I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Umur : 31 tahun

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Jl. Ir. Sutami Kompleks Vila Mutiara

MRS : 20 April 2015

II. ALLOANAMNESIS (13 Mei 2015)

Diperoleh dari : Tn. H

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Ir. Sutami Kompleks Vila Mutiara

Hubungan dengan pasien : Suami pasien

Keluhan utama : Gelisah

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT:

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ/terapi:

Gelisah

B. Riwayat gangguan sekarang:

- keluhan dan gejala:

Pasien dibawa ke RSWS dengan keluhan gelisah dialami sejak ± 1 bulan lalu.

Bila gelisah pasien sering mondar-mandir dalam rumah, dan pasien sering

terbangun di malam hari, bila pasien tidak dapat tidur pasien shalat lalu

kemudian berusaha tidur kembali. Pasien suka menyendiri dan mematikan

1

lampu rumah tanpa sebab. Terkadang pasien tiba-tiba menangis sendiri bila ia

rindu akan keluarganya yang sudah lama tidak ia temui. Pasien sering emosi

dan pernah memukul suami dan anaknya tanpa sebab. Pasien sering

mendengar suara orang bercakap-cakap, namun tidak pernah berbicara

sendiri. Bila diajak bicara terkadang tidak nyambung. Perubahan perilaku

mulai dirasakan sejak bulan Desember 2014 setelah pasien mengikuti

pelatihan rohani selama 3 hari. Sekembalinya dari pelatihan tersebut pasien

mulai sering bangun tengah malam, menangis sendiri, dan mengatakan ada

yang ingin membunuhnya. Nafsu makan terganggu. Sebelumnya pasien

adalah orang yang mudah bergaul, ramah, memiliki banyak kenalan dan rajin

bekerja.

C. Riwayat gangguan sebelumnya: Pasien pernah berobat jalan di praktek dokter

spesialis jiwa sejak bulan Desember 2014 dan diberi obat berwarna pink dan

kuning, namun pasien tidak berobat teratur.

Trauma (-) Merokok (-)

Infeksi (-) Alkohol (-)

Kejang (-) NAPZA (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi:

1. Masa prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir normal di rumah, persalinan tidak dibantu oleh dukun maupun

bidan. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

2. Masa kanak awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak sebayanya.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memulai pendidikan tingkat SD pada usia 6 tahun, prestasi pasien

biasa-biasa saja dan menyelesaikan pendidikan tingkat SD dengan baik hingga

melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP.

4. Masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)

2

Setelah tamat SMP, pasien melanjutkan sekolah hingga SMA, dan kemudian

melanjutkan pendidikan hingga S1 di bidang ilmu keperawatan.

5. Masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan : perawat

b. Riwayat pernikahan : menikah

c. Riwayat pendidikan : S1

d. Riwayat kehidupan sosial : hubungan dan interaksi dengan orang

lain mulai terganggu sejak pasien pulang dari pelatihan rohani.

e. Riwayat kehidupan sekarang : pasien tinggal bersama suami dan

anaknya.

E. Riwayat kehidupan keluarga:

Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara (♀, ♂ , ♀ ). Pasien

dibesarkan dalam keluarga yang taat beragama. Pasien mempunyai hubungan

yang baik dengan kedua orang tuanya dan saudara-saudaranya. Pasien juga

tidak memiliki masalah keluarga dengan suami dan anak-anaknya. Tidak ada

keluarga yang menderita penyakit yang sama.

F. Situasi sekarang:

Pasien tinggal bersama suami, dan anaknya. Saat ini pasien tidak bekerja

karena dirawat di RS.

G. Persepsi pasien terhadap penyakitnya:

Pasien tidak merasa dirinya sakit dan tidak memerlukan pengobatan.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Seorang wanita 31 tahun, mengenakan terusan berwarna

merah, jilbab hitam. Perawatan diri baik. Perawakan kurus. Wajah sesuai

umur.

