Panduan Koma

7/24/2019 Panduan Koma

1/9

BAB I

PENDAHULUAN

Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran sedang atau berat dapat dikategorikan

sebagai stupor atau koma. Keadaan ini merupakan keadaan emergensi atau gawat darurat bila

terjadi akut. Banyak variasi penyebab baik itu keadaan metabolik atau suatu proses

intrakranial yang dapat mengakibatkan pasien dalam keadaan stupor atau koma ini. Adapun

manajemen pada pasien seperti ini haruslah berfokus untuk menstabilkan keadaan pasien,

menegakkan diagnosis, dan menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penyakit

tersebut.

Tinjauan pustaka ini bertujuan sebagai tambahan referensi untuk mahasiswakedokteran, paramedis dan para dokter non neurologis yang bekerja di Rumah akit dalam

menangani dan mentatalaksana pasien dengan kelainan neurologis yang datang di ruang

gawat darurat, intensive care unit, bangsal, atau pun klinik.

Hal yang perlu Dipikirkan

Dalam menangani pasien dalam keadaan stupor dan koma untuk pertama

kali ada beberapa pertanyaan dalam benak kita sebagai pertimbangan yaitu :

1 Bagaimana tanda vital dari pasien tersebut ?

2 Apakah jalan napas baik ?

Pasien stupor dan koma beresiko tinggi untuk terjadinya aspirasi, yang

disebabkan karena hilangnya refleks batuk dan muntah, hipoksia, yang terjadi

karena hilangnya kemampuan bernafas Pemasangan endotracheal tube !"##$

dengan intubasi merupakan %ara yang paling efektif untuk menjaga jalan nafas baik

dan oksigenasi yang adekuat

Bila pasien dalam keadaan koma yang dalam atau adanya tanda gangguan

respirasi lebih baik kita memanggil dokter Anestesi untuk melakukan intubasi Pada

pasien stupor dengan pernafasan yang normal dapat kita berikan 1&& ' oksigen

dengan face masksampai hipoksemia tidak kita temukan

Apakah ada ri(ayat trauma, pemakaian obat)obatan, atau terpapar oleh

toksin ?

*akukan deskripsi pasien dengan %epat mengenai ri(ayat penyakit

sekarang dan dahulu baik medis maupun neurologis


2/9

Adakah orang yang dapat di tanyakan tentang keadaan pasien sebelumnya?

+erabat, teman, personil ambulance, atau orang lain yang terakhir kali kontak dan

mengetahui keadaan pasien sebaiknya kita suruh tunggu untuk menanyakan

keadaan pasien sebelum kejadian

etelah keadaan umum pasien kita dapatkan langkah selanjutnya adalah

memberikan terapi emergensi dan melakukan pemeriksaan penunjang yang

diperlukan, antara lain :

1 +onsultasi ke anestesiologis bila diperlukan intubasi atau lakukan intubasi bila

telah mendapat pelatihan dariAdvance Trauma Life Support !A#*$ ataupun

Advance Cardiac Life Support!A-*$

2 Pasang jalur intrravena !iv line$

. *akukan pemeriksaan kadar gula se(aktu dengan glucose stick /al ini harus

dilakukan se%epatnya, karena hipoglikemia merupakan kasus yang dapat

ditangani se%ara %epat sebagai penyebab stupor atau koma yang dapat

disertai keadaan lain seperti sepsis, henti jantung, atau trauma$

0 *akukan pemeriksaan darah antara lain :

+imia darah ! glukosa darah se(aktu, elektrolit, B3ureum, kreatinin$

/itung darah lengkap

Analisa gas darah

+alsium dan magnesium

Protrombin time !P#$3 partial thromboplastin time !P##$

4 Bila etiologi dari koma tidak jelas lakukan pemeriksaan skrining toksikologi,

tes fungsi tiroid, fungsi hepar, kortisol serum, dan kadar ammonia

5 *akukan pemasangan folley catheter

6 *akukan pemeriksaan urinalisa, elektrokardiogram !"+7$ dan rontgen

thoraks

8 Berikan terapi emergensi /al ini dapat diberikan 9dilapangan9 atau bila

etiologi dari penyebab koma tidak jelas Diantaranya :

