NUTRISI PARENTERAL PADA PEDIATRIKNutrisi parenteral (NP) telah menjadi pilihan utama dalam penatalaksanaan anak sakit kritis dan bayi prematur. Tidak banyak perubahan dalam praktik penggunaan NP selama dekade terakhir, dengan indikasi tersering adalah operasi gastrointestinal dan prematuritas.1Nutrisi parenteral (NP) adalah salah satu bentuk terapi nutrisi kebutuhan nutrien diberikan melalui parenteral.2Bentuk nutrisi lainnya adalah nutrisi oral (NO) dan nutrisi enteral (NE).Pertama kalinya nutrisi parenteral total atautotal parenteral nutrition(TPN) diberikan pada seorang bayi dengan penyakitshort bowel syndromeekstrim pada tahun 1967. Sejak saat itu telah banyak pelajaran yang diambil sehubungan dengan komplikasi dari NP, antara lain defisiensi atau kelebihan nutrien tertentu, infeksi, komplikasi akibat kekurangan atau kelebihan protein dan energi, penyakit hati, dan toksisitas akibat kontaminasi produk.3Secara umum, NE lebih disukai dan dianjurkan mengingat potensi bahaya yang dapat ditimbulkan NP, namun belum cukup banyak uji klinis pada pediatri yang membuktikan superioritas NE dibandingkan NP. Pada pasien unit perawatan intensif (PICU) yang tidak dapat menerima atau mentoleransi NE selama 3 sampai 5 hari, maka NP harus dimulai.4Sebuah studi meta-analisis menunjukkan bahwa komplikasi NO maupun NE yang berupa semua jenis infeksi seperti sepsis, pneumonia, abses dan lainnya lebih rendah dibandingkan dengan NP. Risiko infeksi pada NE lebih rendah dibandingkan NP (RR = 0.66 95%CI 0.56;0.79) sedangkan NO juga mempunyai risiko infeksi lebih rendah dibandingkan NP (RR = 0.77 95%CI 0.65;0.91). Komplikasi teknis seperti pneumotoraks, hemotoraks, perforasi jantung, malposisi kateter, dan sebagainya serta komplikasi lain berupa gagal organ, reoperasi tidak berbeda antara NO dengan NP.5Dalam pemberian NP dan pemantauannya harus melalui algoritme yang telah ditetapkan untuk memperoleh kualitas yang baik. Pasien harus dievaluasi 2 3 kali per minggu, antara lain dengan pemeriksaan klinis, antropometri, laboratorium, dan asupan nutrisi sesuai yang dibutuhkan. Rekomendasi berdasarkan Panduan Nutrisi Parenteral Pediatri berbasis bukti.6

DefinisiNutrisi parenteral (NP) adalah suatu cara pemberian nutrien melalui jalur intravena, yang meliputi air, asam amino, lemak, karbohidrat, elektrolit, vitamin, mineral, dantrace elementsdiberikan secara parenteral.2

IndikasiNP diindikasikan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap pemberian makanan secara enteral selama periode waktu tertentu, umumnya 4 atau 5 hari asupan oral tidak adekuat merupakan indikasi memulai NP. Pada bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), 2 sampai 3 hari saja tanpa asupan nutrisi yang adekuat sudah menjadi kehilangan simpanan endogen yang bermakna.7Indikasi NP pada pediatri terangkum dalam tabel 1.Tabel 1.Indikasi nutrisi parenteral pada pasien pediatrik.7KondisiContoh

Kelainan gastrointestinal bedahGastroschizis, omphalocele, fistel trakeoesofagus, atresia intestinal multipel, meconium ileus dan peritonitis, malrotasi dan volvulus, penyakit Hirschprung dengan enterokolitis, hernia diafragmatika

Diare pada bayi yang sulit diobati

Inflammatory bowel diseasePenyakit Chron, kolitis ulserativa

Short bowel syndrome

Penyakit saluran pencernaan akut parahPankreatitis, kolitis pseudomembranosa, enterokolitis nekrotikans

Malabsorpsi beratAtrofi vili idiopatik

Sindrom pseudo-obstruksi intestinal kronik idiopatik

Fistel gastrointestinalFistel pada penyakit Chron

Fase hipermetabolikLuka bakar berat dan trauma

Gagal ginjal

Bayi berat badan lahir rendah (BBLR)Bayi asfiksia, bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), sindrom distres pernafasan

KeganasanKhususnya yang mendapat radiasi abdominal (menyebabkan enteritis radiasi) atau kemoterapi, yang menyebabkan nausea berat dan disfungsi intestinal

Transplantasi organ dan sumsum tulang

Kondisi khususAnoreksia nervosa, fibrosis kistik,cardiac cachexia, gagal hati, sepsis

Penyakit yang langkaPenyakitcongenital microvillous inclusion, chylothoraxdanchylous ascites,diare sekretorik yang diinduksi Cryptosporidium

KontraindikasiNutrisi parenteral tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi intestinal masih adekuat, di mana nutrisi masih bisa diberikan melalui oral atau selang makanan. Selain itu kontraindikasi realtif pemberian NP terutama yang mengandung lipid intravena adalah:8Alergi telur yang beratPankreatitis yang berhubungan dengan hiperlipidemiaKadar trigliserida dasar > 400 mg/dLSepsis, karena didugalight chain fatty acidmempunyai efek imunosupresanGagal hatiGagal ginjal, karena eliminasi lipid akan tergangguAcute respiratory distress syndrome, dari satu studi ditemukan NP dapat menurunkan tingkat difusi gas