2. Kesadaran : Berubah

3

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan,ekspresi afektif (hidup emosi),serta empati,

perhatian :

1. Mood : Baik

2. Afek : Tumpul

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf

pendidikan

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik

4. Daya ingat :

- Daya ingat segera : baik

- Daya ingat jangka pendek : baik

- Daya ingat jangka panjang : baik

5. Pikiran abstrak : sulit dinilai

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : sulit dinilai

D. Gangguan persepsi:

1. Halusinasi :

- Halusinasi auditorik : pasien sering mendengar suara orang

bercakap-cakap yang menyuruh pasien membersihkan di RS

tempatnya bekerja.

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : pasien merasa ada yang masuk kedalam dirinya, dan

ketika itu pasien merasa ia bertindak seperti bukan dirinya sendiri.

4. Derealisasi : tidak ada

4

E. Proses berpikir :

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontuinitas: relevan , koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikiran :

Waham dikendalikan (delusion of control) : pasien merasa ada yang

masuk kedalam dirinya dan mengendalikan dirinya untuk memukul

suami dan anaknya tanpa sebab yang jelas.

F. Pengendalian Impuls: Tidak terganggu

G. Daya nilai:

1. Norma sosial: Terganggu

2. Uji daya nilai: Terganggu

3. Penilaian Realitas: Terganggu

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri kehidupannya: Pasien tidak merasa

dirinya sakit.

I. Tilikan (insight): Derajat 1.

J. Taraf dapat dipercaya: Pasien dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT:

Pemeriksaan Fisik

1. Status Internus

Keadaan umum : sakit berat / gizi baik /suhu: 36,9°C: non febris

Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

Nadi :80 x/menit

Suhu tubuh :36,9ºC

5

Pernapasan :20 x/menit

Kardiovaskuler : BJ I/II murni reguler, bising sistolik (-)

Respirasi : thorakoabdominal/ vesikuler (20x/i) ronchi -/-,

wheezing -/-

Muskuloskeletal : cacat fisik (-)

Gastrointestinal : Peristaltik (+) kesan normal

Urogenital : T.D.P

Gangguan khusus : tidak ada

2. Status Neurologik

GCS E4M6V5

Tanda rangsang menings : T.D.P

N. cranialis : Refleks cahaya: Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm

ODS, RCL +/+, RCTL +/+

Motorik : tonus (+) normal, turgor (+) baik, refleks BPR +/+ TPR +/+

APR +/+, KPR +/+, refleks patologik tidak ada, kesan Normal

Sensibilitas : dalam batas normal

Otonom : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita berusai 31 tahun dibawa ke RSWS dengan keluhan gelisah

dialami sejak ± 1 bulan lalu. Bila gelisah pasien sering mondar-mandir dalam rumah,

dan sering terbangun di malam hari. Terkadang pasien tiba-tiba menangis sendiri bila

ia rindu akan keluarganya yang sudah lama tidak ia temui. Pasien sering emosi dan

pernah memukul suami dan anaknya tanpa sebab. Pasien sering mendengar suara

orang bercakap-cakap, namun tidak pernah berbicara sendiri. Bila diajak bicara

terkadang tidak nyambung. Pasien juga mengatakan ada yang masuk ke dalam

dirinya karena ia merasa seperti bukan dirinya dan merasa ada yang mengendalikan

emosinya.

6

Perubahan perilaku mulai dirasakan sejak bulan Desember 2014 setelah

pasien mengikuti pelatihan rohani selama 3 hari. Sekembalinya dari pelatihan tersebut

pasien mulai sering bangun tengah malam, menangis sendiri, dan mengatakan ada

yang ingin membunuhnya. Nafsu makan juga terganggu. Sebelumnya pasien adalah

orang yang mudah bergaul, ramah, memiliki banyak kenalan dan rajin bekerja. Dari

alloanamnesis tidak didapatkan riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Pasien pernah berobat jalan di praktek dokter spesialis jiwa sejak bulan Desember

