Panduan Koma

download Panduan Koma

of 9

Transcript of Panduan Koma

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    1/9

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran sedang atau berat dapat dikategorikan

    sebagai stupor atau koma. Keadaan ini merupakan keadaan emergensi atau gawat darurat bila

    terjadi akut. Banyak variasi penyebab baik itu keadaan metabolik atau suatu proses

    intrakranial yang dapat mengakibatkan pasien dalam keadaan stupor atau koma ini. Adapun

    manajemen pada pasien seperti ini haruslah berfokus untuk menstabilkan keadaan pasien,

    menegakkan diagnosis, dan menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penyakit

    tersebut.

    Tinjauan pustaka ini bertujuan sebagai tambahan referensi untuk mahasiswakedokteran, paramedis dan para dokter non neurologis yang bekerja di Rumah akit dalam

    menangani dan mentatalaksana pasien dengan kelainan neurologis yang datang di ruang

    gawat darurat, intensive care unit, bangsal, atau pun klinik.

    Hal yang perlu Dipikirkan

    Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama

    kali ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu :

    1 Bagaimana tanda vital dari pasien tersebut ?

    2 Apakah jalan napas baik ?

    Pasien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi, yang

    disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah, hipoksia, yang terjadi

    karena hilangnya kemampuan bernafas Pemasangan endotracheal tube !"##$

    dengan intubasi merupakan %ara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas baik

    dan oksigenasi yang adekuat

    Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan

    respirasi lebih baik kita memanggil dokter Anestesi untuk melakukan intubasi Pada

    pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan 1&& ' oksigen

    dengan face masksampai hipoksemia tidak kita temukan

    Apakah ada ri(ayat trauma, pemakaian obat)obatan, atau terpapar oleh

    toksin ?

    *akukan deskripsi pasien dengan %epat mengenai ri(ayat penyakit

    sekarang dan dahulu baik medis maupun neurologis

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    2/9

    Adakah orang yang dapat di tanyakan tentang keadaan pasien sebelumnya?

    +erabat, teman, personil ambulance, atau orang lain yang terakhir kali kontak dan

    mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk menanyakan

    keadaan pasien sebelum kejadian

    etelah keadaan umum pasien kita dapatkan langkah selanjutnya adalah

    memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yang

    diperlukan, antara lain :

    1 +onsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi bila

    telah mendapat pelatihan dariAdvance Trauma Life Support !A#*$ ataupun

    Advance Cardiac Life Support!A-*$

    2 Pasang jalur intrravena !iv line$

    . *akukan pemeriksaan kadar gula se(aktu dengan glucose stick /al ini harus

    dilakukan se%epatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang dapat

    ditangani se%ara %epat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat

    disertai keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma$

    0 *akukan pemeriksaan darah antara lain :

    +imia darah ! glukosa darah se(aktu, elektrolit, B3ureum, kreatinin$

    /itung darah lengkap

    Analisa gas darah

    +alsium dan magnesium

    Protrombin time !P#$3 partial thromboplastin time !P##$

    4 Bila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi,

    tes fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar ammonia

    5 *akukan pemasangan folley catheter

    6 *akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram !"+7$ dan rontgen

    thoraks

    8 Berikan terapi emergensi /al ini dapat diberikan 9dilapangan9 atau bila

    etiologi dari penyebab koma tidak jelas Diantaranya :

    #hiamin 1&& mg iv ! dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan

    pasien dari koma yang disebakan karena defisiensi thiamin akut

    !erni%ke ensefalopati$ /arus diberikan sebelum pemberian

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    3/9

    dekstrose karena hiperglikemi dapat menyebabkan konsumsi thiamin

    yang berlebihan dan memperburuk keadaan pasien

    4& ' dekstrose 4& ml !1 ampul$ iv

    alo;one !ar%an$ &0 < &8 mg iv, pada keadaan koma yangdisebabkan intoksikasi opiat Dosis dapat diberikan sampai 1& mg

    =luma>enil !oma>i%on$ &2 < 1& mg iv, diberikan pada pasien yang

    koma di%urigai karena intoksikasi ben>odia>epin Dosis dapat diberikan

    hingga . mg dan jangan diberikan bila telah terjadi kejang pada pasien,

    karena fluma>enil ini dapat menimbulkan kejang

    Etiologi Komae%ara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :

    1 +elainan struktur intrakranial !.. '$

    +ebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak !computed

    tomography @-# or magnetic resonance imaging@C atau melalui lumbal

    punksi @*P

    2 +elainan metabolik atau kera%unan !55'$

    Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif

    . +elainan psikiatris !1'$

    tupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer

    otak atau batang otak *esi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor

    atau koma ke%uali massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral

    atau batang otak +oma yang disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi

    karena terganggunya reticular activating system +elainan metabolik dapat

    menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas terhadap formasio

    retikularis dan korteks serebral

    #iga penyebab koma yang dapat %epat menyebabkan kematian dan dapat ditangani

    antara lain :

