Panduan Koma
-
Upload
rinny-chameel-mdf -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Panduan Koma
-
7/24/2019 Panduan Koma
1/9
BAB I
PENDAHULUAN
Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran sedang atau berat dapat dikategorikan
sebagai stupor atau koma. Keadaan ini merupakan keadaan emergensi atau gawat darurat bila
terjadi akut. Banyak variasi penyebab baik itu keadaan metabolik atau suatu proses
intrakranial yang dapat mengakibatkan pasien dalam keadaan stupor atau koma ini. Adapun
manajemen pada pasien seperti ini haruslah berfokus untuk menstabilkan keadaan pasien,
menegakkan diagnosis, dan menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penyakit
tersebut.
Tinjauan pustaka ini bertujuan sebagai tambahan referensi untuk mahasiswakedokteran, paramedis dan para dokter non neurologis yang bekerja di Rumah akit dalam
menangani dan mentatalaksana pasien dengan kelainan neurologis yang datang di ruang
gawat darurat, intensive care unit, bangsal, atau pun klinik.
Hal yang perlu Dipikirkan
Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama
kali ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu :
1 Bagaimana tanda vital dari pasien tersebut ?
2 Apakah jalan napas baik ?
Pasien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi, yang
disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah, hipoksia, yang terjadi
karena hilangnya kemampuan bernafas Pemasangan endotracheal tube !"##$
dengan intubasi merupakan %ara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas baik
dan oksigenasi yang adekuat
Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan
respirasi lebih baik kita memanggil dokter Anestesi untuk melakukan intubasi Pada
pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan 1&& ' oksigen
dengan face masksampai hipoksemia tidak kita temukan
Apakah ada ri(ayat trauma, pemakaian obat)obatan, atau terpapar oleh
toksin ?
*akukan deskripsi pasien dengan %epat mengenai ri(ayat penyakit
sekarang dan dahulu baik medis maupun neurologis
-
7/24/2019 Panduan Koma
2/9
Adakah orang yang dapat di tanyakan tentang keadaan pasien sebelumnya?
+erabat, teman, personil ambulance, atau orang lain yang terakhir kali kontak dan
mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk menanyakan
keadaan pasien sebelum kejadian
etelah keadaan umum pasien kita dapatkan langkah selanjutnya adalah
memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan, antara lain :
1 +onsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi bila
telah mendapat pelatihan dariAdvance Trauma Life Support !A#*$ ataupun
Advance Cardiac Life Support!A-*$
2 Pasang jalur intrravena !iv line$
. *akukan pemeriksaan kadar gula se(aktu dengan glucose stick /al ini harus
dilakukan se%epatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang dapat
ditangani se%ara %epat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat
disertai keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma$
0 *akukan pemeriksaan darah antara lain :
+imia darah ! glukosa darah se(aktu, elektrolit, B3ureum, kreatinin$
/itung darah lengkap
Analisa gas darah
+alsium dan magnesium
Protrombin time !P#$3 partial thromboplastin time !P##$
4 Bila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi,
tes fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar ammonia
5 *akukan pemasangan folley catheter
6 *akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram !"+7$ dan rontgen
thoraks
8 Berikan terapi emergensi /al ini dapat diberikan 9dilapangan9 atau bila
etiologi dari penyebab koma tidak jelas Diantaranya :
#hiamin 1&& mg iv ! dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan
pasien dari koma yang disebakan karena defisiensi thiamin akut
!erni%ke ensefalopati$ /arus diberikan sebelum pemberian
-
7/24/2019 Panduan Koma
3/9
dekstrose karena hiperglikemi dapat menyebabkan konsumsi thiamin
yang berlebihan dan memperburuk keadaan pasien
4& ' dekstrose 4& ml !1 ampul$ iv
alo;one !ar%an$ &0 < &8 mg iv, pada keadaan koma yangdisebabkan intoksikasi opiat Dosis dapat diberikan sampai 1& mg
=luma>enil !oma>i%on$ &2 < 1& mg iv, diberikan pada pasien yang
koma di%urigai karena intoksikasi ben>odia>epin Dosis dapat diberikan
hingga . mg dan jangan diberikan bila telah terjadi kejang pada pasien,
karena fluma>enil ini dapat menimbulkan kejang
Etiologi Komae%ara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :
1 +elainan struktur intrakranial !.. '$
+ebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak !computed
tomography @-# or magnetic resonance imaging@C atau melalui lumbal
punksi @*P
2 +elainan metabolik atau kera%unan !55'$
Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif
. +elainan psikiatris !1'$
tupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer
otak atau batang otak *esi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor
atau koma ke%uali massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral
atau batang otak +oma yang disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi
karena terganggunya reticular activating system +elainan metabolik dapat
menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas terhadap formasio
retikularis dan korteks serebral
