LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT THT-KL RS MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala LeherRumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. GSUmur: 61 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Lukmonohadi 45 ,KudusAgama: Kristen Tanggal masuk RS : 16 Januari 2013No. CM: 012891

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAuto-anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 16 Januari 2013, pukul 17.00 WIB.

Keluhan Utama : suara gemerebek di telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :OS mengeluh telinga kanan berdengung kurang lebih 1 bulan ini. Keluhan disertai dengan pendengaran berkurang. OS merasa telinga kanan terasa penuh dan sering mendengar suara sendiri yang bergema saat bicara. Tidak ada keluhan nyeri pada telinga. OS mengaku tidak keluar cairan dan tidak kemasukkan benda asing pada telinga kanan.Kurang lebih 1 minggu ini OS mengeluh sering gatal-gatal pada hidung dan bersin, pilek disertai hidung tersumbat bergantian di pagi hari. gejala tersebut sering dirasakan hilang timbul dalam 2 tahun ini.OS mengaku tidak ada keluhan sering batuk, nyeri menelan dan demam kumat-kumatan. Tidak ada sakit pada pipi dan dahi. OS tidak pernah mimisan dan tidak ada gangguan penghidu. OS juga tidak ada keluhan sering pusing maupun pandangan ganda. Tidak ada kebiasaan suka mengorek-orek telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat ISPA disangkalRiwayat alergi diakuiRiwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat alergi diakuiRiwayat asma disangkalKeluarga tidak ada yang sakit serupa

Riwayat Sosial-Ekonomi :OS adalah seorang wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung oleh biaya Os sendiri Kesan ekonomi : cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status presens Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Status gizi: baik Tekanan Darah: 120/80 Nadi: 80 x/menit Suhu: 36,50 C RR: 20 x/menitKepala dan leher Kepala: normocephal Wajah: simetris Leher anterior: tidak ada benjolan Leher posterior: tidak ada benjolan Lain-lain: (-)

Status Lokalis

1. Pemeriksaan Rutin Umum TelingaDextraSinistra

AuriculaBentuk (N)Benjolan (-)Oedema (-)Nyeri tekan (-)Bentuk (N)Benjolan (-)Oedema (-)Nyeri tekan (-)

PreauriculaTragus pain (-)Fistel (-),Oedema (-)Tragus pain (-)Fistel (-)Oedema (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-)Oedema (-)Nyeri tekan (-)Oedema (-)

MastoidNyeri tekan (-)Oedema (-),Nyeri tekan (-)Oedema (-)

CAEDischarge (-)Serumen (-)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)Discharge (-) Serumen (-)Hiperemis (-)Corpus alienum (-)

Membran Timpani : Perforasi Warna

Reflek cahaya BentukIntak(-) Doff kekuningan

(-) BulgingIntak(-) Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara(+) pada arah jam 7Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga Valsava test: AD(-) AS (+) Toyn Bee test: AD(-) Kesan : fungsi tuba eustachius dextra teganggu AS (+)

Tes penala: Rinne : AD: BC>AC, AS: AC>BC Webber: lateralisasi ke kananKesan : CHL AD Schwabach: AD memanjang. AS normal

2. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

DextraSinistra

BentukNormalNormal

SekretSeromukous (+)Seromukous (+)

MukosaKonka : Media InferiorMerah Muda, oedem (-) Livid (+), Oedem (+)Merah Muda, oedem (-) Livid (+) , Oedem (+)

Meatus: Media InferiorMerah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)

SeptumDeviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :

Tes pengembunan

DextraSinistra

4/64/6

Kesan : terdapat obstruksi nasi parsial simetris dextra et sinistra

Tes aplikasi efedrin 1% :Hasil : (+) konka inferior dextra sinistra mengecilKesan : konka inferior dextra sinistra oedem

Tes palatal phenomen:Hasil: (+) fenomena gelap terang di cavum nasi dextra et sinistraKesan: tidak terdapat massa di nasofaring yang besarnya cukup signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum molle.