    1 /erniasi dan penekanan batang otak : space ocupying lession yang

    menyebabkan koma merupakan keadaan emergensi bedah saraf

    2 Peningkatan tekanan intrakranial !#C+$ : peningkatan #C+ dapat menyebabkan

    gangguan perfusi otak dan global hypoxic-ischemic injury

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    4/9

    . eningitis atau en%ephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau

    herpes en%ephalitis dapat di%egah dengan terapi se%epatnya

    Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan penyakit

    melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang terakhir kontak

    dengan pasien dengan menanyakan :

    1 +ejadian terakhir

    2 i(ayat medis pasien

    . i(ayat psikiatrik

    0 bat)obatan

    4 Penyalah gunaan obat)obatan atau alkohol

    Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan

    melalui pemeriksaan fisik :

    1 #anda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial

    dengan peningkatan #C+ atau ensefalopati karena hipertensi

    2 +ulit : tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness

    ! kera%unan -$, atau kuning

    . afas : alkohol, aseton, atau fetor hepaticusdapat menjadi petunjuk

    0 +epala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

    4 #/# : otorea atau rhinorea -=, hemotimpanum terjadi karena robeknya

    duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan

    serangan kejang

    5 *eher !jangan manipulasi bila ada ke%urigaan fraktur dari %ervival spine$ :

    kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid

    6 Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi

    dari penyebab koma

    Pemeriksaan Neurologis

    1 tatus generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas

    menandakan dalamya koma Deviasi dari kepala dan ga>e menandakan

    suatu lesi hemisfer ipsilateral yang luas yoklonus ! menandakan suatu

    proses metabolik$, t(it%hing otot yang ritmik !indikasi dari kejang$, tetani

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    5/9

    2 #ingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma 7lasgo( untuk

    memudahkan kita untuk men%atat perkembangan pasien ntuk lebih

    mudahnya gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan

    berdasarkan letargi, stupor, dan koma

    . Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita

    menentukan lokalisasi dari koma Diantaranya :

    Cheyne-Stokes: lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik

    Central neurogenic hiperventilation : - limfoma atau kerusakan

    batang otak karena herniasi tentorial

    Apneustic breathing: kerusakan pons

    Cluster breathing: kerusakan pons dan %erebelar

    Ataxic breathing: kerusakan pusat pernafasarn medular !lesi di fosa

    posterior$

    0 *apang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan refleks an%am terhadap

    mata sehingga berkedip +ehilangan refleks an%am pada salah satu sisi mata

    menandakan terjadinya suatu hemianopia

    4 =unduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan #C+ setelah lebih dari 12

    jam dan jarang terjadi se%ara akut #idak adanya suatu edema papilmenyingkirkan adanya peningkatan #C+ Pulsasi spontan dari vena sulit

    diidentifikasikan, tetapi bila kita temukan menandakan #C+ yang normal

    Perdarahan subhialoid yang berbentuk seperti globul ber%ak darah pada

    permukaan retina biasanya berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan

    subarakhnoid

    5 Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang %ahaya

    imetris dan reaktif terhadap rangsang %ahaya menandakan midbraindalam keadaan intak Pupil yang reaktif tanpa disertai respon dari

    kornea dan okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang

    disebabkan kelainan metabolik

    Midposition !2)4 mm$ terfiksir atau pupil ireguler menandakan suatu

    lesi fokal di midbrain

    Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons

    Cntoksikasi dari opiat dan kholinergik !pilokarpin$ juga dapatmenyebabkan pupil seperti ini

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    6/9

    Pupil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi terhadap - CCC pada

    herniasi unkus Ptosis dan e;odeviasi juga terlihat pada kejadian

    tersebut

    Pupil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemiahipoksia global, kera%unan barbiturat, s%opolamine, atau gluthethimide

    6 Pergerakan bola mata !gae$:

    Perhatikan posisi saat istirahat :

    a Deviasi ga>e menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi

    hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis

    b Deviasi ga>e ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan:

