NYERI KEPALA

NYERI KEPALAEDY PURNOMO, Dr, Sp.SDEFINISI : Rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk). Istilah awam : sakit kepala, pening. Istilah kedokteran : sefalgia. EPIDEMIOLOGI :Peter dkk di New York :- Pria : 22%- Wanita : 78%Ho dkk di Singapura :- Pria : 47%- Wanita : 53%Di Amerika 28 juta penderita Migren, 2/3 wanitaPrevalensi Migren dewasa 10 12% per tahun, pria 6%, wanita 15 18%, dgn aura 4%, tanpa aura 6%.

Tension type headache (nyeri kepala tipe tegang) : 59% per bulan 1 kali serangan 57% per bulan lebih dari 1 kali serangan 3% mengalami nyeri kepala tipe tegang kronik. DERAJAT KEPARAHAN NYERI KEPALA :0 : tanpa nyeri kepala1 : nyeri kepala ringan, aktivitas harian normal2 : nyeri kepala sedang, mengganggu aktivitas harian tidak memerlukan istirahat.3 : nyeri kepala berat, tidak dapat melakukan aktivitas harian dan harus istirahat, kalau perlu dirawat di rumah sakit.PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA :- Rangsangan terhadap bangunan peka nyeri : a. Ekstrakaranial : 1. Otot otot oksipital, temporal, frontal 2. Kulit kepala 3. Arteri arteri subkutis 4. Periosteum. 5. Gigi geligi 6. Telinga luar dan tengah 7. Arteri ekstrakranial 8. Tulang tengkorak terutama daerah supra orbital, temporal dan oksipital bawah, rongga orbital beserta isinya. b. Intrakranial : Meninges (selaput otak), terutama dura ba- salis yang mendindingi sinus venosus, arteri besar basis kranii. Sinus kranialis dan vena aferen (sinus veno sus, dan vena vena yang mensupply sinus si nus tsb). Arteri dari duramater (arteri meningea me- dia). Arteri di basis kranii yang membentuk sirku- lus Willisii dan cabang besarnya.Saraf : 1. N Trigeminus, n Fasialis, n Glossofaringeus dan n Vagus. 2. Saraf spinal servikalis 1,2,3. Rangsangan bangunan peka nyeri :1. Infeksi selaput otak : meningitis2. Irirasi kimiawi terhadap selaput otak : - Perdarahan subdural - Pasca pneumo atau zat kontras ensefalografi3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial : - Sumbatan lintasan cairan otak (LCS) - Trombosis sinus venosus - Edema serebri - Tekanan intrakranial tiba tiba menurun cepat. 4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan a. toksik : - Infeksi umum - Intoksikasi alkohol - Intoksikasi CO - Reaksi alergi b. Gangguan metabolik : - Hipoksemia - Hipoglikemia - Hiperkapnia c. Pemakaian obat vasodilatasi d. Pasca kontusio serebri e. Insufisiensi serebrovaskuler akut f. Kenaikan tekanan darah sistemik mendadak - Nefritis akut - Feokromositoma - Intoksikasi kombinasi monoamine oxydase inhibitor dan tyramine5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial : a. Vasodilatasi : - Migren - Cluster headache b. Radang : Arteritis temporalis

6. Gangguan terhadap otot otot yang mempunyai hubungan dengan kepala : Spondiloartrosis deformans servikalis.7. Penjalaran nyeri (referred pain) dari : a. Mata : Glaukoma, Iritis b. Sinus : Sinusitis c. Basis kranii : Ca nasofarings d. Gigi geligi : Pulpitis, Impaksi Molar III e. Leher : Spondiloartrosis deformans servikalis.8. Ketegangan otot kepala-leher-bahu sebagai manifestasi psiko-organik : - Depresi - Stress. SEGI SEGI KLINIS NYERI KEPALA :Hubungan gejala klinis dan nyeri kepa-la : 1. Kaku kuduk : - Meningitis - Perdarahan subarachnoid - Herniasi tonsiler Pemeriksaan Kernig dan Brudzinsky2. Kenaikan tekanan intraokuler : - Glukoma - Koma hipoglikemik

