PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN SUKU DINAS PARIWISATA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR Jalan DR. Sumarno Blok B Lt.3, Tlp. (021) 4802066 -4808336

J A K A R T A Kode Pos : 13950

FORMULIR DAN PANDUAN PENDAFTARAN PESERTA PEMILIHAN ABANG DAN NONE JAKARTA TIMUR TAHUN 2012

A. PERSYARATAN

1. Memiliki Kartu Tanda Penduduk Daerah No.Pendaftaran 2. Usia minimal 18 dan maksimal 25 Tahun, Terhitung 26 April 2012 3. Pendidikan minimal lulus SMA / SMK / sederajat 4. Tinggi Badan Minimum : 170 Cm (Abang) dan165 Cm (None) 5. Belum pernah menikah 6. Diizinkan oleh Orang Tua/Wali 7. Sehat Rohani dan Jasmani dan Bebas Narkoba

B. LAMPIRAN

1. Formulir yang telah diisi lengkap 2. Foto Copy KTP 3. Foto Copy Ijazah Terakhir 4. Surat Izin dari Orang Tua/Wali 5. Surat Pernyataan Belum menikah dan tidak akan menikah apabila terpilih menjadi Abang atau

None Jakarta Timur dari Orang Tua/Wali 6. Empat (4) lembar foto berwarna terbaru - 2 lembar foto berwana (4x6), 1 lembar di tempel pada formulir - 1 lembar foto berwarna seluruh badan (3R), tempel pada lembar yang tersedia - 1 lembar foto berwarna Close-Up (3R), tempel pada lembar yang tersedia

C. URUTAN PELAKSANAAN 1. Peserta dapat mengambil Formulir di Kantor Suku Dinas Pariwisata Jakarta Timur (hari dan jam

kerja), kegiatan roadshow di Universitas/ Perguruan Tinggi dan Mal, kecamatan-kecamatan di Jakarta Timur atau dapat men-download Formulir Pemilihan Abang dan None Jakarta Timur Tahun 2012 pada website kami di http://www.abnon-timur.org

2. Peserta wajib menyerahkan formulir yang telah dilengkapi dengan persyaratan tersebut ke Kantor Suku Dinas Pariwisata Jakarta Timur Jl.dr Sumarno Komplek Kantor Walikota Blok B Jakarta Timur 13950 paling lambat tanggal 26 April 2012 (hari dan jam kerja).

3. Formulir dan persyaratan dimasukkan ke dalam Map Biru bagi Peserta Pria dan Map Merah bagi Peserta Wanita.

4. Pengarahan dan Seleksi Pertama (Focus Group Discussion) dilaksanakan pada Minggu, 28 April 2012 di Gedung C kantor Walikota Jakarta Timur dari pukul 08.00 s.d selesai. Wajib datang tepat waktu.

5. Peserta diharuskan datang pada Seleksi Pertama sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan membawa tanda terima pendaftaran yang telah ditandatangani petugas pendaftaran dengan mengenakan pakaian Formal, Rapih dan Sopan. (Pria : Kemeja, Celana Bahan, Dasi dan Pantofel ; Wanita : Kemeja, Blazer, Rok selutut/ dibawah lutut, Sepatu heels tertutup).

6. Untuk Informasi lebih lanjut silahkan menghubungi : Non Tasya : 0819 1054 4334 Bang Reza : 0856 1970 344 Non Monicca : 021 8033 4096 Non Uul : 021 9451 8887

Website : www.abnon-timur.org Email : pemilihan2012@abnon-timur.org Facebook : Abang-None Jakarta Timur Twitter : @abnontimur

1 Apakah anda memiliki KTP DKI Jakarta (Do you have a Jakarta Indentify Card ) ?

Ya/Yes Tidak/No

(Indentify Card )

2 Data Pribadi (Personal Data )

SMA/ D3 S1 S2 Status Menikah LajangLatest Education Sederajat Status Married Single

IPK ,GPA skala max 4,00

Sukud d m m y y

Jenis Kelamin Pria Wanita Twitter @Male Female

Musik Olahraga Menari Model Lain - lainMusic Sport Dancing Modeling Others

KotaCity

- Telepon Selular 1 2Phone Home Mobile Phone Mobile Phone 2

facebook

3

Jabatanoccupation

KotaCity

Telepon

4 Ketrampilan / Skills

Inggris Jepang Perancis Jerman Arab MandarinCompetency of Foreign English Japanese French German ArabicLanguage

Bahasa Lainnya Bakat(Other Language)

Achievments

Organizations

5

Pendidikan Terakhir

Pendidikan Terakhir

6

TeleponPhone

TeleponPhone

...................................., ........................2012

Catatan ( Note ) !....................................................................)* Formulir dapat digandakan / diperbanyak nama jelas & tanda tangan

Nama Lengkap Full Name

Pendidikan Terakhir Agama

No. KTP

Religion

Perguruan TinggiUnivesity

JurusanFaculty

Tempat dan Tanggal LahirPlace and Date of Birth

SexTinggi dan Berat Badan Cm Kg

Telephone

Telepon Rumah

Email

Data Pekerjaan / Occupation Data ( Bagi Yang Sudah Bekerja Wajib Diisi / This Column Must Be Filled If You Are Working )

Height and Weight

Hobi

Alamat Rumah Kode PosHome Address ZIP

Hobby

Bahasa yang dikuasai

Nama PerusahaanCompany

Alamat PerusahaanAddress Company

Prestasi

Pengalaman Organisasi

Pekerjaan Orang Tua / Parents Occupation

4

5

6

3

4

FORMULIR PENDAFTARAN ABANG DAN NONE JAKARTA TIMUR TAHUN 2012

IbuMother

1

2

3

1

2

IbuMother

Ayah

Data Orang Tua / Parents Data

AyahFather

Father

Pas Foto4x6

WAJIB DIBAWA SAAT PENGARAHAN PERTAMA 28 APRIL 2012

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN

SUKU DINAS PARIWISATA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

Jalan DR. Sumarno Blok B Lt.3, Tlp. (021) 4802066 -4808336 J A K A R T A Kode Pos : 13950

LEMBAR FOTO / PHOTOGRAPH PAGE

Jakarta, 2012

Mengetahui/Menyetujui;

OrangTua/Wali, CalonPeserta,

( ) ( ) Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

Catatan : - Formulir dan Panduan dapat digandakan/diperbanyak - Lampiran di susun sesuai urutan yang tertera pada halaman pertama - Seluruh lampiran yang berukuran lebih kecil dari A4 dan tidak ditempel pada formulir dimasukkan ke dalam plastik/

amplop dan di streples di halaman depan formulir - Jika ingin memperbanyak formulir ini, harap mencetak/ menggandakan dalam ukuran Kertas Folio (F4)

Nama Pendaftar : ___________________

Tangal Penerimaan : _______________2012

PetugasPendaftaran, CalonPeserta,

( ) ( ) Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

TANDA TERIMA No.Pendaftaran

(Foto Close Up 3R)

(Foto Seluruh badan 3R)