PENATALAKSANAAN PADA PASIEN PERCOBAAN BUNUH DIRI

1. Terapi Rawat Inap atau Rawat Jalan

Perlu atau tidaknya merawat pasien dengan gagasan bunuh diri di rumah sakit

merupakan suatu keputusan yang penting. Beberapa pasien percobaan bunuh diri harus

dirawat di rumah sakit, tetapi ada beberapa pasien lain hanya butuh rawat jalan saja.

Indikasi pasien harus dirawat inap adalah jika tidak terdapat adanya sistem dukunan

sosial yang kuat, riwayat perilaku impulsif, dan rencana tindakan bunuh diri lainnya.

Namun demikian, bagaimanapun kasus pasien percobaan bunuh diri, menurut

kebanyakan psikiater, memerlukan perawatan intensif di rumah sakit tanpa memandang

tingkat letalitasnya untuk mencegah terjadinya percobaan bunuh diri berikutnya.

2. Psikofarmaka

a. Antidepresan

Obat antidepresan diberikan kepada pasien percobaan bunuh diri sesuai indikasi jika

pasien disertai tanda dan gejala depresi. Pada prinsipnya, pengobatan selalu dimulai

dari dosis yang terkecil, ditingkatkan bertahap sampai menjadi dosis terapeutik. Efek

terapi baru akan tampak pada minggu ke-2 sampai kettiga, sehingga pemberian obat

pada awal perlu dipertimbangan tambahan obat lain seperti Benzodiazepin yang

memiliki efek lebih cepat sambil menunggu efek obat antidepresan bekerja. Setelah

efek terapi tercapai maka dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan untukmencapai

remisi dan mencegah relaps.

Jenis obat antidepresan yang digunakan sebagai terapi adalah sebagai berikut :

1) Golongan Trisiklik : Imipramine, Amitriptiline.

Antidepresan trisiklik adalah obat yang paling sering digunakan. Obat

golongan ini bekerja dengan cara menghambat neuronal uptake of

noradrenaline dan menyebabkan aktifitas antikolinergik. Antidepresan

trisiklik juga menghambat neuronal uptake dari 5HT dan dopamine.

Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui. Antidepresan ini efeknya

terlihat setelah tiga sampai empat minggu dari pemberian obat.

Obat ini dapat mempunyai efek perbaikan suasana perasaan (mood),

bertambahnya aktivitas fisik, kewaspadaan mental, perbaikan nafsu makan,

pola tidur yang lebih baik, serta berkurangnya pikiran morbid. Efek samping

obat antidepresan golongan ini biasanya menyebabkan mulut kering, tremor

ringan, detak jantung cepat, konstipasi, mengantuk, dan bertambah berat

badan. Pada penderita yang lebih tua, efek samping obat dapat menyebabkan

kebingungan, menjadi lambat atau terhenti sewaktu berkemih, pingsan bila

tekanan darah rendah dan koma.

2) Golongan Tetrasiklik (TCA): Amoxapine, Maptrotiline, Trazodone,

Bupropion, Mirtazapine, Nefazodone.

Obat-obatan ini merupakan hasil dari usaha mendapatkan obat yang efek

sampingnya lebih ringan dari antidepresan trisiklik. Cara kerja obat sama,

yaitu pada intinya menghambat neural uptake neurotransmiter yang

dilepaskan di celah sinaps.

3) Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) : Fluoxetine,

Paroxetine, Setraline, Fluvoxamine, Citalopram.

SSRIs umumnya adalah obat yang digunakan dalam pengobatan depresi.17

Obat ini merupakan golongan obat yang secara spesifik menghambat

ambilan serotonin (SSRIs = Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). Obat

ini merupakan inhibitor spesifik P450 isoenzim. Efek samping dari obat ini

adalah mulut kering, mual, kecemasan, insomnia, masalah seksual dan sakit

kepala.

4) Penghambat (Mono-Amine Oxidase Inhibitors) MAOIs : Isokarboksazid,

Phenelzine, Tranylcypromine.

Penghambat MAO digunakan untuk mengatasi depresi, tetapi penggunannya

sangat terbatas karena toksik. Kadang-kadang dapat dicapai efek yang baik.

Obat ini bekerja di presinaps dengan cara menghambat enzim yang memecah

serotonin, sehingga jumlah serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps

bertambah. Dengan demikian, jumlah serotonin yang diteruskan ke paska

sinaps juga dapat bertambah. Efek samping obat golongan ini adalah mulut

kering, tremor, insomnia, delirium, konvulsi, hipotensi postural, konstipasi,

impoten. Efek samping yang serius termasuk peripheral neuropathy dan

jaundice oleh karena luka pada hepatoseluler.

