PANDUAN TELUSUR DOKUMEN & IMPLEMENTASIMKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)

NOBAB-EPKRITERIA PENILAIAN

1. MKI.1Dokumen :1. UU No 36 tahun 2009 ttg Kesehatan2. Permenkes No 004 tahun 2012 ttg Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan RS.3. Penetapan Unit/Tim PKRS, Struktur Organisasi dan Job description4. Renstra RS dan RKA (cakupan pelayanan)5. Program Kerja Tim PKRS Strategi komunikasi terkait dengan populasi.6. Panduan / Pedoman Pelayanan dan Organisasi Unit PKRS (bila unit)7. Data populasi pasien RS, RS menetapkan komunitas dan populasi pasiennya. Data sebar wilayah jangkauan pasien RS.8. Data dievaluasi dan ditindaklanjuti dengan laporan secara berkalaImplementasi :1. Informasi pelayanan rumah sakit (Rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang, dsb)2. Informasi tentang waktu dan jenis pelayanan 3. Informasi cara mendapatkan pelayanan diseluruh kegiatan pelayanan RS (SPO dan alur pelayanan)4. Informasi tentang mutu pelayanan, letak/petunjuk lokasi pelayanan, kualitas dan unggulan 5. Informasi disampaikan di dalam dan diluar RS dalam bentuk Brosur, Leaflet, papan nama, Website, telekomunikasi radio, TV, dsb.6. Adanya cross check kesesuaian informasi yang disampaikan dengan pelaksanaak pelayanan yang berjalan.7. Rumah sakit melakukan strategi komunikasi dengan populasinya dengan kegiatan seminar, workshop, informasi produk unggulan, bakti social, donor darah, program KB dsb.8. Mendesain suatu system informasi manajemen9. Menganalisa data dan mengeolahnya menjadi informasi10. Melaporkan data dan informasi yang sudah didapat kepada direktu rumah sakit.

2. MKI.2Dokumen :1. Panduan Informasi Pelayanan RS2. Brosur, leaflet, website tentang informasi asuhan dan pelayanan yang diberikan RS3. Penetapan unit kerja pemberi informasi pelayanan RS, Job description4. Lembar edukasi pemberian informasi layanan rujukan ke RS lain5. SPO dan alur pemberian informasi tentang layanan alternative rujukan6. Alur atau bagan cara mengakses layanan di rumah sakit7. Formulir rujukan pasien.Implementasi :1. Rumah Sakit menginformasikan mengenai perawatan dan layanan yang disediakan 2. Rumah sakit menginformasikan mengenai cara mengakses layanan rumah sakit.3. Rumah sakit menginformasikan sumber alternative perawatan dan layanan apabila pelayanan tersebut tidak tersedia di rumah sakit.4. Layanan Rumah Sakit rujukan, meliputi :a. MOU dengan Rumah Sakit Rujukan, b. Isi Pelayanan Rujukan yang dapat dilakukan di RS tersebut, c. Data layanan yang sudah dilakukan ke RS Rujukand. Evaluasi data layanan sebagai tindak lanjut untuk keberlangsungan MOU selanjutnyae. SPO dan alur Pemberian Informasi tentang Alternatif Rujukan f. Formulir rujukan

3. MKI.3Dokumen :1. Panduan Informasi Pelayanan2. Penetapan tenaga penterjemah dan bahasa sesuai populasi pasien, MOU (bila ada),3. Struktur Organisasi/masuk dalam unit tertentu, bila ada, job description 4. SPO dan alur penggunaan tenaga penterjemah5. Lembar laporan penggunaan tenaga penterjemah dan informasi yang disampaikan.6. Fasilitas dan sarana berupa materi tertulis, video, demonstrasi/peragaan, bahan edukasi dan lain-lain ttg komunikasi yang disampaikan (phantom, dsb).7. Lembar edukasi ttg pemberian informasi medis kepada pasien.8. Adanya MOU dengan tenaga penterjemah yang dilakukan oleh pihak di luar RS.Implementasi :1. Rumah sakit menyediakan tenaga penterjemah sesuai dengan populasi pasien yang ada.2. Semua bahan edukasi dan informasi tersedia dalam bahasa Indonesia dan dilengkapi bahasa lainnya sesuai dengan populasi pasien rumah sakit.3. Tersedianya pencatatan tertulis dalam lembar edukasi pasien

