BAB I · Web viewLamanya waktu proses discharge pasien ranap membuat citra rumah sakit di mata...

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Sehat ialah keadaan sehat baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial

yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis

berdasarkan UU No 36 tahun 2009. Cara untuk sehat diwujudkan dengan berbagai

penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Dalam Sistem Kesehatan Nasional disebutkan

pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara

bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit perorangan, keluarga, kelompok

atau masyarakat.

Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan dan sesuai UU No 36

tentang Kesehatan, merupakan alat dan atau tempat untuk menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang

dilakukan oleh Pemerintah dan atau masyarakat.Berdasarkan Bab 1 pasal 11 UU No

36 upaya kesehatan adalah setiap kegiatan dan atau serangkaian kegiatan yang

dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan. UU No 44 tahun 2009

Bab 1 Pasal 1 berisi tentang rumah sakit sebagai institusi yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dan menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan dan gawat darurat.WHO dalam Health Topics menyebutkan:

"Hospitals play an important role in the health care system. They are health care institutions that have an organized medical and other professional staff, and inpatient facilities, and deliver medical, nursing and related services 24 hours per day, 7 days per week" (WHO, 2014, hlm. 1)

Rumah Sakit mendapat tantangan besar dalam meningkatkan kualitas

pelayanan agar mampu berkompetisi baik di tingkat regional, nasional bahkan

internasional. Hal ini dikarenakan pasien menuntut kepuasan dalam mendapatkan

Universitas Indonesia

2

pelayanan rumah sakit yang dituju. Alasan ini menyebabkan rumah sakit harus

menciptakan dan mengelola suatu sistem untuk memperoleh pasien lebih banyak dan

kemampuan untuk mempertahankan pasiennya. Pelayanan yang cepat, tanggap dan

fasilitas yang lengkap merupakan suatu hal yang dijadikan pertimbangan seseorang

dalam memilih rumah sakit.

Rumah Sakit harus memikirkan langkah strategis dalam kegiatan

operasionalnya agar dapat memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat.

Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 33

menerangkan tentang organisasi rumah sakit yang efektif, efisien dan akuntabel.

Rumah sakit harus melakukan efisiensi dalam melakukan manajemen pelayanan

untuk mencegah terjadinya defisit keuangan tanpa menurunkan kualitas pelayanan.

Unit Rawat Inap (Ranap) adalah salah satu revenue center bagi Rumah Sakit.

Manajemen Ranap juga diharapkan dapat melakukan efisiensi didalam kegiatan

pelayanannya.

Departemen Kesehatan dalam Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Bab 2

menjelaskan mengenai alur pasien yang dijelaskan dalam kegiatan di rawat inap. Alur

pasien dimulai dari proses pasien masuk ruang ranap sampai proses saat pasien

meninggalkan ruang ranap. Alur proses ini diharapkan dapat berjalan dengan lancar

agar aliran pasien masuk dan keluar unit ranap dapat berjalan optimal. Unit ranap

adalah bagian dari unit pelayanan rumah sakit yang digunakan sebagai tempat

perawatan dan menerima pasien melalui poli rawat jalan, UGD, pasien rujukan dan

pasien yang sudah direncanakan untuk dirawat (elective admission). Proses

penerimaan pasien ranap harus dilakukan dengan cepat karena penundaan akan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Penundaan (delay) akan mempengaruhi

kondisi pasien (outcome) selanjutnya. (Jurnal BMC Emergency Medicine, 2010) dari

1158 pasien yang mengalami penundaan dalam proses masuk unit ranap 12,4% di

antaranya mengalami waktu pemanjangan masa perawatan (Length of Stay) sehingga

biaya perawatan juga meningkat. Penundaan proses masuk dapat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas pasien. Penundaan proses pemulangan (discharge) pasien

juga mengakibatkan resiko infeksi nosokomial meningkat. Forster menemukan 1,5


3

kasus infeksi nosokomial per 1000 pasien ranap yang mengalami pemanjangan LOS

(Forster, 2000).

Tabel 1.1. Data Jumlah Pasien Unit Ranap RSE 2010-2013

2010 2011 2012 20130

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500 40373573

40194340

Jumlah Pasien

Tahun

Jum

lah

Pasie

n Ra

wat

Inap

Sumber: Data Jumlah Pasien unit Ranap 2010-2013, Bagian Rekam Medis RSE

Jumlah pasien pada unit Ranap Rumah Sakit Elisabeth (RSE) terlihat

berfluktuasi dan memperlihatkan peningkatan pada tahun 2013 (4340 pasien) dari

sebelumnya tahun 2012 (4019 pasien). Tahun 2011 (3573 pasien) menurun dari tahun

sebelumnya (4037 pasien). Efisiensi manajemen ranap dapat dilihat dari angka

indikator pencapaian pelayanan unit ranap di antaranya AVLOS, TOI, BTO dan TOI.

Indikator-indikator ini berkaitan erat dengan manajemen tempat tidur. Manajemen

tempat tidur dipengaruhi oleh LOS dan jumlah pasien yang keluar dan masuk unit

ranap. Tingkat pencapaian pelayanan unit ranap dapat dilihat dalam tabel di bawah

ini, mencakup nilai BOR, AVLOS, BTO dan TOI.


4

Tabel 1.2. Tabel Data Pelayanan unit Ranap RSE tahun 2011-2013

2011 2012 20130

10

20

30

40

50

60

70

5054

70

3 3 314

35

9 105

Gambaran BOR, AVLOS, BTO dan TOI Unit Ranap RSSEB Tahun 2011-2013

BOR AVLOS BTO TOI

Sumber: Data Pelayanan Ranap 2011-2013, Bagian Rekam Medis RSE

Tabel diatas menunjukkan pencapaian BOR yang masih dibawah standar pada

tahun 2011 dan 2012, (Depkes RI,2005) BOR ideal 60-85%. Sementara Sedangkan

pada tahun 2013 menunjukkan peningkatan menjadi 70%,. Nilai AVLOS (Depkes RI,

2005) AVLOS ideal 6-9 hari. TOI ideal (Depkes RI, 200) adalah 1-3 hari, sementara

RSE masih¿3 hari. Nilai BTO yang ideal menurut Depkes RI (2005) adalah 40-50

kali. BTO RSE masih dibawah standar ideal yaitu 1 kali (2011), 4 kali (2012) dan 35

kali (2013). Nilai indikator pelayanan ini jika dilihat dari setiap jenis kamar yang ada

di unit ranap terlihat perbedaan yang sangat jelas antara kelas 3 dengan kelas

perawatan lainnya. Hal ini juga mencerminkan tentang manajemen pengaturan tempat

tidur yang ada di unit ranap RSE.

Unit ranap meliputi ruang ranap VVIP, VIP, kelas 1, kelas 2, kelas 3, isolasi

dan ICU. Efisiensi manajemen ranap dapat dilihat dari angka indikator pencapaian

pelayanan unit ranap di antaranya AVLOS, TOI, BTO dan TOI. Indikator-indikator

ini berkaitan erat dengan manajemen tempat tidur. Manajemen tempat tidur


5

dipengaruhi oleh LOS dan jumlah pasien yang keluar dan masuk unit ranap. Kinerja

manajemen pelayanan ranap tidak terlepas dari kinerja seluruh unit yang terlibat.

Pencapaian kegiatan dapat dilihat dari angka indikator, diantaranya BOR, AVLOS,

BTO dan TOI. Analisis efisiensi manajemen pelayanan dapat dilakukan dengan

melakukan analisis terhadap indikator tersebut. Salah satu cara Indikator tersebut

berhubungan erat dengan kapasitas tempat tidur (TT) yang ada di unit ranap. Untuk

meningkatkan kapasitas TT dapat dilakukan dengan menurunkan LOS. Proses

discharge yang berjalan baik juga meningkatkan kapasitas TT sehingga proses

penerimaan pasien masuk tidak mengalami penundaan.

Informasi yang didapatkan peneliti dari dokumen di bagian customer service

pada tahun 2013 didapatkan 21 keluhan tentang lamanya proses pemulangan. Pasien

yang tidak puas ada yang menyampaikan keluhan secara tertulis kepada bagian

customer service, ada yang hanya marah-marah tanpa memberikan pernyataan secara

tertulis sehingga tidak tercatat di dokumen keluhan pasien yang disediakan oleh

bagian customer service. Salah satu keluhan pasien yang terdapat dalam dokumen

bagian customer service, tentang lambatnya proses pemulangan yaitu adanya pasien

yang menyatakan dalam tiga kali masa perawatan, selalu menunggu lama pada saat

proses pemulangan. Keluhan yang tidak tercatat tentang lamanya proses pemulangan

(discharge) juga harus diperhitungkan.

Proses discharge merupakan bagian penting dari pelayanan unit ranap

sehingga keluhan pasien merupakan hal yang harus dijadikan sebagai perhatian untuk

segera dilakukan pembenahan. Proses ini bukan hanya melibatkan unit ranap tetapi

juga manajemen rumah sakit.

"Kalau masalah pemulangan pasien disini banyak, cuma masalahnya bagaimana cara penyelesaiannya.." (Informan 3).

Arti efisiensi dalam pendekatan manajemen rumah sakit tidak boleh diabaikan.

Upaya meningkatkan efisiensi juga dapat dilakukan dengan analisis proses kegiatan

yang melihat semua elemen yang terlibat sebagai suatu kesatuan sistem. Gambaran

dari keterkaitan lintas unit yang terlibat dalam pelayanan pasien di unit ranap juga

dapat dilihat secara keseluruhan sebagai kesatuan sistem. Salah satu pendekatan yang


6

digunakan adalah dengan Lean. Prinsip pendekatan Lean dengan melakukan analisa

suatu proses kegiatan melintasi batas antar unit yang terlibat. Dengan pendekatan

melalui analisis proses kegiatan, setiap langkah yang dilakukan dapat dinilai apakah

langkah tersebut dapat memberikan nilai tambah ataukah tidak menghasilkan nilai

tambah dan merupakan suatu pemborosan (waste).

