OSLER I

KETUBAN PECAH DINIG1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 7 jam JTH Preskep

Penguji :dr. Marzuqi Sayuti, Sp.OG

Perceptor :dr. Marzuqi Sayuti, Sp.OGdr. Zulfadli, Sp.OG

Oleh :Fauzia Andini1118011041

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2015

STATUS OBSTETRITanggal masuk: 22 April 2015 Pukul 05.15 WIB Tanggal pemeriksaan: 22 April 2015 Pukul 05.30 WIB

1. IDENTIFIKASI

Nama: Ny. MUmur: 24 tahunSuku bangsa: BengkuluAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaAlamat: Perum Wana Asri Kemiling Bandar LampungMRS: 22 April 2015 Pukul 05.15 WIB Suami: Tn. RUmur: 25 tahunPendidikan: D3Pekerjaan suami: WiraswastaAgama: IslamAlamat: Perum Wana Asri Kemiling Bandar Lampung

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesaTanggal 22 April 2015 Pukul 05.30 WIB

1. KeluhanUtama: Mau melahirkan dengan keluar air-air

2. Riwayat Penyakit Sekarang 7 jam sebelum masuk rumah sakit os mengatakan keluar air-air dari jalan lahir, berwarna jernih, dan tidak berbau. 1 jam sebelum masuk rumah sakit os mengeluh mulas yang menjalar ke punggung, hilang timbul, makin lama makin sering dan makin kuat. Riwayat keluar darah lendir (+), Riwayat trauma (-), Riwayat keputihan (+) sebelum hamil keputihan sedikit saat hamil keputihan makin banyak, Riwayat demam (-), Riwayat diare (+). Os pergi ke bidan dan dikatakan ketuban sudah pecah os lalu dirujuk ke RSAM. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

3. Riwayat haidMenarche: 14 ThnSiklus haid: 28 HariLamanya: + 7 HariBanyaknya: 3x ganti pembalutWarnanya: Merah KehitamanBaunya : NormalDismenore: (-)HPHT: 18-07-2014TP: 25-04-2015

4. Riwayat perkawinanPernikahan pertama selama 6 bulan.

5. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahuluTahun PersalinanTempat PertolonganJenisPersalinanPenolongPenyulitKehamilan danPersalinanAnak

JKBB(gram)Keadaan

2014Hamil ini

6. Riwayat penyakita. Riwayat penyakit dahuluTidak adab. Riwayat penyakit dalam keluargaHipertensi

7. Riwayat operasiTidak ada

8. Riwayat kontrasepsiTidak ada

9. Riwayat antenatala. Selama hamil diperiksa di dokter sebanyak 3x kunjungan dan di bidan sebanyak 4x kunjunganb. Keluhan: Tidak ada saat kunjungan terakhirc. Imunisasi : TT 2x

PEMERIKSAAN FISIK

I. Status PresentKU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,50CTinggi badan: 155 cmBerat badan saat ini: 55 kgBB sebelum hamil: 48 kg

II. Status GeneralisKulit: Chloasma gravidarum (+)Kepala: Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)Mata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)Gigi / mulut: Karies (-)Leher: JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat, massa abnormal (-)ThoraksMammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)Jantung: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I-II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-), kesan : batas jantung normal.Paru:Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

AbdomenInspeksi : Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-)Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien sulit dinilaiPerkusi : Nyeri ketuk (-)Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Extremitas: Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (-/-)Refleks patella (+/+)

III. Status Obstetri1. Pemeriksaan Luar Inspeksi : Perut tampak membesar Palpasi: Leopold 1: TFU 3 jbpx (30 cm), pada fundus ibu teraba massa bundar, tidak melenting dengan konsistensi lunak, diperkirakan bokong janin.Leopold 2: Letak Memanjang. Pada bagian sinistra teraba bagian yang memanjang, diperkirakan punggung janin. Pada bagian dextra terdapat bagian kecil-kecil janin, diperkirakan ekstremitas.Leopold 3: Teraba massa bundar, melenting dan keraa. Diperkirakan kepala janin.Leopold 4: kedua tangan divergen, kepala janin telah masuk PAP 4/5.DJJ : 147 x/menit, regulerHis 2x/10/25TBJ : (30-13) x 155 = 2635 gram

Pemeriksaan Dalam :VT Portio: Lunak Pendataran : 50% Pembukaan : 3 cm Ketuban: (-) Bagian terendah: Kepala Penurunan : Hodge I-II Penunjuk : SSL Posisi : Medial