#hiamin 1&& mg iv ! dimana pemberian tiamin dapat mengembalikan

pasien dari koma yang disebakan karena defisiensi thiamin akut

!erni%ke ensefalopati$ /arus diberikan sebelum pemberian


3/9

dekstrose karena hiperglikemi dapat menyebabkan konsumsi thiamin

yang berlebihan dan memperburuk keadaan pasien

4& ' dekstrose 4& ml !1 ampul$ iv

alo;one !ar%an$ &0 < &8 mg iv, pada keadaan koma yangdisebabkan intoksikasi opiat Dosis dapat diberikan sampai 1& mg

=luma>enil !oma>i%on$ &2 < 1& mg iv, diberikan pada pasien yang

koma di%urigai karena intoksikasi ben>odia>epin Dosis dapat diberikan

hingga . mg dan jangan diberikan bila telah terjadi kejang pada pasien,

karena fluma>enil ini dapat menimbulkan kejang

Etiologi Komae%ara umum stupor dan koma dapat disebabkan menjadi tiga kategori besar :

1 +elainan struktur intrakranial !.. '$

+ebanyakan kasus ditegakkan melalui pemeriksaan imajing otak !computed

tomography @-# or magnetic resonance imaging@C atau melalui lumbal

punksi @*P

2 +elainan metabolik atau kera%unan !55'$

Dikonfirmasi melalui pemeriksaan darah, tapi tidak selalu positif

. +elainan psikiatris !1'$

tupor atau koma disebabkan oleh penyakit mempengaruhi kedua hemisfer

otak atau batang otak *esi unilateral dari satu hemisfer tidak menyebabkan stupor

atau koma ke%uali massa tersebut besar hingga menekan hemisfer kontralateral

atau batang otak +oma yang disebabkan kelainan fokal di batang otak terjadi

karena terganggunya reticular activating system +elainan metabolik dapat

menyebabkan gangguan kesadaran karena efek yang luas terhadap formasio

retikularis dan korteks serebral

#iga penyebab koma yang dapat %epat menyebabkan kematian dan dapat ditangani

antara lain :

1 /erniasi dan penekanan batang otak : space ocupying lession yang

menyebabkan koma merupakan keadaan emergensi bedah saraf

2 Peningkatan tekanan intrakranial !#C+$ : peningkatan #C+ dapat menyebabkan

gangguan perfusi otak dan global hypoxic-ischemic injury


4/9

. eningitis atau en%ephalitis : kematian akibat meningitis bakterialis atau

herpes en%ephalitis dapat di%egah dengan terapi se%epatnya

Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan penyakit

melalui keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang terakhir kontak

dengan pasien dengan menanyakan :

1 +ejadian terakhir

2 i(ayat medis pasien

. i(ayat psikiatrik

0 bat)obatan

4 Penyalah gunaan obat)obatan atau alkohol

Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan

melalui pemeriksaan fisik :

1 #anda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial

dengan peningkatan #C+ atau ensefalopati karena hipertensi

2 +ulit : tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness

! kera%unan -$, atau kuning

. afas : alkohol, aseton, atau fetor hepaticusdapat menjadi petunjuk

0 +epala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

4 #/# : otorea atau rhinorea -=, hemotimpanum terjadi karena robeknya

duramater pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan

serangan kejang

5 *eher !jangan manipulasi bila ada ke%urigaan fraktur dari %ervival spine$ :

kekakuan disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid

6 Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi

dari penyebab koma

Pemeriksaan Neurologis

1 tatus generalis : terbukannya kelopak mata dan rahang yang lemas

menandakan dalamya koma Deviasi dari kepala dan ga>e menandakan

suatu lesi hemisfer ipsilateral yang luas yoklonus ! menandakan suatu

proses metabolik$, t(it%hing otot yang ritmik !indikasi dari kejang$, tetani


5/9

2 #ingkat kesadaran : dapat ditentukan melalui skala koma 7lasgo( untuk

memudahkan kita untuk men%atat perkembangan pasien ntuk lebih

mudahnya gangguan kesadaran pada pasien dapat dideskripsikan

berdasarkan letargi, stupor, dan koma

. Pernafasan : pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita

menentukan lokalisasi dari koma Diantaranya :