Penggunaan Lean karena prinsip pendekatan menyeluruh yang dilakukan

untuk meningkatkan flow (aliran) dan menghilangkan waste (pemborosan). Pada

dasarnya, Lean adalah sebuah improvement process (perbaikan proses) yang

menempatkan segala sesuatu di tempat yang tepat, di waktu yang sesuai, dalam

jumlah yang benar dan meminimalisir waste (pemborosan). Konsep pendekatan ini

dapat diterapkan di banyak industri, termasuk kesehatan. Lean Healthcare

memberikan kekuatan berupa Continous Improvement (perbaikan berkelanjutan)

kepada Rumah Sakit (Graban, 2011). Ini dapat dilihat pada 2001, USA Today

melaporkan hasil sebuah studi mengenai perbaikan manajemen rumah sakit. Studi

dilakukan oleh Robert Wood Jhonson Foundation yang menemukan bahwa rumah

sakit yang menggunakan metode dan filosofi lean dalam manajemennya memiliki

performa yang jauh lebih baik dibandingkan rumah sakit pada umumnya. Berikut

hasilnya:

mengurangi waktu hasil pemeriksaan laboratorium hingga 60% tanpa

menambah staf atau peralatan baru (Alegent health, Nebraska)

mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk proses dekontaminasi dan

sterilisasi peralatan hingga 70% (Kingston General Hospital, Ontario)

mengurangi angka kematian pasien berkaitan dengan infeksi aliran

darah sebesar 95% (Allegheny Hospital, Pennsylvania)

mengurangi waktu tunggu pasien untuk pelayanan pembedahan

orthopedik dari 14 minggu menjadi 31 jam (sejak pertama dijadwalkan

hingga pembedahan) - ThedaCare, Wisconsin

meningkatkan revenue dari pelayanan pembedahan sebesar U$808.000

pertahun (Ohio Health, Ohio)


7

Mengurangi length of stay pasien hingga 29% dan menghindari

pengeluaran biaya sebesar U$1,25 juta untuk renovasi UGS. (Avera

Mc Kennan, South Dakota)

berhemat sebesar U$75 juta dari Lean Rapid Improvement Event tahun

2004 dan reinvestasi jumlah tersebut untuk meningkatkan kualitas

pelayanan pasien (Park Nicollet Health Services, Minnesota).

Six Sigma adalah pendekatan yang menggunakan cara mengurangi variasi

yang terjadi dalam suatu proses dan menghasilkan suatu proses dan mencegah

terjadinya cacat sebesar 3,4 DPMO (Defect Permillion Opportunity atau

menghasilkan 3,4 kemungkinan terjadi kecacatan dalam sejuta kesempatan).

Pencegahan cacat dilakukan dengan cara mengurangi variasi yang ada dalam setiap

proses. Tujuannya untuk meningkatkan efisiensi proses dan memuaskan keinginan

pelanggan (pasien) sehingga meningkatkan nilai pelayanan (Cavanagh, 2000). Six

Sigma membawa perbaikan dalam pengurangan biaya, pengurangan waktu siklus,

pengurangan cacat dan pengembangan produk atau jasa.

RSE Bekasi saat ini dalam tahap pengembangan untuk naik menjadi rumah

sakit tipe C dengan penambahan tempat tidur dari 72 tempat tidur menjadi 150 tempat

tidur. Upaya peningkatan pelayanan ini diharapkan dapat meningkatkan pelayanan

bagi masyarakat dan dari sisi rumah sakit juga diharapkan dapat meningkatkan

revenue. Efisiensi dalam melakukan pelayanan di unit ranap dapat dilakukan dengan

manajemen efisiensi tempat tidur yang ada. Efisiensi manajemen tempat tidur di unit

ranap berkaitan dengan discharge planning (perencanaan pemulangan) pasien.

Discharge planning terdiri atas beberapa proses dan diantaranya adalah proses

discharge yang dimulai saat dokter penanggung jawab pasien memberikan instruksi

pemulangan untuk pasien ranap hingga pasien keluar dari ruang ranap.

KepMenkes RI No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit disebutkan bahwa standar waktu pemberian informasi tagihan pasien

ranap adalah ≤ 2 jam. Proses pemberian informasi tagihan dimulai saat dokter

penanggung jawab memberikan instruksi pemulangan sampai saat kasir memberikan

informasi tagihan kepada pasien. Proses pemberian tagihan adalah bagian dari proses

discharge pasien ranap. Dengan perbaikan proses discharge diharapkan dapat


8

mencapai standar pelayanan minimal pemberian informasi tagihan pasien ranap yang

sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Lamanya waktu proses discharge

pasien ranap membuat citra rumah sakit di mata pasien menjadi buruk. Koordinasi

yang baik dan terpadu terkait berbagai unit yang terlibat dibutuhkan untuk

mendukung perbaikan proses discharge.

1.2 Perumusan Masalah

1. Berdasarkan penjelasan di atas, peneliti ingin melakukan analisis mendalam

mengenai sistem discharge pasien ranap yang dilakukan di unit ranap RSE.

2. Bagaimanakah efisiensi yang sudah dilakukan selama ini dalam melaksanakan

proses discharge pasien ranap di RSE?

3. Bagaimanakah menggunakan pendekatan Lean Six Sigma untuk improvement

process (proses perbaikan) dalam mengurangi atau menghilangkan waste dan

menempatkan segala sesuatu yang berkaitan dengan proses discharge pasien ranap

dalam kegiatan yang sebenarnya?

1.3 Pertanyaan Penelitian

1. Bagaimanakah bentuk alur poses yang menunjukkan hubungan antar unit yang

terlibat dalam alur proses discharge pasien ranap di RSE tahun 2014?

2. Bagaimanakah aliran proses dan informasi dalam proses discharge pasien ranap di

unit ranap RSE tahun 2014?

3. Aktivitas apa saja dalam proses discharge pasien ranap yang termasuk dalam

pemborosan dan tidak menambah nilai?

4. Aktivitas manakah yang dapat dilakukan perbaikan dengan pendekatan LeanSix

Sigma untuk proses discharge pasien ranap di RSE?

5. Bagaimanakah usulan desain perbaikan untuk proses discharge pasien ranap di

RSE dengan menggunakan pendekatan Lean Six Sigma?

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum


9

1. Mengetahui pengelolaan proses discharge pasien ranap di RSE Bekasi.

2. Mengetahui hubungan kerja antar unit yang terlibat dalam proses discharge pasien

ranap untuk dapat dilakukan analisa dengan menerapkan konsep Lean Six Sigma.

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi masalah efisiensi dalam kegiatan pelayanan unit ranap RSE saat

ini.

2. Mengidentifikasi gambaran alur proses discharge di unit ranap RSE saat ini.

3. Mengetahui fungsi setiap unit yang terlibat dalam proses discharge di unit ranap

RSE saat ini.

4. Membuat pemetaan aliran proses (Value Stream Map) dan melakukan analisis

Value Stream Map untuk proses discharge di unit ranap RSE saat ini.

5. Mengetahui bentuk koordinasi antara unit ranap dengan unit lainnya yang terlibat

dalam proses discharge.

6. Mengidentifikasi aktivitas-aktivitas dalam proses discharge yang termasuk dalam

kategori memberikan nilai tambah (Value Added), yang tidak memberikan nilai

tambah (Non Value Added), dan pemborosan (waste).

7. Menbuat usulan desain perbaikan dalam proses discharge meliputi alur proses,

penggabungan atau pengurangan langkah proses serta dokumentasi untuk

perbaikan efisiensi proses discharge.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Rumah Sakit

Masukan bagi manajemen RSE dalam menentukan langkah-langkah strategis

untuk pengelolaan proses discharge pasien ranap agar pelayanan dapat

berlangsung efektif dan efisien.

1.5.2 Bagi Institusi Pendidikan


10

Sumbangan penelitian ilmiah yang diharapkan dapat dimanfaatkan oleh peneliti

lain untuk dapat melakukan penelitian lebih dalam tentang analisis efisiensi proses

discharge pasien dengan pendekatan Lean Six Sigma.

Penelitian ini diharapkan dapat menjadi ide untuk penelitian sejenis yang akan

dilakukan di waktu yang akan datang.

1.5.3 Bagi Peneliti

Menerapkan ilmu yang diperoleh selama pendidikan di program Kajian

Administrasi Rumah Sakit di Universitas Indonesia.

1.6 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian dilakukan di unit ranap RSE di Jl. Raya Narogong Bekasi serta unit

yang terkait dalam proses discharge pasien ranap. Penelitian ini dilakukan untuk

menganalisis masalah dengan menggunakan pendekatan Lean Six Sigma dan

dilakukan pada bulan Mei 2014 sampai Juni 2014. Penelitian dengan menggunakan

pendekatan kualitatif menggunakan metode observasi, wawancara mendalam dan

telaah dokumen yang diperlukan untuk mendukung obyektifitas hasil dengan

melibatkan manajemen rumah sakit.


11

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Pedoman Organisasi Rumah Sakit dalam Permenkes RI No.

1045/Menkes/Per/XI/2006 Bab 1 Pasal 1 Rumah sakit adalah fasilitas pelayanan

kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan rawat inap (ranap) dan rawat

jalan (rajal) yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka

panjang terdiri dari observasi, terapetik dan rehabilitatif. Ayat 6 menjelaskan

pelayanan medik adalah upaya kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif,

preventif, kuratif dan rehabilitatif yang diberikan oleh tenaga medis sesuai standar

pelayanan medis. Pasal 24 Permenkes RI No. 1045/Menkes/Per/ XI/2006 Bab

VIIIdijelaskan dalam melaksanakan tugasnya setiap pimpinan satuan organisasi di

lingkungan rumah sakit wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan

sinkronisasi baik di lingkungannya serta dengan instansi lain.

SK Menkes RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992 rumah sakit mempunyai fungsi:

a) menyelenggarakan pelayanan medis

b) menyelenggarakan pelayanan penunjang medis

c) menyelenggarakan pelayanan dan asuhan keperawatan

d) menyelenggarakan pelayanan rujukan

e) menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan

f) menyelenggarakan penelitian dan pengembangan

g) menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan

2.2 Rawat Inap

2.2.1 Pengertian Pelayanan Rawat Inap

Ruang Rawat Inap adalah ruang untuk pasien yang memerlukan asuhan dan

pelayanan keperawatan dan pengobatan secara berkesinambungan lebih dari 24 jam.

Definisi pelayanan rawat inap merupakan pelayanan terhadap pasien masuk rumah


12

sakit yang menempati tempat tidur perawatan untuk observasi, diagnosa, terapi,

rehabilitasi medik dan atau pelayanan medik lainnya (Depkes RI, 2006).

2.2.2 Kegiatan pelayanan Ranap

Arus pelayanan pasien ranap dimulai dari pasien masuk di bagian penerimaan

pasien, mendapatkan nomor rekam medis, pelayanan ruang perawatan (pelayanan

tenaga medis, tenaga perawat, lingkungan langsung, pemyediaan peralatan medis/

non medis, pelayanan makanan/gizi), dilanjutkan pelayanan administrasi dan

keuangan, sampai pelayanan pasien pulang (Depkes RI, 2008).

(Revans dalam Anjaryani 2009) pasien yang masuk pelayanan rawat inap akan

mendapatkan:

1. Tahap Admission : penerimaan pasien

2. Tahap Diagnosis : pasien diperiksa dan ditegakkan diagnosisnya.

3. Tahap Treatment : berdasarkan diagnosisnya pasien dimasukkan dalam

program perawatan dan terapi.

