8/18/2019 Null.januari.klaim Ranap

1/1

January, 2015

:

Bulan Pelayanan

RITPPelayanan :

Total Tagihan

Provider

:

1,000,000

Total Data 5

:

:

Nomor FPK

:

CIRUAS

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

BPJS Kesehatan Cab. SERANG

P1501000012363

NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TGL MASUK TINDAKANTGL PULANG

100603010115Y000109 400,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa02/01/201ASIyAH 06/01/2015

100603010115Y000110 200,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa10/01/201suirat 12/01/2015

100603010115Y000197 200,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa19/01/201ZAMRONI 21/01/2015

100603010115Y000230 100,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa25/01/201AULIYA SAFIRA 26/01/2015

100603010115Y000643 100,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa27/01/201DAHLIA 28/01/2015

24/02/2015 09.08.26

24 February 2015Tanggal,

Pengaju Klaim,

Tanggal terima

Verifikator,