KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com

No : 373/J10.3/DL/2014 15 Juli 2014 Lamp : 1 (satu) set Hal : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Kepala Sekolah Sasaran Angkatan VII Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gunung Kidul

Dengan hormat kami informasikan bahwa dalam rangka implementasi kurikulum 2013 di tahun anggaran 2014,

Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan

menyelenggarakan pelatihan kurikulum 2013 bagi Kepala Sekolah Sasaran Angkatan VII yang pesertanya berasal

dari Kabupaten Gunung Kidul Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Kepala Sekolah Sasaran Angkatan VII tersebut direncanakan akan diselenggarakan

mulai tanggal 21 s.d. 24 Juli 2014 di PPPPTK Matematika (Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok

Sleman, Yogyakarta)

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan calon peserta sesuai daftar

nama terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud.

Kegiatan InsyaAllah akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Senin-Kamis, 21 s.d. 24 Juli 2014

Registrasi Panitia : Senin, 21 Juli 2014 mulai pukul 07.30 WIB

Pembukaan : Senin, 21 Juli 2014 pukul 09.30 WIB

Tempat : Aula PPPPTK Matematika

Jadwal kegiatan : Mulai pukul 07.30 – 16.40 WIB

Peserta diharapkan hadir tepat waktu dan diwajibkan mengikuti acara pembukaan dilanjutkan dengan Pretes.

Perlu kami informasikan bagi peserta disediakan akomodasi/penginapan selama kegiatan berlangsung. Peserta

wajib membawa:

1. Surat Tugas

2. SPD yang sudah ditandatangani pejabat berwenang (format terlampir)

3. Laptop, flash disk, dan rol kabel

Mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menginformasikan kepada kepala sekolah di dalam daftar sekolah

terlampir dan apabila ada sekolah yang belum tercantum pada panggilan ini mohon konfirmasi dengan

menghubungi Jakim. W (02748264007), atau Tika A.A (08112690092).

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP196210311989031002

Lampiran Surat Nomor : 373/J10.3/DL/2014 Tanggal : 15 Juli 2014

DAFTAR NAMA CALON PESERTA

PELATIHAN KURIKULUM 2013 BAGI KEPALA SEKOLAH SASARAN ANGKATAN VII TANGGAL 21 s.d 24 JULI 2014 DI PPPPTK MATEMATIKA

Kelas : Kepala Sekolah SMA (DIY) Kode Kelas : H00-04-KC-3

NO. NUPTK NAMA INSTANSI KABUPATEN

1 2142733634200023 BAMBANG PURWADI SMAN 1 SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

2 4433740644200022 FATCHUROHMAN SMA MUHAMMADIYAH WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

3 7843740641200032 H. SUPARYANA SMA PEMBANGUNAN KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

4 9735737638200012 HANANTO SMAN 1 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

5 5444742643200022 HARSONO SMA MUHAMMADIYAH PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

6 8634744645200002 RT. SUHARTONO, S.Pd.I, M.M SMA GOTONG ROYONG SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

7 6937738639200022 SARJUNA SMAN 2 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

8 3156733635200003 SARONO SMA PEMBANGUNAN IV PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

9 4952738639200012 SETYO BUDISANTOSO SMA PEMBANGUNAN III PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

10 4536752654300063 SR MARIA KRISANTI WP OP SMA DOMINIKUS WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

11 2937737639200092 SUBARYADI SMAN 1 PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

12 8252749650200003 SUGI HARTONO SMA IKIP VETERAN PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

13 2346738639200013 SUHARYANTO SMA N 1 TANJUNG SARI KAB. GUNUNG KIDUL

14 4161734635200003 SUYANTO SMA PEMBANGUNAN WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

15 2442755655200003 SYU'AIB ABARI, S.E SMA KARTIKA NGLIPAR KAB. GUNUNG KIDUL

16 3543734636200033 TAMSIR SMAN 1 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

17 2247743650200003 TIYA SMAN 1 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

18 1455738640200013 TRI GUMONO SMA PGRI PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

19 7947735636300022 WARJIYEM SMAN 1 SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

20 556736638200013 AJI PRAMONO SMAN 1 KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

Kelas : Kepala Sekolah SMK(DIY) Kode Kelas : H00-04-KD-2

NO. NUPTK NAMA INSTANSI KABUPATEN

1 3560757659200012 ABDURROHIM SMK Mardhotulloh Playen KAB. GUNUNG KIDUL

2 7860755656200012 ARI HIMAWAN SMK AL-HIKMAH KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

3 8341737638200013 BASUKI ROHMAD SMK (SMEA) MUHAMMADIYAH 1 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