4. Tahap Inspection : pasien diobservasi secara continue dan dilihat respons

pasien terhadap pengobatan.

5. Tahap Control : setelah dianalisa kondisinya kemudian pasien

dipulangkan, pengobatan diubah atau diteruskan atau kembali ke proses

diagnosa ulang.

2.2.3 Sistem pelayanan Ranap

Azwar (2010), mutu asuhan pelayanan ranap dikatakan baik bila:

1) Memberikan rasa tentram kepada pasien

2) Memberikan pelayanan yang profesional dan setiap strata pengelola rumah

sakit. Pelayanan bermula sejak masuknya pasien ke rumah sakit sampai

pasien pulang.

Dari kedua aspek ini diartikan:

1) Petugas menerima pasien dalam melakukan pelayanan terhadap pasien harus

mampu melayani dengan cepat karena mungkin pasien memerlukan

penanganan segera.


13

2) Penanganan pertama dari perawat harus mampu menaruh kepercayaan

bahwa pengobatan yang diterima dimulai secara benar

3) Penanganan para dokter dan perawat yang profesional akan menimbulkan

kepercayaan pasoen bahwa pasien tidak salah memilih rumah sakit.

4) Penanganan para dokter dan perawat yang profesional akan menimbulkan

kepercayaan pasien bahwa pasien tidak salah memilih rumah sakit.

5) Ruang yang bersih dan nyaman, memberikan nilai tambah kepada rumah

sakit.

6) Peralatan yang memadai dengan operator yang profesional.

7) Lingkungan rumah sakit yang nyaman.

2.2.4 Klasifikasi Ruang Ranap di Rumah Sakit

Klasifikasi ruang ranap ditetapkan berdasarkan tingkat fasilitas pelayanan

yang disediakan oleh rumah sakit, seperti berikut:

1) kelas Utama (termasuk VIP)

2) kelas 1

3) kelas 2 dan kelas 3

2.2.5 Klasifikasi pasien ranap

Berdasarkan kedatangannya dibedakan menjadi:

1) pasien baru

2) pasien lama

Berdasarkan pengirimnya dibedakan menjadi:

1) dikirim oleh dokter rumah sakit

2) dikirim oleh dokter luar

3) rujukan

4) datang atas kemauan sendiri

2.2.6 Kualitas Pelayanan Rawat Inap

(Jacobalis dalam Anjaryani 2009) pelayanan kesehatan di ruang Ranap

berkaitan dengan:


14

1) Dokter, perawat atau petugas kesehatan

2) Aspek hubungan antar manusia

3) Kemanusiaan

4) Kenyamanan atau kemudahan fasilitas dan lingkungan

5) Peralatan dan perlengkapan

6) Biaya pengobatan

2.3 Proses Pelayanan di Ranap

2.3.1 Pelayanan Medis

PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Medik termasuk tenaga kesehatan.

Permenkes No. 262/1979 disebutkan manajemen pelayanan medik di rumah sakit

secara sederhana adalah suatu pengelolaan yang meliputi perencanaan berbagai

sumber daya medik dengan mengorganisir serta menggerakkan sumber daya

tersebut diikuti dengan evaluasi dan kontrol yang baik sehingga dihasilkan

pelayanan medik yang merupakan bagian dari sistem pelayanan di Rumah Sakit.

Tenaga medis adalah ahli kedokteran yang memberikan pelayanan medis kepada

pasien dengan mutu sebaik-baiknya dengan menggunakan tata cara dan teknik

berdasarkan ilmu kedokteran dan etik yang berlaku serta dapat dipertanggung

jawabkan. Tenaga medis dapat sebagai dokter umum maupun dokter spesialis

yang terlatih dan memiliki rasa pengabdian yang tinggi dalam memberikan

pelayanan kepada pasien.

2.3.2 Pelayanan Perawatan

Pekerjaan dari pelayanan perawatan memberikan pelayanan kepada

penderita dengan baik, memberikan pertolongan dilandasi keahlian, kepada

pasien-pasien yang mengalami gangguan fisik dan gangguan kejiwaan, orang

dalam masa penyembuhan dan orang-orang yang kurang sehat dan kurang kuat.

Dengan pertolongan tersebut pasien mampu belajar sendiri untuk hidup dengan

keterbatasan yang ada dalam lingkungan. Doenges (2000) proses keperawatan

adalah proses yang terdiri dari 5 tahap spesifik, yaitu:


15

a. Pengkajian: pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien melalui

wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,

laboratorium dan diagnosa serta melihat kembali catatan sebelumnya.

b. Identifikasi Masalah/Diagnosa Keperawatan: analisa data untuk

mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien.

c. Perencanaan: pertama untuk identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan

dari pasien untuk memperbaiki masalah kesehatan dengan

mempertimbangkan keinginan pasien.

d. Implementasi: melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses

keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.

e. Evaluasi: menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang

diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi

keperawatan. Mengganti rencana keperawatan jika diperlukan.

2.3.3 Pelayanan Penunjang Medik

Rumah sakit harus menyediakan fasilitas pemeriksaan dan pengobatan. Alat-

alat harus sudah tersedia dan siap pakai untuk kebutuhan yang mendadak.

Penunjang medik meliputi farmasi, laboratorium dan radiologi. SK Menkes No.

1333/menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit bahwa

pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sitem pelayanan

kesehatan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien,

penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang

terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Farmasi rumah sakit bertanggung

jawab terhadap semua barang farmasi yang beredar di rumah sakit tersebut dan

pengkajian resep pasien ranap. Kegiatan pendistribusian perbekalan farmasi

untuk pasien ranap bertujuan memenuhi kebutuhan di rumah sakit yang

diselenggarakan secara sentralisasi dan atau desentralisasi dengan sistem

persediaan lengkap di ruangan, sistem resep perorangan, sistem unit dosis dan

sistem kombinasi oleh Satelit Farmasi. Farmasi juga memberikan informasi

secara akurat dan terkini kepada dokter, apoeker, perawat, profesi kesehatan

lainnya dan pasien.


16

2.3.4 Pelayanan Administrasi dan Keuangan

(Jhon M. Echols dalam Pahlevi 2009) Administrasi adalah hak atau ijin

masuk bagi pasien yang berfungsi sebagai koordinator untuk penerimaan pasien

dirawat inap baik yang berasal dari gawat darurat atau rajal. Admisi adalah

ujung tombak pelayanan ranap. Bagian ini bertanggung jawab dalam

pendaftaran pra penerimaan pasien, penerimaan pasien dan dalam penentuan

ruang perawatan. Posisi pasien dalam daftar tunggu (Waiting List) juga

ditentukan oleh bagian admisi. Tata cara penerimaan pasien yang disebut

admitting procedure harus wajar sesuai dengan keperluannya. Dengan makin

meningkatnya jumlah pasien, pimpinan rumah sakit harus memberikan perhatian

yang konstan dalam membina sistem dan prosedur penerimaan pasien.

2.4 Sejarah dan definisi Lean Thinking dan Lean Hospital

Lean diartikan sebagai kurus (ramping). Lean Hospital adalah seperangkat

peralatan (tools set), sistem manajemen dan metodologi yang dapat mengubah rumah

sakit dalam mengatur dan mengelola sehingga dapat mengurangi kesalahan,

mengurangi waktu tunggu, menghilangkan semua hambatan dan mendukung kegiatan

dokter dan karyawan yang tujuannya untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan

perawatan pasien (Graban, 2009). Definisi Lean (Gasperz, 2011) adalah suatu

pendekatan sistemik dan sistematik untuk mengidentifikasi dan menghilangkan

pemborosan (waste) atau aktivitas-aktivitas yang tidak bernilai tambah (Non-value

adding activities) melalui peningkatan terus menerus secara radikal (radical continous

improvement) dengan cara mengalirkan produk (material, work-in-process, output)

dan informasi menggunakan sistem tarik (pull system) dari pelanggan internal dan

eksternal untuk mengejar keunggulan dan kesempurnaan.

Womack and Jones dalam Graban, 2009 mengemukakan lima prinsip dalam

pola pikir Lean, yaitu:

1) Menetapkan nilai dari sudut pandang pelanggan akhir (dalam hal ini adalah

pasien)

2) Mengidentifikasi semua langkah dalam value stream (aliran proses),

mengeliminasi setiap langkah yang tidak memberikan nilai tambah


17

3) Membuat langkah value-added(yang memberikan nilai tambah) yang terjadi

secara terintegrasi sehingga aliran pekerjaan lancar

4) Menetapkan nilai tambah (value added) dalam proses pelayanan ditarik dari

persepsi pelanggan (customer/ demand pull)

5) Mendapatkan kesempurnaan melalui usaha perbaikan terus-menerus

Fokus Lean adalah peningkatan terus menerus dari customer value (persepsi

pelanggan) melalui proses identifikasi dan eliminasi aktivitas-aktivitas yang tidak

memberikan nilai tambah dan merupakan pemborosan (waste).

Konsep Lean telah berkembang selama lima dekade dikembangkan oleh

Taiichi Ohno tahun 1950 dari Toyota. Seluruh perusahaan lean memiliki tiga tujuan

diantaranya:

1) pada level customer mencapai highest satisfaction of needs

2) pada level process mencapai total elimination of waste

3) pada level employee mencapai respect for human dignity

Pendekatan sistem ini disebut "Toyota Production System" dan merupakan awal dari

pemikiran lean yang dikembangkan dengan prinsip "Just-In-Time" (tepat pada

waktunya). "Just-in-Time" merupakan serangkaian prinsip, alat dan teknik yang

memungkinkan perusahaan memproduksi dan mengirim produk dalam jumlah kecil,

dengan lead time (total waktu proses suatu produksi) yang singkat dan untuk

memenuhi keinginan pelanggan yang spesifik. "Just-in-time" menyediakan barang

yang tepat, pada waktu yang tepat dengan jumlah yang tepat (Liker, 2004). Salah satu

dari pedoman ini adalah tidak adanya pemborosan-pemborosan dalam lini produksi,

misalnya tidak boleh ada cacat (zero defect) dan tidak boleh ada barang di gudang

(zero inventory) dan berbagai bentuk waste lainnya.

"Lean Thinking" adalah proses yang terdiri dari:

1) Mendefinisikan nilai untuk Konsumen

Cara terbaik melihat value (nilai) suatu produk adalah dari sisi konsumen yang

disesuaikan dengan sisi produsen, sehingga menghasilkan produk dan jasa

yang sesuai dengan kebutuhan konsumen namun tetap memperhatikan value

bagi produsen dalam penyediaan barang dan jasa tersebut (Liker, 2004).

