Nyeri Abdomen Kasua PBL 1 245

7/28/2019 Nyeri Abdomen Kasua PBL 1 245

1/8

Nyeri abdomen (nyeri perut) adalah keluhan tidak jelas yang sering diderita oleh pasien

dengan penyakit gastrointestinal. Tujuan awal penanganan adalah menentukan urgensi situasi

dan memberikan perawatan darurat yang diperlukan. Evaluasi harus berjalan seiring dengan

kecepatan dan kecermatan yang diperlukan oleh beratnya gejala. Sifat yang nonspesifik dari

gambaran klinik, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium tidak memungkinkan diagnosis

yang pasti pada permulaan. Observasi terus-menerus dan penilaian berulang kali biasanya

dapat menghasilkan dianosis yang benar dan terapi yang tepat.

Pada nyeri abdomen akut, interpretasi yang tepat merupakan tantangan bagi klinisi.

Oleh karena penatalaksanaannya mungkin memerlukan tindakan segera, kadang kala tidak

dapat dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat terhadap kondisi lain. Beberapa situasi klinis

membutuhkan penilaian yang lebih teliti, karena keadaan-keadaan yang paling berbahaya

dapat diramalkan dari gejala dan tanda yang sangat tersamar. Pada keadaan tersebut,

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendetil dan teliti merupakan hal yang sangat penting.

Diagnosis akut abdomen tidak dapat diterima karena seringkali menimbulkan

kekeliruan dan konotasi yang salah. Akut abdomen yang paling nyata mungkin tidak

membutuhkan tindakan operasi, dan nyeri abdomen yang paling ringan, sebaliknya, mungkin

perlu tindakan koreksi segera. Setiap pasien dengan nyeri abdomen yang baru saja terjadi

memerlukan evaluasi dini dan menyeluruh serta diagnosis yang akurat.

tabel : beberapa penyebab nyeri abdomen yang penting

Nyeri yang berasal dari abdomen

1. Inflamasi peritoneal parietalis

Kontaminasi bakteri, misalnya perforasi appendiks, penyakit inflamasi pelvis

Iritasi kimiawi, misalnya perforasi ulkus, pankreatitis, metteschmerz

2. Obstruksi mekanik dari visera berlumen

Obstruksi usus halus atau usus besar

Obstruksi cabang-cabang bilier

Obstruksi ureter

3. Gangguan vaskuler

Emboli atau trombosis

Ruptur vaskuler

Oklusi akibat tekanan atau torsi

Anemia bulan sabit


2/8

4. Dinding abdomen

Distorsi atau traksi dari mesenterium

Trauma atau infeksi otot

5. Distensi permukaan visera, misalnya kapsula hepar atau renal

Nyeri yang dialihkan dari ekstra abdomen

Thoraks, misalnya pneumonia, oklusi koroner

Spina, misalnya radikulitis akibat artritis

Genitalia, misalnya torsio testis

Penyebab metabolic

Eksogen

Gigiatan laba-laba Black widow

Keracunan lead dan lain-lain

Endogen

Uremia

Ketoasidosis diabetikPorphiria

Faktor alergi (defisiensi C1 esterase inhibitor)

Penyebab neurogen

Organik

Tabes dorsalis

Herpes zoster

Kausalgia dan lain-lain

Fungsional

BEBERAPA MEKANISME NYERI YANG BERASAL DARI ABDOMEN

Inflamasi Peritoneum Parietalis

Nyeri akibat inflamasi peritoneum parietalis menetap dan bersifat aching. Nyeri

berlokasi di daerah inflamasi.Tempat peralihan nyeri dapat ditunjuk dengan tepat, karena


3/8

nyeri ditransmisikan melalui saraf somatik yang mempersarafi peritoneum parietalis.

