OSTEOMIELITIS

Jessica Wangke

I. DEFINISI

Osteomielitis adalah proses inflamasi akut maupun kronik yang disebabkan suatu infeksi

pada tulang3, biasanya oleh infeksi bakteri piogenik2. Walaupun dapat mengenai semua

tulang, namun bagian tulang yang paling sering terkena adalah tulang panjang (femur,

tibia, humerus)6.

II. EPIDEMIOLOGI

- Kasus yang menimpa pria lebih banyak dari wanita (2 :1), dan lebih banyak ditemukan

pada anak-anak dan remaja serta > 50 tahun2.

- Osteomielitis akut biasanya terjadi pada anak-anak dan disebarkan secara hematogen,

sedangkan osteomielitis vertebra biasanya terjadi pada usia > 45 tahun. Osteomielitis

karena trauma langsung biasanya terjadi pada usia dewasa2,5, dan umumnya berupa sub-

akut ataupun kronik5.

III. KLASIFIKASI

Menurut perjalanan penyakit, osteomielitis dapat dibagi menjadi 3 jenis5, antara lain:

1. Ostemielitis akut (2 minggu setelah onset timbulnya penyakit)

2. Osteomielitis sub-akut (satu hingga beberapa bulan)

3. Osteomielitis kronis (setelah beberapa bulan)

Menurut patogenesis, osteomielitis dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

1. Osteomielitis hematogen (infeksi yang disebabkan penyebaran patogen lewat darah)

2. Osteomielitis eksogen (kontak langsung bakteri dengan jaringan selama trauma atau

pembedahan)2

Ostemielitis akut ada 2 jenis, hematogen dan eksogen2; sedangkan Osteomielitis Sub-

akut dan kronis biasanya berasal dari eksogen5.

IV. ETIOLOGI

Penyebab osteomielitis adalah infeksi (bakteri dan fungi). Penyebab paling banyak adalah

Staphylococcus aureus. Selain itu juga terdapat grup A & B Streptococcus, termasuk di

antaranya Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus pyogenes , Pseudomonas

aeruginosa, Kingella kingae3, Enterobacteriaceae, dan Haemophilus influenzae2.

V. FAKTOR RESIKO

- gizi/nutrisi buruk1

- penderita diabetes1

- pembedahan ortopedi dalam waktu yang lama2

- terapi kortikosteroid jangka panjang2

- kekebalan/sistem imun yang rendah (WBC <<<)/immunocompromised1

- HIV/AIDS2

- Sickle cell anemia2

- adanya trauma/fraktur terbuka2

- penggunaan alkohol2

VI. MANIFESTASI KLINIS

1. Osteomielitis Akut2:

- Demam

- Edema dan eritema di tempat yang terkena

- Terasa hangat di tempat yang terkena

- Tidak dapat duduk secara normal (untuk vertebra)

- Pembatasan pergerakan dan pengurangan pemakaian ekstremitas

- Anoreksia6

- Nyeri lokal yang timbul dengan cepat

2. Osteomielitis Kronik:

- Tanda-tanda utama (kardinal) dari osteomyelitis subakut dan kronik meliputi

timbulnya saluran sinus, deformitas, instabilitas dan tanda lokal dari

vaskularisasi yang rusak, keterbatasan gerak dan gangguan neurologis5.

VII. PATOFISIOLOGI

Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari fokus infeksi di

tempat lain (misalnya tonsilitis, infeksi pada gigi, ISPA, atau infeksi genitourinarius).

Selain itu, osteomielitis juga dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak

(misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung

tulang (misalnya fraktur terbuka, luka tembak, pembedahan tulang)5. Bagian tulang yang

sering terkena adalah metafisis, karena aliran darahnya lebih lambat daripada

bagian epifisis7.

Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga berperan dalam

menentukan timbulnya infeksi di daerah metafisis yang kaya akan pembuluh darah.

Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang mencapai

tulang melalui aliran darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil

infeksi bakteri sehingga terjadi hiperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang

kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang

terjadi akibat edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan

kenaikan tekanan intraoseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan

menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraoseus di

daerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini

dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang. Karena

tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi, maka tekanan dalam tulang yang hebat ini

juga menyebabkan nyeri lokal yang hebat4.

