BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Asites merupakan salah satu komplikasi paling sering

dijumpai pada penderita sirosis hati.

Sering dikatakan, pembentukan asites merupakan tanda

prognosis yang kurang baik dan pengelolaan penyakitnya

menjadi semakin sulit. (1)

Mekanisme dalam pembentukan asites pada sirosis telah

menarik perhatian para dokter selama lebih dari satu abad,

dan telah menjadi sasaran penelitian besar yang berupaya

selama lebih dari 30 tahun.

Sekarang telah diketahui bahwa sirosis ditandai dengan

abnormalitas pada fungsi ginjal. (2)

Konsep tradisional tentang pembentukan asites pada

sirosis adalah teori Underfilling dan Overflow. Kemajuan

dalam pemahaman patogenesis asites adalah dengan

dikemukakannya teori vasodilatasi arterial.

Teori vasodilatasi arterial memberikan penjelasan yang

masuk akal bukan hanya untuk perubahan sirkulasi dan

aktivitas sistem natriuretik pada sirosis dengan asites, tetapi

juga pada lokasi penyimpanan cairan di dalam kavum

peritoneal.

Teori ini membantu merencanakan pendekatan

berorientasi terapeutik terhadap penatalaksanaan asites dan

abnormalitas fungsi ginjal pada sirosis. (2)

1

I.2. Tujuan Penulisan

A. Tujuan Umum

Referat ini diajukan sebagai syarat mengikuti ujian profesi

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

B. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui dan memahami lebih lanjut patogenesis

asites dan disfungsi ginjal pada sirosis hati.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi

Asites didefinisikan sebagai penimbunan cairan

abnormal pada rongga peritoneum. Istilah asites pertama kali

diperkenalkan oleh Trevisa pada tahun 1938, berasal dari

bahasa Yunani “askos” yang berarti kantong yang

menggembung atau balon. (4)

II.2. Patogenesis

Terdapat 3 macam teori yang mencoba menjelaskan

proses awal terjadinya asites, yaitu : (3,6,7,8,14)

1. Teori pengisian ulang (Underfilling theory)

Konsep tradisional tentang pembentukan asites

pada sirosis beranggapan bawah kejadian penting dalam

pembentukan asites pada sirosis adalah ‘dilatarbelakangi’

(backward) peningkatan tekanan hidrostatik pada sirkulasi

hepatik dan sirkulasi splanchnic yang memberikan

peningkatan resistensi terhadap aliran portal. Ini akan

menyebabkan gangguan pada keseimbangan Starling dan

meningkatkan filtrasi cairan ke dalam ruang interstisial.

Pada awalnya hiperfiltrasi kapiler ini dikompensasi oleh

meningkatnya aliran limfatik yang membawa cairan

kembali ke dalam sistemik dengan menggunakan duktus

thorakalis. Namun demikian, ketika hipertensi portal

meningkat, sistem limfatik tidak mampu mengalirkan

kelebihan cairan interstisial, yang kemudian terakumulasi

di dalam kavitas peritoneal sebagai asites. Hilangnya

cairan dari kompartemen intravaskular akibat dari

3

hipovolemia, yang kemudian disensasi oleh reseptor

kardiopulmoner dan reseptor arteri, menghasilkan

kompensasi retensi natrium ginjal. Teori underfilling klasik

tentang pembentukan asites ini tidak sesuai dengan

abnormalitas hemodinamika sistemik yang berhubungan

dengan sirosis. Apabila teori ini benar, perubahan-

perubahan sirkulasi sistemik akan terdiri dari reduksi

volume plasma serta meningkatnya resistensi vaskuler

sistemik. Dengan demikian, dengan bertambahnya

volume plasma dan berkurangnya resistensi vaskuler

sistemik temuan-temuan pada pasien dengan sirosis dan

asites benar-benar bertentangan.