Pemeriksaan panggul :Arkus pubis : 900Dinding samping : lurus Spina ischiadika: tidak teraba Linea inominata : 1/3 1/3 Promontorium : tidak teraba Conjugata diagonalis : >12 cm Conjugata vera : >10,5 cm Ujung sacrum : konkafKesan panggul : Luas

IV. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium hematologiTanggal 22 April 2015

HematologiHb : 11,3 gr/dlHt: 34 %Leukosit : 10.000/ulTrombosit : 277.000/mm3

V. ResumeOS datang pada tanggal 22 April 2015 pukul 05.15 WIB. Os mengatakan dirujuk oleh bidan ke RSAM karena riwayat pecah ketuban 7 jam. Ketuban berwarna jernih, dan tidak berbau. 1 jam yang lalu os mengeluh mulas yang menjalar ke punggung, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+) Riwayat trauma (-). Riwayat keputihan (+). Riwayat demam (+). Os pergi ke bidan dan dirujuk ke RSAM. Os mengatakan hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan. HPHT 18 Juli 2014, ditaksir persalinan akan berlangsung tanggal 25 April 2015. Os mengatakan memeriksakan kandungan ke bidan sebanyak 4x dan ke dokter sebanyak 3x selama kehamilan dan tidak ada keluhan. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,50C. Os mengalami peningkatan berat badan 7 kg selama kehamilan. Pemeriksaan fisik kepala, mata, gigi, leher, jantung, paru, dan thoraks dalam batas normal. Pada kulit ditemukan cholasma gravidarum, pada thoraks ditemukan hiperpigmentasi areolla dan mammae membesar serta tegang. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan striae gravidarum dan perut tampak membesar.Pemeriksaan obstetrik, ditemukan perut tampak membesar, fundus setinggi 3 jbpx (30 cm), teraba 1 masa bundar, tidak melenting, dan kenyal, diperkirakan bokong janin. Janin letak memanjang, punggung kiri. Kepala janin telah masuk PAP dengan penurunan 4/5. Taksiran berat janin adalah 2635 gram. DJJ 147x/menit. His 2x/10/25. Pemeriksaan dalam, letak uterus di bagian medial, pendataran 50% dan pembukaan 3 cm. Ketuban sudah tidak dirasakan, penunjuk Sutura Sagitalis Lintang. Kepala berada di Hodge I-II. Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan hasil dalam batas normal.

VI. Diagnosis G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 7 jam JTH Preskep

VII. PrognosisIbu: dubia ad bonamAnak: dubia ad bonam

VIII. Penatalaksanaan1. Observasi His, TVI, DJJ2. Cek Laboratorium darah rutin3. Injeksi Antibiotik (Ampisilin 1gr/6jam)4. IVFD RL gtt xx/m + Oksitosin 5 IU (akselerasi dengan drip definitif)5. R/ partus pervaginam6. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

IX. Follow Up22.04.201506.30 WIB

T: 36,50C

His 3x/10/30Ket (-) 4 cmDJJ 156x/menit

Ny. M/24 th

G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini 8 jam JTH Preskep

Th/ 1. Observasi His, TVI, DJJ2. Cek Laboratorium darah rutin3. Injeksi Antibiotik (Ampisilin 1gr/6jam)4. IVFD RL gtt xx/m + Oksitosin 5 IU (akselerasi dengan drip definitif)5. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

R/ partus pervaginam

22.04.201509.00 WIB

His 4x/10/40 lengkapG1P0A0 hamil aterm inpartu kala II JTH Preskep

Th/ pimpin persalinan

09.20 WIBLahir neonatus hidup laki-laki BB 3100 gram PB 45 cm A/S 8/9 FT AGA , Anus (+)

09.35 WIB Plasenta lahir lengkap BP 400 gram PTP 50 cm 16x17cm

12.00 WIBPasien dipindahkan ke bangsal

19.00 WIBP1A0 post partus spontan

Keluhan: (-)St. Present dan Obstetri: dalam batas normal

Th/ 1. Amoxicillin 3x500mg2. Paracetamol 3x500mg3. Vitamin B komplek 3x1 tab

23.04.201506.30 WIBP1A0 post partus spontan hari ke- 1

Keluhan: (-)St. Present dan Obstetri: dalam batas normal

Th/ 0. Amoxicillin 3x500mg0. Paracetamol 3x500mg0. Vitamin B komplek 3x1

12.30 WIBPasien pulang dalam keadaan baik

9