadap

pengobatan konservatif dengan manipulasi di bawah anastesi dan pelepasan artroscopic dari

rotator interval, dengan rataan waktu dari onset 15 bulan (3 - 36). Biopsy di ambil dari sisi ini

dan hitologi dan analisis imunocytochemical dilakukan untuk mengidentifikasi jenis sel yang

didapatkan. Jaringan ini ditandai dengan adanya polirefasi fibroblast dan sel-sel mast, dengan sel

T,sel B dan makrofag juga hadir. Patologi frozen shoulder termasuk respon inflamasi kronis

dengan proliferasi yang mungkin immunomodulasi

Frozen shoulder primer umum terjadi, keparahan kelemahan kondiisi dengan prevalensi antara

2% dan 5%. Hal ini sering sulit untuk di kelola. Diagnosis dibuat atas dasar klinis. Dengan

kriteria diagnostic awalnya di jelaskan oleh Codman pada 1934 dan masih berlaku saat ini.

Kriteria itu termasuk rasa sakit di bahu yang dating perlahan-lahan dan dirasakan pada insersi

deltoid, ketidakmampuan untuk tidur di sisi yang sakit, atropi spinati. Ada pembatasan pada

gerakan baik aktif maupun pasif, dengan kesakitan dan keterbatasan elevasi dan eksternal rotasi.

Nyeri ini “sangat dicoba” tetapi pasien bisa melanjutkan kegiatan dan rutinitas sehari-hari.

Radiograpi dari bahu tampak normal. Kekakuan juga dapat terjadi setelah fraktur atau

berhubungan dengan penyakit sendi seperti Osteoarthritis (OA); ini disebut sebagai frozen

Shoulder sekunder

Patologi frozen shoulder masih belum jelas, dari informasi biasanya berasal hanya dari kasus

yang sering berulang. Arthroskopi dan eksplorasi terbuka frozen shoulder telah meningkatkan

pemamahaman kita temuan makroskopik dan mikroskopik. Patologi mempengaruhi jaringan

kapsuler hlenohumeral dan terutama terlokalisasi pada ligament caracohumeral dalam interval

rotator. Analisis dari jaringan telah menunjukan perubahan inflamasi, fibrosis dan proliferative

myelofibrosis. Proses ini mungkin dimediasi sitokin. Tujuan dari studi ini adalah untuk

mengidentifikasi jenis sel atau jenis yang terlibat didalamnya.

Pasien dan Metode

Bahan biopsy dari interval rotataor diperoleh dengan arthroscopi dari 22 pasien dengan diagnosis

frozen shoulder primer dan sasaran analisis histologis dan immunicitochemical. Diagnosis frozen

shoulder dibuat sesuai dengan criteria Codman. Semua pasien awalnya di terapi non operatif

dengan injeksi intra articular anastesi local dan steroid. Ada 22 yang gagal untuk merespon

penanganan konserfatif dan menjalani manipulasi di bawah pengaruh anastesi, diantaranya 10

adalah laki-laki dan 12 perempuan. Dengan usia raa-rata 53 tahun (41-66). Sementara itu

timbulnya gejala adalah 15 bulan (3-36) . pada 64% (14 dari 22) artroskopi dilakukan kurang

dari 12 bulan dari awal kondisi. Semua pasien mengalami kekakuan gejala pada saat biopsy. Ada

lima penderita diabetes, tiga diantaranya adalah non insulin dependent.

Diagnosis frozen shoulder di konfirmasi arhroscopic dan pelepasan jaringan dengan rotator

interval. Biopsy diambil dari saat ini dan kemudian material itu di tetapkan ke dalam formalin

dan di tanam dalam paraffin. Blok dipotong menjadi 5µm bagian menggunakan mikrotom leica

RM2135 (leica mikrosistem UK,) panas melekat pada snowcoat X tra slide mikro dibersihkan

dan disimpan di sushu 370C. Slide di warnai dengan hematoksilin dan eosin, toluidine blue dan

congo red untuk analisis histologi. Analisis Imunocytochemical dilakukan dengan antibody

yang diarahkan terhadap CD45 (leukosit antigen umum (LCA)) CD3 (sel T) CD 20 (Sel B), CD

68 (makrofag) lyve 1 (limfatik), s100 (penanda saraf) PC10 dan MIB1 penanda proliferasi sel),

vimentin, α smooth aktin otot dan calponin (F actin dan transformiosin)

Bagian-bagian dari jaringan terpasang di xylene dan dehidrasi melalui konsentrasi alcohol

menutun. Peroksidase jaringan endogen di blokir dengan larutan hydrogen peroksida.