3. Disfungsi saraf otak : - Proses patologik intrakranial dan basis kranii.4. Papiledema/papilitis/papilatrofi : - Proses desak ruang/infeksi/intoksikasi intrakranial5. Sinusitis paranasal/frontal/etmoidal6. Otitis media/mastoiditis7. Sindroma Horner : informasi disfungsi saraf ortosim patetik di leher dan basis kranii.8. Tanda Lhermitte tanda adanya saraf servikal yang terjepit.9. Kelainan di paru dan mediastinum yang dapat menyum bat aliran darah balik dari otak ke jantung

10. Kelainan kardiovaskuler yang menentukan cerebral blood flow11. Kepribadian dan perangai psikoneurotik.Perangai psikoneurotik : Perasaan kurang mantap, selalu sangsi akan kemampuan diri sendiri, mudah menjadi gentar dan tegang, pola Sikap hidup yang serba kaku, sangat berhati hati, cer-mat sekali serta menginginkan segala galanya serba sempurna (perfeksionistik), cenderung mendendam.

Tekanan jiwa meningkat, tenaga menurun, sukar untuk melaksanakan sesuatu sesuai ambisi, terganggu dan ketidakpuasan membangkitkan reaksi afektif pada otot otot kepala leher bahu serta vaskularisasi kepala Sakit kepala (tension headache = muscular headache).Sifat berdenyut/vaskuler.KLASIFIKASI NYERI KEPALA :Kelompok I :Nyeri kepala sebagai keluhan utama tanpa disertai kelainan organik.1. Nyeri kepala psikoneurotik atau tension headache2. Nyeri kepala pada spondiloartrosis deformans servi- kalis3. Nyeri kepala pasca trauma kapitis4. Nyeri kepala pasca pungsi lumbal5. Sindroma migraine Kelompok II :Nyeri kepala sebagai suatu gejala klinis dari penyakit lain dengan disertai adanya kelainan organik.1. Migraine klasik2. Migraine komplikata3. Cluster headache4. Arteritis temporalis5. Nyeri kepala pada Meningitis/Ensefalitis6. Nyeri kepala akibat tumor serebri/proses desak ruang intrakranial7. Nyeri kepala Penyakit serebrovaskuler8. Nyeri kepala pada penyakit umum.

1. NYERI KEPALA PSIKONEUROTIK- Nyeri kepala sebagai keluhan utama.- Berhubungan dengan kecemasan/anxietas- Kepribadian pasien : histero-neurotik,fobia-neurotik- Timbul nyeri kepada pada keadaan Hysteric state, phobic state.- Pola perangai emosionil : a. Ketegangan muskuler b. Kegelisahan motorik c. Tremor d. Tremor e. Hiperhidrosis f. Takikardia g. MidriasisKeletihan badan, Insomnia, Cepat marah, Daya konsentrasi berkurang/hilang, disfungsi sistema gastroin-testinal dan urogenital.- Istilah lain : nyeri kepala histerik, fungsionil, neuras- tenik, depresif.PATOGENESIS :Ketegangan jiwa ketegangan otot (kepala-leher-bahu) nyeri otot (mialgia).Sikap waktu bekerja dalam posisi yang sama secara terus menerus nyeri otot : - Juru ketik - Juru pangkas rias rambut - Tukang arloji - Tukang emas

TENSION HEADACHEGejala : pegal kencang, nyeri pegal, berdenyut, kencang mengikat kepala, nyeri pegal sepanjang daerah antara kondilus oksipitalis dan tepi orbitalis sesisi atau kedua sisiTimbul sesudah mengalami stres atau frustasiGejala penyerta : disfungsi fisiologik sistema gastrointestinal dan urogenital, fobia (agorafobia, akrofobia, klaustrofobia), Histeria (klavus histerikus, globus histerikus), Depresi