2) Menetapkan Value Stream (aliran proses) dalam menghilangkan pemborosan


18

Value Stream didefinisikan sebagai kegiatan mulai dari desain, permintaan dan

menyediakan suatu produk mulai dari konsep sampai produk selesai, dari

permintaan sampai diterima konsumen. Aktivitas yang teridentifikasi di sini

adalah yang memberikan nilai (add-value) dan yang merupakan pemborosan

(waste)/"Muda" dalam bahasa Jepang, yaitu:

a) Value-Add, semua proses yang menghasilkan nilai tambah

b) Non Value-Add, semua aktivitas yang tidak menghasilkan

nilai/pemborosan namun tidak dapat dihindari dengan teknologi dan

sumber daya yang ada (muda tipe 1/ waste tipe 1)

c) Waste, semua aktivitas yang tidak menghasilkan nilai dan bisa

dihindari (muda tipe 2/ waste tipe 2). Kegiatan yang dilakukan benar-

benar memboroskan dan seharusnya dihilangkan, misal: transportasi

yang berlebih, pekerjaan berulang, produk yang cacat dan sebagainya.

3) Melakukan One Piece Flow (Graban, 2012)

One Piece Flow didefinisikan sebagai kegiatan yang dilakukan dalam satu kali

aliran. Flow atau aliran yang dimaksud kegiatan-kegiatan sepanjang value

stream yang dimulai dari proses desain sampai produksi diterima oleh

konsumen tanpa ada hambatan, kesalahan dan pengulangan proses.

Value Stream (aliran proses) akan memperlihatkan pemborosan di berbagai

tahap proses produksi barang dan jasa sehingga menjadi produk dengan

kualitas terbaik, biaya rendah dan waktu pengiriman yang singkat dan tepat

waktu.

4) Menerapkan sistem tarik atau "Pull System"

Pendekatan dalam sistem produksi ada 2 yaitu product push (perusahaan

memproduksi sesuai kemampuan atau kapasitas produksi yang ada) dan

market pull (segala sesuatu yang menurut konsumen tidak memberikan nilai

tambah dieliminasi atau diminimalisasi).

5) Perbaikan Berkelanjutan (Continous Improvement)

Proses perbaikan harus dilakukan di sepanjang waktu, berulang dan terus

menerus sehingga membentuk siklus. Keadaan terakhir dari suatu siklus

menjadi inisial bagi proses siklus kedua. Perbaikan akan berproses secara terus


19

menerus dan dapat ditemukan cara-cara terbaik sejalan pertumbuhan

perusahaan.

2.5.1. Definisi Lean Hospital

Penerapan paling sederhana mengenai Lean menurut Graban dalam "Lean

Hospital" terdiri dari dua bagian:

1) Total Elimination of Waste

Pemborosan yang merupakan segala aktivitas yang tidak membantu proses

penyembuhan terhadap pasien harus dihilangkan atau diminimalisir agar dapat

menekan biaya rumah sakit, meningkatkan kepuasan pasien serta

meningkatkan keselamatan pasien dan pegawai. Contoh:

waktu tunggu untuk diperiksa dokter

waktu tunggu pasien untuk tahap berikutnya

adanya kesalahan yang membahayakan pasien

pergerakan yang tidak perlu, contoh letak apotik dan kasir yang jauh

2) Respect of People

Respect dalam Lean adalah memotivasi pegawai agar melaksanakan pekerjaan

menjadi lebih baik dan konstruktif. Respect of People (menghargai orang lain)

bermakna luas, bagaimana pemimpin berkomitmen dan memberikan

kepercayaan kepada pegawainya dalam ikut serta membantu menyelesaikan

masalah dan mengurangi pemborosan, memotivasi pegawai agar lebih peduli

terhadap pasien dan lingkungan rumah sakit tanpa mereka merasa jenuh dan

terpaksa, membangun kerjasama antara pegawai pelaksana dan manajemen,

sehingga tidak ada anggapan bahwa manajemen mengatur sistem,

menyelesaikan masalah, membuat keputusan, sedangkan pegawai pelaksana

hanya melaksanakan instruksi saja. Ketika konsep Lean digunakan dalam

industri kesehatan, elimination of waste (mengurangi pemborosan) dan

respect of people (menghargai orang lain) adalah respect kepada pasien,

karyawan, dokter, komunitas dan stakeholder rumah sakit serta

lingkungannya, sehingga segala tindakan yang diambil harus dapat diterima

oleh semua yang terlibat. Lima prinsip Lean yang diadaptasikan ke dalam


20

sistem pelayanan di rumah sakit seperti yang ditulis oleh Womack dan Jones

(dalam Graban, 2009), seperti terlihat dalam tabel dibawah ini.

Tabel 2.1. Prinsip-prinsip Lean dalam Lingkungan Rumah SakitNo Prinsip-Prinsip Lean Hospital1 Value Nilai secara spesifik harus dilihat dari sudut pandang konsumen

akhir (pasien)2 Value Stream Identifikasi semua tahapan proses yang memberikan nilai tambah

pada semua dan lintas departemen (the value stream) hilangkan tahapan-tahapan yang tidak memberikan nilai

3 Flow Jaga agar proses berjalan lancar dengan menghilangkan faktor-faktor penyebab keterlambatan, misalnya muncul masalah kualitas layanan atau pengalokasi sumber daya

4 Pull Hindari mendorong suatu pekerjaan berdasarkan ketersediaan sumber daya yang ada, biarkan suatu proses jasa terjadi karena adanya kebutuhan atau suatu permintaan dari pasien (sehingga efisien dan sesuai dengan kebutuhan pasien)

5 Perfection Kejar kesempurnaan pelayanan melalui perbaikan berkelanjutan (continous improvement)

Sumber: Graban (2009)

Prinsip Lean Thinking dalam lingkungan Rumah Sakit akan meningkatkan

mutu pelayanan dengan memperbaiki aliran perjalanan pasien dan menghilangkan

pemborosan (waste). NHS dalam Going Lean in NHS menyebutkan lima prinsip:

1. Specify Value: spesifikasi value/nilai produk yang diinginkan oleh pasien.

Nilai adalah setiap kegiatan yang dapat meningkatkan kesehatan pasien dan

kesejahteraan pasien. Kegiatan yang tidak meningkatkan kesehatan pasien

disebut pemborosan (waste). Kegiatan yang tidak bernilai (Non Value Added)

tidak menambah kesehatan pasien namum tidak dapat dihilangkan dari suatu

proses kegiatan seperti penjadwalan ulang rawat jalan karena dokter tidak

praktek, jadwal praktek dokter yang tidak tersedia, pasien harus menunggu

hasil tes laboratorium.

2. Identify the value stream of patient journey (identifikasi aliran nilai) untuk

setiap proses jasa. Mencakup seluruh perjalanan pasien dari awal sampai

akhir. Mengidentifikasi Value Stream Mapping (pemetaan aliran proses)

memungkinkan kita secara visual mengetahui proses yang sedang berlangsung


21

sehingga kita dapat melakukan identifikasi terhadap waste, value added dan

non value added.

3. Make the Process and Value Flow (membuat proses dan nilai mengalir).

Eliminasi semua waste yang terdapat dalam aliran jasa agar nilai dapat

mengalir sehingga memungkinkan untuk menghilangkan hambatan agar

perawatan pasien dapat berjalan dengan lancar.

4. Let The Customer Pull (ditarik dari sisi pelanggan). Pelanggan menarik

produk atau jasa yang dibutuhkan. Perawatan yang diberikan sesuai dengan

permintaan dengan sumber daya yang diperlukan pada saat itu. Setiap langkah

dalam proses perawatan pasien perlu menarik orang, ketrampilan, bahan dan

informasi. Kita harus mmenuhi permintaan atau kebutuhan pasien.

5. Pursue perfection (mengejar kesempurnaan). Mengembangkan proses terus

menerus untuk mengejar kesempurnaan pelayanan melalui perbaikan yang

berkelanjutan.

Gambar 2.1 Lean Thinking Process

The 5 steps to Lean Thinking …

The continuous movement of products, services and information from end to end through the process

Define value from the customer’s perspective and express value in terms of a specific product

Nothing is done by the upstream process until the downstream customer signals the need

The complete elimination of waste so all activities create value for the customer

2 Map the

Value Stream

3Establish

Flow

4Implement

Pull

5Work to

Perfection

1Specify Value

Map all of the steps…value added & non-value added…that bring a product of service to the customer

What are your customers willing to pay for?

Lean Thinking Process

Sumber: CAHPMM : Six Sigma in Healthcare


22

Pada tahap 5 digambarkan langkah dalam mengejar kesempurnaan dengan

mengurangi waste/non value added (pemborosan) yang ada, sehingga seluruh

kegiatan menjadi aktivitas yang menambah nilai untuk pelanggan (value added

activities). Delapan jenis pemborosan yang ada di bidang kesehatan dapat dilihat pada

tabel dibawah ini:

Tabel 2.2 Delapan Jenis Pemborosan di Bidang KesehatanNo Waste "Muda" Definisi Contoh

1Defect/Rework (Cacat/mengulang kegiatan)

Pekerjaan berulang atau mengandung kesalahan

Salah obatBiaya/penagihan yang salahVariasi hasilMengulang pekerjaan

2 Overproduction (berlebih)

Pekerjaan yang berlebihan

Beberapa formulir untuk satu informasi yang samaSalinan laporan dikirim secara otomatis

3 Menunggu (Waiting) Menunggu informasi, peralatan atau material

Menunggu untuk dokter visitMenunggu laporanMenunggu pembedahan

4 Bingung (Confusion) Bingung karena tidak mengerti tugasnya

Aktivitas sama yang dilakukan berbeda oleh orang yang berbedaInstruksi tidak jelasSistem penagihan tidak jelas

5 Transportasi Merelokasi atau mengirim pasien, material atau suplai

Mengirimkan obat dari sentral farmasi ke satelit farmasiStaf berjalan mondar mandir ke ruang penyimpanan

6 Inventory Lebih banyak material yang disimpan dari yang dibutuhkan untuk kerja

Stok obat yang berlebihan

7 Pergerakan (Moving) Pergerakan orang yang tidak menambah nilai

Mencari informasi, material, orang, alat yang ditempatkan jauh dari tempat kerja

8 Proses yang berlebihan Aktivitas yang dilakukan tidak menambah nilai dari sisi pasien

Klarifikasi perintah, pesanan. informasi dan grafikPencatatan pelaporan yang membutuhkan formulir yang banyak

Sumber: Healthcare Performance Partners: 8 wastes with Healthcare Examples

2.5.2 Value Stream Mapping (VSM)

VSM atau pemetaan aliran proses adalah nilai pemetaan aliran yang

membantu para pimpinan rumah sakit melihat seluruh gambar melintasi batas-batas

departemen. Dengan pelihat pemetaan proses dan aliran informasi yang mengalir


23

kepada pelanggan sebagai aliran kerja. Peta proses membuat jelas langkah-langkah

dalam Value Stream Mapping (VSM) tahap mana yang merupakan suatu pemborosan

(waste) dan bagaimana membuat cara penyelesaian yang lebih mudah dan cepat serta

menemukan jawaban yang tepat sehingga dalam proses VSM bisa memberikan nilai

(value added) bagi pelanggan. VSM merupakan kumpulan semua kegiatan spesifik

yang diperlukan untuk membawa produk (layanan dan perawatan) melalui

pengelolaan pemecahan masalah, informasi dan transformasi fisik. Gambaran

Pemetaan waktu proses dan kegiatan value added dan non value added berperan

dalam konteks Lean secara keseluruhan.