4 1052744646300073 Elisabeth Triabdini S SMK DOMINIKUS KAB. GUNUNG KIDUL

5 5562740644200013 I WAYAN SUARTIKA SMK (STM) 45 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

6 4550744647200013 JUMIYA SMK (SMEA) MUHAMMADIYAH SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

7 1241737637200003 M. ZABIDI WARDANI SMK (SMEA) MAARIF WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

8 5748744646200052 MOCHTAROM SUPRIHARTONO SMK MUHAMMADIYAH 2 PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

9 0251735638200023 MUDJI MULJATNA SMK (SMEA) N 1 WONOSARI GUNUNGKIDUL KAB. GUNUNG KIDUL

10 6947753654200002 Muhamad Rohmadi SMK (STM) ALHIKMAH GUBUK RUBUH KAB. GUNUNG KIDUL

11 1361744646200023 MUJILAN SMKN 1 PURWOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

12 4159736637200003 MURJONI ADHI,S.IP SMKN 1 GEDANG SARI KAB. GUNUNG KIDUL

13 6862737640300002 MUSIDAH SMKN TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

14 2434735636200022 MUSTANGID SMK (STM) YAPPI GUNUNGKIDUL KAB. GUNUNG KIDUL

15 3551740641200013 PUJIHARTO SMK MUHAMMADIYAH PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

16 2936757659200042 RIBUT BUDIYANTA SMK (STM) BINA KARYA 1 RONGKOP KAB. GUNUNG KIDUL

17 5535741644200022 SANGKIN SMK (STM) N 2 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

18 8538740640300003 SITI FADILAH SMK (STM) N 1 SAPTOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

19 8354737638300023 SR. M VALENTINE AK SRI ASTUTI SMK (SMEA) SANJAYA NGAWEN KAB. GUNUNG KIDUL

20 8945744646200012 SUDARYONO SMKN 2 GEDANGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

21 2948741642200042 SUDIYARTO SMKN 1 TANJUNGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

22 3044735638200043 SUGIRAN SMK (SMEA) MUHAMMADIYAH 2 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

23 2644746649200012 SUGIYANTO SMK (SMEA) MUHAMMADIYAH KARANGMOJO

KAB. GUNUNG KIDUL

24 1140738640200033 SUNARTO SMK N 1 NGLIPAR KAB. GUNUNG KIDUL

25 5949733635200002 SUTAMTOMO SMK Ma'arif Ngawen KAB. GUNUNG KIDUL

26 0235739641200033 TRI YUSWANTO SMK MUHAMMADIYAH RONGKOP KAB. GUNUNG KIDUL

27 3563731632200133 TUKIMIN SMK (STM) PEMBANGUNAN KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

28 6433749650300162 WARDAH SMK (STM) DARUL QURAN KAB. GUNUNG KIDUL

29 8243737638200003 WIYADI SMK (SMEA) TERUNA JAYA 1 GUNUNGKIDUL KAB. GUNUNG KIDUL

30 2461737638200000 SUTOPO GIRI SANTOSO SMK (STM) MUHAMMADIYAH 1 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

31 4439732633200002 SABAR NURIMAN SMK (SMEA) MUHAMMADIYAH TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

32 PURWANTO SMK (SMEA) MAARIF SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

33 7860755656200012 ARI HIMAWAN SMK PP AL-HIKMAH KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

34 4837743644300012 SRI ASTUTI SMK Muhammadiyah Ngawen KAB. GUNUNG KIDUL

35 SUPRIHADI SMK TAMAN KARYA MADYA KAB. GUNUNG KIDUL

36 0941752653200012 SUGITO SMK MA'ARIF PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

37 3361741643200013 RT.SUHARTONO SMK Gotro Semin KAB. GUNUNG KIDUL

38 8647745647300012 NINIK SURATMININGSIH SMK MAARIF PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

Kelas : Kepala Sekolah SMP(DIY) Kode Kelas : H00-04-KB-5

NO. NUPTK NAMA INSTANSI KABUPATEN

1 8261741643300003 AKIN WINARNI SMP MUHAMMADIYAH 2 NGLIPAR KAB. GUNUNG KIDUL

2 4051744646200003 BERNADUS DWI WASANA SMP BINA KARYA RONGKOP KAB. GUNUNG KIDUL

3 3753742643300042 ENDANG KARTININGSIH SMP MUHAMMADIYAH PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

4 9354745647200003 FATAH YASIN SMP PERSIAPAN SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

5 1560743644200013 FATHURRAHMAN AS TSANY SMP MUHAMMADIYAH 2 GEDANGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

6 7733740642300052 GEMI SMPN 4 NGAWEN KAB. GUNUNG KIDUL

7 4535739640200002 HARYANTO SMP PEMBANGUNAN SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