Pemeriksaan Sinus Paranasal : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring:Mukosa bucal: merah mudaGinggiva: merah mudaGigi geligi: lengkap, gangren (-), caries (-)Lidah 2/3 anterior : merah muda di seluruh permukaan

Tonsil:

TonsilDextraSinistra

UkuranT1T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRataRata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus (-)(-)

Fixative(+)(+)

Pilar Anterior Kemerahan (-)Kemerahan (-)

PeritonsilAbcess (-)Abcess (-)

Arkus faring: merah muda, simetrisPalatum durum dan molle: merah mudaDinding posterior orofaring : hiperemis (-), granulasi (-)Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Pemeriksaan Rhinoskop posterior : tidak dilakukan Pemeriksaan Laringoskop indirect : tidak dilakukan

D. CATATAN LAIN(-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Audiometri2. Tympanometri3. Tes Alergi Kulit

F. RESUMEPemeriksaan Subjektif1. Keluhan utama : tinnitus low frekuensi AD2. Riwayat penyakit sekarang Episode akut 1 bulan : Tinnitus low frequence AD (+), hearing loss AD (+), Otalgia AD (-), Otore (-), corpus alienum CAE (-)

Trigger factor ( 1 minggu):Itching (+) , sneezing (+) , rhinorrhea (+) , kongesti nasi intermiten (+)

Residivitas 2 tahun :Itching (+) , sneezing (+) , rhinorrheae (+) , kongesti nasi intermiten (+)

Eliminasi diagnosis banding:Cough residif (-) , odinofagia (-) , febris (-)Canina pain (-) , glabella pain (-) Epistaxis (-) anosmia (-) cephalgia (-) diplopia (-)

3. Riwayat penyakit dahulu: Alergi (+)

4. Riwayat penyakit keluarga: Alergi (+)

5. Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukupPemeriksaan Objektif

1. Kepala dan leher : dalam batas normal2. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Telinga AD Auricular, preauricular, retroauricular, mastoid, CAE : dbn MT : Intak, perforasi (-), cone of light (-) ,doff kekuningan, bulging Telinga AS : dbn

3. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga Valsava test: AD(-) AS (+) Toyn Bee test: AD(-) Kesan : fungsi tuba eustachius dextra menurun AS (+) Tes penala: Rinne : AD: BC>AC, AS: AC>BC Webber: lateralisasi ke kananKesan : CHL AD Schwabach: AD memanjang. AS normal

4. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Sekret : seromukous Mukosa konka inferior dextra sinistra : livide (+), oedem (+)

5. Pemeriksaan rutin khusus hidung Test pengembunan:Hasil : (+)Kesan : obstruksi nasi parsial simetris dextra sinistra Test aplikasi efedrin 1%: Hasil :(+)Kesan : Konka inferior dextra sinistra oedem Test palatal phenomen :Hasil : (+) Kesan : tidak ada massa di nasofaring yang besarnya cukup signifikan yang menghambat pergerakan palatum mole

6. Pemeriksaan Rutin Umum TenggorokTonsil, peritonsil, dan orofaring : dbn

7. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Pemeriksaan Rhinoskop posterior : tidak dilakukan Pemeriksaan Laringoskopi indirek : tidak dilakukan

G. DIAGNOSA BANDING1. OME AD2. OMA AD Std.Oklusi Tuba

H. DIAGNOSA SEMENTARAOME AD

I. DIAGNOSA PASTI(-)

J. PROGNOSADubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN1. Operatif: Parasintesis AD2. Medikamentosa:a. Antibiotik profilaksisb. Antiinflamasic. Dekongestand. Antihistamin

L. KOMPLIKASI1. Resorbsi transudat cavum tympani: Glueear Otitis Media Adhesiva2. Infeksi sekunder: OMA OMSK8