Identifikasi pemborosan (Gaspersz, 2011) dicipatakan akronim E-

DOWNTIME Waste dan formulir identifikasi pemborosan dalam proses di tempat

kerja. Arti akronim tersebut adalah:

1. E: Environmental Health and Safety: pemborosan terjadi karena kelalaian dalam

memperhatikan hal-hal yang berkaitan dengan keselamatan

2. D: Defect, jenis pemborosan karena cacat atau gagal produk (barang dan atau

jasa)

3. O: Overproduction, jenis pemborosan karena produksi berlebih

4. W: Waiting, jenis pemborosan karena menunggu

5. N: Not utilizing employees knowledge, skills and abilities, jenis pemborosan

sumber daya manusia karena tidak menggunakan pengetahuan, ketrampilan dan

kemampuan dari karyawan secara optimal

6. T: Transportation, karena transportasi yang berlebihan selama proses value

stream

7. I: Inventories, karena persediaan yang berlebihan

8. M: Motion, jenis pemborosan karena pergerakan yang banyak dari seharusnya

9. E: Excess Processing, jenis pemborosan karena langkah proses yang lebih

panjang dari yang seharusnya

2.5.3 Cross Functional Flowchart

Flowchart adalah gambaran alur proses yang ada atau yang akan diusulkan

dengan menggunakan simbol. Cross functional flowchart adalah gambaran alur proses


24

yang memperlihatkan keterkaitan antar beberapa unit dalam suatu proses kegiatan.

Simbol ini berupa gambar, garis dan kata-kata untuk menggambarkan kegiatan dan

urutan dari suatu proses. Flowchart standar atau sederhana yang sering kita dapatkan

tidak memiliki kemampuan untuk menunjukkan siapa yang bertanggung jawab atas

suatu tahapan dalam proses, juga tidak mampu menunjukkan hubungan antara pihak

pelaku proses tersebut. Aliran proses dapat terlihat jelas dan digunakan untuk

mengidentifikasi delay (penundaan), langkah yang berulang (rework), inspeksi yang

berlebihan dan tahapan yang dapat menimbulkan kegagalan sistem. Dapat dibuat

secara vertikal maupun horisontal. Tergantung proses apa yang akan ditampilkan.

2.5.4 Metode -metode dalam Lean

Lean terdiri dari sekumpulan alat yang digunakan untuk menggolongkan dan

menghilangkan waste (pemborosan). Metode dalam Lean yang banyak digunakan di

rumah sakit adalah Visual Management, 5 S dan Kanban (Graban, 2009).

1. Visual Management

Metode ini disebut juga dengan standarisasi kerja yaitu membuat kondisi

manajemen dapat terlihat oleh manajer dan pegawai. Waste (pemborosan)

dapat terlihat dan masalah yang menjadi penyebab dapat diidentifikasi. Bentuk

visual manajemen memungkinkan segala sesuatu terdokumentasi sehingga

setiap orang mendapatkan penjelasan tanpa harus bertanya. Contoh visual

manajemen dapat berupa petunjuk arah, daftar dokter, petunjuk prosedur

pembayaran, dan sebagainya.

2. 5 S

Metode ini merupakan konsep untuk membuat tempat kerja berada dalam

keadaan yang teratur. Hal ini dapat mengurangi pemborosan melalui 5 S

(Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu dan Shitsuke) yang dalam bahasa Inggris disebut

Sort (Ringkas), Store (Rapi), Shine (Resik), Standardize (Rawat) dan Sustain

(Rajin).

a. Seiri/Sort/Ringkas

Pengelompokkan barang yang diperlukan dan tidak diperlukan

b. Seiton/Store/Rapi


25

Penempatan barang sesuai sesuai frekuensi penggunaan agar tertata

rapi, mudah ditemukan, mudah dijangkau dan dapat diambil lebih

cepat bila diperlukan.

c. Seiso/Shine/Resik

Menjaga kebersihan tempat kerja sehingga ruang kerja menjadi

nyaman dan melakukan pemeriksaan atau membersihkan barang-

barang yang ada di tempat kerja.

d. Seiketsu/Standardize/Rawat

Segala bentuk peraturan atau standar kerja agar semua yang ada di

lingkungan kerja diletakkan di tempat yang seharusnya.

e. Shitsuke/Sustain/Rajin

Pelaksanaan yang berkelanjutan membutuhkan komitmen atau

membiasakan diri melakukan pekerjaan sesuai standar yang sudah

ditetapkan.

3. Kanban (Kartu)

Merupakan metode yang menggunakan kartu atau tanda dalam bentuk fisik

untuk menunjukkan kapan waktunya memesan barang, dari siapa dan jumlah

yang diperlukan. Saat ini dapat dilakukan dengan menggunakan sistem

komputer.

4. Error proofing

Metode ini adalah cara pandang dan upaya untuk mengelola suatu proses agar

dapat mencegah terjadinya cacat.

5. Kaizen

Metode ini merupakan upaya perbaikan terus menerus (Continous

Improvement). Hal ini dilakukan dengan melakukan evaluasi proses secara

terus menerus dengan melakukan dokumentasi dan standarisasi proses

perbaikan.

2.5.5 Hasil Penerapa Lean di pelayanan kesehatan

1) Allegheny General Hospital at Medical Care Unit (MCU) and Coronary Care

Unit (CCU) dimana pada tahun 2003 didapatkan 49 kasus infeksi pembuluh


26

darah utama pada 37 pasien dengan 19 angka kematian diantara 1753

admissions dan 1110 yang terpasang jarum infus, setelah penerapan Leantahun

2006 didapatkan tiga infeksi pembuluh darah utama pada 3 pasien, angka

kematian zero deaths, untuk 1832 admissions diantara 1898 yang terpasang

jarum infus. Tahun 2007, CCU telah berhasil meraih satu tahun tanpa infeksi

pembuluh darah utama untuk pasiennya (Grunden, 2008).

2) Seattle Children's Hospital menghemat 180 juta $ pada proses pembangunan

melalui proses pemanfaatan kapasitas gedung.

3) Delnor Hospital (Geneva, Illionois) berhasil mengurangi biaya ekspansi

sebesar 80 juta $ dengan melakukan improvisasi pencegahan penundaan

proses kepulangan, sehingga mengurangi length of stay dan hal ini

meningkatkan junlah kapasitas yang lebih hemat dibandingkan dengan

melakukan pengembangan konstruksi gedung.

4) Beberapa contoh penerapan Lean (Graban, 2009):

a. Penurunan waktu pemeriksaan hasil laboratorium klinis sebesar 60% di

Alegent Helath, Nebraska.

b. Penurunan dekontaminasi dan waktu sterilisasi alat-alat sampai 70%

pada Kingston general Hospital, Ontario

c. Pengurangan average length of stay sebesar 29% pada rumah sakit

Avera Mc Kennan, South Dakota

2.6 Konsep Six Sigma

Six Sigma diciptakan oleh DR. Mikel Harry dan Richard Schroeder yang disebut

sebagai The Six Sigma Breakthrough Strategy. Metode yang sistematis menggunakan

pengumpulan data dan analisis untuk menentukan sumber variasi dan cara untuk

menghilangkannya. Metode ini pertama digunakan tahun 1986 untuk mengurangi

variasi dalam proses pembuatan elektronik di Motorola. Digunakan di seluruh dunia

saat ini untuk perbaikan proses meliputi berbagai macam organisasi, seperti rumah

sakit, perusahaan, sekolah dan perbankan (Cavanagh, 2009). Six Sigma adalah upaya

memperkecil variasi (sigma) dalam suatu proses dengan menggunakan target 3,4

Defect per Million Opportunities (DPMO).


27

Produk atau jasa yang diproses pada tingkat (kapabilitas proses) Six Sigma

diharapkan 3,4 kegagalan per sejuta kesempatan. Bevan (2009) menjelaskan Six

Sigma adalah:

1. Merupakan ukuran statistik dari variasi yang terdapat dalam suatu proses.

Ukuran variasi yang digunakan adalah ukuran variasi dalam standar deviasi.

Hal ini dapat dilakukan setelah target pencapaian ditentukan. Setelah

dilakukan perbaikan kemudian dibandingkan data hasil yang dicapai sebelum

dan sesudah pelaksanaan Six Sigma. Gambaran pencapaoan target dengan Six

Sigma dapat dilihat dalam Gambar 2.1 dibawah ini:

Gambar 2.2 Illustrasi Six Sigma

Target CustomerSpecification

3s 3s 6.6% Defects

BEFORE

w i d e v a r i a n c e

Six Sigma illustrated

No Defects 6sAFTER

slim variance

Target CustomerSpecification

6s

Patients don’t feel the averages, they feel the variability

Sumber: CAHPMM Six Sigma in Healthcare

Perbaikan yang dilakukan setelah Six Sigma diharapkan dapat mengurangi

kecacatan. Proses ini membutuhkan waktu untuk mendapatkan data perbandingan

sebelum dan sesudah pelaksanaan Six Sigma.


28

Tabel 2.3 Hubungan Six Sigma dan DPMOSigma Kemungkinan per sejuta kesempatan %

6 3,4 kecacatan 99,9996

5 233 kecacatan 99,999943

4 6.210 kecacatan 99,9937

3 66.807 kecacatan 93,73

2 308.537 kecacatan 95,45

1 690.000 kecacatan 68,27

Sumber: Gasperzs V., 2011

Six Sigma adalah 3,4 kemungkinan kecacatan persejuta kesempatan yang setara

dengan 99,9996%.

2. Merupakan pendekatan untuk menghilangkan akar masalah yang

menyebabkan kecacatan.

3. Merupakan pendekatan yang bertujuan untuk memberikan kepuasan pada

pelanggan (konsumen).