Intensitas nyeri tergantung dari tipe dan jumlah material yang memapari permukaan

peritoneal pada periode tersebut. Sebagai contoh, pelepasan tiba-tiba asam lambung steril

dalam jumlah kecil ke kavitas peritoneum menyebabkan nyeri yang lebih hebat daripada

feses netral terkontaminasi dalam jumlah yang sama. Cairan pankreas yang mengandung

enzim aktif menyebabkan nyeri dan inflamasi yang lebih berat dibandingkan dengan empedu

steril (tidak mengandung enzim poten) dalam jumlah yang sama. Darah dan urine seringkali

begitu lumat sehingga tidak terdeteksi pada paparan peritoneum yang tidak mendadak dan

tidak masif. Pada kasus kontaminasi bakteri, seperti pada penyakit inflamasi panggul, nyeri

seringkali berintensitas rendah pada awal penyakit, sampai terjadi multiplikasi bakteri yang

menyebabkan perluasan substansi iritan.

Sejauh mana peritoneum terpapar meterial iritan merupakan hal yang penting.

Perforasi ulkus peptikum mungkin disertai dengan gambaran klinis yang sepenuhnya

berbeda, tergantung hanya pada kecepatan cairan gaster memasuki kavitas periteneum.

Nyeri akibat inflamasi peritoneum bervariasi, diperberat oleh tekanan atau perubahan

ketegangan dari peritoneum, yang dapat ditimbulkan dengan palpasi atau gerakan, seperti

batuk atau bersin. Pasien dengan peritonitis akan berbaring diam di tempat tidur, memilih

untuk menghindari gerakan. Hal ini kontras dengan penderita kolik, yang tak henti-henti

menggeliat kesakitan.

Karakteristik lain dari iritasi peritoneum adalah spasme akibat refleks tonus dari otot-

otot abdomen, baik terlokalisir maupun melibatkan segmen tubuh. Intensitas dari spasme

tonus otot tergantung dari lokasi proses inflamasi, tingkat perkembangan, dan integritas

sisterm saraf. Pada perforasi appendiks retrosekal atau perforasi ulkus ke dalam kantung

peritoneum, spasme terjadi minimal atau tidak ada sama sekali, karena adanya efek protektif

dari visera di atasnya. Proses yang berkembang lambat seringkali melemahkan derajat

spasme otot. Keadaan emergensi pada abdomen yang sangat berbahaya seperti perforasi

ulkus dapat disertai dengan nyeri atau spasme otot yang minimal atau tidak terdeteksi,

tampak sakit berat, dan sangat lemah (pada orang tua atau pasien psikotik).

Obstuksi Visera Berlumen

Nyeri pada obstruksi visera berlumen secara klasik digambarkan sebagai nyeri yang

intermiten atau kolik. Walaupun begitu, tidak adanya kram tidak boleh sampai menyebabkan

kekeliruan, karena distensi dari visera berlumen menimbulkan nyeri yang stabil dan sangat


4/8

jarang terjadi eksaserbasi. Nyeri ini tidak mendekati sedikit pun nyeri inflamasi peritoneu

parietalis yang bersifat terlokalisir.

Nyeri kolik akibat obstruksi usus halus biasanya periumbilikal atau supraumbilikal

dan lokasinya tidak jelas. Dengan semakin progerisifnya dilatasi usus halus, yang

menyebabkan hilangnya tonus otot, sifat kolik dari nyeri mungkin semakin berkurang.

Adanya strangulasi yan menyertai obstruksi, menyebabkan nyeri menyebar ke bagian bawah

regio lumbar jika terdapat traksi pada serabut mesenterium. Obstruksi kolon menimbulkan

nyeri kolik yang intensitasnya lebih rendah daripada obstruksi usus halus, dan seringkali

berlokasi di area infraumbilikal. Biasanya nyeri beradiasi ke lumbal pada obstruksi kolon.