#iga penyebab koma yang dapat %epat menyebabkan kematian dan dapat ditangani
antara lain :
1 /erniasi dan penekanan batang otak : space ocupying lession yang
menyebabkan koma merupakan keadaan emergensi bedah saraf
2 Peningkatan tekanan intrakranial !#C+$ : peningkatan #C+ dapat menyebabkan
gangguan perfusi otak dan global hypoxic-ischemic injury
-
7/24/2019 Panduan Koma
4/9
. eningitis atau en%ephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau
herpes en%ephalitis dapat di%egah dengan terapi se%epatnya
Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan penyakit
melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang terakhir kontak
dengan pasien dengan menanyakan :
1 +ejadian terakhir
2 i(ayat medis pasien
. i(ayat psikiatrik
0 bat)obatan
4 Penyalah gunaan obat)obatan atau alkohol
Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan
melalui pemeriksaan fisik :
1 #anda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial
dengan peningkatan #C+ atau ensefalopati karena hipertensi
2 +ulit : tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness
! kera%unan -$, atau kuning
. afas : alkohol, aseton, atau fetor hepaticusdapat menjadi petunjuk
0 +epala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi
4 #/# : otorea atau rhinorea -=, hemotimpanum terjadi karena robeknya
duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan
serangan kejang
5 *eher !jangan manipulasi bila ada ke%urigaan fraktur dari %ervival spine$ :
kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid
6 Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi
dari penyebab koma
Pemeriksaan Neurologis
1 tatus generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas
menandakan dalamya koma Deviasi dari kepala dan ga>e menandakan
suatu lesi hemisfer ipsilateral yang luas yoklonus ! menandakan suatu
proses metabolik$, t(it%hing otot yang ritmik !indikasi dari kejang$, tetani
-
7/24/2019 Panduan Koma
5/9
2 #ingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma 7lasgo( untuk
memudahkan kita untuk men%atat perkembangan pasien ntuk lebih
mudahnya gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan
berdasarkan letargi, stupor, dan koma
. Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita
menentukan lokalisasi dari koma Diantaranya :
Cheyne-Stokes: lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik
Central neurogenic hiperventilation : - limfoma atau kerusakan
batang otak karena herniasi tentorial
Apneustic breathing: kerusakan pons
Cluster breathing: kerusakan pons dan %erebelar
Ataxic breathing: kerusakan pusat pernafasarn medular !lesi di fosa
posterior$
0 *apang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan refleks an%am terhadap
mata sehingga berkedip +ehilangan refleks an%am pada salah satu sisi mata
menandakan terjadinya suatu hemianopia
4 =unduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan #C+ setelah lebih dari 12
jam dan jarang terjadi se%ara akut #idak adanya suatu edema papilmenyingkirkan adanya peningkatan #C+ Pulsasi spontan dari vena sulit
diidentifikasikan, tetapi bila kita temukan menandakan #C+ yang normal
Perdarahan subhialoid yang berbentuk seperti globul ber%ak darah pada
permukaan retina biasanya berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan
subarakhnoid
5 Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang %ahaya
imetris dan reaktif terhadap rangsang %ahaya menandakan midbraindalam keadaan intak Pupil yang reaktif tanpa disertai respon dari
kornea dan okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang
disebabkan kelainan metabolik
Midposition !2)4 mm$ terfiksir atau pupil ireguler menandakan suatu
lesi fokal di midbrain
Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons
Cntoksikasi dari opiat dan kholinergik !pilokarpin$ juga dapatmenyebabkan pupil seperti ini
-
7/24/2019 Panduan Koma
6/9
Pupil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi terhadap - CCC pada
herniasi unkus Ptosis dan e;odeviasi juga terlihat pada kejadian
tersebut
Pupil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemiahipoksia global, kera%unan barbiturat, s%opolamine, atau gluthethimide
6 Pergerakan bola mata !gae$:
Perhatikan posisi saat istirahat :
a Deviasi ga>e menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi
hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis
b Deviasi ga>e ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan:
1 lesi di pons kontralateral hemiparesis
2 lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis
. aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis
% Deviasi mata kearah ba(ah menandakan suatu lesi di te%tum dari
midbrain, disertai dengan gangguan reaktifitas pupil dan nistagmus
refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud
d! Slo" roving eye movementyang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak
menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan disfungsi
hemisfer bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik
e #ccular bobbing$ yaitu terdapat reaksi %epat dari pergerakan bola mata ke
arah ba(ah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunjukkan
