ANAMNESIS PASIEN NYERI ULU HATI

DENGAN DIAGNOSIS BANDING GERD / ULKUS PEPTIKUM

RINDY YUNITA PRATAMISIWI

030.08.208

Perkenalan Diri dan Identitas Pasien

Dokter PasienSelamat siang Ibu, perkenalkan nama saya Dokter Rindy. Silakan duduk.

Selamat siang Dok.

Baik, pertama-tama saya lengkapi dulu identitas Ibu. Nama Ibu? Usia?

Nama saya Warpiyem Dok. Usia 42 tahun.

Ibu Warpiyem sudah menikah? Sudah Dok. Anak sudah ada dua.

Keluhan Utama

Dokter PasienAda keluhan apa Ibu? Begini lho Dok. Sakit sekali perut saya, nggak

nyaman begitu lah, nyeri. Di ulu hati sini.Sudah berapa lama dirasakan keluhannya? Kira-kira dua-tiga bulan terakhir ini Dok.

Riwayat Penyakit Sekarang

Dokter PasienBaik Ibu, bisa ceritakan ke saya kapan sakit ulu hatinya muncul?

Seperti yang tadi saya bilang Dok, kira-kira dua atau tiga bulan yang lalu lah.

Sakitnya seperti apa? Seperti ditusuk, panas atau seperti apa Bu?

Iya Dok, perih begitu rasanya. Panas, seperti terbakar.

Panasnya itu menyebar ke tempat lain? Dari perut bisa ke dada, punggung?

Iya Dok. Biasanya seperti mau sendawa dulu, terus baru panasnya itu muncul. Dari perut, nanti bisa ke punggung, dada saya. Pernah juga sampai tenggorokan, seperti panas dalam begitu. Padahal sebelum-sebelumnya tidak pernah begini kalau saya sendawa.

Ada rasa sakit kalau ulu hatinya ditekan? Atau justru dengan ditekan rasa nyerinya berkurang?

Tidak ada Dok, tidak ada perubahan apa-apa kalau ditekan.

Terjadinya kapan Bu? Sebelum atau sesudah makan?

Seringnya setelah makan.

Untuk nafsu makan Ibu? Ada perubahan? Tidak Dok, baik-baik saja.Ada perubahan berat badan? Tidak Dok, berat badan saya stabil.Ada sulit menelan? Atau sakit menelan? Tidak Dok.Mual, muntah, kembung? Kembung terkadang ada Dok. Mual dan muntah

tidak.Ada rasa tidak enak di mulut? Iya Dok. Seringnya setelah perut panas itu mulut

saya terasa pahit, masam.Ada gejala lain yang muncul selain yang tadi Ibu sudah sebutkan?

Terkadang batuk dan sesak napas Dok.

Sesak napasnya muncul saat sedang apa? Melakukan sesuatu, beraktivitas?

Tidak Dok. Sesak dan batuknya itu sering muncul bersama sakit perutnya, bukan saat saya olahraga atau apa.

Ada bunyi saat sesak napas? Ada Dok. ‘Ngik ngik’ begitu lah.

Untuk batuknya, apakah ada darahnya? Tidak Dok.Apa Ibu sudah minum obat untuk mengobati keluhannya? Obat apa?

Sudah Dok. Kata teman saya ini sakit maag, jadi saya disuruh minum obat maag.

Bagaimana hasilnya? Memang setelah minum obat rasanya jadi lebih enak Dok, rasa terbakarnya itu hilang. Eh tapi saya pernah tidak minum sekali, langsung sakitnya tidak karuan. Masa iya seumur hidup saya harus tergantung sama obat maag Dok, agak merepotkan begitu ya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dokter PasienIbu ada alergi terhadap obat? Atau terhadap makanan, debu, bulu hewan?

Kalau obat tidak ada Dok. Saya alergi susu dari kecil, bulu kucing juga. Kalau ketemu kucing bisa bersin-bersin sendiri.

Saat ini Ibu sedang pakai obat apa? Sedang dalam pengobatan penyakit lain selain yang dikeluhkan ini?

Obat paling ya obat maag itu Dok. Yang bisa mengurangi sakit perut saya. Pengobatan lain tidak ada.

Penyakit yang pernah Ibu derita? Dari kecil sampai sekarang?

Apa ya…. Cacar air saya sudah Dok. Campak, tifus, DBD, apa lagi ya….. Penyakit serius tidak ada dok, yah paling batuk dan pilek biasa.