2014 dan diberi obat berwarna pink dan kuning, namun pasien tidak berobat teratur.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita menggunakan

terusan merah dan jilbab hitam, perawakan kurus, perawatan diri baik, wajah sesuai

umur, kesadaran berubah, pembicaraan spontan, lancar, intonasi biasa, psikomotor

tenang, afek tumpul, terdapat gangguan persepsi yaitu adanya halusinasi auditorik

dimana pasien mendengar suara orang bercakap-cakap dan menyuruh pasien

melakukan pembersihan di RS tempat ia bekerja. Terdapat depersonalisasi dimana

pasien merasa seperti bukan dirinya ketika ia berjalan atau berteriak. Terdapat

gangguan isi pikir berupa waham dikendalikan (delusion of control) dimana pasien

merasa ada seseorang yang masuk kedalam dirinya, mengendalikan perbuatan dan

menguras emosinya meskipun pasien tetap berusaha melawan kekuatan tersebut,

sehingga ia memukul suami dan anaknya. Tilkan derajat 1, yaitu pasien tidak merasa

dirinya sakit dan tidak membutuhkan pengobatan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejalan klinis yang

bermakna yaitu gelisah, memukul orang tanpa sebab, halusinasi auditorik, depersonalisasi,

waham dikendalikan, nafsu makan menurun, dan sulit tidur. Terdapat hendaya fungsional,

pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami

gangguan jiwa.

7

Dari pemeriksaan status mental didapatkan hendaya berat dalam menilai realita,

seperti halusinasi auditorik, depersonalisasi, waham dikendalikan, sehingga pasien

didiagnosis sebagai gangguan jiwa psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan

sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa

sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan afek tumpul, terdapat halusinasi auditorik

dimana pasien mendengar suara orang bercakap-cakap dan menyuruh pasien melakukan

pembersihan, depersonalisasi berupa perasaan bukan dirinya sendiri ketika berjalan atau

berteriak, waham dikendalikan berupa perasaan ada yang masuk kedalam diri pasien dan

mengendalikan emosi serta tingkah lakunya sehingga memenuhi kriteria satu gejala

skizofrenia (F20), serta adanya halusinasi auditorik yang memberi perintah, dan terdapat

delusion of control, sehingga menurut PPDGJ III pasien memenuhi kriteria untuk salah

satu jenis skizofrenia yaitu skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II : Berdasarkan informasi yang diperoleh, sebelumnya pasien adalah orang

yang mudah bergaul, ramah, memiliki banyak kenalan dan rajin bekerja, namun informasi

tersebut belum cukup untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri kepribadian.

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” : suami pasien sering merasa

terganggu dengan kebiasaan pasien yang tidak wajar seperti biasanya.

Aksis V : GAF Scale 50-41 menunjukkan adanya gejala berat (serious) dan

disabilitas berat.

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter, sehingga pasien memerlukan

farmakoterapi.

8

Psikologi

Ditemukan adanya gejala yang bermakna dan hendaya berat dalam menilai

realitas dan hendaya berat dalam fungsi mental sehingga pasien membutuhkan

psikoterapi.

Sosiologik

Adanya hendaya dalam bidang sosial, penggunaan waktu senggang, dan

pekerjaan sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Vitam : Bonam

Sanationam : Dubia

Fungtionam : Dubia

Faktor Pendukung :

Gejala positif

Faktor penghambat :

Pasien merasa tidak sakit.

VIII.RENCANA TERAPI

A. Farmakoterapi

Risperidon 2 mg, 2 d.d 1 tablet

Clozapin 25 mg setengah tablet 1 kali sehari pada malam hari.

B. Psikoterapi Supportif

Ventilasi

Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien merasa lega dan

keluhannya berkurang.

Konseling

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami

penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.

9

C. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada pasien, keluaga, dan orang-orang di

sekitarnya tentang penyakit atau gangguan yang dialami pasien sehingga

mereka dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang kondusif

untuk membantu proses pemulihan pasien.

IX. LAMPIRAN

Autoanamnesis pasien pada tanggal 13 Mei 2015 di Ruang Perawatan Pakis

RSWS pukul 15.00 WITA.

DM : Selamat sore bu, perkenalkan saya Gaby, dokter muda yang bertugas disini.

P : Sore dok.

DM : Bisa saya tanya-tanya ki sedikit tentang keluhanta bu?

P : Bisa ji dok.

DM : Siapa nama ta, Bu ?