Pengambilan antigen tergantung antibody dan di lakukan sesuai dengan petunjuk pabrik (dako

cytomation 2600DK, glostrup, Denmak) dua teknik utama yang digunakan : panas akibat

pengambilan epitope dan enzim dengan tripsin. Visualisasi dilakukan menggunakan autostainer

plus. Dan chemmetate ENVISION kit (dacocytomatioin). Kit ini berisi horseradish peroksidase

terkonjugasi antibody sekunder pada tulang punggung polimer, terkonsentrasi 2’2’

diaminobendizi chromogen dan substrat penyangga. Setelah di label dengan antibody primer

horseradish peroksidase antibody berlabel polimer sekunder berikatan dengan antibody primer.

Terikat horseradish peroksidase mengubah diaminobenzidin menjadi endapan berwarna coklat

larut terlihat pada mikroskop cahaya. Standar laboratorium slide control positif digunakan untuk

semua stain untuk mengkonfirmasi keberhasilan teknik ini.

Semua slide yang diperiksa di bawah mikroskop cahaya dan adanya sel diberi label di

dokumentasikan dan di tabulasikan. Tidak adanya pewarnaan di dokumentasikan sebagai hasil

negative (-) dan adanya pewarnaan sebagai hasil positif (+) dengan menggunakan skala

berdasarkan jumlah sel per bidang daya tinggi (400 x), (+) = 1 – 4, (++) 5 – 10, (+++) = >100.

Hasil

Analisis histologi dari bahan biopsy menunjukan bukti terdapat penyebaran peradangan kronik,

infiltrasi sel mast dan tidak adanya amyloid (table I dan gbr 1)

Imunositokimia dionfirmasisebagai infiltrate inflamatori dengan positif signifikan untuk CD45

(LCA(. Pewarnaan dengan CD3 (Gbr2), CD20 (Gambar 3), CD 68 (gambar 4) dan tryptase sel

mast diidentifikasi sel-sel ini menjadi dominan sel mast (Gbr. 5), makrofag sel T dan sel B. Sel-

sel inflamasi yang diidentifikasi pada 21 pasien (95%). Antibodi CD34berwarna sangat positif,

mengidentifikasi vaskularisasi tinggi pada 15 pasien (68%).

Lyve 1 (Gbr. 6) dan S100 (Gambar. 7) pewarnaan antibodi sering positif, menunjukkan adanya

limfoma phatic (90%, 18 dari 20, di mana pada dua kesempatan kerapuhan jaringan

menyebabkan kegagalan). Dan jaringan saraf (77%, 17 dari 22) masing-masing. Pewarnaan

dengan vimentin (Gbr. 8), penanda fibroblast, menunjukkan mayoritas populasi sel menjadi

fibroblas; 95% MIB1 (Ki 67) dan antigen inti sel berkembang biak berwana kuat, menunjukan

proliferasi aktif dari fibroblast. Desmin aksi αsmoothmuscle dan calponin (penanda sel otot

polos) yang biasanya berwarna negatif di luar dinding pembuluh, menunjukkan bukti yang

sedikit dari sel myofibroblast (Gbr. 9).

Diskusi

Sejak gambaran pertama dari kondisi ini hampir 150 tahun yang lalu, kemajuan yang terbatas

telah dibuat dalam mengidentifikasi mekanisme yang mendasari terlibat. Studi mayat dan pada

operasi terbuka dan Artroskopi telah mengidentifikasi daerah anatomi terutama terlibat dalam

frozen shoulder menjadi interval rotator, yang berisi ligamentum coracohumeral. Oleh karena itu

bahan biopsi diambil dari daerah ini untuk penelitian ini. banyak pekerjaan yang telah diarahkan

pada patologi mikroskopis frozen shoulder dan tiga sekolah telah memikirkan: pertama, bahwa

itu adalah proses kedua inflamasi, proses fibrosis, dan ketiga, proses inflamasi dengan kapsul

fibrosis reaktif berikutnya.

Frozen shoulder adalah, kondisi kaku menyakitkan yang sering merespon intraartikular steroid.

