DEFINISIMalaria adalah suatu penyakit infeksi

yang ditularkan melalui nyamukDisebabkan parasit protozoa genus

Plasmodium yang menginfeksi manusia dan serangga pejamu berganti-ganti

PARASIT PENYEBABP. falciparumP.vivax (tertian)P.ovale (tertian)P.malariae (quartan)

Clinical manifestations

Violent fever 6-8 hoursAnaemiaEnlargement of the spleen

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA The cold stage

Feels very ill, headache, backache Shivering 1 hour

The hot stage Body temperature 40-41 0C 1-2 hours

The sweating stage Profuse sweating 5-8 hours

TYPICAL SYMPTOMS OF MALARIA

KESALAHAN DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS MALARIA

Sediaan apusan darah tidak dibuat Pada anamnesis tidak ditanyakan mengenai

bepergian ke daerah endemis malaria Kesalahan dalam menduga derajat penyakit Kesalahan pemeriksaan sediaan apus terhadap

malaria Kesalahan dalam mendiagnosis penyakit penyerta Hipoglikemia yang tidak terdeteksi Tidak dilakukan funduskopi untuk mencegah

perdarahan retina Kesalahan diagnosis

PERMASALAHAN: MALARIA BERAT

Hiperparasitemia > 5 % eritrosit dihinggapi parasit

Malaria serebral Kesadaran menurun (delirium, stupor, koma)

Anemi berat Hb < 7,1 g/dl

Ikterus Bilirubin serum > 50 mmol/l Hipoglikemi Gagal ginjal

Serum kreatinin > 3,0 g/dl dan diuresis < 400 ml/24 jam Hipertermia

Suhu > 39 0C Syok

Penggolongan obat anti malaria (WHO)

Berdasarkan susunan kimia Alakaloid cinchona: kina, kuinidin 4-aminokuinolin: klorokuin, amodiakuin 8-aminokuinolin: primakuin Diaminopiridin: pirimetamin Sulfonamid: sulfadoksin, sulfadiazin, sulfalen Sulfon: dapson 9-aminoakridin: mepakrin Biguanida: proguanil 4-kuinolin metanol: meflokuin Antibiotik: tetrasiklin, minosiklin, doksisiklin, klindamisin

Penggolongan obat anti malaria (WHO)

Obat-obat yang masih dalam penelitian Artemisinin Halofrantin (9-fenatren metanol) Pitonaridin (derivat hidroksi amino benzo

naftridin)

Penggolongan obat anti malaria (WHO)

Berdasarkan sasaran obat menurut stadium penyakit Skizontizida jaringan primer

Membunuh std. Praeritositik: profilaktif kausal Skizontisida jaringan sekunder

Membunuh std. Eksoeritrositik P.vivax dan P. ovale: radikal dan anti relaps

Skizontisida darah Membunuh std. Eritrositik: berhubungan dengan kasus akut

Gametosida Menghancurkan semua bentuk seksual, termasuk gametosit P.

falsiparum Sporontosida

Mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk

Pengobatan rawat jalan Klorokuin basa

Dosis total 25 mg/kgBB selama 3 hari Hari ke-1 10 mg/kgBB (maks.600mg basa) 6 jam kemudian 10mg/kgBB 5mg/kgBB pada 24 jam (maks.300mg basa) Primakuin 1 hari

Bila hari ke –4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai parasit Kina sulfat 30 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, selama 7 hari atau Pirimetamin 1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB

(Fansidar/suldox) Bila hari ke-4 masih demam atau hari ke-8 masih dijumpai

parasit Tetrasiklin + fansidar + Suldox (bila Belum) Tetrasiklin + Kina (bila belum)

Pengobatan rawat jalanBila tersedia dapat diberikan

Meflokuin 15mg/kgBB (maks. 1000 mg) dibagi dalam 2 dosis.

Meflokuin tidak boleh diberikan sebelum lewat 12 jam pemberian lengkap kina parenteral.

Untuk pencegahan relaps P. vivax dan ovale (Umur > 5 tahun)

Primakuin 0,3mg/kgBB/hari selama 14 hari (maksimal 26,3 mg/hari).