Infeksi dapat pecah ke periosteum, kemudian menembus subkutis dan menyebar

menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga subperiosteum ke diafisis. Infeksi juga

dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke

arah diafisis dapat menyebabkan nekrosis/kematian jaringan tulang yang disebut sekuester.

Infeksi yang meluas melalui periosteum melalui kanal Havers menyebabkan periosteum,

yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk

abses subperiosteum Pada infeksi yang berlangsung kronik dan menyebabkan terangkatnya

periosteum tersebut mengakibatkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di

dalamnya4 yang disebut involukrum6.

Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut

peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomielitis

dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis

pada jaringan sekitarnya; (2) penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan

lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistul. Abses

dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan menyebabkan sekuester; (3)

penyebaran ke arah medula; dan (4) penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng

pertumbuhannya intraartikuler, misalnya ke sendi panggul. Penetrasi ke epifisis jarang

terjadi8.

Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena masih

adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi gwoth plate, sehingga

infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian kedalam sendi. Pada anak-

anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis karena growth plate dapat bertindak

sebagai barier yang elektif, disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung

antara metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi

penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun

jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat

erat dengan kortek tulang4.

VIII. DIAGNOSIS

1. Anamnesis7

- Riwayat trauma

- Riwayat penyakit infeksi sebelumnya

2. Pemeriksaan Fisik7

- TTV (Apabila disertai demam, suhu tubuh meningkat)

- Inspeksi dan palpasi (tanda-tanda gerak terbatas disertai nyeri)

3. Pemeriksaan Penunjang

- Px laboratorium biasanya menunjukkan leukositosis, anemia ringan sampai

sedang, serta peningkatan LED7

- Biakan darah (untuk menemukan etiologinya)7, apabila ternyata hasil biakan

darah negatif, maka dapat dilakukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi

intramedula pada tulang yang terlibat8.

- Ada 4 tanda untuk menegakkan diagnosis osteomielitis akut2,5,6:

(1) adanya materi purulen/ pus pada aspirasi tulang yang teinfeksi

(2) kultur bakteri dari tulang atau darah menunjukkan hasil positif

(3)ditemukannya tanda-tanda klasik lokal berupa nyeri tekan pada tulang,

dengan jaringan lunak yang eritem atau edem

(4) pemeriksaan radiologi menunjukkan hasil yang positif, berupa gambaran

edem pada jaringan lunak diatas tulang setelah 3-5 hari terinfeksi. Pada

minggu kedua (>10 hari) gambaran radiologi mulai menunjukkan destruksi

tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru.

- Pada Osteomielitis Kronik, pada foto didapat gambaran sekuester dan

pembentukan tulang baru6. Foto radiologi memperlihatkan gambaran osteolisis,

reaksi periosteum dan sekuester (bagian tulang yang nekrosis yang terpisah dari

tulang yang masih hidup oleh jaringan granulasi)5.

IX. TATALAKSANA

1. Osteomielitis Akut:

- Antimikroba harus diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk mencapai

tingkat kesembuhan yang memadai. Untuk megurangi biaya pemberian antibiotik secara

oral dapat dipertimbangkan. Pada anak-anak dengan osteomyelitis akut harus diberi

terapi antibiotik secara parenteral selama 2 minggu sebelum diberikan per oral5.

- Pada osteomielitis hematogen, antibiotik yang dipilih harus merupakan antistafilokokus.

- Pasien juga diberikan istirahat baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan,

antipiretik diberikan untuk demam dan ektremitas dimobilisasi dalam gips dua katup7.

- Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian terapi antibiotik. Jika

timbul kemunduran, maka diperlukan intervensi bedah7. Indikasi untuk melakukan

tindakan pembedahan meliputi; (a) adanya abses; (b) rasa sakit yang hebat; (c) adanya

sekuester, dan ; (d) bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (misalnya

karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan adalah bila

involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca bedah8.

- Pada pasien dengan osteomielitis hematogen, agen penginfeksi meliputi S. aureus,

Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus, dan H. influenza, maka terapi primer

adalah kombinasi penicilin sintetik yang resisten terhadap penicilinase dan generasi

ketiga cephalosporin. Terapi alternatif yaitu Vancomycin atau Clindamycin dan generasi

ketiga cephalosporin2.