Distensi tiba-tiba pada percabangan bilier lebih sering menimbulkan nyeri stabil

daripada kolik. Karena itu kolik biliermerupakan istilah yang keliru. Distensi akut dari

kandung empedu biasanya menyebabkan nyeri di kuadran kanan atas dengan radiasi ke regio

posterior kanan toraks atau ke ujung bawah skapula kanan. Sedangkan distensi dari duktu

biliarais komunis biasanya disertai dengan nyeri epigastrium yang beradiasi ke regio lumbsar

bagian atas. Bagaimanapun juga, variasi nyeri seringkali terjadi, yang menyebabkan

kelainan-kelainan di atas tidak dapat dibedakan satu sama lain. Nyeri subskapula yang khas

atau radiasi lumbal seringkali tidak ada. Dilatasi bertahap dari percabangan bilier, seperti

pada karsinoma kaput pankreas mungkin tidak menimbulkan nyeri atau hanya terjadi sensasi

nyeri yang minimal di epigastrium atau kuadran kanan atas. Nyeri yang disebabkan distensi

duktus pankreatikus menyerupai nyeri pada distensi duktus biliaris komunis, tetapi sering

sekali diperberat dengan posisi telentang dan hilang dengan posisi tegak lurus.

Obstruksi kandung kemih menyebabkan nyeri tumpul pada suprapubis, biasanya

berintensitas rendah. Pasien gelisah tanpa keluhan nyeri yang spesifik, mungkin satu-satunya

tanda dari distensi kandung kemih. Hal tersebut bertentangan dengan obstruksi pada ureter

pars intravesikular yang ditandai dengan nyeri suprapubik dan panggul yang hebat, kemudian

menjalar ke penis, skrotum, atau paha atas bagian dalam.

Obstruksi dari ureteropelvic junction dirasakan sebagai nyeri pada angulus costoverterbralis.

Sedangkan obstruksi ureter sisanya disertai dengan nyeri panggul yang seringkali menyebar

ke abdomen di daerah yang sama.

Gangguan Vaskuler

Nyeri yang menyertai gangguan vaskuler intraabdominal bersifat tiba-tiba dan sangat

hebat. Nyeri akibat emboli atau trombosis arteri mesenterikus superior atau impending ruptur

pada aneurisma aorta abdominal memang hebat dan difus. Tetapi, pada keadaan lain yang


5/8

sama seringnya, yaitu oklusi arteri mesetium superior, nyeri yang terjadi ringan, difus, dan

kontinyu, berlangsung 2 3 hari sebelum vaskuler kolaps atau munculnya tanda-tanda

inflamasi peritoneum. Rasa tidak nyaman pada fase awal, yang tampaknya kurang signifikan

lebih mungkin disebabkan oleh hiperperistaltik daripada inflamasi peritoneum. Tidak adanya

tenderness dan rigiditas yang menyertai nyeri kontinyu dan difus pada pasien dengan

kecenderungan menderita penyakit vaskuler, merupakan karakteristik dari oklusi arteri

mesenterikus superior. Nyeri abdomen yang menjalar ke regio sakral, panggul, atau genitalia,

merupakan tanda kemungkinan terjadinya ruptur aneurisma aorta abdominal. Nyeri ini

mungkin menetap selama beberapa hari sebelum timbulnya ruptur dan kolaps.

Dinding Abdomen

Nyeri yang timbul dari dinding abdomen biasanya konstan/menetap dan menusuk.

Pergerakan, berdiri terlalu lama, dan tekanan memperberat rasa tidak nyaman dan spasme

otot. Pada kasus hematoma selubung rektum, yang saati ini sering terjadi akibat terapi

antikoagulan, dapat timbul massa pada kuadran bawah abdomen. Keterlibatan yang simultan

otot-otot bagian tubuh lain, biasanya dapat membedakan myositis dinding abdomen dengan

proses intraabdomen yang mungkin menyebabkan nyeri di regio yang sama.