P : Yuliana.

DM : Bagaimana perasaan ta hari ini, Bu ?

P : Baik ji, Dok.

DM : Berapa umurta, Bu?

P : 31 tahun mi dok.

DM : Berapa bersaudara ki?

P : 3 dok.

DM : Anak keberapa ki?

P : Anak pertama dok.

DM : Adek ta yang kedua laki-laki atau perempuan?

P : Laki-laki.

DM : Yang ketiga?

P : Perempuan.

DM : Kita tau dimana ini?

P : di Wahidin

DM : Tinggal dimana ki, Bu?

10

P : di Vila Mutiara.

DM : Kita tau kenapa ki dibawa kesini?

P : Awalnya sih, pinggang saya sakit sekali.

DM : Kenapa bisa sakit pinggangta, Bu?

P : Itu suami saya dia mungkin emosi,dia pukul ka jadi sy berapa hari itu dirumah nda

bisaka jalan.

DM : Kenapa bisa emosi suami ta?

P : Mungkin karena saya mau masuk kerja terus.

DM : Kita kerja dimana?

P : Di poli RS Ibnu Sina dok, di poli interna.

DM : Berapa lama maki di poli interna?

P : Baru 3 bulanan dok.

DM : Sebelumnya dimana ki?

P : Di ICU dok.

DM : Berapa lama ki di ICU?

P : kurang lebih 1 tahun dok. Sebelumnya saya di lantai 4 di bangsal kelas 1 sama 2.

DM : Berapa lama maki kerja di Ibnu Sina?

P : Lama mi dok, dari 2007.

DM : Kita ada masalah mungkin di tempat kerja ta, Bu?

P : Iya dok dari Desember 2014.

DM : Masalah apa kalo boleh saya tau. Bu?

P : Sejak saya dari pesantren itu, Dok. Cuma wajar sih menurut saya. Cuma suami saya

yang terlalu ketakutan.

DM : Apa kita bikin sampai suamita takut?

P : Itu, Dok, mungkin kebiasaan dari pesantren tiap jam 12 saya terbangun baru sholat

Tahajjud terus saya Tadarrus nda tidur sampai pagi, mungkin suami saya terganggu

disitu.

DM : Suami ta ikut juga?

P : Nda, saya ji.

DM : Terganggu bagaimana suami ta?

11

P : Itu mi dia suruh ka tidur karena tidurnya juga terganggu. Biar saya tidur

disampingnya saya tetap nda bisa tidur, tapi kalo pagi sy bangun pergi kerja seperti

biasa.

DM : Terus apa lg, Bu?

P : Terus itu dok sy tiap hari puasa.

DM : Itu puasa untuk apa, Bu?

P : Saya sendiri tidak tau dok. Yang jelas saya puasa saja.

DM : Terus kenapa ki puasa, Bu? Ada yang suruh ki?

P : Tidak adaji dok.

DM : Atau mungkin kita merasa ada yang masuki diri ta karena kita puasa bukan atas

kemauanta?

P : Ada yang masuk, dok, tapi saya juga kurang ngerti dok.

DM : Yang kita rasa ada atau tidak ?

P : Mungkin saja ada. Karena kadang-kadang saya liat gaya ku kayak bukan gaya saya.

DM : Misalnya kayak bagaimana itu, Bu?

P : Misalnya kayak gaya jalanku kayak bukan saya yang jalan.

DM : Bagaimana kita pastikan itu diri ta atau bukan?

P : Ya, saya diam terus saya liat.

DM : Terus itu yang bukan diri ta dia nda ganggu-ganggu ki?

P : Itu dok dia kadang suruh saya mengamuk, dia kendalikan saya jadi saya kadang

tiba-tiba memukul padahal saya itu nda pernah memukul.

DM : Bagaimana caranya dia kendalikan ki?

P : Dia masuk terus itu orang kendalikan tangan saya baru dia kayak kasi marah saya

jadi kadang saya pukul suami saya tapi saya berusaha tahan jadi kayak bertolak

belakang begitu.

DM : Kita marahi itu yang kendalikan ki atau kita biarkan ki kendalikan dirita?