Ibu pernah dirawat di rumah sakit? Pernah Dok, dua kali. Bisa diceritakan ke saya kenapa Bu? Iya Dok, yang pertama itu kira-kira waktu saya

kelas 1 SMP. Jatuh dari sepeda. Kata dokternya kepala saya bocor dan keseleo sedikit, tapi dulu orangtua saya memaksa supaya saya dirawat inap. Yang kedua sekitar umur 25 tahun, saya jatuh dari atap rumah waktu mau membetulkan antena TV. Patah tulang lengan bawah. Dirawat kira-kira 2 hari deh Dok.

Untuk riwayat bedahnya? Ibu pernah dioperasi? Alhamdulillah belum Dok. Jangan sampai deh.Ibu pernah keracunan? Makanan atau yang lainnya? Mungkin saat kecil dulu.

Seingat saya sih tidak pernah ya Dok.

Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan

Dokter PasienBaik, tadi Ibu bilang Ibu sudah menikah ya… Kalau boleh tahu apa Ibu tinggal dengan suami dan anak?

Iya Dok, tapi sekarang hanya dengan anak saja. Saya dan suami sudah pisah sejak dua tahun yang lalu.

Saudara? Ada kakak atau adik? Ada Dok, satu adik. Dia tinggal di luar kota dengan keluarganya sendiri.

Pendidikan terakhir Ibu? SMA Dok. Pekerjaan Ibu sehari-hari? Saya buka katering Dok. Usaha rumahan saja sih,

bisa sekaligus mengurus anak-anak.

Oke, bisa ceritakan kebiasaan Ibu sehari-hari? Apa Ibu makan teratur setiap harinya? Sering minum alkohol atau rokok? Rutin berolahraga?

Makan teratur Dok, tiga kali sehari, pagi, siang, malam. Alkohol tidak, olahraga jarang. Paling jalan kaki di kompleks rumah saja kalau hari libur. Rokok iya, sejak satu tahun belakangan deh Dok kira-kira.

Berapa banyak Bu rokoknya kira-kira setiap hari? Merknya?

Nggak banyak Dok, yah mungkin sehari setengah dus. Paling sedikit empat batang. Merk nggak tentu Dok, saya suka beli beda-beda tergantung mood.

Stress? Di pekerjaan mungkin? Nggak Dok, pekerjaan dan kehidupan saya menyenangkan.

Baik, selanjutnya untuk imunisasi? Ibu diimunisasi lengkap saat kecil?

Lengkap Dok, kalau tidak salah ingat.

Rutin check-up setiap bulannya? Tidak Dok, saya ke dokter hanya kalau ada keluhan saja.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dokter PasienIbu Warpiyah orangtuanya masih hidup? Alhamdulillah masih sehat Dok.Salah satunya mungkin ada yang menderita penyakit jantung, asma, darah tinggi atau kencing manis? Atau ada pihak keluarga lain yang sakit?

Tidak Dok. Keluarga lain juga tidak ada.

Oke, kemudian untuk anggota keluarga lain ada yang punya keluhan sama dengan Ibu? Ada yang sakit di ulu hati juga?

Tidak Dok. Hanya saya saja.

Ada anggota keluarga yang sudah sakit lama? TBC atau yang lain?

Tidak Dok.

Ada anggota keluarga yang sedang sakit menular? Tidak Dok.

Berdasarkan hasil anamnesis yang kita peroleh dari Ibu Warpiyem, diagnosis kerja dapat ditegakkan, yakni gastroesophageal reflux disease (GERD), dengan hal-hal yang mendukung sebagai berikut.

Adanya rasa panas, seperti terbakar yang menjalar mulai dari perut hingga punggung dan dada manifestasi gejala klasik GERD yaitu heartburn.

Tidak ada perubahan nafsu makan dan berat badan. Tidak ada kesulitan menelan dan sakit dalam menelan. Mulut terasa pahit dan masam regurgitasi asam ke mulut. Batuk dan sesak napas gejala ekstraesofageal GERD, terjadi karena batuk dan sesak

merupakan mekanisme fisiologis tubuh untuk mengeluarkan benda asing, dalam hal ini asam lambung, dari saluran pernapasan.

Riwayat kebiasaan merokok merokok menyebabkan hiposalivasi, sehingga menurunkan clearance esofagus.

Berdasarkan hasil anamnesis yang kita peroleh dari Ibu Warpiyem, diagnosis banding ulkus peptikum dapat kita singkirkan, dengan didasari hal-hal sebagai berikut.

Nyeri yang dirasakan pasien seperti rasa terbakar, sedangkan nyeri ulkus peptikum biasanya tumpul.

Nyeri yang dirasakan pasien menjalar sampai ke dada dan tenggorokan, sedangkan nyeri ulkus peptikum biasanya menjalar ke pinggang dan punggung.

Nyeri yang dirasakan pasien tidak ada perubahan bila ditekan, sedangkan nyeri ulkus peptikum bisa lebih ringan jika ulu hati ditekan.

Tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada muntah.