Pengalihan Nyeri pada Penyakit Abdomen

Nyeri yang beralih ke abdomen dari toraks, spina, atau genitalia merupakan masalah

diagnostik yang membingungkan, karena penyakit pada bagian atas kavitas abdomen serperi

kolesistitis akut atau perforasi ulkus biasanya disertai dengan komplikasi intratorakal. Yang

paling penting, walaupun sering dilupakan, kesepakatan bahwa kemungkinan penyakit

intratorakal harus dipertimbangkan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen, terutama jika

nyeri berlokaisi di abdomen bagian atas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sistematis

ditujukan untuk mendeteksi adanya infark miokardium atau pulmoner, pneumonia,

perikarditis, atau penyakit esofagus (penyakit intratorakal sering tersamar sebagai penyakit

abdomen emergensi). Dari pemeriksaan tersebut seringkali didapat petunjuk yang sangat

bermanfaat untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Pleuritis diafragma akibat pneumonia

ata infark pulmoner dapat menyebabkan nyeri pada kuadaran kanan atas, kemudian menjalar

ke area supraclavikuler. Penjalaran nyeri tersebut dapat membedakan penyakit ini dengan

distensi akut percabangan bilier ekstrahepatik, di mana nyeri yang terjadi dialihkan ke

subskapula. Keputusan akhir untuk menegakkan diagnosis membutuhkan observasi terencana


6/8

dan tidak tergesa-gesa selama beberapa jam, dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik berulang.

Pengalihan nyeri yang berasal dari toraks sering disertai dengan tertinggalnya

pergerakan dan respirasi pada hemitoraks yang sakit yang lebih jelas daripada yang tampak

pada penyakit intraabdomen. Selain itu, spasme otot abdomen akibat pengalihan nyeri akan

berkurang selama fase inspirasi, sedangkan spasme yang berasal dari penyakit abdomen akan

menetap selama respirasi, baik pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Palpasi di atas area

pengalihan nyeri di abdomen biasanya tidak memperberat nyeri dan pada banyak keadaan

bahkan tampak mengurangi nyeri. Penyakit yang berasal dari toraks dan abdomen sering

timbul bersamaan dan mungkin sulit atau tidak dapat dibedakan. Sebagai contoh, pasien yang

diketahui menderita penyakit traktus biliaris sering mengalami nyeri epigastrik pada saat

serangan infark miokardium. Contoh lain adalah nyeri kolik bilier mungkin dialihkan ke

precordium atau bahu kanan pada pasien yang sebelumnya menderita angina pektoris.

Nyeri yang dialihkan dari spinal, yang biasanya melibatkan kompresi atau iritasi akar

serabut saraf, memiliki karakteristik diperberat dengan gerakan tertentu seperti batuk, bersin,

atau peregangan, dan disertai dengan hiperestesi pada dermatom yang terkena. Nyeri yang

dialihkan ke abdomen dari testis atau vesikula seminalis umumnya diperberat dengan tekanan

yang sangat ringan pada kedua organ tersebut. Rasa tidak nyaman yang dirasakan di abdomen

khas berupa nyeri tumpul dan lokasinya tidak jelas.

Krisis Metabolik Abdomen

Nyeri akibat metabolik dapat menyerupai hampir semua tipe dari penyakit

intraabdomen. Mekanisme terjadinya berjalan melalui beberapa cara. Pada beberapa keadaan,

seperti hiperlipidemia, penyakit metabolik itu sendiri mungkin disertai dengan proses

intraabdomen seperti pankreatitis, yang dapat menyebabkan dilakukannya laparatomi yang

tidak perlu, kecuali jika telah dikenali. Defisiensi C1 esterase dengan edema angioneurotik

sering disertai dengan beberapa episode nyeri abdomen hebat. Apabila penyebab nyeri

abdomen tidak jelas, harus selalu dipertimbangkan kemungkinan penyebab metabolik.