Gambar 2.3 DMAIC

Sumber: Lean Six Sigma, The Basic


29

Dalam gambar terlihat urutan dari DMAIC dan setiap fase merupakan hasil dari

fase sebelumnya

2.7 Analisis Six Sigma dengan Metodologi DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve,

Control)

DMAIC (Gasperz, 2011) terdiri atas lima tahap utama, yaitu:

1) Define:

Mendefinisikan secara formal sasaran peningkatan proses.

2) Measure:

mengukur kinerja proses pada saat sekarang (baseline measurements) agar dapat

dibandingkandengan target yang ditetapkan.

3) Analyze:

Menganalisis hubungan sebab akibat berbagai faktor untuk mengetahui faktor-

faktor dominan yang perlu dikendalikan.

4) Improve:

Mengoptimalkan proses dengan mengimplentasikan solusi yang didapatkan.

5) Control:

Melakukan pengendalian terhadap proses secara terus-menerus untuk

meningkatkan kapabilitas proses.

Berardinelli (2012)mengatakan ada beberapa kasus yang tidak memerlukan

DMAIC dan ada yang mutlak harus menggunakan DMAIC. Metodologi ini

digunakan untuk melakukan perbaikan proses, jika masalah yang ditemukan bersifat

kompleks. DMAIC bisa tidak digunakan pada:

1) Data telah cukup untuk memilih/menemukan solusi terbaik untuk

permasalahan.

2) Hasil yang diharapkan mungkin telah teridentifikasi.

DMAIC adalah kerangka kerja yang terstruktur yang berbasis kepada

data.DMAIC berdasarkan proses-proses yang telah berjalan. Semua fase saling

mendukung, Defineakan memberitahu tim apa yang harus diukur, Measure


30

memberitahu tim apa yang harus dianalisa. Analyze membantu tim menemukan solusi

untuk Improve. Improve memberitahu apa yangharus dikontrol di fase Control.

2.7.1 Proses DMAIC dan Tools yang digunakan

(Gasperz, 2011) DMAIC adalah pendekatan yang digunakan dalam

melakukan analisis Six Sigma. Tahapan dalam DMAIC dapat diuraikan dalam tabel

sebagai berikut:

Tabel 2.4 DMAIC Process and Tools

DEFINE

Define Problem of Process Current State Map Identify and Prioritize Bottlenecks

Voice of the Customer SIPOC (Suppliers Inputs Process Outputs Customer)

MEASURE

Collect Data Process VSM Analysis Brainstorming

Pareto Charts FMEA

ANALYZE Cause and Effects/Fishbone Control Chart: approximately time out during peak hour Future State Map

IMPROVE

Line Balancing Solution Selection Matrix Kaizen Blitz Kanban Mistake Proofing Implementation of Solution

CONTROL

Control Plan Mistake Proofing Standard Operational Procedures Process Change Management Owner Process

Sumber: Gaspersz (2011)

Tools yang ada dipilih sesuai dengan proses yang dianalisis. Six Sigma adalah

metodologi yang menyediakan konsep atau metodologi yang digunakan untuk

menurunkan variasi proses dan meningkatkan kualitas produk atau jasa.


31

2.7.2 Tingkatan keahlian dalam Dewan Kualitas Lean Six Sigma

Penggolongan keahlian dalam melakukan proyek Six Sigma:

1. Champion:

Dewan Kualitas yang terdiri dari pemimpin-pemimpin senior dalam

organisasi. Individu yang mampu menjamin semua fungsi organisasi yang

berkaitan dengan Lean Six Sigma. Seorang Champion boleh berasal dari wakil

presiden eksekutif atau wakil presiden yang mengepalai kelompok fungsional.

Seorang Champion mendefinisikan implementasi Lean Six Sigma ke

seluruh organisasi.

Bekerjasama dengan owner (pemilik) untuk menjamin konsistensi

pelaksanaan Lean Six Sigma.

2. Master Black Belt:

Individu yang bertindak sebagai tenaga ahli / konsultan yang dipilih oleh

Champion.

Bekerjasama dengan Champion dalam memilih proyek Lean Six

Sigma.

Melatih Black Belt dan Green Belt

Pekerjaannya berkaitan dengan kepemimpinan, manajemen,

pendidikan dan pelatihan.

3. Black Belt:

Memimpin tim untuk peningkatan proses lintas unit

Bekerjasama dengan Master Black Belt untuk memberikan saran

kepada owner (pemilik).

mendokumentasikan hasil akhir dan mmembuat peta kemajuan proyek

Lean Six Sigma

4. Green Belt:

Merupakan individu yang bekerja paruh waktu

Bertanggung jawab untuk area spesifik pada proyek Lean Six Sigma

yang ditangani oleh Black Belt.


32

Fokus hanya pada proyek Lean Six Sigma yang berkaitan dengan

pekerjaan rutin mereka.

5. Anggota Tim

Anggota tim proyek Lean Six Sigma yang menerima pelatihan dasar tentang

metode dan alat Lean Six Sigma agar mereka mampu menerapkan dalam

proyek atau proses spesifik.

Mengumpulkan dan menganalisis data

Membantu mempertahankan hasil yang telah dicapai melalui proyek

Lean Six Sigma

2.8 Konsep Lean Six Sigma

Pertanyaan yang berhubungan dengan penggunaan Lean Six Sigma seperti di

bawah ini:

1. Apakah Lean atau Six Sigma dapat digunakan secara tunggal?

2. Apakah kita harus menggunakan keduanya?

3. Apabila kita akan melakukan keduanya, bagaimana?

4. Metode mana yang harus pertama kali digunakan?

5. Bagaimana kita tahu bahwa apa yang kita gunakan sudah benar?

Lean berfokus pada mengurangi kegiatan yang tidak menambah nilai / pemborosan

(non value added / wastes) di dalam suatu proses dengan tujuan mengurangi waktu

siklus dan memperbaiki efisiensi. Six sigma mengurangi variasi yang terjadi dalam

suatu proses dengan tujuan memperbaiki kualitas dan efisiensi.

Lean memiliki prinsip dasar (Gasperz, 2011):

Mengidentifikasi nilai produk

Mengidentifikasi VSM

Menghilangkan pemborosan

Mengorganisasikan agar produk mengalir dengan lancar sepanjang VSM

Mencari teknik secara terus menerus untuk mencapai keunggulan

Six Sigma adalah metode untuk meningkatkan produktivitas dan profitabilitas.

Konsep dasar (Gasperz 2011) adalah menurunkan variasi dari proses agar kapabilitas

proses meningkat dalam menghasilkan produk (barang dan/atau jasa) yang bebas


33

kesalahan (target minimum 3,4 DPMO atau Defects per Million Oppourtunities)

untuk memberikan nilai kepada pelanggan.

Tabel 2.5 Fokus Lean dan Six SigmaFokus Lean Fokus Six SigmaPemborosan material, waktu, aktivitas Variasi prosesMenyeimbangkan aliran dalam proses Identifikasi akar-akar penyebab dari masalahReduksi cycle time Menciptakan output proses yang seragamSangat penting untuk meningkatkan produktivitas

Sangat penting untuk meningkatkan kapabilitas proses dan kualitas produk

Sumber: Gaspersz (2011)

Pendekatan Lean akan mengidentifikasi NVA dan VA dan membuat VA

mengalir, lancar sepanjang VSM, sedangkan Six Sigma akan mereduksi variasi VA.

Integrasi antara Lean dan Six Sigma akan menghasilkan kerangka kerja Lean Six

Sigma. Orientasi dari Lean Six Sigma bukan pada produk (barang dan/atau jasa) tetapi

pada perbaikan manajemen sistem (Gasperz, 2011).

Langkah yang digunakan dalam pendekatan Lean Six Sigma dapat digambarkan

sebagai berikut:


34

Gambar 2.4 Siklus Six Sigma

Sumber: Lean Sigma Institute


LeanTime VariabilityIncrease SpeedEliminate WasteQuick Fix Solutions

Six SigmaProcess VariabilityImprove QualityIncrease YieldRoot Cause Solutions

35

Lean Six Sigma merupakan kombinasi antara Lean dan Six Sigma yang

didefinisikan sebagai filosofi bisnis, pendekatan sistemis dan sistematis. Kombinasi

fokus Lean dan Six Sigma adalah sebagai berikut (Gasperz, 2011) :

Identifikasi dan menghilangkan pemborosan atau NVA

Peningkatan yang terus menerus dan radikal dalam mencapai six sigma

Mengalirkan produk dan informasi dengan pull system dari pelanggan

Meraih keunggulan dengan memproduksi 3,4 cacat untuk setiap sejuta

kesempatan atau operasi (3,4 DPMO).

Mengapa kita membutuhkan Lean Six Sigma karena Lean digunakan untuk perbaikan

kontinu yang harus dilakukan setiap saat sementara Six Sigma kita gunakan untuk

memperbaiki kualitas dari setiap langkah yang memberikan nilai tambah (Value

Added Activities) dengan mengurangi variasi yang terjadi dalam proses tersebut.

Gambar 2.5 Lean Six Sigma Achieved


Langkah yang terintegrasi dari kombinasi ini akan memberikan percepatan proses,

perbaikan kualitas dan peningkatan efisiensi secara kontinu.


36

2.8.1 Analisis Lean Six Sigma Tools

Penggunaan alat yang akan dipilih dalam setiap langkah yang diambil dari Lean dan

Six Sigma dapat digambarkan seperti dibawah ini:

Gambar 2.6 Lean Six Sigma Combination Tools


Tampak perbedaan langkah dalam Lean dan Six Sigma. Tahap 3 pada Lean

menekankan efisiensi proses dan bagian dari proses yang membutuhkan waktu yang

paling lama. Six Sigma pada tahap 3 menekankan analisa pada penyebab kecacatan.

1. Analisis dengan Lean Tools adalah analisis dengan Value Stream

Map(Gasperz, 2011) dengan menggambarkan semua aliran yang terjadi pada

suatu proses baik itu informasi maupun fisik. Peta ini memberikan informasi

mengenai proses dan digunakan untuk mengidentifikasi pemborosan.

Cara membuat VSM:

Tentukan produk atau pelayanan yang akan dibuat

Gambarkan aliran proses yang terjadi dalam pembuatan produk atau

layanan


37

Gambar 2.7 Tahapan 1 Value Stream Map

Sumber: Graban, 2005

Tambahkan aliran fisik/material yang terjadi



Tambahkan aliran informasi yang terjadi



38


Kumpulkan data proses dan hubungkan dengan kotakan pada

gambar

Tambahkan data proses dan lead time pada gambar


Sumber: Graban, (2005)

Gambar 2.10 menunjukkan value stream map yang sudah lengkap dan

siap untuk dianalisa berdasarkan VA, NVA (Waste).