4. MKI.4Dokumen :1. Panduan Komunikasi Efektif2. Kebijakan Komunikasi antar pemberi pelayanan di RS3. SPO dan Alur Rapat berkala/kontinu dari masing-masing elemen penilaian.4. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) antara pimpinan RS dan manajemen internal.5. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) dengan organsiasi diluar RS (Instansi pemerintah, swasta, lembaga pendidikan, dsb) 6. Komunikasi efektif (konsultasi medis) pemberi pelayanan dengan pasien dan keluarga tertuang dlm lembar edukasi7. Komunikasi efektif (rapat/sosialisasi) pimpinan kepada seluruh staf rumah sakit dalam hal penyampaian visi dam kebijakan penting, rencana, tujuan dan sasaran rumah sakit. 8. Semua komunikasi efektif yang terjalin berdasarkan bukti pelaksanaan berupa dokumen Undangan rapat/surat edaran/pengumuman, jadwal rapat tepat waktu, notulen, daftar hadir, evaluasi dan tindak lanjut.Implementasi :1. Komunikasi efektif terjadi dengan pasien dan keluarga2. Staf medis dan paramedic menjalin komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga berupa konsultasi medis, visite, dsb secara langsung dan tercatat dalam lembar edukasi pasien.3. Pimpinan menginformasikan dan mensosialisasikan visi, misi dan kebijakan penting, rencana dan tujuan RS kepada semua staf (dokumen lihat no 7)

5. MKI.5Dokumen :1. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) antara departemen klinis (Keperawatan, penunjang medis, dsb) dan departemen non klinis (Keuangan, Boga, personalia, dsb) 2. Komunikasi efektif (rapat/pertemuan, dsb) antara masing-masing departemen dengan anggota staf di internal departemen3. Penetapan Departemen klinis dan non klinis, unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)4. Struktur organisasi dan uraian tugas masing-masing komite5. Rapat SMF/Departemen Klinis dan Rapat Panitia/Tim/Sub Komite non klinis6. Pertemuan dalam bentuk rapat/diskusi ilmiah/morning report/ronde baik pembahasan masalah medis maupun pelaksanaan pelayanan kepada pasien7. Komunikasi efektif (Rapat / saluran (channels) antara Pemilik dengan manajemen8. Poster, bulletin, informasi kepada para professional tenaga kesehatan lainnya. 9. Semua komunikasi efektif yang terjalin berdasarkan bukti pelaksanaan berupa dokumen Undangan rapat/surat edaran/pengumuman, jadwal rapat tepat waktu, notulen, daftar hadir, evaluasi dan tindak lanjut.

6. MKI.6Dokumentasi :1. Kebijakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien, cara informasi disampaikan (lisan, tertulis dan elektronik) dan waktu penyampaian informasi.2. SPO Transfer Informasi Antar Praktisi Kesehatan3. Mekanisme atau alur Pertukaran /transfer informasi asuhan pelayanan dikomunikasikan antar praktisi medis (dokter), keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya setiap pergantian shift4. Pertukaran/transfer informasi asuhan pelayanan setiap kali pergantian shift terdokumentasi buku operan/pergantian dinas.5. Informasi yang disampaikan praktisi kesehatan dalam format yang ditentukan tertulis dalam berkas rekam medis, meliputi a. Status kesehatan pasienb. Ringkasan asuhan yang diberikanc. Respon pasien terhadap asuhan/perkembangan pasien.Implementasi :1. Adanya pertukaran / transfer informasi asuhan pelayanan setiap kali pergantian shift antar praktisi pelayanan kesehatan secara teratur, seragam dan berkelanjutan2. Informasi asuhan pelayanan yang disampaikan dapat secara lisan, tertulis atau melalui piranti elektronik meliputi : Status kesehatan pasien, Ringkasan asuhan yang diberikan dan Respon pasien terhadap asuhan/perkembangan pasien.