Masalah diagnosis banding sering tidak dapat diselesaikan. Nyeri pada porphiria

berupa kolik biasanya sulit dibedakan dengan nyeri akibat obstruksi usus halus, karena

hiperperistaltik hebat mungkin gambaran yang paling menonjol pada keduanya. Nyeri pada

uremia atau diabetes tidak spesifik, dan biasanya berpindah-pindah dan intensitasnya

berubah-ubah. Asidosis diabetik dapat dicetuskan oleh appendisitis akut atau obstruksi usus

halus, maka jika nyeri abdomen yang terjadi tidak membaik dengan koreksi metabolik, harus


7/8

dicurigai kemungkinan penyebab organik. Gigitan laba-laba black widow menyebabkan nyeri

hebat dan rigiditas otot abdomen dan punggung, suatu area yang jarang terlibat pada penyakit

intraabdomen.

Penyebab Neurogenik

Nyeri kausalgik mungkin timbul pada penyakit yang mengenai saraf sensoris. Nyeri

yang terjadi memiliki karakteristik membakar dan biasanya terdistribusi terbatas pada nervus

perifer daerah yang terkena. Stimulus normal seperti sentuhan atau perubahan suhu dapat

menimbulkan tipe nyeri ini, yang seringkali muncul pada saat pasien sedang beristirahat.

Terdapatnya daerah-daerah nyeri kutaneus yang ireguler mungkin satu-satunya indikasi

adanya lesi saraf yang sudah lama yang mendasari timbulnya nyeri causalgik. Walaupun

nyeri dapat dicetuskan hanya dengan palpasi lembut, tidak terdapat rigiditas otot abdomen

dan gangguan respirasi. Distensi abdomen jarang terjadi dan nyeri tidak berhubungan dengan

makanan.

Nyeri yang berasal dari saraf atau akar serabut saraf pina datang dan pergi dengan

tiba-tiba dan memiliki tipe mengiris-iris. Keadaan ini dapat disebabkan oleh herpes zoster,

artritis, tumor, hernia nukleus pulposus, diabetes, atau sifilis. Nyeri tidak berhubungan

dengan makanan, distensi abdomen, atau perubahan respirasi. Spasme otot yang berat, seperti

pada krisis gaster pada tabes dorsalis, sering terjadi tapi dapat berkurang atau tidak memberat

dengan palpasi abdomen. Nyeri dapat memburuk dengan pergerakan spinal dan biasanya

terbatas pada beberapa dermatom. Hiperestesia sangat sering terjadi pada penyakit ini.

Nyeri psikogenik ditegakkan pada nyeri yang tidak cocok dengan berbagai pola yang

telah disebutkan di atas. Mekanisme yang terjadi sulit untuk didefinisikan. Problem yang

paling umum terjadi adalah remaja atau orang muda histerikal yang mengalami nyeri

abdomen dan seringkali menjalani appendektomi atau operasi lain karenanya. Ovulasi atau

beberapa keadaan alamiah yang menyebabkan rasa tidak nyaman abdomen ringan dan

singkat dapat dirasakan sebagai nyeri abdomen yang hebat dan membahayakan.

Nyeri psikogenik memiliki banyak sekali variasi dalam tipe dan lokasi tapi biasanya

tidak berhubungan dengan makanan. Seringkali nyeri memberat pada malam hari. Mual dan

muntah jarang terjadi. Spasme otot abdomen jarang terjadi, jika ada, tidak menetap, terutama

jika perhatian pasien dapat diallihkan. Nyeri dengan lokasi yang tetap jarang terjadi, spasme

otot inkonsisten atau tidak ada sama sekali. Respirasi dangkal merupakan abnormalitas

pernafasan yang paling sering terjadi; kecemasan dapat menimbulkan sensasi tercekik atau


8/8

tersedak. Hal ini muncul tanpa disertai splinting hemitoraks atau perubahan jumlah respirasi

permenit.

Buku: harrison penyakit dalam

Nyeri Abdomen Kasua PBL 1 245

Documents

Transcript of Nyeri Abdomen Kasua PBL 1 245