Terapi Cairan (Edy Rahardjo)
Transcript of Terapi Cairan (Edy Rahardjo)
1
Terapi CairanKristaloid vs Koloid
Bambang Widjojo S
2
Banyak debat mempertentangkan Colloids or Crystalloids ?
• Sebelum beranjak lebih jauh, mari kita fahami dulu– apakah crystalloids itu
– apakah colloids itu
• Dalam banyak perdebatan, orang bicara crystalloids sebagai satu nama generik untuk larutan elektrolit, dan bicara colloids dengan mencampur adukkan semua larutan bahan bermolekul besar yang memiliki daya onkotik
3
Colloids or Crystalloids?
• Colloids itu banyak macamnya :– Albumin 5%, 20%, 25%– Plasma Substitutes
• HES
• Gelatin
• Dextran
• Sifat masing-masing jauh berbeda
4
Colloids or Crystalloids?
• Crystalloids itu banyak macamnya :– NaCl 0.9%, NaCl 5%, NaCl 7.5%– Ringer Laktat / Asetat
• Sifat masing-masing jauh berbeda
5
Crystalloids• Larutan elektrolit terutama Natrium Chloride
dengan variasi sedikit K, Ca, Mg dan variasi kecil Laktat atau Asetat sebagai pengganti Chloride
• Penentu khasiatnya adalah jumlah Natrium.– Na+ 130-150 mEq memberi replacement isotonic,
equal volume IVF• setelah 30 menit mulai merembes keluar ke ISF
– Na+ diatas 450 mEq memberi replacement hypertonic, menarik cairan ISF masuk ke IVF : hyper-volume IVF
• setelah 30-60 menit mulai merembes keluar ke ISF
6
IVF5% ISF 15% ICF 40%
Infusi crystalloids ke IVF akan merembes keluar ke ISFCrystalloids paling sesuai untuk combined deficit IVF + ISF
7
12
Diare, muntaber
1. Interstitial sign : 1. mata cowong, 2. turgor turun, 3. mucosa kering
2. Plasma sign :1. Perfusi lambat2. Nadi naik3. Tekanan darah turun
IVF ISF
8
12
Diare, muntaber, peritonitis
1. Infus cepat untuk mengisi kembali IVF2. Infus lambat untuk mengisi kembali ISF3. (memberikan juga cairan maintenance)4. Crystalloids adalah cairan yang paling tepat untuk
mengisi deficit IVF + ISF
1 2
IVF ISF
9
Colloids
• Larutan bahan bermolekul besar dan memiliki kemampuan “oncotic” – menahan molekul air sehingga memiliki
“volume retention”– beredar lama dalam IVF sampai di-ekskresi
atau di-metabolisir
10
Colloids
• Colloids alamiah : Albumin• Colloids sintetik :
– Dextran– Gelatin dan derivatnya– Hydroxy-Ethyl Starch (HES)
• Sifat-sifat pembeda :– half-life– distribution volume– IVF retention period– excretion rate and route
11
1
Perdarahan Awal
1. Kehilangan IVF- Perfusi lambat- Nadi naik- Tekanan darah turun
- Colloids adalah cairan pengisi yang paling tepat untuk IVF
IVF ISF
12
21
Perdarahan Lanjut
1. Kehilangan IVF- Perfusi lambat- Nadi naik- Tekanan darah turun
2. Dicoba diisi oleh ISF (transcapillary refill)3. Colloids dapat mengisi IVF tetapi tidak mengisi ISF4. Kombinasi colloids dan crystalloids mengisi IVF + ISF5. Crystalloids jumlah besar dapat mengisi IVF + ISF
IVF ISF
13
Colloids or Crystalloids? In which case ?
• Hemorrhage or Hemorrhagic shock ?– Recent Hemorrhagic Shock or Neglected
Hemorrhagic Shock ?– Simple hemorrhage or blunt trauma?
• ECF deficit or Hypovolemic shock ?– Gastroenteritis ?– Dengue Shock Syndrome ?– Burn ?– Toxic shock syndrome ?
14
Pasien berdarah|
baringkan dalam posisi shockpasang 2 infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donorperkirakan volume yang hilang
|infus RL 1000 (+ 1000 lagi)
Perfusi HKMnadi < 100 T-sist > 100
|Lambatkan infus
Perfusi jelek, nadi >100, T-sist <100
|tambah RL lagi
sampai 2-4 x vol. perdarahan
15
21
Crystalloids untuk Perdarahan
1. Infusi cepat mengembalikan IVF
2. Setelah IVF stabil, diteruskan untuk mengembalikan ISF
3. Volume yang diperlukan jadi 2-4x kehilangan IVF
12
IVF ISF
16
Perdarahan = kehilangan volume H2O, Hb, albumin, Natrium
H2O
Natrium
Albumin
Eritrosit /Hb
Darah PS RL Dext 5%RL+Alb
17
RL 2000
RL 2000
RL 2000
Bleeds1000
Bleeds2000
Hb 14
Hb 10
Hb 7
NORMOvolemia+ANEMIA
18
How much RL can be given?
• Until patient shows– perfusion is warm, dry, pink– Slowing pulse rate (ideally < 100)– Increasing BP (ideally > 100)
• What about pulmonary edema ?
19
20
21
FiO2 100%pO2 70pCO2 28pH 7.15BE -10
22
Phydrostatic
Poncotic
InterstitialEDEMA
NORMAL
5-10 mmHg
24 mmHg
IVF ISFISF
80% by albumin
23
Albumin 4.5 3.0 2.75 2.5 gm/dlP-oncotic 24 20 19 13 mmHg
Virgillio RW et al. Surgery 85:129-139
P-hydrostatic 5-10 mmHg
P-oncotic HES 6% = 29 mmHg
Will prevent thedevelopment ofIntersitial edema
24
Keuntungan Plasma Substitute
• Mengisi IVF lebih cepat dari pada RL – Shock time jadi singkat
• Tetap tinggal di IVF lebih lama dp RL– Tidak terjadi intersitial edema
• Mempertahankan tekanan oncotic– Tidak terjadi intersitial edema
25
RLRL
RLRLPS
PS
PS
PS
PS
RL RL
normal circulation
26
Apa saja yang punya kemampuan “oncotic”?
• Albumin, alamiah, mahal
• Plasma donor, alamiah, bahaya penyakit
• HES, sintetik, lebih murah, aman penyakit– dosis terbatas
27
HES
HESNa
Cl
H2O
H2O
28
JENIS T-1/2 IVF ISF
HES > 24 jam 100% 0%
Dextran-70 12 jam 90-100% 10-0%
Dextran-40 6-12 jam 80% 20%
Gelatine 4 jam 50% 50%
Isbister, 1980
29
31
Recommended Maximal Dose
– HES : 20 ml/kg/day 6% solution or 1.2 gm/kg/day• Equal to1500 ml / day for 70 kg patient.• Disturbance to F VIII and F von Willebrandt occurs more
often with high molecular HES (450) and DS > 0.5
– Dextran : 1.5 gm/kg/day• Disturbance to F VIII, F von Willebrandt and thrombocyte
– Gelatin : 1 liter prolongs Bleeding Time 1.7x • Disturbance to F von Willebrandt and thrombocyte
aggregation
Influence of Different Colloid Solutions on Coagulation Status in Patients Undergoing Cardiac Surgery. J.Boldt. Annals of Cardiac Anesthesia. 2002; 5:166-171
33
6997 ICU patients were randomized to|
3497 albumin 4% 3500 saline | |
726 deaths 729 deathsoutcome in 28 days
34
35
36
37