7. MKI.7Dokumen :1. Kebijakan penetapan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis2. Data evaluasi kecepatan penyediaan berkas rekam medis (respon time)3. Laporan dan tindak lanjut atas respon time dibuat acuan dalam parameter Implementasi :1. Ketersediaan data pasien bagi para praktisi kesehatan tepat waktu sebelum dilakukannya pemeriksaan kesehatan kepada pasien, khususnya pasien lama yang sudah pernah dilakukan di rumah sakit praktisi kesehatan dapat mengetahui assesmen awal dari pemeriksaan sebelumnya yang sudah tertuang diberkas rekam medis.2. Kecepatan penyediaan berkas rekam medis (respon time) oleh petugas rekam medis dinilai untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut3. Data pasien setiap kunjungan dan setelah dilakukan pemeriksaan terus diperbaharui dan tercatat dalam berkas rekam medis praktisi kesehatan mencatat setiap dilakukannya assesmen awal pasien pada setiap kunjungan pasien ke rumah sakit, sehingga informasi terbaru dan terkini atas perkembangan pasien dapat diketahui.

8. MKI.8Dokumen :1. Panduan Transfer Pasien2. Lembar Transfer Pasien, berisi :a. Alasan masuk rawat inapb. Temuan yang signifikanc. Diagnosis yang ditegakkan (dibuat)d. Tindakan yang telah diberikane. Obat-obatan atau pengobatan lainnyaf. Kondisi pasien saat di transfer3. Bukti serah terima proses transfer antar praktisi medis tertulis minimal nama dan paraf pada lembar transfer pasien.4. SPO Transfer Pasien5. Lembar edukasi proses dilakukannua transfer sudah dikomunikasikan kepada pasien atau keluarganya.Implementasi :1. Proses transfer telah dilakukan oleh praktisi kesehatan yang terlibat sesuai dengan prosedur dan mekanisme yang sudah diatur oleh panduan transfer pasien.

9. MKI.9Dokumentasi :1. Laporan rutin Rekam Medis, baik internal maupun eksternal. (Harian, Mingguan, Bulanan, tahunan).2. SPO Pelaporan Rumah Sakit

10. MKI.10Dokumen :1. Kebijakan RS menjaga Privasi dan kerahasiaan data serta informasi pasien.2. RS menetapkan tingkat privasi untuk kategori informasi, meliputi :a. Rekam Medis pasien b. Data riset, dsb3. SPO dan alur akses pasien mendapatkan (permintaan) informasi kesehatannya4. Formulir edukasi (DPI) pasien akan pemberian informasi ttg privasi dan kerahasiaan data5. Formulir permintaan informasi 6. Data Evaluasi pelaksanaan / monitoring pelaksanaan proses permintaan informasi dievaluasiImplementasi :1. Petugas melaksanakan tindakan permintaan informasi yang diminta oleh pasien dan keluarganya atau institusi tertentu (asuransi)2. Dilakukan pemantauan atas kebijakan tersebut dengan membuat evaluasi dari data permintaan informasi yang sudah berjalan.

11. MKI.11Dokumen :1. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran2. UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit3. PMK Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.4. Kebijakan tentang pengaturan keamanan data dan informasi5. Penetapan dan Prosedur staf yang mendapat kewenangan (otoritas) untuk mengakses data dan informasi Jabatan dan fungsional , mahasiswa praktek. Menetapkan :a. Siapa yg mempunyai akses pada informasib. Informasi dimana seseorang individu mempunyai aksesc. Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasid. Proses yg hrs diikuti ketika pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.Pelaksanaan dimonitor, ada buku expedisi peminjaman atau otorisasi berkas yang dipinjam6. Ketentuan praktisi medis yang boleh melakukan pengisian berkas rekam medis7. Penetapan Tim/Sub/Komite Rekam Medis untuk mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis.8. Juknis pengisian berkas rekam medis (BPPRM 3)9. SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis pasien, buku expedisi peminjaman. Lembar peminjaman.10. Evaluasi atas kebijakan, juknis dan data peminjaman berkas rekam medis dalam periode tertentu (minimal 3 bulan sekali) dibuat oleh Sub/Tim/Komite Rekam Medis dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit

12. MKI.12Dokumen :1. Kebijakan Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medisa. Kriteria umum dan khusus data yang diretensib. Jangka waktu retensi masa penyimpananc. Kriteria retensi untuk kasus riset dan pendidikand. Pemusnahan berkas, berita acara pemusnahan, berkas yang harus ada (backup), dsb2. SPO Retensi dan alur, bukti dokumentasi3. SPO Pemusnahan Berkas rekam Medis4. Dokumen hasil retensi dan pemusnahan disertai bukti pelaksanaannya5. Rapat ditetapkannya/diputuskannya proses pemusnahan berkas rekam medis pasien.