Verifikasi peta yang dihasilkan dengan menghitung persentase VA dan

NVA terhadap total waktu siklus.

Simbol yang digunakan dalam Value Stream Map dapat dilihat pada

tabel dibawah ini:


39

Tabel 2.6 Simbol Value Stream Map

Sumber: Value Stream Map Template

Tabel 2.6 menunjukkan simbol-simbol yang digunakan dalam membuat VSM.

Masing-masing simbol menggambarkan bagian dari suatu proses yang menjadi bagian

dari VSM.


40

Analisis VSM mengidentifikasi 3 jenis kegiatan yaitu (Gasperrz, 2011) :

1) VA

2) NVA

Analisa VSM digunakan untuk mencari penyebab delay suatu proses. Tujuannya

untuk mengurangi pemborosan dan melakukan percepatan pada suatu proses kegiatan.

2. Analisis Six Sigma tools dengan Cause and Effect Diagram/ Fishbone

Diagram/Ishikawa Diagram

Cause and Effect Diagram adalah suatu tools pada DMAIC, dan biasa

digunakan pada langkah Analyze. Diagram ini melihat cause and effect yang

biasanya ditampilkan dalam bentuk diagram tulang ikan yang membantu

mengidentifikasi penyebab potensial dari suatu masalah. Disebut diagram

fishbone karena bentuknya seperti tulang ikan. Masalah yang terjadi dianggap

sebagai kepala ikan sedangkan penyebab masalah dilambangkan dengan

tulang-tulang ikan.Tulang paling kecil adalah penyebab paling spesifik yang

membangun penyebab lebih besar (tulang yang lebih besar).Diagram ini dapat

membantu mengeksplorasi masalah-masalah dan akar penyebab masalah.

Gambar 2.11 Cause and Effect Diagram

Sumber: Cause and Effect Analysis

Masalah yang akan dianalisa diletakkan dibagian ujung dari diagram. Sebab-

sebab yang menyebabkan masalah dimasukkan ke dalam garis-garis yang


41

berbentuk seperti tulang ikan.Hal-hal yang dapat menjadi sebab masalahdari

tulang yang besar dimasukkan ke dalam tulang yang kecil.

Tahapan yang harus dilakukan (Moch. Zen S. Hadi) :

1) Mengidentifikasi akibat atau masalah dan menentukan akar penyebab

2) Mengidentifikasi berbagai kategori sebab utama

3) Menemukan sebab-sebab potensial dengan cara sumbang saran

4) Mengkaji setiap kategori sebab utama

5) Mengetahui mengapa sebuah proses tidak bekerja dengan baik

Langkah-langkah yang akan diambil dalam analisis ini:

1) Masalah diletakkan di kotak problem

2) Kategori penyebab diletakkan didalam kotak penyebab (People,

Methode, Material, Environment, Measurements)

3) Melakukan Brainstorming untuk identifikasi faktor-faktor dalam setiap

kategori yang mungkin mempengaruhi. Dilakukan dengan bertanya

"mengapa ini terjadi?" terhadap setiap kategori.

4) Ulangi prosedur ini untuk setiap faktor di bawah kategori dengan terus

bertanya "mengapa" dan letakkan setiap segmen tambahan dibawah

setiap sub faktor. alanjutkan sampai tidak lagi mendapatkan informasi

ketika bertanya "mengapa".

5) Analisis hasil dengan mencari item yang muncul di lebih dari satu

kategori. Item inilah yang kemungkinan besar menjadi "penyebab".

2.9 Discharge Planning

2.9.1 Definisi

Kozier dalam Siahaan (2009) mendefinisikan discharge planning sebagai

proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit

yang lain di dalam atau di luar suatu agen pelayanan kesehatan umum. Supriyati

(2011) discharge planning adalah suatu proses dimana pasien mulai mendapatkan

pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam

proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai


42

pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya. Medical Learning Network

(2013) "Discharge planning is conducted to plan for when a patient or resident leaves

a care setting. Health care professional(s) and the patient or resident participate in

discharge planning activities". Discharge planning melibatkan beberapa proses

didalamnya mulai pasien diterima di admission sampai pasien meninggalkan rumah

sakit (Agency for Healthcare Research Quality).

Gambar 2.12 Discharge Planning

Sumber: Agency for Healthcare Research and Quality

Discharge Planning terdiri atas beberapa proses yaitu proses pasien diterima

di admission, proses perawatan di ranap dan proses discharge. Discharge

Planning dimulai dari sejak pasien masuk (admission) sampai pasien keluar

dari rumah sakit (discharge event). Discharge Planning adalah proses

perencanaan kepulangan pasien yang terintegrasi melibatkan berbagai unit

yang terlibat dalam pelayanan pasien.

Proses discharge dimulai dari sejak dokter penanggung jawab pasien

(DPJP) menginformasikan kepada pasien bahwa pasien boleh pulang hingga

pasien pulang dari rumah sakit. Unit yang terkait terdiri dari: dokter yang

merawat, perawat, unit Farmasi, unit Penunjang Medik, unit Farmasi, unit


43

Administrasi dan Kasir. Setelah proses discharge selesai, Perawat akan

memberikan instruksi untuk bagian cleaning service agar ruangan disiapkan

untuk pasien baru. Unit Administrasi akan memasukkan data tempat tidur

yang kosong ke bagian admission setelah kamar siap untuk ditempati.

Gambar 2.13 Discharge and Bed Management

Sumber: An Exploratory Study of Bed Management

Ruth Boaden dalam Exploratory Study of Bed Management menjelaskan

tentang alur proses pengelolaan tempat tidur dan proses yang terlibat

didalamnya meliputi admission, perawatan dan discharge pasien. Discharge

merupakan bagian yang terkait dengan pengelolaan tempat tidur. Proses

discharge mempengaruhi efisiensi pengelolaan tempat tidur. Efektivitas

discharge mempengaruhi efisiensi pengelolaan tempat tidur. Dischage

Planning yang efektif akan mempengaruhi pengelolaan tempat tidur menjadi

efisien (Taufik, 2011). Petugas admission dapat memperkirakan kapan seorang

pasien pulang, tempat tidur yang tersedia pada saat tertentu dan berapa banyak


44

pasien yang dapat masuk ranap. Proses yang lancar alirannya akan

mengurangi penundaan waktu pasien masuk ruang ranap dan meningkatkan

revenue bagi rumah sakit.

BAB 3

GAMBARAN UMUM RS ELISABETH BEKASI

3.1. Sejarah dan profil RSElisabeth Bekasi

RS Elisabeth Bekasi adalah rumah sakit swasta yang didirikan oleh suster-

suster Ordo Santo Fransiskus pada tahun 2000. Pembangunan fisik dimulai tahun

2002 dan selesai tahun 2004. Bentuk awal masih berbentuk PBDS (Praktek Bersama

Dokter Spesialis) dengan nama PPKE (Perhimpunan Pelayanan Kesehatan St.

Elisabeth) diresmikan walikota Bekasi pada tanggal 14 Juli 2004. Rencana awal

pembangunan fisik gedung direncanakan untuk 8 lantai tetapi tidak mendapat izin dari

Dinas Tata kota Bekasi karena peraturan daerah saat itu yang melarang pembangunan

gedung bertingkat lebih dari 3 lantai. Yayasan kemudian membangun gedung

bertingkat 4 tetapi dengan membangun lantai basement sehingga tidak dianggap

melanggar peraturan daerah. Lantai basement yang semula direncanakan sebagai

tempat parkir kendaraan karyawan dialihfungsikan menjadi kantor, aula dan ruang

makan karyawan serta kantin umum.

PPKE berkembang menjadi RS Elisabeth Bekasi dan diresmikan Kepala Dinas

Kesehatan Kota Bekasi pada tanggal 2 Februari 2006 dengan keluarnya izin

operasional tertanggal 30 januari 2006. Tanggal 30 Januari dirayakan sebagai hari jadi

RS Elisabeth Bekasi.Rumah Sakit ini adalah rumah sakit swasta yang status

kepemilikannya dimiliki oleh Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Bekasi.

3.2. Lokasi


45

Lokasi RSE terletak di Jalan Raya Narogong 202 Kemang Pratama Kelurahan

Bojong Rawalumbu Kecamatan Rawalumbu Kota Bekasi. Bagian depan RS

berbatasan dengan rumah-rumah penduduk, sebelah kiri berbatasan dengan gang

Pabuhari, sebelah kanan berbatasan dengan kompleks sekolah Marsudirini, sebelah

belakang berbatasan degan kompleks biara suster-suster Ordo Santo Fransiskus.

3.3. Fasilitas Pelayanan

RSE memiliki 72 tempat tidur (TT) dan sedang dalam penyelesaian lantai 3 untuk

menambah ruangan perawatan agar dapat memenuhi syarat menjadi rumah sakit tipe

C dengan jumlah 150 tempat tidur. Area RS Elisabeth Bekasi dimulai dari gerbang

masuk, melewati pos satpam dan gedung diesel lalu melalui pos petugas parkir untuk

menuju ke area parkir dan taman. Setelah itu memasuki gedung rumah sakit yang

terbagi dalam 3 lantai yaitu:

1. Lantai Basement yang terdiri dari :

1) Kantor Direktur Utama

2) Kantor Direktur Eksekutif

3) Kantor Wadir Sumber Daya Manusia dan staf

4) Kantor Wadir Medis dan jajaran Kepala Bagian

5) Kantor Sekretariat

6) Kantor staf Teknisi

7) Kantor Kepala Bidang Keuangan dan staf Keuangan

8) Kantor Kepala Bidang Umum

9) Kantor Diklat

10) Kantor Cleaning Service

11) Kantor Staf dan gudang logistik umum

12) Kantin

13) Ruang makan karyawan

14) Aula

15) Kantor staf Medical Check Up

16) Petilasan jenasah / rumah duka


46

17) Pantry

18) Ruang penyimpanan linen

19) Laundry

20) Lift Basement

2. Lantai 1 yang terdiri dari :

1) Unit Gawat Darurat

2) Unit Rehabilitasi Medis

3) Kamar Operasi Khusus Katarak pasien "LENSA"

4) Ruang makan dokter

5) Ruang rekam medis

6) Ruang Radiologi yang terdiri dari:

a. Ruang staf administrasi dan Radiografer

b. Ruang dokter Radiologi

c. Ruang Foto

d. Ruang USG

e. Ruang CT scan

7) Ruang tunggu pasien Medical Check up tipe eksekutif

8) Ruang Humas Marketing

9) Ruang Laboratorium

10) Ruang Kepala Bagian Penunjang Medis dan Staf Farmasi

11) Gudang Farmasi

12) Poli Spesialis, Poli Gigi dan Poli Umum

13) Ruang Klinik "Bekasi Joint and Spine Center (BJSJ)"