OBAT ANTI MALARIA Primakuin fosfat

0,3 mg basa (0,5 mg garam) per kgBB maksimum 26,3 mg basa / hari selama 14 hari untuk P. vivax dan P. ovale, dan mungkin bagi P. Malariae (Pengobatan radikal / Mencegah relaps)

Dep. Kes. RI 1 hari (memutuskan rantai penularan)

AAP (American Academy of Pediatrics)

Tidak diperlukan bagi infeksi P. falsiparum

OBAT ANTI MALARIA Meflokuin : 15 mg basa/kg dosis tunggal. Halofrantin : 8 mg/kg diulang setiap 6-12 jam.

Ulangi 1 regimen. Artesunat : dalam kombinasi dengan meflokuin dosis

total 25 mg / kg, diberikan dalam dosis 10-12 mg/kg dengan dosis dibagi dalam 3-5 hari (Cont: 4 mg/kg setiap hari untuk 3 hari atau 4 mg/kg diikuti dengan 1,5 mg/kg/hari selama 4 hari). Bila digunakan sendiri dengan dosis yang sama diberikan selama 7 hari (biasanya 4 mg/kg pertama diikuti dengan 2 mg/kg dalam 2-3 hari dan 1 mg/kg dalam 4-7 hari). Cat: 1 tablet = 50 mg.

Artemeter :sama dengan artesunat. Satu kapsul = 40 mg.

TIMBULNYA RESISTENSI TERHADAP PENGOBATAN MALARIA

Akibat pengobatan yang terus menerus dan tidak adekuat sehingga terjadi adaptasi / mutasi parasit.

Parasit dibawa / ditularkan dari daerah yang resisten.

Gejala malaria berat Anemia (Hb < 8 g/dl) Malaria serebral Dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit Hipoglikemia Gagal ginjal Edema paru akut Perdarahan Hiperpireksia Malaria biliosa

Tatalaksana malaria berat Anemia (Hb < 8 g/dl)

Ht < 15 %, transfusi 10ml/kgBB PRC/20ml/kgBB WB.

Malaria serebral Infus kina dihidroklorida 10 mg/kgBB/kali

dilarutkan dalam 50-100 ml infus garam fisiologis atau cairan 2A atau dekstrose 5 % diberikan 2-4 jam, 3 kali sehari. Bila sadar , oral sampai 7 hari. Dapat ditambahkan fansidar atau suldoks. Apabila kejang berikan diazepam 0,5mg/kgBB IV.

Tatalaksana malaria berat Dehidrasi, gangguan asam basa dan

elektrolit Bila urin < 1 ml/kgBB/jam berikan furosemid inisial

2 mg/kgBB, dilanjutkan 2 X dosis dengan maksimal 8 kg/kgBB (diberikan dalam 15 menit).

Oksigen, bila perlu ventilator. Hipoglikemia

Bila hipoglikemia : glukosa 40% (0,5-1,0 ml/kgBB) dilanjutkan rumatan glukosa 10%. Periksa kadar gula darah berkala / dekstrotiks.

Tatalaksana malaria berat Gagal ginjal

Atasi dehidrasi, bila tetap oliguria serta kadar ureum dan kreatinin meningkat, lakukan dialisis peritoneal

Edema paru akut Posisi tidur setengah duduk Oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik intravena Gagal nafas ventilator Edema paru, stop IV., berikan furosemid

1mg/kgBB/ kali dan ulang bila perlu.

Tatalaksana malaria beratPerdarahan

FFP TS PT dan PTT memanjang, beri Vit. K 10 mg

perlahan-lahanHiperpireksia

>390C, parasetamol 15 ml/kgBBMalaria biliosa

RESISTENSI P. FALCIPARUM TERHADAP BEBERAPA OBAT ANTI MALARIA

KinaPirimetaminProguanilKlorokuinAmodiakuinSulfadoksin-pirimetaminMeflokuin

MEKANISME KERJA KLOROKUIN Parasit sensitif mengakumulasi klorokuin dalam vakuola

bersuasana asam P.f. berkembang dan multiplikasi

Mencerna Hb dan vakuola makanan Eritrosit pecah, merozoit menginvasi Satu siklus 48 jam Hb yang dicerna menghasilkan zat toksik: ferriprotoporphyrin