FAKTOR PENCETUSKetegangan atau stres, baik mental maupun psikisKecemasan yang berlebihanBekerja tanpa relaksBekerja, belajar, mengetik, berkonsentrasi untuk waktu yang lamaPerfeksionisKetegangan yang berlebihan di otot otot tengkuk7. Postur yang tidak baik8. Jejas pada medulla spinalis9. Rasa bermusuhan dan kemarahan yang terpendam, frustasi, depresi10. Makanan atau diet yang kurang baik, makan terburu burudikombinasi dengan stres. TERAPI :1. MEDIKMENTOSA : a. Analgesik b. Pelemas otot (muscle relaxant) c. Anti anxietas, anti depresan d. Neurotropik vitamin. 2. PSIKOTERAPI.2. Nyeri kepala pada spondilo-artrosis deformans- Degenerasi yang disertai timbulnya osteo- fit di vertebra servikalis- Dijumpai 3 ruas servikalis atas menekan serabut saraf servikal nyeri radikuler C2 dan C3 nyeri di oksiput, kuduk bagian a tas. 3 ruas bagian bawah menekan saraf spi- nal nyeri kuduk, bahu, antar skapula. PERAWATANPemeriksaan : Lhermitte Bila (+) pemeriksaan X foto servikal AP,Lat, miring kanan dan kiri. Bila ada herniasi, fraktur, proses osteolitik, ke rusakan pada pedikel dirujuk ke dokter be- dah saraf. Kelainan tsb di atas berhubungan dengan : Spondilitis tbc, HNP, metastase neoplasma ganas di tulang belakang, neoplasma intradu ralis, ekstraduralis, intrameduler.Umur 45 tahun dijumpai degenerasi dan oste ofit vertebra servikal. Beban menahun (strain) otot otot kuduk akibat pekerjaan ter tentu atau kesulitan dalam hidup pengaruh terhadap otot otot kepala-leher-bahu.- Terapi sesuai dengan Nyeri kepala tipe tegang.

- Dapat dilakukan traksi leher.3. NYERI KEPALA PASCATRAUMA KEPALABila timbul setelah trauma kepala, kemungki- nan terdapat : * Perdarahan subdural sub akut * Shunt arterio-venosa post traumatik * Whiplash injury * Kerusakan kulit kepala setempat.Bila sebelum trauma kepala terdapat nyeri ke pala sindroma nyeri kepala pasca trauma kapitis yang bersifat neurotik.

PERAWATANBila tidak didapatkan kelainan organik penderita neurotik pasca trauma kepala. Pemeriksaan X foto kranium AP-Lat , EEG. Bi- la hasil pemeriksaan normal dikelola sebagai penderita Psikoneurotik.Bila didapatkan kelainan organik disertai : * Anosmia * Kelumpuhan perifer n VII * Kelumpuhan saraf otak okuler * Nistagmus posisionil.4. NYERI KEPALA PASCAPUNGSI LUMBALNyeri kepala akibat penurunan tekanan intrakanial yang disebabkan bocornya selaput arachnoid LCS merembes keluar.Perasaan tidak enak di kepala yang menjemu kan, sifat nyeri tumpul yang berdenyut.Lokasi : * Bitemporal * Suboksipital * Servikal bagian atas.

Pencetus : duduk dan berdiriMereda : berbaringMemperberat : menggeleng gelengkan kepa la.Pencegahan : * Gunakan jarum pungsi lumbal halus dan ta jam (18 G) * Berbaring telungkup selama 4 jam dilanjut kan bedrest selama 24 jam.Pemasukan udara/O2 ke dalam ruang sub arachnoid Pneumo-ensefalografi ra - dang steril pada selaput arakhnoidal. Sifat sakit kepala : a. Nyeri seluruh kepala b. Kaku dan nyeri kuduk c. Muntah muntah Pencegahan : pemasukan 40 mg methylpred- nisolon setelah pemasukan O2 atau udara. PERAWATANTirah baring selama 3 5 hari- Minum sebanyak mungkinKalau perlu diberi analgetik- Mobilisasi bertahap5. SINDROMA MIGRAINESindroma Migraine adalah Nyeri Kepala yang menyerupai migraine (klasik), tanpa gejala neu-rologik fokal.Sejenis Tension Headache dirasakan unilateral,dengan lokasi berpindah pindah.Sifat nyeri : Sesisi : oksiput pelipis, mengumpul di krista orbitalis bagian nasal- Fotofobia, mual, muntah, mules.Tidak didapatkan gejala gejala prodromal (manifestasi vasokonstriksi intrakranial)

