Nama :Hernando

Ruang

Dokter :

Dokter muda

1. Anamnesis Pribadi

Nama :Hafiz

Usia : 4 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : jl. Tuamang

BB/TB : 13 Kg/ 100 cm

LK/LL : 46 cm/ 15 cm

2. Anamnesis Penyakit

Keluhan Utama : Batuk

Telaah : OS datang dengan keluhan batuk kurang lebih 1 hari yang lalu

disertai demam. Batuk tidak berdahak dan berulang disertai sesak.

Demam dirasakan OS naik turun. OS juga mengalami flu dengan

cairan berwarna putih. BAK dan BAB normal.

Riwayat alergi : -

Riwayat penyakit terdahulu : batuk berulang

Riwayat penyakit keluarga : ibu asma

Riwayat pemberian obat : -

Riwayat imunisasi : lengkap

Riwayat persalinan : SC, BBL : 2,8 Kg, PBL : 40 cm

Riwayat asi : 8 bulan

3. Status present

Sens : compos mentis

Tekanan darah : 100/70

Heart rate : 112 x/i

RR : 32 x/i

Temp : 38oC

4. Status Gizi (CDC)

BB/U : gizi baik

TB/U : gizi baik

BB/TB : gizi baik

5. Status Lokalisata

A. Kepala = tidak ada kelainan

Mata = tidak ada kelainan

Hidung = tidak ada kelainan

Mulut = tidak ada kelainan

Telinga = tidak ada kelainan

B. Leher

KGB (-)

C. Thoraks

Inspeksi : simetris, retraksi intercostalis (+)

Auskultasi : vesiculer (+), rhonki (+), wheezing (+), stridor (+)

Palpasi : fremitus taktil (+)

Perkusi : sonor

D. Abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : peristaltik (+)

Palpasi :nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

E. Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Ekstremitas

Superior dan inferior = akral hangat, oedem negatif, CTR < 2 detik

6. Diagnosa Sementara

Asma Bronkial

7. Hasil Lab

14 september 2015

Haemoglobin *13,4 g/dl

Hitung eritrosit 4,5 x 106µl

Hitung Leukosit 10.200 µl

Hematokrit 38,4%

Hitung trombosit 301.000 µl

Indeks eritrosit

MCV *77,9%

MCH 27,1%

MCHC *34,8 %

Hitung jenis batang

Eosinofil 1%

Basofil 0%

N. stab *0%

N. seg *81%

Limfosit *12%

Monosit 6%

8. Tatalaksana

15 september 2015

Dr. Nurdiani visit

IVFD RL 40 gtt/m mac

Injeksi dexa 1mg/ 12 jam

Aminophylin 3cc + dex/NaCl 0,5% (kalau sesak hilang off aminophylin)

Ventolin ½ fls

Flexotide ½ fls/8 jam

Oral ambroxol syr 3x1 cth

PCT syr 4x1 ½ cth

Diet M II

Cek darah rutin dan foto thorax

16 september 2015

Foto thorax = sinus costophrenicus normal, diapfraghma normal

Jantung besar dan bentuk dalam batas normal

Paru broncho vasicular normal

Tak tampak kelainanaktif spesifik dan patologi nya

Kesan = pulmo dalam batas normal

dr. Nurdiani visit

aminophyin 1,5 cc + NaCl 0,9% atau dex 5% 1,5 cc/8 jam

17 september 2015

dr. Nurdiani visit

injeksi cetotaxim 550 mg/12 jam