8 7036739640200003 HERI MISWANTO SMPN 4 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

9 0433739640300222 HERWANTI SMP MUHAMMADIYAH 2 PALIYAN KAB. GUNUNG KIDUL

10 8060737639200003 HERY SANTOSO SMP MUHAMMADIYAH 1 NGLIPAR KAB. GUNUNG KIDUL

11 6333745646200003 MARLAN SMPN 4 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

12 6934745646200002 MUHAMMAD SYAIFUL SMP PEMBANGUNAN KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

13 3460743646200003 MUJADI SMP BINA MUDA PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

14 9440741643200003 MULYADI SMPN 3 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

15 0947733634300022 RAHYUNI TALININGSIH, S.Pd. SMP BOPKRI WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

16 6234740641200013 SATNO SMP MUHAMMADIYAH 1 PALIYAN KAB. GUNUNG KIDUL

17 4556742643200002 SODIG RAHAYU SMP BOPKRI SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

18 8534742643200032 SUHODO SMP MUHAMMADIYAH 1 GEDANGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

19 0739741643200012 SUKARDI SMP PGRI PACAREJO SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

20 1563726628200023 SUKIJADI SMP GOTONG ROYONG TANJUNGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

21 2348744647200033 SUMARNO SMP EKAKAPTI KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

22 2933742643200042 SURADI SMP MUHAMMADIYAH PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

23 5033739640200023 SURATNO SMP MUHAMMADIYAH PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

24 4552742643200003 SUWARDI SMP PERSATUAN PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

25 9150739640200023 TAKWIN ARIFIN SMP MUHAMMADIYAH 1 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

26 7153754656300043 VICA LESTARININGRUM SMP BOPKRI PALIYAN KAB. GUNUNG KIDUL

27 8143744646200003 WARDI SMP MUHAMMADIYAH TANJUNGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

28 2443743643200002 WARDIMAN SMP MUHAMMADIYAH SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

29 7449752654200003 YOHANES NUGRAHA DWIYANA PUTRA SMP KANISIUS WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

30 KEPALA SEKOLAH SMP SANJAYA TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

31 KEPALA SEKOLAH SMP PRAJAWIYATA GIRISUBO KAB. GUNUNG KIDUL

32 KEPALA SEKOLAH SMPN 5 PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

Kelas : Kepala Sekolah SMP(DIY) Kode Kelas : H00-04-KB-6

NO. NUPTK NAMA INSTANSI KABUPATEN

1 4438745646200003 AGUNG RAHARJO SMPN 3 NGAWEN KAB. GUNUNG KIDUL

2 5147739640200033 AM. SUPRANTYA SMPN 2 SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

3 1539745648200042 BONIJA SMPN 2 SAPTOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

4 9752739639300002 Dra. HJ. SUWINARTI, MM SMPN 1 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

5 6440741643110052 Drs. PETRUS AGUS PURWANTO SMPN 3 NGLIPAR KAB. GUNUNG KIDUL

6 1640738639300022 ENDANG BUDIYATI SMPN 1 SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

7 1138738639300063 ENDANG WAHYUNI NUGROHO SMPN 3 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

8 3634742642200002 FATUROCHMAN SMPN 2 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

9 3534741642200042 HARGO WARSONO SMPN 2 PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

10 3250742643200023 JOKO KUSWIDARTO SMPN 5 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

11 0351737638200013 MARDJONO SMPN 2 SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

12 3343747650200033 MARGI WIBOWO SMPN TAMAN DEWASA TRASIH PURWOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

13 8852746648200002 MUH NURHADI,S.Pd M.Hum SMPN 3 TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

14 2935738639200012 PONIDI, S.Pd. SMP PGRI SAPTOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

15 4647736638200002 PRAPTADI SMPN 2 TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

16 2860740641200002 PRATJAJA SMPN 1 GIRISUBO KAB. GUNUNG KIDUL

17 6556733635200003 RADEN KUS SUDHALDHIA SMPN 1 TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

18 2548740641200013 RIYANTO SMPN 1 PURWOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

19 9751740642200022 SAMIARSO SMPN 1 SAPTOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

20 2752740641200032 SAYOGO SUPRIYONO SMPN 3 PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

21 6550739640200013 SIGIT PURWATMO SMPN 2 PURWOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

22 0349737639300053 SITI NURYANTI SMPN 3 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

23 3457733636200003 SUKARNO SMP MUHAMMADIYAH 2 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

24 6243734635200003 SUPARJONO SMPN 1 SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