PERAWATAN

Sesuai perawatan pada Tension Headache danMigraine Klasik.6. MIGRAINE KLASIKManifestasi :Nyeri kepala sesisiGejala neurologikDi luar serangan bebas nyeri kepala dan gejala neurologik.Istilah Migraine : Nyeri kepala sesisi.2/3 nyeri kepalanya unilateral1/3 nyeri kepalanya bilateral Etiologi :Dilatasi pembuluh darah besar ekstrakranialDibebaskannya substansi Neurokinin ketika vasodilatasi pembuluh darah besar, menye- babkan ambang rangsang serabut saraf penghantar impuls nyeri menurun.c. Vasodilatasi vaskuler ekstrakranial sebagai respon vasokontriksi intrakranial. Sebagai gangguan bawaan autoregulasi vaskuler intrakranial.Prodroma sebagai manifestasi vasokonstriksi in trakranial : Skotoma, fotofobia, halusinasi visuil vaso konstriksi sekitar girus kalkarina.Parestasi atau disfasia vasokonstriksi di kortek sensorik.Hemiparesis vasokontriksi di daerah motorik.

d. Diplopia, vertigo atau syncope, ataksia, disar tria, tinitus, nistagmus vasokonstriksi di batang otak dan serebelum.e. Gejala gejala psikomotorik : bengong, bingung, gelisah vasokonstriksi di lobus temporalis.Gejala prodroma berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari sebagai migraine komplikata.Diikuti nyeri kepala sesisi dengan cepat atau perlahan lahan menjadi hebat.Serangan migren sering di pagi hari setelah ba ngun tidur, sering dirasakan di daerah frontal dan temporal, orbita, meluas sampai seluruh wajah, oksiput, kuduk, bahu, bahkan seluruh kepala kedua sisi.Sifat nyeri berdenyut denyut, berdentum den tum, lama serangan beberapa sampai sehari. Dalam sebulan serangan migren 1 4 X. Ketika serangan vena vena di dahi, pelipis tampak jelas, tangan dan kaki terasa dingin, mual, muntah, diare (20% penderita). Sebelum, ketika, setelahserangan mengeluh manifestasi retensi air :edema wajah, kelopak mata, pelipis, jari jari PERAWATANWaktu serangan :Suntikan Ergotamin tartrat 0,25 mg subkutan, apabila belum mereda diulang sekali lagi, bilabelum mereda diberikan tablet Cafergot, atau Bellergal, Gynergen, Migril setiap 30 menit 1 ta-blet. Bila 2 tablet diberikan belum reda maka diberikan Pethidin 50 100 mg im. Muntah diberikan 25 mg Chlorpromazin im. 7. MIGRAINE KOMPLIKATAGejala prodroma /bersamaan migraine bersifat semantara , berupa : a. Hemiparesis b. Afasia c. Ataksia d. Disartria e. Oftalmoplegia diduga sebagai gangguan serebrovaskuler Migraine komplikata

- Pasien dengan defisit neurologis dan nyeri kepala harus masuk rumah sakit : Arteriografi karotis. Hemiplegi dan oftalmoplegia sembuh tanpa sisa, arteriografi karotis tak ada kelainan vaskuler regional MIGRAINE KOMPLIKATA atau MIGRAINE OFTALMOPLEGIK (kelumpuh an okuler) atau MIGRAINE HEMIPLEGIQUE (hemiparesis).50PERAWATANGejala komplikasi (komplikata) tanpa terapi dapat sembuh tanpa sisa.Disfungsi regional edema setempat komplikasi pada migraine terapi antiede ma serebri, 5 hari tak ada perbaikan dira wat Neurologist.Nyeri kepala menghilang setelah timbul defi- sit neurologis, tidak diberikan preparat Ergota min tratrat. - Analgetika meredakan nyeri kepala518. CLUSTER HEADACHEDikenal sebagai Horton headache atau Hista- mine headache, dulu dikenal sebagai Red Mi- graine (waktu serangan pada sisi nyeri tampak merah).Serangan secara berkala, unilateral, menda dak seperti dibor /seperti terbakar tak berdenyut di orbita dan sekitarnya tanpa gejala pendahulu, frekuensi 4 6 kali sehari Penderita pria : wanita = 7 : 1, kelompok usia 40 55 tahun. Gejala penyerta :1. Aktivitas parasimpatis : - Penyumbatan hidung ipsilateral - Pembengkakan jaringan lunak - Dahi berkeringat - Lakrimasi - Mata merah (injeksi konjungtiva)