13. MKI.13Dokumen :1. Kebijakan penggunaan kode diagnose, symbol dan singkatan yang dipakai di RS2. Panduan Kode diagnose, symbol dan singkatan3. Standar Kode Diagnosa dan penggunaannya dimonitor evaluasi berkala4. Standar Kode Prosedure dan penggunaannya dimonitor evaluasi berkala5. Standar definisi / terminology yang digunakan6. Standar symbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan penggunaanya dimonitor evaluasi berkala7. Standar singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifkasi dan penggunaannya dimonitor evaluasi berkala8. SPO Pengkodean diagnose penyakit

14. MKI.14Dokumen :1. Laporan Rekam Medis, internal (unit terkait, Direktur, Yayasan) dan eksternal (Dinkes, SIM RS, RS Lain) , dilakukan secara tepat waktu.2. Implementasi, meliputi :a. Data dan informasi diberikan hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna buku ekspedisib. Membuat format data/bentuk dan macam-macam laporan dan informasi sesuai petunjuk (laporan rekam medis) laporan RL, surveilens, BOR, ALOS, dsbc. Memberikan laporan ke pimpinan (internal) ataupun ke eksternal sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan jadwal penyampaian laporan secara berkalad. Memberikan interpretasi/ klarifikasi/ penilaian /evaluasi atas data yang sudah disusun evaluasi dan tindak lanjut atas data yang ada.3. Penetapan staf yang mempunyai akses ke data dan informasi Staf Rekam medis, SK Penempatan staf di unit rekam medis, job descriptionnya4. SPO Pelaporan 5. Jadwal Pelaporan6. Kesesuaian antara kebutuhan pengguna dengan Rekam medis.

15. MKI.15Dokumen :1. Pengadaan dan pembuatan SIRS, meliputi :a. Perencanaan pengadaan SIRSb. Proposal, proses pengadaan s/d penunjukkan tim SIRS internal/eksternal RS c. Design, alur, flow diagram, dsb d. Rapat internal dan eksternal Tim terkait serta user pelaksana, baik manajerial maupun praktisi medis (undangan, notulen, daftar hadir, evaluasi dan tindak lanjut program SIRS)e. Hasil pembuatan SIRS, sosialisasi dan implementasi SIRS dalam pelaksanaan pelayanan di RS.2. Dokumentasi keterlibatan staf manajerial dan staf klinik dalam pengambilan keputusan perencanaan, pengadaan dan pelaksanaan SIRS3. Penetapan Tim Pengadaan SIRS, Struktur Organisasi, Job Description, Perencanaan program SIRS, notulen rapat, dsb

16. MKI.16Dokumen :1. Kebijakan Rekam Medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakanImplementasi :1. Fasilitas dan sarana prasarana ruang rekam medis, apakah sesuai dengan persyaratan yang sudah ditentukan.2. Observasi ruang Rekam Medis, khususnya tempat penyimpanan berkas rekam medis a. Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.b. Tempat penyimpanan berkas hanya diakses oleh orang yg mempunyai otorisasi, c. Keamanan dokumen dan terhindar dari api, air, panas dan kerusakan lainnya.d. Otorisasi penyimpanan termasuk informasi elektronik. e. Pengambilan berkas dilakukan oleh petugas yang berwenang, tersedia 3. Memastikan ruang berkas rekam medis aman, safety dan terlindungi dari bahaya pencurian, kebakaran, kebanjiran dan lainnya.

17. MKI.17Dokumen :1. Pendidikan dan pelatihan staf tentang manajemen informasi2. Program Pendidikan dan Pengembangan Staf (internal dan external)3. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf

18. MKI.18Dokumen :1. UU No 44 tahun 2009 pasal 13 ttg Rumah Sakit2. Kebijakan dan protocol tertulis yang menjabarkan kebijakan dan prosedur yang sudah diberlakukan sesuai pengembangan regulasi, meliputi :a. Kebijakan dan protocol item a s/d g dan dilaksanakan Kebijakan dan Prosedur Internal di Rumah Sakit Mekanisme sebelum diterbitkannya kebijakan dan prosedur telah dinilai ulang dan disetujui pihak yang berwenang (missal adanya usulan dari unit/dep yang telah disetujui kepala unit/dep, adanya tanda tangan persetujuan atas usulan tsb, pada kebijakan dan prosedur ada paraf persetujuan dari pihak terkait. Dilakukan penilaian ulang atas kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan, apakah masih perlu diberlakukan ataukah tidak/dicabut disesuaikan regulasi yang terbaru. Penilaian dilakukan dalam periode tertentu dan ditetapkan dalam Kebijakan atau prosedur RS Dilakukan control terhadap Kebijakan dan Prosedur, memastikan bahwa kebijakan dan prosedur yang terbaru yang ada dan dilaksanakan tersedia di manapun. Melakukan identifikasi adanya perubahan Kebijakan dan Prosedur. Melakukan pengawasan agar identitas dan keterbacaan dokumen tetap terjagaKebijakan dan Prosedur External Di lakukan pengelolaan atau proses Kebijakan dan Prosedur yang berasal dari luar Rumah Sakit External) Memberlakukan Kebijakan dan Prosedur yang sebenarnya tidak berlaku tetapi masih diizinkan sesuai hokum dan peraturan, dan memastikan tidak disalahgunakan. Dilakukan inventarisasi, identifikasi dan pelacakan seluruh kebijakan dan prosedur yang sudah beredar di Rumah Sakit.Kriteria Umum Identifikasi Dokumen : Menentukan berdasarkan judul Menentukan berdasarkan tanggal penerbitan Menentukan berdasarkan edisi/tanggal revisi terakhirnya Menentukan berdasarkan jumlah halaman Menentukan berdasarkan pihak yang memberi kuasa untuk penerbitan atau pemeriksaan dokumen.b. Kebijakan dan prosedur dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasikanc. Kebijakan atau protocol tertulis menetapkan retensi kebijakan dan prosedur lama yang harus disesuaikan dengan prosedur yang barud. Kebijakan dan protocol yang beredar dapat diidentifikasi, ditelusuri dan diimplementasikan.3. Dokumen kebijakan dan prosedur RS yang berlaku4. Kebijakan dan Prosedur yang sudah ada

19. MKI.19Dokumen :1. Pedoman Pelayanan dan Organisasi Unit Rekam Medis.2. SPO Identifikasi pasien3. SPO Penggunaan Rekam Medis Tunggal/Ganda4. SPO Penyimpanan Berkas Rekam Medis5. SPO Pengambilan Berkas Rekam MedisImplementasi :1. Setiap berkas rekam medis pasien mempunyai identifikasi yang jelas

20. MKI.19.1Dokumen :1. Penetapan isi berkas rekam medis, meliputi komponen no 2 dibawah ini tertuang dalam kebijakan.2. Berkas rekam medis pasien berisi informasi tentang pelayanan yang diberikan selama pasien di Rumah Sakit.a. Berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasienb. Berisi informasi untuk mendukung diagnosisc. Berisi informasi untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatand. Berisi informasi untuk mendokumentasi-kan jalannya (course) dan hasil pengobatan.Implementasi :1. Memastikan seluruh praktisi kesehatan yang mempunyai kewenangan dalam penulisan catatan klinis diberkas rekam medis melakukan pencatatan klinis pasien sesuai poin 2 diatas.2. Memastikan berkas rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan terstruktur sesuai kriteria yang dimaksud pada setiap lemar berkas rekam medis pasien.

21. MKI.19.1.1Implementasi :1. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis jam kedatangan2. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis kesimpulan kesimpulan ketika pengobatan diakhiri3. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis kondisi pasien pada saat dipulangkan4. Memastikan Rekam medis pasien emergency memuat/tertulis instruksi tindak lanjut pelayanan

22. MKI.19.2MKI.19.3Dokumen :1. Kebijakan Pengisian rekam medis, meliputi :a. Siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasienb. Siapa yang berhak mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medisc. Format dan lokasi pengisian ditentukand. Menjamin bahwa individu yang diberi otorisasi yang berhak mengisi rekam medis.e. Identifikasi yang mengisi nama, paraf, waktu dan tanggalnyaf. Adanya pengkoreksian/pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis2. Juknis / penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis

23. MKI.19.4Dokumen :1. Penetapan Tim/Sub/Komite Rekam Medis, struktur organisasi dan job description2. Rapat berkala Tim/Sub/Komite Rekam Medis3. Program Mutu Rekam Medis tentukan indicator mutunya4. SPO KLPCM dan lainnya 5. SPO Rapat berkala Tim/Sub/Komite Rekam medis dan lainnya6. Peningkatan kinerja dalam pengisian berkas rekam medis pasien KLPCM7. Review dalam pengisian berkas diatur secara teratur/berkala dengan menggunakan sample :8. Ketepatan waktu9. Kelengkapan pengisian berkas10. Dapat terbaca11. Hasil feed back dari profesi atau unit yang telah dilakukan penilaian KLPCM12. Hasil proses review dilaporkan ke pimpinan dan menjadi pengawasan mutu RS.13. Kecepatan pengembalian berkas rekam medis pasien14. Berkas rekam medis up date, pengkinian berkas secara berkala Dokumen rekam medis untuk masing-masing tenaga kesehatan15. Proses pengkinian (up date) berkas rekam medis terbaru secara berkala, rapat Tim Rekam Medis, notulen, daftar hadir, penetapan berkas oleh Direktur, sosialisasi berkas ke seluruh staf terkait dan implementasinya (dokumentasi)16. SPO Pengkinian / pemutakhiran berkas rekam medisImplementasi :17. Memastikan staf rekam medis dan Tim/Sub/Komite Rekam Medis melakukan proses yang sudah berlangsung selama ini18. Memastikan Unit atau profesi yang berkaitan dengan hasil penilaian KLPCM segera membuat feed back hasil temuan dan melakukan perubahan atau pembenahan apa yang sudah direkomendasikan.19. Memastikan bahwa hasil evaluasi terus dilakukan oleh seluruh komponen yang terlibat di rumah sakit.

24. MKI.20Dokumen :1. Data profil rumah sakit dengan data rumah sakit lainnya untuk dilakukan perbandingan kinerja.2. Kumpulan data/kinerja yang akan dibandingkan dan yang mendukung asuhan pasien dan manajemen RS, meliputi :a. Risk management (manajemen risiko)b. Sistem manajemen utilitasc. Pencegahan dan Pengendalian Infeksid. Review pemanfaatan/utilisasi3. Database yang dipergunakan dapat secara eksternal, dalam skala local (sesame type RS), nasional maupun internasional dengan perbandingan data dapat bersal dari masyarakat professional maupun data asuransi.4. Dokumen pelaksanaan

25. MKI.20.1Dokumen :1. Penilaian indicator mutu dapat dilakukan dari informasi dari luar RS dilakukan analisa data2. Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga pemerintah3. SPO Permintaan Data4. SPO Pengamanan dan kerahasiaan dataImplementasi :1. Rumah sakit aktif dalam penyediaan informasi data yang dibutuhkan sesuai mekanisme yang ada kepada institusi atau badan-badan diluar rumah sakit.

26. MKI.20.2Dokumen :1. Ada sumber dara Eksternal dari RS luar/ rujukan/referensi2. Dilakukan perbandingan dalam hal kinerja RS untuk peningkatan pelayanan 3. Melakukan analisis data dengan cara membandingkan dan evaluasi terhadap hasil database referensi eksternalImplementasi :1. Akses keamanan data ekternal dijaga kerahasiaannya.2. Rumah sakit melakukan kegiatan untuk mendukung pengelolaan database eksternal.

27. MKI.21Dokumen :1. Adanya sumber data untuk mendukung asuhan pasien, berupa :a. Informasi ilmiah terkini yang mendukung pelayanan pasienb. Informasi ilmiah terkini yang mendukung pendidikan klinik Pedoman Praktek Klinis (PPK)c. Informasi ilmiah terkini yang mendukung riset penelitian, pendidikan, temuan, materi pribadi, sumber pencarian on-lined. Informasi ilmiah terkini yang mendukung menajemenImplementasi :1. Adanya fasilitas, sarana dan prasarana pendukung Perpustakaan2. Struktur organisasi, uraian jabatannya.

Keterangan :1. Telusur dokumen digunakan untuk mengetahui dokumen-dokumen yang dibutuhkan pada saat akreditasi, telusur dokumen bukan suatu bahan fixed yang pasti ditanyakan oleh surveyor, tetapi sebagai gambaran / prediksi yang mendekati dari elemen-elemen yang diminta.2. Silahkan dikembangkan dan disesuaikan dengan kondisi yang ada di masing-masing Rumah Sakit.3. Lebih baik ditambahkan sebagai kelengkapan bahan pendukung yang ada. 4. Untuk Kebijakan, jadikan dalam satu lembar dari keseluruhan kebijakan yang terdapat pada masing-masing elemen penilaian.5. Untuk Penetapan, pastikan dokumen tersebut ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.Terima kasih.