2. Teori pengisian berlebihan (Overflow theory)

Adanya retensi natrium ginjal primer pada sirosis

dengan asites dikemukakan dalam upaya untuk

menjelaskan pada koeksistensi retensi natrium dengan

volume plasma yang meningkat pada pasien dengan

asites. Menurut teori ini, ekspansi volume plasma

merupakan akibat dari peningkatan kardiak ouput dan

berkurangnya resistensi vaskuler sistemik sebagai

mekanisme sirkulasi adaptasi terhadap ekses volume

intravaskuler. Adanya hipertensi portal dan hipervolemia

sirkulasi akan menimbulkan ‘overflow’ (aliran yang

berlebihan) pada cairan di dalam kavitas peritoneal.

Berbagai fakta yang kuat telah terakumulasi lebih

dari dua dekade terakhir mengindikasikan bahwa pola

hemodinamika pada pasien dengan asites tidak

berhubungan dengan apa yang diprediksikan oleh teori

overflow karena kompartemen arteri vaskuler yang

4

rendah pada kebanyakan pasien disamping meningkatnya

volume plasma. Selanjutnya, terdapat aktivitas

mekanisme vasokonstriktor yang berlebihan akan

disupresi apabila terdapat kelebihan isi di dalam sirkulasi

arterial sistemik.

Teori overflow tidak memuaskan beberapa peneliti

mengenai asites, karena tidak memberikan penjelasan

rasional tentang gambaran klinis sirosis dengan asites,

yaitu karena memiliki tekanan arteri rendah sementara

volume plasma dan kardiak output meningkat serta

mempertegas aktivasi sistem saraf simpatik dan sistem

renin-angiotensin.

3. Teori vasodilatasi arteri perifer

Teori ini menyatakan bahwa retensi natrium dan air

adalah hal sekunder terhadap abnormalitas sirkulasi.

Hipoptesis baru ini menegaskan bahwa abnormalitas

sirkulasi yang menyebabkan disfungsi ginjal pada sirosis

adalah terdapat di dalam kompartemen vaskular arterial.

Mungkin terdapat underfilling vaskuler arterial, bukan

sebagai akibat dari reduksi volume arteri, karena

kenyataannya meningkat, melainkan sebagai akibat dari

perluasan cabang arteri sekunder yang tidak proporsional

terhadap vasodilatasi arterial (hipotesis vasodilatasi arteri

perifer). Menurut teori ini, hipertensi portal adalah

kejadian awal, akibat dari vasodilatasi arteri splanknikus,

sehingga menyebabkan underfilling pada sirkulasi arterial.

Reseptor arteri merasakan underfilling arterial dan

menstimulasi sistem saraf simpatik dan sistem renin-

5

angiotensin-aldosteron serta menyebabkan sekresi

hormon antidiuretik nonosmotik.

Vasodilatasi arteri splanknikus juga berperan dalam

meningkatkan produksi splanknikus pada limfe dan juga

berperanan dalam kebocoran cairan dari ruang interstisial

ke dalam kavitas peritoneal. Peningkatan aliran darah

arteri ke dalam mikrosirkulasi splanknikus yang mengikuti

vasodilatasi arteriolar adalah faktor utama peningkatan

tekanan hidrostatik di dalam kapiler splanknikus dan

berhubungan dengan peningkatan permeabilitas vaskular.

Bagan 1. Abnormalitas hemodinamika, neurohumoral dan fungsi ginjal pada sirosis dengan atau tanpa asites menurut teori vasodilatasi arterial (3)

6

Reseptor arteri memediasi aktivasi sistem renin-angiotensin dan sistem saraf simpatik

serta hormon antidiuretik

Adekuat untuk normalisasi sirkulasi homeostatis

SIROSIS PREASKITIK

Hipertensi portal sinusoid

Vasodilatasi arteri splanknikus

volume darah arteri efektif

Retensi sodium

Peningkatan volume plasma

Normalisasi aktivitas sistem penyimpanan sodium

Ekskresi sodium normal

TIDAK ADA ASITES

Inadekuat untuk normalisasi sirkulasi homeostatis

SIROSIS DENGAN ASITES

Hipertensi portal sinusoid

Vasodilatasi arteri splanknikus

volume darah arteri efektif

Reseptor arteri memediasi aktivasi sistem renin-angiotensin dan sistem saraf simpatik

serta hormon antidiuretik

Retensi sodium

Peningkatan volume plasma

Aktivasi persisten sistem penyimpanan sodium

Retensi sodium lanjut

ASITES

Selama bertahun-tahun telah diketahui bahwa

pasien dengan sirosis memiliki abnormalitas yang

bermakna di dalam sirkulasi sistemik.