2. Paralisis parsial simpatis : - Sindroma Horner ringan (ptosis, miosis, an drosis) - Bradikardi - Muka merah atau pucat - Nyeri di muka dan daerah arteri karotis ipsi- lateral3. Nausea, fonofobia, fotofobia4. Perubahan perilaku : a. Gelisah b. Berteriak kesakitan c. Ada upaya bunuh diri5. Gejala neurologik : Hiperalgesia di wajah dan kepala. Faktor Pencetus :1. Alkohol2. Vasodilator (nitrogliserin, histamine)3. Menghirup asap4. Stres5. Panas6. Perubahan cuaca7. Terlambat makan8. Tidur hingga siang9. Pernah trauma atau operasi di kepala.PERAWATANI. PENGOBATAN SERANGAN AKUT : 1. Inhalasi Oksigen 100% dengan sungkup 7 l/ menit selama 10 15 menit. Lance : kombinasi 1 2 mg Ergotamin tartrat oral disusul O2 100% hingga nyerinya hilang.2. Sumatriptan 6 mg subkutan. Kontraindikasi pasien dengan penyakit jantung iskemik dan hipertensi yang sukar diatasi. 3. Zolmitriptan 5 10 mg per oral serangan episodik, tidak pada serangan kronik4. Dihydroergotamin ( DHE) 0,5 1,5 mg iv.5. Ergotamine 1 2 mg per oral dan supposito- ria.

II. TERAPI PROFILAKSIS :Tipe episodik : Ergotamin 1 2 mg, diikuti verapamil 360 480 mg/hari. Bila kombinasi tsb resisten Metisergid sebagai alternatif 3 - 4 X 1 2 mg /hari. Kortikosteroid dalam waktu singkat siklus nyeri kepala/nyeri kepala kambuh yang hebat. b. Tipe kronik : Kombinasi Verapamil dan Lithium, bila resisten diberikan kombinasi Ergotamin, Vera pamil, dan Lithium atau kombinasi Metisergid , Verapamil dan Lithium. TINDAKAN PREVENTIF1. Menghindari faktor pencetus2. Gangguan pada siklus tidur dapat menimbul- kan serangan3. Emosi tinggi dan kerja fisik yang berat dapat menimbulkan serangan4. Merokok dapat menghambat reaksi pengo batan5. Narkotika dapat mengubah tipe episodik menjadi kronik.629. Nyeri kepala padaarteritis temporalisArteritis temporalis atau Giant cell arteritis nyeri kepala hebat di pelipis.Umur 50 tahun/ lebih. Permulaan nyeri kepala bersifat berdenyut denyut. Arteri temporalis di pelipis nyeri sekali, tidak berdenyut, konsis tensi keras nyeri temporal menjadi hebat, se-luruh kepala terasa nyeri.Kadang kadang disertai gejala neurologik fokalakibat terlibatnya arteri serebral seperti : buta , hemiparesis, tuli,halusinasi visuil. Terapi tidaktepat gejala neurologik menetap. PENATALAKSANAAN- Kortison asetat 100 mg im 2 X/hari- Periksa laju endap darah, dukungan kuat apa bila > 45 mm pada jam pertama.- Apabila pemeriksaan laju endap darah mendu kung terapi steroid dilanjutkan nyeri ke pala mereda dosis dikurangi berangsur ang- sur.- Biopsi arteri temporalis setelah terapi steroid diberikan.

Terapi steroid terlambat diberikan menunggu hasil positif dari biopsi arteri temporalis de fisit neurologis dan nekrosis tulang tengkorak dapat terjadi (manifestasi dari penyumbatan arteri ekstrakranial dan serebral).