kerusakan bilateral dari pusat ga>e horisontal pada ponsf Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan
menunjukkan suatu psikogenik unresponsiveg =ase tonik tanpa disertai respons fase %epat dari nistagmus menandakan
koma disebabkan disfungsi bihemisferh Paresis konjugae dari ga>e menandakan lesi unilateral hemisfer atau
ponsj +elemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak
k efleks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang
mendepresi fungsi batang otak
l Perintah verbal : normal
m angsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa
pada sternum dan penekanan pada nailbeddengan menggunakan handeldari hammer
-
7/24/2019 Panduan Koma
7/9
1 efleks okulosefalik !doll%s eye$, respons yang intak terjadi pergerakan
bola mata berla(anan dari arah pemutaran kepala Bila tidak terjadi
refleks ini menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan
gangguan integritas dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada
koma metabolik
2 efleks okulovestibular !kalori dingin$, respons yang normal terdiri dari
deviasi tonik ke arah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke
lubang telinga dan terjadi nistagmus %epat ke arah kontralateral
1 efleks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi -
4! aferen$ dan - 6 !eferen$
2 efleks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi
endotrakheal tube
. espons motorik :merupakan indikator terbaik dalam menentukan
dalam dan beratnya keadaan koma Eang diperhatikan yaitu :
Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri
#onus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas
ba(ah merupakan tanda penting terjadinya suatu herniasi
serebri
Cnduksi pergerakan melalui :
1 espon sensoris : respons asimetris dari stimulasi
menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris
2 efleks :
a efleks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan
lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi struktural
b efleks plantar : respon bilateral Babinski9s
menunjukkan %oma akibat struktural atau metabolik
Pemeriksaan Penunjang
-
7/24/2019 Panduan Koma
8/9
+arena pentingnya penentuan diagnosis yang %epat pada etiologi pasien
dengan koma karena dapat mengan%am nya(a, maka pemeriksaan penunjang
harus segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis, yaitu antara lain :
1 -# atau C s%an +epala : pemberian kontras diberikan apabila kita %urigai
terdapat tumor atau abses Dan mintakan print out dari bone "indo" pada
kejadian trauma kepala
2 Punksi *umbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,
en%ephalitis, atau perdarahan subara%hnoid bila diagnosis tidak dapat
ditegakkan melalui -# atau C kepala
. ""7 : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status
kejang, keadaan post i%tal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan
melalui pemeriksaan -# dan *P
+eadaa pseudokoma harus kita %urigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah kita
lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma tersebut
Diantaranya yaitu :
1 +oma psikogenik
2 Locked in syndrome: kerusakan pons bilateral
. utism akinetik : kerusakan pada frontal dan thalamus
Manajemen Pasien dengan Koma
1 Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang !space occupying
lesions3 * $ dapat menyelamatkan nya(a pasien
2 Bila terjadi suatu peningkatan #C+, berikut adalah penanganan pertamanya:
a "levasi kepala
b Cntubasi dan hiperventilasi
% edasi jika terjadi agitasi yang berat ! mida>olam 1 < 2 mg iv $
d Diuresis osmotik dengan manitol 2&' 1 g3kg BB iv
e De;ametason 1& mg iv tiap 5 jam pada kasus edema serebri oleh
tumor atau abses setelah terapi ini monitor C-P harus dipasang
. +asus en%ephalitis yang di%urigai oleh infeksi virus herpes dapat diberikan
a%y%lovir 1& mg3kg iv tiap 8 jam
0 +asus meningitis lakukan terapi se%ara empiris *indungi pasien dengan
%eftria;on 2F1 g iv dan ampi%illin 0F1 g iv sambil menunggu hasil kultur
-
7/24/2019 Panduan Koma
9/9
Terapi Umum
1 Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan ventilasi
2 /idrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri
atau peningkatan #C+
. utrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal
tube, hindari penggunaan naso gastrik tubekarena adanya an%aman aspirasi
dan refluks
0 +ulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2 jam, dan
gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit
4 ata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata
dengan plester
5 Pera(atan bo(el : hindari konstipasi dengan pelunak feses !do%usate sodium
1&& mg .F1 $ dan pemberian ranitidin 4& mg iv tiap 8 jam untuk menghindari
stress ul%er akibat pemberian steroid dan intubasi
6 Pera(atan bladder : ind"elling cateterurin dan intermiten kateter tiap 5 jam
8 obilitas joint : latihan pasif untuk menghindari kontraktur
G Profilaksis deep vein trombosis!DH#$ : pemberian 4&&& iu s% tiap 12 jam,
penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua)duanya
Prognosis
Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari
dalamnya suatu koma +oma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi
obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan
struktur intrakranial