Teori vasodilatasi arterial memberikan penjelasan

yang masuk akal bukan hanya untuk perubahan sirkulasi

dan aktivasi sistem antinatriuretik yang diobservasi pada

sirosis dengan asites, tetapi juga pada lokasi

penyimpanan cairan di dalam kavitas peritoneal. Adanya

vasodilatasi arteri splanknikus menyebabkan peningkatan

tekanan kapiler splanknikus ke ‘arah depan’ sehingga

memperluas efek hipertensi portal kepada koefisien

filtrasi di dalam kapiler splanknikus yang mempermudah

pembentukan asites. (3)

Hipotesis vasodilatasi arteri perifer adalah teori

forward, dimana mekanisme formasi asites teralokasi di

dalam sirkulasi arterial. Hipotesis vasodilatasi arteri

perifer, diajukan untuk mempertimbangkan konstelasi

hipotensi arteri dan peningkatan curah jantung disertai

peningkatan kadar zat vasokonstriktor yang dijumpai

pada pasien sirosis dan asites. Retensi natrium dianggap

sebagai akibat underfilling vaskuler arteri, tetapi

peningkatan kompartemen vaskuler yang tidak seimbang

lebih disebabkan oleh vasodilatasi arteriole daripada

penurunan volume intravaskuler. Menurut teori ini,

hipertensi portal menimbulkan vasodilatasi arteriole

splanknik yang menyebakan underfilling ruang vaskuler

arteri dan stimulasi renin-angiotensin melalui

baroreseptor, peningkatan impuls simpatik, dan

pelepasan hormon antidiuretik. (3)

7

Apapun peristiwa pencetusnya, sejumlah faktor ikut

berperan menyebabkan penimbunan cairan dalam rongga

abdomen : (1,5,11,12)

1. Hipertensi Portal

Dalam keadaan normal, rangsangan fisiologis waktu

makan maupun latihan (exercise), dapat

mempengaruhi aliran darah splanknik, juga aliran

darah portal. Dalam mekanisme homeostatik ini,

faktor-faktor neurohormonal dapat menyeimbangkan

setiap perubahan aliran darah portal, untuk

mempertahankan tekanan portal yang normal (di

bawah 8 mmHg), dengan cara mempengaruhi tahanan

pembuluh portal (portal vascular resistance).

Hipertensi portal timbul bila mekanisme kompensasi

ini tidak serasi lagi akibat meningkatnya patologis,

baik aliran darah darah portal ke hati (forward

hypothesis) maupun tahanannya (backward

hypothesis). Akibatnya timbul kolateral porto-sistemik

secara spontan, sebagai usaha untuk menurunkan

tekanan sistem portal maupun vena portalnya. Namun

meskipun pintasan porta-sistemik timbul secara

spontan, tekanan portal tetap bertahan tinggi, akibat

terjadinya keadaan hiperdinamik sirkumlasi splanknik

maupun sistemik, yang menyebabkan makin

meningkatnya aliran darah vena porta. Timbulnya

keadaan sirkulasi yang hiperdinamik ini dipengaruhi

oleh meningkatnya kadar vasodilator endogen dalam

darah (circulating endogenous vasodilator) dan

menurunnya kepekaan terhadap vasokonstriktor.

8

2. Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia dan penurunan tekanan onkotik

plasma juga memudahkan ekstravasasi cairan dari

plasma menuju rongga peritoneum, sehingga asites

jarang terjadi pada pasien sirosis kecuali bila

terdapat hipertensi portal maupun hipoalbuminemia.