- Pada pasien dengan osteomielitis yang berhubungan dengan trauma/eksogen, agen

penginfeksi meliputi S. aureus, Coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa, jadi

antibiotik yang utama adalah Nafcillin and Ciprofloxacin. Obat alternatif meliputi

Vancomycin dan generasi ke-tiga Cephalosporin dengan aktivitas antipseudomonal2.

2. Osteomielitis Kronik

- Pada osteomielitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta pemberian

antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa

pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan penyaliran6. Debridemen

pada pasien dengan osteomyelitis kronik membutuhkan teknik. Kualitas debridemen

merupakan faktor penting dalam kesuksesan penanganan. tanpa debridemen yang

adekuat, osteomyelitis kronik tidak berespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik,

berapa lama pun terapi dilakukan. Sesudah dilakukan debridemen dengan eksisi tulang,

perlu menutup dead-space yang dibentuk oleh jaringan yang diangkat. Managemen dead-

space meliputi mioplasti lokal, transfer jaringan bebas dan penggunaan antibiotik yang

dapat meresap. Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum

belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Karena itu

ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang

patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi

kuat.

X. DIAGNOSIS BANDING

1. Osteomielitis Akut7:

- JRA (Juvenile Rheumatoid Arthritis) akut, ARF, leukemia, artritis septik akut, scurvy

dan sarkoma Ewing, semuanya bisa menampilkan gambaran klinis serupa.

- Pemeriksaan cermat pada ekstremitas diperlukan untuk melokalisasi nyeri pada tingkat

metafisis dibandingkan sendi dalam membedakan osteomielitis dengan artritis

piogenik dan septik akut

- Perbedaan lain, pada ARF dan JRA akut bisa melibatkan beberapa sendi.

2. Osteomielitis Kronik:

- Osteomyelitis kronik harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna dan displasia

bentuk tulang4.

XI. KOMPLIKASI

1. Osteomielitis akut2,6:

Kekambuhan yang dapat mencapai 20% kasus, cacat berupa destruksi sendi,

fraktur, abses tulang, selulitis, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram

epifisis, timbulnya saluran sinus pada jaringan lunak, dan osteomielitis kronik

(Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi

osteomyelitis kronik6).

2. Osteomielitis Kronik:

Komplikasi tersering adalah terus berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut.

Infeksi yang terus-menerus akan menyebabkan anemia, penurunan berat badan,

kelemahan dan amiloidosis. Osteomyelitis kronik dapat menyebar ke organ-organ

lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya

atau oleh arhtritis purulenta. Erosi terus-menerus dan kerusakan tulang yang

progresif menyebabkan struktur tulang yang kadang-kadang menyebabkan fraktur

patologis. Sebelum penutupan epifiseal, osteomyelitis dapat menimbulkan

pertumbuhan berlebihan dari tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng

pertumbuhan. Destruksi fokal dari suatu lempeng epifiseal dapat menimbulkan

pertumbuhan yang asimetrik4.

XII. PROGNOSIS

- Pada osteomyelitis kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar. Ini

biasanya disebabkan oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut

jaringan lunak yang terinfeksi4.

- Dengan diagnosis dan terapi yang baik, prognosisnya lebih baik2.

Bahan Bacaan:

1. Amy Ladd, Henry Jones, Oscar Otanez. Osteomyelitis. Standford University : 2003.

Available at: http://osteomyelitis.stanford.edu/

2. King, Randall W. Osteomyelitis. 2004. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview

3. Kalyoussef, Sabah. Osteomyelitis. 2010. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/967095-overview

4. Samiaji E. 2003. Osteomyelitis. Bagian Ilmu Bedah BRSD Wonosobo Fakultas

Kedokteran UMY.

5. Carek P.J. Dickerson L.M., dan Sack J.L. 2001, Diagnosis and Management of

Osteomyelitis. American Academy of Family Physicians.

6. Kisworo B. 1995, Majalah Kedokteran Indonesia, Vol. 45, No. 5.

7. Sabiston D.C. 1997, Buku Ajar Bedah Bagian 2, Penerbit EGC: Jakarta.

8. Mansjoer S. Osteomielitis. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media

Aesculapius: Jakarta. 2000.