25 0843738639200012 SUPOMO SMPN 3 PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

26 4644738639200042 SUWARNO SMPN 3 KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

27 5036736638200003 TUGIMAN SMPN 2 GEDANGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

28 9247738639200003 WIDODO SMPN 1 PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

29 5153733635200013 Yatmoko Miyardi SMPN 2 KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

30 KEPALA SEKOLAH SMP TD PETIR RONGKOP KAB. GUNUNG KIDUL

31 KEPALA SEKOLAH SMP GOTONG ROYONG SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

32 KEPALA SEKOLAH SMP MUHAMMADIYAH SIDOREJO SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

Kelas : Kepala Sekolah SMP(DIY) Kode Kelas : H00-04-KB-8

NO. NUPTK NAMA INSTANSI KABUPATEN

1 9360742644200003 ACHMAD JAMIL SMPN 1 NGAWEN KAB. GUNUNG KIDUL

2 3159738640200003 Agus Supardiyono SMPN 3 SAPTOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

3 1155737639200023 AGUS SURYONO SMPN 1 KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

4 1440739639200012 ASHARI SMPN 3 SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

5 1653734635200002 BANI HARTOYO SMP KARTIKA PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

6 9052744646200003 BASIRUDIN SMPN 2 GIRISUBO KAB. GUNUNG KIDUL

7 2734761664200012 CAHYO NUGROHO SMP MUHAMMADIYAH 1 TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

8 5335741642300053 Chatarina Maryuni Tri Suatmini SMP N 4 SEMIN KAB. GUNUNG KIDUL

9 4536746647200002 DADANG MARGONO SMP MUHAMMADIYAH SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

10 8443734635200012 DALIDJAN SMPN 1 PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

11 7440739640300003 ENDANG KUSDININGSIH SMP MUHAMMADIYAH SAPTOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

12 4946735636200012 F.X. SUKARMAN SMPN 1 PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

13 7248744645200003 FATKHU ROKHMAN SMPN 4 Nglipar KAB. GUNUNG KIDUL

14 0244740641110003 GUNAWAN SMPN 2 PATUK KAB. GUNUNG KIDUL

15 0163735637200023 HARYONO SMP 3 GEDANGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

16 2239730632200023 IBNU RAHARDJO SMP MARGOLUHUR KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

17 9138742643200003 IKHSAN WINARNO SMPN 1 NGLIPAR KAB. GUNUNG KIDUL

18 3759749650200012 KISWORO SMPN 1 GEDANGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

19 2443744646200043 LILIK HARIYANTO SMPN 4 PANGGANG KAB. GUNUNG KIDUL

20 3450735637200003 MARYANTO SMPN 5 NGAWEN KAB. GUNUNG KIDUL

21 8647736637200002 MUHAMMAD MUDJAHID SMP MUHAMMADIYAH 2 TEPUS KAB. GUNUNG KIDUL

22 0738743644200042 R. DANANG SOETANDYO SMPN 4 WONOSARI KAB. GUNUNG KIDUL

23 1045741642200053 SIDIK SUWARTONO SMPN 2 TANJUNGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

24 8461734636300002 Sr. MARIA IMMACULATA SMP SANJAYA NGAWEN KAB. GUNUNG KIDUL

25 3142728629200013 SUKINO SMP TD TAMBAKROMO PONJONG KAB. GUNUNG KIDUL

26 2049738639300053 SUNARTI, M.Pd. SMPN 3 SEMANU KAB. GUNUNG KIDUL

27 2441739639200003 SUTOPO SMP MUHAMMADIYAH RONGKOP KAB. GUNUNG KIDUL

28 4445739639300002 TRIMURTI SMPN 1 TANJUNGSARI KAB. GUNUNG KIDUL

29 3151726628200003 WASDI SMP TAMAN DEWASA SONGBANYU KAB. GUNUNG KIDUL

30 7860755656200012 ARI HIMAWAN SMP AL-HIKMAH KARANGMOJO KAB. GUNUNG KIDUL

31 KEPALA SEKOLAH SMP TD PLAYEN KAB. GUNUNG KIDUL

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP196210311989031002

PETUNJUK PENGISIAN SPD

PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281

1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda

“” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)

6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama : ……………………………………………………………………

(lengkap dengan gelar)

NIP : ……………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………

LAMPIRAN I No. SPD : PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal SPD : NOMOR 113/PMK.05/2012

I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke :

Pada tanggal :

V Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa (Tempat kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan

semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam Pada tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,

Yuliawanto, M.Si.

NIP 197307242001121001

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN:

Pejabat Pembuat Komitmen,

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.

Yuliawanto, M.Si.

NIP 197307242001121001