    1 lesi di pons kontralateral hemiparesis

    2 lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis

    . aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis

    % Deviasi mata kearah ba(ah menandakan suatu lesi di te%tum dari

    midbrain, disertai dengan gangguan reaktifitas pupil dan nistagmus

    refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud

    d! Slo" roving eye movementyang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak

    menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan disfungsi

    hemisfer bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik

    e #ccular bobbing$ yaitu terdapat reaksi %epat dari pergerakan bola mata ke

    arah ba(ah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunjukkan

    kerusakan bilateral dari pusat ga>e horisontal pada ponsf Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan

    menunjukkan suatu psikogenik unresponsiveg =ase tonik tanpa disertai respons fase %epat dari nistagmus menandakan

    koma disebabkan disfungsi bihemisferh Paresis konjugae dari ga>e menandakan lesi unilateral hemisfer atau

    ponsj +elemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak

    k efleks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang

    mendepresi fungsi batang otak

    l Perintah verbal : normal

    m angsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa

    pada sternum dan penekanan pada nailbeddengan menggunakan handeldari hammer

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    7/9

    1 efleks okulosefalik !doll%s eye$, respons yang intak terjadi pergerakan

    bola mata berla(anan dari arah pemutaran kepala Bila tidak terjadi

    refleks ini menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan

    gangguan integritas dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada

    koma metabolik

    2 efleks okulovestibular !kalori dingin$, respons yang normal terdiri dari

    deviasi tonik ke arah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke

    lubang telinga dan terjadi nistagmus %epat ke arah kontralateral

    1 efleks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi -

    4! aferen$ dan - 6 !eferen$

    2 efleks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi

    endotrakheal tube

    . espons motorik :merupakan indikator terbaik dalam menentukan

    dalam dan beratnya keadaan koma Eang diperhatikan yaitu :

    Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri

    #onus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas

    ba(ah merupakan tanda penting terjadinya suatu herniasi

    serebri

    Cnduksi pergerakan melalui :

    1 espon sensoris : respons asimetris dari stimulasi

    menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris

    2 efleks :

    a efleks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan

    lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi struktural

    b efleks plantar : respon bilateral Babinski9s

    menunjukkan %oma akibat struktural atau metabolik

    Pemeriksaan Penunjang

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    8/9

    +arena pentingnya penentuan diagnosis yang %epat pada etiologi pasien

    dengan koma karena dapat mengan%am nya(a, maka pemeriksaan penunjang

    harus segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis, yaitu antara lain :

    1 -# atau C s%an +epala : pemberian kontras diberikan apabila kita %urigai

    terdapat tumor atau abses Dan mintakan print out dari bone "indo" pada

    kejadian trauma kepala

    2 Punksi *umbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,

    en%ephalitis, atau perdarahan subara%hnoid bila diagnosis tidak dapat

    ditegakkan melalui -# atau C kepala

    . ""7 : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status

    kejang, keadaan post i%tal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan

    melalui pemeriksaan -# dan *P

    +eadaa pseudokoma harus kita %urigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah kita

    lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma tersebut

    Diantaranya yaitu :

    1 +oma psikogenik

    2 Locked in syndrome: kerusakan pons bilateral

    . utism akinetik : kerusakan pada frontal dan thalamus

    Manajemen Pasien dengan Koma

    1 Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang !space occupying

    lesions3 * $ dapat menyelamatkan nya(a pasien

    2 Bila terjadi suatu peningkatan #C+, berikut adalah penanganan pertamanya:

    a "levasi kepala

    b Cntubasi dan hiperventilasi

    % edasi jika terjadi agitasi yang berat ! mida>olam 1 < 2 mg iv $

    d Diuresis osmotik dengan manitol 2&' 1 g3kg BB iv

    e De;ametason 1& mg iv tiap 5 jam pada kasus edema serebri oleh

    tumor atau abses setelah terapi ini monitor C-P harus dipasang

    . +asus en%ephalitis yang di%urigai oleh infeksi virus herpes dapat diberikan

    a%y%lovir 1& mg3kg iv tiap 8 jam

    0 +asus meningitis lakukan terapi se%ara empiris *indungi pasien dengan

    %eftria;on 2F1 g iv dan ampi%illin 0F1 g iv sambil menunggu hasil kultur

  • 7/24/2019 Panduan Koma

    9/9

    Terapi Umum

    1 Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan ventilasi

    2 /idrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri

    atau peningkatan #C+

    . utrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal

    tube, hindari penggunaan naso gastrik tubekarena adanya an%aman aspirasi

    dan refluks

    0 +ulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2 jam, dan

    gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit

    4 ata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata

    dengan plester

    5 Pera(atan bo(el : hindari konstipasi dengan pelunak feses !do%usate sodium

    1&& mg .F1 $ dan pemberian ranitidin 4& mg iv tiap 8 jam untuk menghindari

    stress ul%er akibat pemberian steroid dan intubasi

    6 Pera(atan bladder : ind"elling cateterurin dan intermiten kateter tiap 5 jam

    8 obilitas joint : latihan pasif untuk menghindari kontraktur

    G Profilaksis deep vein trombosis!DH#$ : pemberian 4&&& iu s% tiap 12 jam,

    penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua)duanya

    Prognosis

    Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari

    dalamnya suatu koma +oma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi

    obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan

    struktur intrakranial