3. Peningkatan aktivitas simpatetik

Pada pasien sirosis dengan asites ditemukan

peningkatan impuls simpatetik sentral tetapi hal ini

tidak terjadi pada pasien yang hanya menderita

sirosis. Peningkatan impuls simpatetik menyebabkan

natreuresis berkurang melalui pengaktifan sistem

renin-angiotensin dan hilangnya kepekaan atrium

terhadap peptida natriuretik.

4. Sistem limfatik hepar

Cairan limfe hati merembes bebas dari permukaan

hati yang sirotik akibat distorsi dan sumbatan

sinusoid-sinusoid dan saluran limfe hati dan ikut

membentuk asites.

5. Faktor ginjal

Faktor ginjal juga berperan penting mempercepat

asites. Pasien asites tidak dapat mengekskresikan

beban air dengan cara normal. Pasien tersebut

mengalami peningkatan reabsorbsi natrium ginjal baik

melalui tubulus proksimal dan distal, yang terakhir

terutama disebabkan oleh peningkatan aktivitas renin

plasma dan hiperaldosteronisme.

9

Intensivitas terhadap peptida natriuretik atrium, yang

konsentrasinya sering meningkat pada pasien sirosis

dengan asites mungkin merupakan faktor penunjang

pada banyak pasien ketidakpekaan ini telah dibuktikan

terjadi pada pasien yang mengalami gangguan

ekskresi natrium yang berat, yang biasanya juga

memperlihatkan tekanan arteri yang rendah dan

aktivitas berlebihan renin-aldosteron. Vasokonstriksi

ginjal, mungkin akibat peningkatan kadar katekolamin

atau prostaglandin serum, juga berperan

menimbulkan retensi natrium. (5)

Kelainan primer dari retensi cairan yaitu hipertensi

porta, dimana kadar nitrik oksida meningkat. Nitrik

oksida yaitu faktor vasodilator endogen potensial yang

ikut serta dalam terjadinya vasodilatasi arterial pada

sirosis. Kadar nitrit oksida yang meningkat ini

menyebabkan retensi natrium dan terjadi peningkatan

volume plasma dan terjadi asites. Terjadi peningkatan

aktifitas simpatis, renin dan angiotensin. Akhirnya

akan terjadi retensi natrium dalam ginjal kembali.(4)

Apabila vasodilatasi adalah penyebab pembentukan

asites dan disfungsi ginjal pada sirosis, maka koreksi

abnormalitas ini akan berkaitan dengan perbaikan

atau normalisasi fungsi ginjal dan hilangnya asites. (5)

II.3. Manifestasi Klinis (1,9)

Manifestasi klinis dari asites dapat bervariasi mulai dari

asimtomatis sampai kepada pasien yang mengeluh

mengalami penambahan lingkar pinggang, cepat kenyang,

10

perut terasa penuh, dan sesak napas yang tergantung pada

jumlah akumulasi cairan pada perut.

Asites lanjut sangat mudah dikenali. Pada inspeksi, akan

tampak perut membuncit, umumnya gizi kurang, otot atrofi.

Pada saat pasien tidur telentang, pembesaran perut akan

tampak mencolok ke samping kanan dan kiri seperti perut

kodok. Letak umbilikus bergeser ke kaudal mendekati simfisis

pubis.

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan : (4,10,11,13)

Inspeksi :

- Perut membuncit atau membesar.

- Pada posisi tidur telentang pembesaran perut tampak

seperti perut katak.

Auskultasi :

Puddle sign positif bila ada 120 cc atau lebih asites.

Palpasi :

- Menentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau

disebut cara undulasi.

- Pasien dalam keadaan telentang ; satu tangan

pemeriksa diletakkan pada satu sisi perut pasien,

sedangkan tangan satunya mengetuk-ngetuk dinding

perut sisi lainnya. Sementara itu dengan pertolongan

orang lain menekan satu tangan di tengah abdomen

secara vertikal. Pada asites dapat dirasakan gelombang

cairan pada tangan pertama pemeriksa.

Perkusi :

- Tes pekak alih (shifting dullness) positif.