Cheyne-Stokes: lesi bihemisfer atau ensefalopati merabolik

Central neurogenic hiperventilation : - limfoma atau kerusakan

batang otak karena herniasi tentorial

Apneustic breathing: kerusakan pons

Cluster breathing: kerusakan pons dan %erebelar

Ataxic breathing: kerusakan pusat pernafasarn medular !lesi di fosa

posterior$

0 *apang pandang : dapat diperiksa dengan melakukan refleks an%am terhadap

mata sehingga berkedip +ehilangan refleks an%am pada salah satu sisi mata

menandakan terjadinya suatu hemianopia

4 =unduskopi : edema papil terjadi pada peningkatan #C+ setelah lebih dari 12

jam dan jarang terjadi se%ara akut #idak adanya suatu edema papilmenyingkirkan adanya peningkatan #C+ Pulsasi spontan dari vena sulit

diidentifikasikan, tetapi bila kita temukan menandakan #C+ yang normal

Perdarahan subhialoid yang berbentuk seperti globul ber%ak darah pada

permukaan retina biasanya berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan

subarakhnoid

5 Pupil : pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang %ahaya

imetris dan reaktif terhadap rangsang %ahaya menandakan midbraindalam keadaan intak Pupil yang reaktif tanpa disertai respon dari

kornea dan okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang

disebabkan kelainan metabolik

Midposition !2)4 mm$ terfiksir atau pupil ireguler menandakan suatu

lesi fokal di midbrain

Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan pada tingkat pons

Cntoksikasi dari opiat dan kholinergik !pilokarpin$ juga dapatmenyebabkan pupil seperti ini


6/9

Pupil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi terhadap - CCC pada

herniasi unkus Ptosis dan e;odeviasi juga terlihat pada kejadian

tersebut

Pupil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu herniasi sentral, iskemiahipoksia global, kera%unan barbiturat, s%opolamine, atau gluthethimide

6 Pergerakan bola mata !gae$:

Perhatikan posisi saat istirahat :

a Deviasi ga>e menjauhi sisi yang hemiparesis menandakan suatu lesi

hemisper kontralateral dari sisi yang hemiparesis

b Deviasi ga>e ke arah sisi yang hemiparesis menunjukkan:

1 lesi di pons kontralateral hemiparesis

2 lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis

. aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari hemiparesis

% Deviasi mata kearah ba(ah menandakan suatu lesi di te%tum dari

midbrain, disertai dengan gangguan reaktifitas pupil dan nistagmus

refrakter dikenal sebagai sindroma parinoud

d! Slo" roving eye movementyang dapat konjugasi atau diskonjugae tidak

menunjukkan lokalisasi lesi yang berarti, berhubungan dengan disfungsi

hemisfer bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik

e #ccular bobbing$ yaitu terdapat reaksi %epat dari pergerakan bola mata ke

arah ba(ah yang kembali ke posisi semula dengan lambat menunjukkan

kerusakan bilateral dari pusat ga>e horisontal pada ponsf Saccadic eye movement tidak terlihat pada pasien koma dan

menunjukkan suatu psikogenik unresponsiveg =ase tonik tanpa disertai respons fase %epat dari nistagmus menandakan

koma disebabkan disfungsi bihemisferh Paresis konjugae dari ga>e menandakan lesi unilateral hemisfer atau

ponsj +elemahan mata asimetris menandakan lesi pada batang otak

k efleks okulovestibular negatif menandakan koma yang dalam yang

mendepresi fungsi batang otak

l Perintah verbal : normal

m angsang nyeri : dengan menggosokkan kepalan tangan pemeriksa

pada sternum dan penekanan pada nailbeddengan menggunakan handeldari hammer


7/9

1 efleks okulosefalik !doll%s eye$, respons yang intak terjadi pergerakan

bola mata berla(anan dari arah pemutaran kepala Bila tidak terjadi

refleks ini menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan

gangguan integritas dari struktur batang otak, yang sering terlihat pada

koma metabolik

2 efleks okulovestibular !kalori dingin$, respons yang normal terdiri dari

deviasi tonik ke arah rangsangan air dingin yang dimasukkan ke

lubang telinga dan terjadi nistagmus %epat ke arah kontralateral

1 efleks kornea : menandakan intaknya batang otak setinggi -

4! aferen$ dan - 6 !eferen$

2 efleks muntah : dapat dilakukan dengan memanipulasi

endotrakheal tube

. espons motorik :merupakan indikator terbaik dalam menentukan

dalam dan beratnya keadaan koma Eang diperhatikan yaitu :