P : Nda bisa dok karena pasti orang pikir itu sesuatu yang irasional begitu cuma saya

saja yang tau dok. Kadang saya liat ekspresi mukaku kayak bukan saya begitu dok.

DM : Cara berdandan ta kayak bukan kita juga?

P : Kalo sejak pulang dari pesantren itu saya memang lebih suka pakai pakaian yang

panjang.

12

DM : Pernah dia perintah-perintah ki begitu, Bu?

P : Tidak ada ji dok. Cuma pernah disuruh ka melakukan pembersihan di Ibnu Sina

bgtu dok.

DM : Itu suara yang bicara perempuan ato laki-laki?

P : Perempuan dok, kadang juga laki-laki. Ganti-gantian ki begitu.

DM : Kita lihat atau dengar ?

P : Saya rasakan dok.

DM : Bagaimana caranya kita rasakan itu?

P : Kayaknya itu, kayak jalan begitu. Terus dia kayak pernah berteriak begitu,

teriakannya jelas kayak bukan teriakan saya begitu. Kayak suara yang lain begitu.

DM : Ada pernah dia membisikkan sesuatu atau menyuruh sesuatu?

P : Kalau membisikkan tidak ada dok, tapi langsung dia spontan kuras emosiku.

DM : Bagaimana caranya dia kuras emosi ta? Dia perintah ki begitu?

P : Bukan dok, Cuma dia suka langsung itu mengendalikan emosi saya padahal saya itu

nda pernah emosi. Jadi saya rasa tenang kalo saya Tadarrus begitu.

DM : Terus kalau kita Tadarrus begitu, itu yang masuki ki tetap tinggal atau pergi?

P : Itu mi saya juga tidak tau dok, saya tidak mengerti.

DM : Menurutta sekarang dia masih ada atau sudah pergi mi?

P : Tidak adami kayaknya dok.

DM : Kapan terakhir itu orang masuki ki kita rasa?

P : Kemarin…. (sambil berpikir)

DM : Berapa hari mi kita rasa sudah jadi diri sendiri?

P : Belumpi sepenuhnya dok masih kadang-kadang saya rasa bukan diri saya sendiri

tapi kadang-kadang mi.

DM : Oh iya, Bu. Berapa mi anakta ?

P : Baru 1, dok.

DM : Berapa umurnya?

P : 6 tahun dok.

DM : Siapa namanya?

P : Afghan.

DM : Dimana anakta sekarang?

13

P : Ada di tetangga ku saya titip.

DM : Apa kerjanya suami ta?

P : Itu dok, travel pesan tiket begitu.

DM : Pernah ki mungkin curiga-curiga sama suamita begitu?

P : Yah namanya perempuan dok kita sebagai istri pasti sering curiga kalau suami

pulang tengah malam.

DM : Jadi pernah kita kasitau suamita begitu kalau kita cemburu?

P : Pernah dok tapi suamiku bilang ih kau sembarang saja pikir.

DM : Atau mungkin kita rasa bukan kita itu yang bilang ke suami ta?

P ; Itu mi dok saya juga kurang mengerti.

DM : Kita orang mana, Bu?

P : Orang Jawa dok.

DM : Berapa lama maki tinggal disini?

P : Kurang ingatma juga dok mungkin sekitaran pas saya selesai kuliah tahun 2005

begitu dok.

DM : Kalo kita menikah tahun berapa?

P : Tahun 2006 dok.

DM : Pernah maki pulang kampung sejak tinggal disini?

P : Iya dok barusan itu saya pulang kampung tahun lalu.

DM : Apa rencana ta kalau keluar ki dari sini?

P : Yah lanjut kerja seperti biasa, soalnya sakit kepalaku kalo tidak kerja ka kalau

dirumah terus.

DM : Nda pernah jaki curiga ada yang ikuti ki atau mau bunuh ki?

P : Tidak juga dok, saya pikir apa yang dia mau ambil dari saya, dok.

DM : Kalau misalnya ada dompet dijalan apa yang kita lakukan, Bu?

P : Kuambilki.

DM : Oh iya bu, istirahat maki lagi.

P : Iya, dok.

14