- Menentukan adanya daerah pekak yang berpindah

dengan melakukan perkusi dari daerah timpani ke sisi

perut sampai daerah pekak, daerah pekak ini akan

menjadi timpani bila pasien berubah posisi dengan cara

11

memiringkan pasien, dan perkusi dilakukan setelah 1

menit.

Asites yang masih sedikit belum menunjukkan tanda-tanda

fisis yang nyata. Pemeriksaan penunjang yang dapat

memberikan informasi dalam keadaan ini adalah USG. (2)

BAB III

KESIMPULAN

1. Asites adalah penimbunan cairan abnormal pada rongga

peritoneum.

2. Asites merupakan salah satu komplikasi yang paling sering

dijumpai pada penderita sirosis hati.

3. Terdapat tiga macam teori yang mencoba menjelaskan

patogenesis asites, yaitu :

1. Teori pengisian kurang (Underfilling theory)

2. Teori pengisian berlebihan (Overflow theory)

3. Teori vasodilatasi arteri perifer.

Konsep tradisional pembentukan asites adalah Underfilling

theory dan Overflow theory.

Konsep yang sekarang dianut adalah teori vasodilatasi arteri

perfer.

4. Sejumlah faktor juga ikut berperan menyebabkan penimbunan

cairan dalam rongga abdomen, seperti :

1. Hipertensi portal.

2. Hipoalbuminemia.

3. Peningkatan aktivitas simpatetik.

4. Sistim limfatik hepar.

5. Faktor ginjal.

12

5. Manifestasi klinis asites dapat bervariasi mulai dari asimtomatis

sampai dengan keluhan cepat kenyang, perut terasa penuh,

sesak nafas.

6. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan :

Inspeksi

- Perut membesar

- Perut tampak seperti perut katak

Auskultasi : Pudle sign positif.

Palpasi : Undulasi (fluid wave) positif.

Perkusi : Pekak alih positif.

7. Asites dapat dideteksi pada pemeriksaan USG terutama asites

yang masih sedikit.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Noer S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Asites Jilid I edisi III. FKUI. Jakarta. 1996. Hal 288-290.

2. Arroyo V, Bataller R. Clinical Aspects of Ascites and Renal Dysfunction in Liver disease : Pathogenesis of Renal Dysfunction and Ascites. Pathogenesis of Renal Dysfunction in Liver Disease. 1995. Cahpter 1. Hal 6-9.

3. Arroyo V, Gines P, Schrier RW, et. al. Pathogenesis Ascites and Renal and Circulatory Dysfunction in Cirrhosis : The Arterial Vasodilation Hypothesis of Ascites Formation in Cirrhosis. Pathogenesis of Renal Dysfunction in Liver Disease. 1995. Cahpter 24. Hal 411-420.

4. Arinton I.G. Diagnostik Fisik : Modul 14 : Asites. Purwokerto. 2003.

5. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Harrison. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume IV. Edisi 13. EGC. Jakarta. 2000. Hal 1673-1674.

6. Such J, Runyon BA. Pathogenesis of Ascites in Patients with cirrhosis. 2002. http://www.uptodate.com/

7. Wong F, Blendis L, The Pathogenesis of Ascites. GITexbook. 2003. http://gastroresource.com/

8. Anonim. Pathogenesis of Ascites. 2003. http://home.uchichago.edu/

9. Pathophysiology of Ascites. Section 4, chapter 38. 2003. http://www.merck.com/

10. Gips CH, Wilson JHP. Diagnosis dan Terapi Penyakit Hati dan Empedu. Alih Bahasa Effendi Ilyas. Hipokrates. Jakarta. 1991. Hal. 128-129.

11. Reis CE. Internal Medicine : Pathophysiology and Clinical Manifestation. 2003. http://www.medstudents.com/br/

12. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Alih Bahasa : Peter Anugerah. Edisi 4. Buku I. EGC. Jakarta. 1995. Hal. 448-449.

13. Garcia N Jr, Sanyal AJ. Minimizing Ascites : Complication of cirrhosis signals clinical deterioration. 2001. http://hepcvets.com/.

14. Anonim. Pathogenesis of Ascites is complex. 2002. http://pathophysiology.Uams.edu/

14