5) Golongan Serotonin Norephinephrine Reuptake Inhibitor SNRIs atau

Atypical : Venlafaxine, Trazodone, Nefazodone, Mirtazapine, Bupropion.

Obat ini diindikasikan untuk depresi, depresi yang berhubungan dengan

sindrom ansietas, dan gangguan ansietas sosial. Cara kerja obat golongan ini

sama dengan golongan SSRI, hanya saja SNRI selain selektif bekerja

menghambat reuptake serotonin, juga bekerja menghambat reuptake

norepinefrin. Efek samping mirip dengan golongan SSRIs.

b. Antipsikotik

Penggolongan obat anti-psikosis :

1) Obat anti-psikosis typical :

a) Phenothiazine

Rantai Aliphatic : Chlorpromazine

Rantai piperzine : Perphenazine, Trifluoperazine, Fuphenazine

Rantai piperidine : Thioridazine

b) Butyrophenone : Haloperidol

c) Diphenyl-butyl-piperidine : Pimozide

2) Obat anti-psikosis atypical :

a) Benzamine : Supride

b) Dibenzodiazepin : Clozapine, Olanzapine, Quetapine, Zotepine

c) Benzosoxazole : Risperidon, Aripirazole

Obat-obat psikosis tipikal bekerja dengan memblok dopamin pada reseptor pasca-

sinaptik di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine

D2 receptor antagonists), sehingga obat ini efektif untuk gejala positif. Obat

antipsikosis atipikal di samping berafinitas terhadap Dopamine D2 receptor, juga

terhadap Serotonin 5 Ht2 receptors (Serotonin-dopamin antagonis), sehingga efektif

juga untuk gejala negatif.

Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :

Sedasi dan inhibisi psikomotor, yaitu rasa mengantuk, kewaspadaan

berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).

Gangguan otonomik, yaitu hipotensi, mulut kering, kesulitan miksi dan

defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi,

gangguan irama jantung.

Gangguan ekstrapiramidal (EPS), diantaranya distonia akut, akathsia, sindrom

parkinson (tremor, bradikardi, rigiditas).

Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynecomastia), gangguan metabolik

(jaundice), gangguan hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian

jangka lama.

Efek samping yang irreversible adalah tardive dyskinesia, yaitu gerakan berulang

involunter pada lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu

tidur gejala ini menghilang. Biasanya gejala ini timbul pada pemakaian jangka

panjang dan pada usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-

psikotik (non dose related).

Bila terjadi gejala-gejala tersebut, obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan, bisa

dicoba pemberian obat Reserpine 2,5mg/h. Obat pengganti anti-psikosis yang paling

baik adalah Clozapine 50-100mg/h.

Penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang harus dilakukan pemeriksaan

laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal. Ini dilakukan

untuk mendeteksi dini perubahan akibat efek samping obat. Obat anti-psikosis hampir

tidak pernah menimbulkan kematian sebagai akibat overdosis atau untuk bunuh diri.

3. Psikoterapi Kelompok

Psikoterapi kelompok adalah terapi di mana orang yang memiliki penyakit emosional

yang telah dipilih secara cermat ditempatkan ke dalam kelompok yang dibimbing oleh

ahli terapi yang terlatih untuk membantu satu sama lainnya dalarn menjalani perubahan

kepribadian. Dengan menggunakan berbagai manuver teknik dan gagasan teoritis,

pembimbing menggunakan interaksi anggota kelompok untuk membuat perubahan

tersebut.

Psikoterapi kelompok meliputi spektruin terapi teoritik dalam psikiatri suportif,

terstruktur, terbatas waktu (sebagai contohnya, kelornpok dengan orang psikotik yang

kronis), kognitif perilaku, interpersonal, keluarga, dan kelompok berorientasi analitik.

Dua kekuatan utama terapi kelompok, jika dibandingkan dengan terapi individual, adalah

kesempatan untuk mendapatkan umpan balik segera dan teman sebaya pasien dan

kesempatan bagi pasien dan ahli terapi untuk mengobservasi respon psikologis,

emosional, dan perilaku pasien terhadap berbagai orang, mendapatkan berbagai

transferensi.

Berbagai Bentuk Psikoterapi Kelompok:

a) Gaya Kepemimpinan

Pemimpin berperan sebagai konsultan yang diangkat oleh anggota kelompok, dimana

pemimpinnya sangat aktif, mengarahkan dan terlibat pada sebagian besar interaksi

dalam kelompok. Pemimpin dapat mengurus anggota yang berbeda dan berinteraksi

dengan mereka sebagaimana ia melakukan terapi perorangan. Pemimpin juga dapat

berperan sebagai konsultan yang di angkat oleh anggota kelompok di mana sebagian

interaksi dan inisiatif terletak pada anggota kelompok.

b) Fokus dan sasaran

Kelompok dapat berbeda dalam fokus dan sasarannya, sesuai dari tujuan masing-

masing, contoh dalam pendidikan, ketrampilan tertentu

c) Keanggotaan kelompok

Kelompok dapat berbeda dalam berat dan sifatnya penyakit psikologik anggota.