Langkah-langkah pelaksanaan nutrisi parenteral1.Menentukan status nutrisiPertama sekali perlu dinilai status nutrisi pada saat awal memulai NP, serta viabilitas dan kapabilitas dari saluran cerna, yaitu gaster, duodenum, yeyenum, ileum, dan seterusnya, agar dapat menentukan kapan diberikan NP dan metode apa yang paling baik. Algoritme terapi nutrisi dijelaskan pada gambar 1.92.Menentukan tujuan NPSebelum memberikan NP, harus ditentukan lebih dahulu apakah pasien membutuhkan terapi nutrisi rehabilitatif atau rumatan (maintenance) berdasarkan kondisi saat ini. Berapa lamakah NP akan diberikan, kurang dari 2 minggu atau lebih? Apakah kalori yang akan diberikan secara penuh (TPN) atau parsial? Semua pertimbangan tersebut diperlukan untuk menentukan cara pemberian NP.23.Menentukan berat badanData berat badan digunakan untuk menghitung kebutuhan nutrien dan memantau kemajuan NP. Data berat badan dapat diperoleh dari berbagai keadaan: BB sewaktu masuk rumah sakit, BB ideal, atau BB yang disesuaikan (adjusted bodyweight).4.Menentukan kebutuhan kebutuhan cairanKebutuhan cairan dalam sehari untuk pediatri dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut:2

Tabel 2.Kebutuhan cairan dalam sehari.2Berat badanKebutuhan cairan rumatan per hari*

< 10 kg100 ml/kg

10 20 kg1000 ml + 50 ml untuk setiap kg > 10 kg

>20 kg1500 ml + 20 ml untuk setiap kg > 20 kg

*Tidak sesuai untuk bayi baru lahirUntuk neonatus atau bayi baru lahir, maka kebutuhan cairan adalah sebagai berikut:8Tabel 3.Kebutuhan cairan dalam sehari untuk neonatus.8Berat badan lahir (g)Kebutuhan cairan (ml/kg/hari)

48 jam

120% dari BB ideal), rumus Schoffield yang berdasarkan TB dan BB lebih akurat dalam memperkirakan kebutuhan energi. Berikut adalah rumus perhitungan REE berdasarkan rekomendasi WHO dan Schoffield:10a.Tabel 4. Rumus WHO.10Jenis kelaminUmur (tahun)REE (kkal/hari)

Laki-laki1 3(60.9 x BB) 54

3 10(22.7 x BB) + 495

10 18(17.5 x BB) + 651

18 - 30(15.3 x BB) + 679

Perempuan1 3(61 x BB) 51

3 10(22.5 x BB) + 499

10 18(12.2 x BB) + 746

18 30(14.7 x BB) +496

NB. BB: berat badan (kg)b.Tabel 5.Rumus Schoffield10Jenis kelaminUmur (tahun)REE (kkal/hari)

Laki-laki1 3(0.167 x BB) + (1517.4 x TB) 617.6

3 10(19.59 x BB) + (1303 x TB) + 414.9

10 18(16.25 x BB) + (137.2 x TB) 515.5

Perempuan1 3(16.252 x BB) + (1023.2 x TB) 413.5

3 10(16.969 x BB) + (161.8 x TB) + 371.2

10 18(8.3635 x BB) + (465 x TB) + 200

NB. BB: berat badan (kg), TB: tinggi badan (m)6.Menentukan kebutuhan makronutrien dan mikronutriena.KarbohidratGlukosa adalah satu-satunya bentuk karbohidrat yang direkomendasikan untuk nutrisi parenteral dan menyediakan 60 sampai 75% asupan kalori non-protein. Selama beberapa hari pertama nutrisi parenteral, asupan glukosa harus dinaikkan bertahap (tabel 6). Pada bayi prematur asupan glukosa harus dimulai dengan 4 sampai 8 mg/kg/menit (5.8 sampai 11.5g/kg/hari) dan dinaikkan bertahap. Pada anak sakit kritis asupan glukosa harus 5 mg/kg/menit (7.2 g/kg/hari). Infus glukosa untuk neonatus cukup bulan dan anak 2 tahun tidak boleh melebihi 13 mg/kg/menit (18 g/kg/hari). Asupan glukosa harus diadaptasi terhadap obat yang mempengaruhi metabolisme glukosa (mis., steroid, analog somatostatin, takrolimus). Asupan glukosa yang terlalu tinggi dan hiperglikemia harus dihindari karena dapat mencetuskan lipogenesis berlebihan dan penumpukan jaringan lemak, steatosis hati, peningkatan produksi CO2, gangguan metabolisme protein, dan peningkatan morbiditas dan mortalitas yang disebabkan infeksi. Pada anak yang sakit kritis dan pasien yang tidak stabil, dosis glukosa harus lebih rendah dan hanya ditingkatkan berdasarkan kondisi pasien dan kadar gula darah.6Tabel 6.Panduan peningkatan asupan glukosa intravena (g/kg/hari) selama 4 hari pertama nutrisi parenteral.6Berat badan anak (kg)Hari 1Hari 2Hari 3Hari 4