Pergerakan spontan : lihat adanya suatu asimetri

#onus otot : peningkatan tonus otot bilateral pada ekstremitas

ba(ah merupakan tanda penting terjadinya suatu herniasi

serebri

Cnduksi pergerakan melalui :

1 espon sensoris : respons asimetris dari stimulasi

menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris

2 efleks :

a efleks tendon dalam : bila asimetris menunjukkan

lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi struktural

b efleks plantar : respon bilateral Babinski9s

menunjukkan %oma akibat struktural atau metabolik

Pemeriksaan Penunjang


8/9

+arena pentingnya penentuan diagnosis yang %epat pada etiologi pasien

dengan koma karena dapat mengan%am nya(a, maka pemeriksaan penunjang

harus segera dilakukan dalam membantu penegakkan diagnosis, yaitu antara lain :

1 -# atau C s%an +epala : pemberian kontras diberikan apabila kita %urigai

terdapat tumor atau abses Dan mintakan print out dari bone "indo" pada

kejadian trauma kepala

2 Punksi *umbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,

en%ephalitis, atau perdarahan subara%hnoid bila diagnosis tidak dapat

ditegakkan melalui -# atau C kepala

. ""7 : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status

kejang, keadaan post i%tal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan

melalui pemeriksaan -# dan *P

+eadaa pseudokoma harus kita %urigai bila semua pemeriksaan diagnostik telah kita

lakukan dan masih tidak dapat menegakkan diagnosis penyebab dari koma tersebut

Diantaranya yaitu :

1 +oma psikogenik

2 Locked in syndrome: kerusakan pons bilateral

. utism akinetik : kerusakan pada frontal dan thalamus

Manajemen Pasien dengan Koma

1 Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang !space occupying

lesions3 * $ dapat menyelamatkan nya(a pasien

2 Bila terjadi suatu peningkatan #C+, berikut adalah penanganan pertamanya:

a "levasi kepala

b Cntubasi dan hiperventilasi

% edasi jika terjadi agitasi yang berat ! mida>olam 1 < 2 mg iv $

d Diuresis osmotik dengan manitol 2&' 1 g3kg BB iv

e De;ametason 1& mg iv tiap 5 jam pada kasus edema serebri oleh

tumor atau abses setelah terapi ini monitor C-P harus dipasang

. +asus en%ephalitis yang di%urigai oleh infeksi virus herpes dapat diberikan

a%y%lovir 1& mg3kg iv tiap 8 jam

0 +asus meningitis lakukan terapi se%ara empiris *indungi pasien dengan

%eftria;on 2F1 g iv dan ampi%illin 0F1 g iv sambil menunggu hasil kultur


9/9

Terapi Umum

1 Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan ventilasi

2 /idrasi intravena : gunakan normal saline pada pasien dengan edema serebri

atau peningkatan #C+

. utrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan nasoduodenal

tube, hindari penggunaan naso gastrik tubekarena adanya an%aman aspirasi

dan refluks

0 +ulit : hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2 jam, dan

gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin dan pelindung tumit

4 ata : hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup mata

dengan plester

5 Pera(atan bo(el : hindari konstipasi dengan pelunak feses !do%usate sodium

1&& mg .F1 $ dan pemberian ranitidin 4& mg iv tiap 8 jam untuk menghindari

stress ul%er akibat pemberian steroid dan intubasi

6 Pera(atan bladder : ind"elling cateterurin dan intermiten kateter tiap 5 jam

8 obilitas joint : latihan pasif untuk menghindari kontraktur

G Profilaksis deep vein trombosis!DH#$ : pemberian 4&&& iu s% tiap 12 jam,

penggunaan stoking kompresi pneumatik, atau kedua)duanya

Prognosis

Prognosis pasien tergantung dari penyebab utama penyakit dibanding dari

dalamnya suatu koma +oma yang disebabkan karena metabolik dan intoksikasi

obat lebih baik prognosisnya dibanding koma yang disebabkan oleh kelainan

struktur intrakranial

Panduan Koma

Documents

Transcript of Panduan Koma