Makroskopik jaringan kapsuler menebal inflamasi dan terlihat padat. Gambaran klinis dan

makroskopis mendukung temuan patologis dari inflamasi dan fibrosis. Secara karakteristik nyeri

lebih dahulu dirasakan dibandingkan dengan kekakuan pada frozen shoulder, yang menunjukan

perubahan dari peradangan fibrosis. Penelitian ini mendukung teori ini dengan mencari bukti

histologis infiltrasi sel inflamasi dan fibrosis

Analisis histologic menunjukan infiltrasi inflamasi tersebar yang telah di konfirmasi dengan

immunocitokimia menggunakan berbagai antibody yang sebelumnya belum digunakan

digunakan dalam studi frozen shoulder. Analisis dengan CD3, CD20, CD68 dan mast antibodi

tryptase sel diidentifikasi sel-sel ini menjadi dominan sel mast, makrofag dan sel T,

membenarkan hal ini menjadi infiltrasi sel radang kronis. Temuan dari system sel-sel kekebalan

tubuh dan sel mast belum pernah terlihat di frozen shoulder. Antibodi CD34 berwarna sangat

positif, mengidentifikasi vaskularisasi tinggi yang dihasilkan dari angiogenesis. Vaskularisasi Ini

adalah penemuan makroskopik karakteristik dan seluruhnya sesuai dengan adanya inflamasi

kronis.

Adanya limfatik (Lyve 1) di frozen shoulder merupakan temuan baru dan sebelumnya tak

tercatat, namun dapat diantisipasi dalam lingkungan inflamasi dan fibrosis ini. Pewarnaan positif

sering untuk sel-sel saraf (S100) juga merupakan pengamatan baru dan menjelaskan mengapa

frozen shoulder bisa begitu menyakitkan

Fibroblast menguasai populasi sel dan secara aktif berkembang biak, memperkuat pengamatan

sebelumnya bahwa fibrosis proliferatif merupakan temuan karakteristik. Patologi frozen shoulder

telah ditunjukkan dalam penelitian lain untuk menjadi serupa dengan penyakit Dupuytren, tapi

sedikit bukti populasi myofibroblast, menggunakan penanda sel otot halus desmin, tindakan

αsmoothmuscle dan calponin, ditemukan dalam penelitian ini. Tidak adanya myofibroblasts

mungkin menunjukkan bahwa pasien dalam penelitian ini berada di, tahap inflamasi awal

kondisi, daripada pasien lebih kronis diperiksa dalam penelitian lain. Tidak ada perbedaan dalam

populasi sel yang tercatat dalam hal umur panjang atau keparahan gejala dalam penelitian ini,

yang mungkin akibat dari ukuran sampel yang kecil

Sel mast mengatur proliferasi fibroblast baik in vitro dan in vivo. Kehadiran sel mast dalam

biopsi membawa kita untuk mengatakan bahwa sel-sel inflamasi kronik ini bisa menjadi

perantara seluler untuk proliferasi fibroblast. Adanya sel T dan B mungkin berarti bahwa sel

mast yang dimediasi fibrosis proliferatif adalah respon immunomodulated. Penyelidikan lebih

lanjut diperlukan untuk mengevaluasi interaksi seluler yang lebih jelas.

Perbedaan dalam susunan selular yang dicari pada pasien diabetes, tetapi tidak ditemukan,

mungkin sebagai akibat dari ukuran sampel yang kecil. Tidak setiap pasien ditandai oleh

antibody tersebut, antibody tertentu saling berubah seperti proliferasi antigen sel nuklir dan

MIB1 dan αsmoothmuscle aktin dan desmin. Pada gagal jaringan pasien tertentu selama

enzimatik atau proses terapi panas dari antibody terjadi dengan tidak adekuat pada jaringan sisa

pada pasien tersebut. Ini menjelaska perbedaan jelas dari jumlah untuk beberapa antibody. Table

1

Kesimpulannya, bahan arthroscope biopsi dari interval rotator pada pasien dengan frozen

shoulder mengungkapkan bukti immunocytochemical inflamasi kronis dan fibrosis proliferative,

mendukung teori bahwa ini merupakan sebua peradangan kronis dan kondisi fibrosis. Bersama

dengan tingginya vaskularisasi dan jaringan saraf. Inflamasi dan fibrosis menjelaskan mengapa

frozen shoulder menyebabkan kondisi nyeri dan kaku. Adanya sel T dan B menunjukan bahwa

patologi mungkin dapat immnomodulated. Sel mast yang di ketahui terlibat dalam mengatur

proliferasi fibroblast, mungkin perantara selular antara peradangan kronis dan fibrosis.