Dapat diciptakan  kelompok yang homogen dalam masalahnya dan gejala utama dari

anggotanya. Kelompok dapat juga heterogen dalam masalah dan sifat

demografiknya.

d) Struktur Kelompok

Kelompok dapat berbeda dalam parameter organisasinya, dari mulai frekuensi  

pertemuan, pembahasan masalah, keanggotaan kelompok yang terbuka atau   tertutup

dan ukuran atau jumlah anggota kelompok.

e) Orientasi Teoritis

Kelompok dapat bervariasi dari segi orientasi teoritis. Terdapat teori orientasi   

eksistensial dari terapi gestal, penekanan interaksi antar pribadi, orientasi

psikoanalitik dari kelompok yang dijalankan melalui psikoanalisis, dan lain-lain.

Klasifikasi Psikoterapi Kelompok:

Banyak klinisi bekerja di dalam kerangka referensi psikoanalitik, Teknik terapi lain adalah

terapi kelompok transaksional, terapi kelompok perilaku, terapi kelompok Gestalt yang

diciptakan dan teori Frederic Pens dan memungkinkan pasien untuk mengabreaksikan dan

mengekspresikan dirinya sendiri secara penuh, psikoterapi kelompok berpusat klien (client-

centered group psychotherapy), yang dikernbangkan oleh Carl Roger dan didasarkan pada

ekspresi perasaan yang tidak mengadili dari anggota kelompok.

Pemilihan Pasien

Untuk menentukan kecocokan pasien untuk psikoterapi kelompok, ahli terapi memerlukan

sejumlah besar informasi, yang digali dan wawancara skrining. Dokter psikiatrik harus

menggali riwayat psikiatrik dan melakukkan pemeriksaan.

Pasien dengan kecemasan mungkin dapat bekerja atau tidak dalam terapi kelompok. Tetapi

mereka seringkali mereka menjadi baik di dalam lingkungan kelompok di banding

lingkungan individu. Pasien dengan cemas kekuasaan yang cukup besar mungkin terhambat,

cemas, menentang, dan tidak mau mengatakan pikiran dan perasaannya di dalam lingkungan

individual, biasanya karena meraa takut akan kecaman atau penolakan dan ahli terapi.

Pasien dengan kecemasan teman sebaya dengan gangguan kepribadian ambang dan skizoid,

yang memiliki hubungan destruktif dengan teman sebayanya atau yang terisolasi secara

ekstrim dan kontak teman sebaya biasanya beraksi secara negatif atau cemas jika ditempatkan

dalain lingkungan kelompok. Tetapi, jika pasien tersebut dapat menghilangkan

kecemasannya, terapi kelompok dapat membantu.

Diagnosis gangguan pasien juga sangat penting dalam menentukan pendekatan terapi yang

terbaik dan dalam menilai motivasi pasien untuk terapi, kapasitas untuk berubah, dan

kekuatan dan kelemahan struktur kepnibadian.

Terdapat beberapa kontraindikasi untuk terapi kelompok. Pasien antisosial biasanya tidak

bekerja di dalam lingkungan kelompok heterogen karena mereka tidak dapat mengikuti

standar kelompok. Tetapi, jika kelompok terdiri dari pasien antisosial lainnya mereka dapat

berespon dengan lebih baik kepada teman sebayanya dibandingkan kepada tokoh yang

dirasakan berkuasa. Pasien terdepresi menjadi baik setelah mereka mempercayai ahli

terapinya. Pasien yang secara aktif mencoba bunuh diri atau pasien depresi tidak boleh

diobati hanya dalam lingkungan kelompok. Pasien manik adalah kacau, tetapi, jika telah di

bawah kendali psikofarmakologi, mereka bekerja baik di dalam lingkungan kelompok. Pasien

yang delusional dan yang mungkin memasukkan sistem wahamnya ke dalam kelompok harus

dikeluarkan, demikian juga pasien yang memiliki ancaman fisik kepada anggota kelompok

lain karena ledakan agresif yang tidak dapat dikendalikan.

Ukuran Terapi kelompok telah berhasil dengan anggota sedikitnya 3 orang dan sebanyaknya

15 orang, tetapi sehagian besar ahli terapi merasa bahwa 8 sampai 10 anggota adalah ukuran

yang optimal. Pada anggota yang lebih sedikit mungkin tidak cukup interaksi kecuali

anggota-anggotanya adalah cukup verbal. Tetapi pada lebih dan 10 anggota interaksi

mungkin terlalu besar untuk diikutii oleh anggota atau ahli terapi.