IX (FPIX) Klorokuin membentuk kompleks dengan FPIX Toksin ini meracuni vakuola , menghambat intake makanan,

sehingga parasit mati kelaparan Menghambat enzim untuk polimerisasi dan detoksifikasi FPIX

Mekanisme resistensi klorokuin

Pompa P-glicoprotein Dependen ATP Pengekspor obat ke luar sel

Sitokrom P-450 Peningkatan detoksifikasi biokimiawi klorokuin oleh parasit (klorokuin

dimetabolisir oleh sitokrom P-450 menjadi desetilklorokuin dan didesetil klorokuin)

P.f. mengandung aminopirin demetilase dan etoksikoumarin deetilase (P-450 inhibitor simetidin akan menurunkan aktivitas enzim)

Pfmdr 1 dan 2 (mdr-like genes) Beberapa peneliti

Hubungan pfmdr 1 dengan fenotip resistensi Peneliti lain

Tidak ada keterkaitan dengan pfmdr 1 Peranan pfmdr 2

Belum diketahui pasti

DETEKSI RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA(WHO)

Derajat sensitivitas Plasmodium falsiparum secara in vivo di bagi menjadi: S = sensitif, bila parasit menghilang setelah

pengobatan, dan diikuti selama 4 minggu R I = Resisten tingkat I bila ada rekrudensi lambat

( pada minggu ke-3 dan ke-4 atau dini (pada minggu ke-2)

R II = Resistensi tingkat II bila parasit tidak menghilang, hanya jumlah parasit menurun pada minggu ke-1

R III = Resistensi tingkat III, bila jumlah parasit tetap sama atau meningkat pada minggu ke-3

DETEKSI RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA(WHO)

Tes in vivo untuk standar lapangan (WHO)

Tes standar lapangan: 7 hari Klorokuin basa 25 mg/kgBB dalam waktu 3 hari berturut-turut,

observasi dan pemeriksaan darah setiap hari selama seminggu, dihitung sejak hari pertama minum obat

Tes lapangan jangka panjang: 28 hari Tes alternatif atau tes dosis tunggal

Klorokuin basa 10 mg/kgBB Apabila pengobatan tidak dapat 3 hari berturut-turut Di derah endemis tinggi Sebagai survei pendahuluan

Tes yang disederhanakan Hanya pada pasien P.F resisten klorokuin. Pengambilan dan

pemeriksaan darah hari I, II, VII

STRATEGI PENGOBATAN PLASMODIUM FALSIPARUM

RESISTEN TERHADAP KLOROKUIN

Meflokuin: obat pilihan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin dan fansidar atau keduanya Batasan pemakaian kombinasi meflokuin dengan

fansidar Hanya untuk kasus P.f. yang sudah dikonfirmasi secara

mikroskopis Tidak dipakai di daerah klorokuin sensitif Tidak dipakai sebagai obat pencegahan atau supresi,

kecuali untuk wisatawan

TERAPI OBAT MALARIA KOMBINASI

Mencegah resistensi Arthemether dan lumefantrine (Riamet) Artesunate-atovaquone-proguanil Artesunate-Pyrimethamine-sulfadoxine

(PSD) Chlorproguanil-dapsone (Lapdap)

DOSIS PENCEGAHAN

Obat Formula DosisKlorokui

nTablet 300

mg5 mg basa/ kg/ mgg sampai 300 mg

Meflokuin

Tablet 228 mg

<15kg: 5 mg/ mgg

15-19 kg; ¼ tb/ mgg

20-30 kg ; ½ tb/ mgg

31-45; ¾ tb/ mgg

> 45 kg: 1 tb / mgg

DOSIS PENCEGAHANObat Formula Dosis

Doksisiklin 100 mg kapsul > 8 th: 2 mg/kg; sampai 100 mg/hari

Proguanil 100 mg garam 5-8 kg: ¼ tb/hr

9-16 kg: ½ tb/hr

17-24 kg: ¾ tb/hr

25-35 kf: 1 tb / hr

36-50 kg: 1 + ½ tb/hr

>50 kg: 2 tb/ hr

VAKSIN MALARIAManuel Patarroyo (Colombia, 1980)

SPF66: efikasi 80%1999, Oxford

MVA (Non-replicating vaccinia virus)1999, USA

RTSS (Viral vaccine)