14) Ruang wakil Direktur Keuangan

15) Ruang Kepala Bidang Admisistrasi dan staf

16) Lobby / Ruang tunggu pasien

17) Ruang ganti perawat

18) Ruang istirahat dokter jaga

19) Polikklinik DOTS

20) Area mesin ATM

3. Lantai 2 yang terdiri dari :


47

1) Area kamar operasi

2) Area perawatan intensif (ICU)

3) Area kebidanan dan kandungan

4) Area ruang perawatan "ANNA" yang terdiri dari ruang VVIP, ruang

VIP, ruang kelas 1 dan ruang kelas 2

5) Nurse Station ruang "ANNA"

6) Area ruang perawatan "FRANSISKUS" yang terdiri dari ruang kelas 1,

ruang kelas 2, ruang isolasi kelas 1 dan 2

7) Kantor Wakil Direktur Keperawatan dan Kepala Bidang ruang

"FRANSISKUS"

8) Nurse Station ruang "FRANSISKUS"

9) Kantor petugas Gizi

10) Kamar ganti perawat

11) Musholla

12) Instalasi Gizi dan Dapur

13) Lift lantai 2

Sedangkan secara singkat dapat diuraikan bahwa RSE memiliki fasilitas:

a. Unit penunjang

Terdiri dari:

1) Direksi

2) Unit Marketing

3) Unit Humas

4) Unit Keuangan

5) Unit Sumber Daya Manusia (Personalia)

6) Unit logistik

7) Unit Laundry

8) Unit Gizi dan Dapur

9) Unit teknisi

10) Satuan Pengamanan

b. Unit Produksi terdiri dari :


48

1) Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat di RSE berlangsung 24 jam sehari dan

didukung oleh tenaga dokter umum, tenaga perawat dan tenaga /

petugas umum.

2) Pelayanan Rawat Jalan

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh unit rawat jalan RSE

meliputi :

a. Pelayanan spesialistik (17 poliklinik)

b. Poliklinik umu

c. Poliklinik gigi

d. Layanan khusus ( "LENSA" dan "BJSJ" )

e. Poliklinik DOTS ( Poli "Robert" )

f. Poliklinik HIV ( Poli "Rafael" )

g. Medical Check Up

3) Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan keperawatan dan kapasitas TT yang diberikan oleh unit

rawat inap RSE meliputi :

a. Kelas VVIP dengan kapasitas 2 TT

b. Kelas VIP dengan kapasitas 6 TT

c. Kelas 1 dengan kapasitas 6 TT

d. Kelas 2 dengan kapasitas 20 TT

e. Kelas 3 dengan kapasitas 16 TT

f. Ruang Isolasi dengan kapasitas 4 TT

g. ICU dengan kapasitas 4 TT

h. Ruang kebidanan dan kandungan dengan kapasitas 6 TT

i. Ruang Bayi dengan fasilitas 8 TT

Total 72 TT

4) Pelayanan Penunjang Medis

a. Apotek

b. Laboratorium

c. Radiologi


49

d. Rehabilitasi medis

e. Gizi

f. Kamar jenasah / rumah duka

5) Pelayanan Bedah Sentral

terdapat 3 kamar operasi besar dan ruang pemulihan

didukung oleh tenaga dokter spesialis bedah umum, dokter

spesialis bedah syaraf, dokter spesialis bedah tulang, dokter

spesialis urologi, dokter spesialis anestesi dan tenaga perawat

pelaksana

6) Pelayanan Diagnostik Elektromedik berupa USG dan CT Scan

3.4. Visi, Misi, Motto dan Tujuan

3.4.1. Visi

Menjadi tanda dan sarana kehadiran cinta Tuhan serta belas kasih NYA yang

menyelamatkan.

3.4.2. Misi

1. Memberikan pelayanan yang bermutu dan profesional dengan penuh

keramahan dan persaudaraan.

2. Mengutamakan kebutuhan pasien tanpa membedakan suku, bangsa, agama

dan kepercayaan, status dan golongan, serta terbuka menerima mereka yang

miskin dan lemah.

3. Memberikan pelayanan secara holistik.

3.4.3. Tujuan

"Kesembuhan dalam iman" :

1. Sebagai rumah sakit berlandaskan iman Katolik, maka pelayanan yang

diberikan di RSSEB berupa pelayanan holistik yang mengedepankan nilai-

nilai keagamaan.


50

2. RSE adalah rumah sakit yang mengedepankan pelayanan manusiawi

penuh kasih berlandaskan ajaran agama Katolik yang dianut oleh suster-

suster pendirinya. Setiap pasien diharapkan mendapatkan pelayanan

kesehatan yang mereka butuhkan dengan senantiasa berharap kesembuhan

atas bantuan Tuhan Yang Maha Esa.

3. RSE memiliki pelayanan khusus yang dikenal dengan "Pastoral Care"

dimana setiap pasien rawat inap mendapat pelayanan doa sesuai agama

yang dianut oleh pasien. Setiap pasien rawat inap disediakan buku khusus

berisi doa singkat tentang permohonan kesembuhan sesuai agama masing-

masing. Khusus bagi pasien beragama Katolik setiap pagi akan dikunjungi

oleh suster penanggung jawab "Pastoral Care" untuk menerima komuni.

4. RSE memiliki Dewan Pelindung yang diketuai oleh seorang pemuka

agama Katolik ( Pastor ). Dewan Pelindung berada dibawah langsung

Keuskupan Agung Jakarta dan bertugas menyusun Pedoman Etik

berdasarkan ajaran agama Katolik dimana salah satu ajarannya adalah

menjunjung tinggi nilai kehidupanyang dalam hal ini dituangkan dalam

aturan larangan melaksanakan pelayanan operasi tubektomi dan vasektomi

kecuali atas indikasi mutlak menyebabkan kematian ibu.

5. Setiap pagi sebelum bertugas seluruh karyawan akan melakukan doa pagi

bersama di unit masing-masing. Dengan berdoa sebelum melaksanakan

tugas diharapkan karyawan akan merasa tenang dan dengan demikian

dapat melaksanakan tugas mereka dengan baik.

3.5. Desain Fisik

RSE dibangun di atas tanah milik Yayasan St. Elisabeth yang memiliki luas tanah

11.779,4 meter persegi dengan batas-batas sebagai berikut :

1. Sebelah Timur berbatasan dengan Jln. Raya Narogong

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan SMA Marsudirini

3. Sebelah Barat berbatasan dengan SMP Marsudirini dan Biara OSF

4. Sebelah Utara berbatasan dengan Jln. Pabuari


51

Fisik bangunan terdiri atas 3 lantai yaitu :

1. Lantai Basement dengan luas 3.110,40 meliputi ruang direktur utama, ruang

direktur eksekutif, ruang komite medik, ruang sekretariat, ruang wadir

personalia dan staf, ruang staf maintenance medis, ruang IT, ruang petugas

logistik dan gudang logistik, ruang kepala bagian keuangan dan staf, ruang

kepala bagian umum dan petugas cleaning service, aula, gudang umum, kamar

jenasah dan rumah duka, kantin, ruang makan karyawan, gudang linen, laundry,

kamar sopir dan tukang kebun.

2. Lantai 1 dengan luas 3.110,40 meter meliputi hall / lobby, administrasi

pendaftaran, kasir, IGD dan Poli Umum, ruang ganti perawat, ruang istirahat

dokter umum, Polo DOTS, Rehabilitasi Medis, Kamar Operasi Khusus Mata

( OK "LENSA" ), Rekam Medis, Ruang Makan Dokter, Area Radiologi, Ruang

Humas Marketing, Gudang dan Instalasi Farmasi, Laboratorium, Ruang

Maintenance Umum, Kamar Jahit, Optik, Poli Spesialis, Kantin, Apotek dan

Taman "Elisabeth".

3. Lantai 2 dengan luas 2.799,36 meter meliputi ruang perawatan kebidanan dan

bersalin, ruang OK, ICU, ruang rawat "Anna" ( VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2 ),

ruang rawat "Fransiskus" (Isolasi, Kelas 1, kelas 2, kelas 3, kelas 2 Anak, kelas

3 Anak ), Ruang Wadir Keperawatan dan Kabag, Ruang staf Gizi, Ruang ganti

perawat, Nurse Station ruang "Anna", Nurse Station ruang "Fransiskus",

Musholla dan Ruang Dapur.

RSE saat ini sedang dalam penyelesaian ruang perawatan lantai 3 untuk penambahan

menjadi 150 TT dalam rangka pengembangan kelas menjadi rumah sakit tipe C.

Proses pembangunan saat ini sudah mencapai 85%.

3.6. Struktur Organisasi RS Elisabeth Bekasi

RS Elisabeth memiliki ciri yang berbeda dengan rumah sakit lain karena

adanya Direktur Utama dan Direktur Eksekutif. Direktur Eksekutif dipegang oleh

Suster yang dipilih oleh Yayasan dan Direktur Utama adalah dokter S2 KARS.


52

Gambar 3.1. Struktur Organisasi

Sumber: Bagian Sekretariat RSE

Tampak bahwa ada Direktur Utama dan Direktur Eksekutif. Ada 5 Wakil

Direktur yang masing-masing membawahi kepala Bidang. Sementara Komite

berada langsung dibawah Direktur Utama dan Direktur Eksekutif.

3.7. Gambaran Ketenagaan RSE


53

Tabel 3.2. Jenis Ketenagaan berdasarkan tingkat pendidikanJenis Ketenagaan 2010 2011 2012 2013

dr S2 KARS 1 2 3 4

dr Spesialis 31 29 37 39

dr Umum 12 13 15 18

dr Gigi 4 5 5 5

S1 Keperawatan 1 3 3 3

D3 Keperawatan 64 75 75 75

D3 Kebidanan 10 10 9 9

D3 Kesehatan Gigi 1 2 2 2

D1 Keperawatan 1 3 3 3

Perawat Kesehatan 3 6 6 6

Sekolah Pengatur Rawat Gigi 1 1 1 1

Tenaga keperawatan lainnya 1 - - -

Sumber :Data Ketenagaan 2010-2013 Rekam Medis RSE

Jumlah tenaga D3 keperawatan menempati posisi terbesar, disusul oleh tenaga

dokter spesialis diikuti oleh jumlah dokter umum sebanyak 18 orang.

Gambar 3.2. Diagram Data Jenis Ketenagaan RSSEB tahun 2013


54

2%24%

11%

3%2

%

45%

5%

1%

2%4% 1%

2013dr. S2 KARSdr. SPESIALISdr. UMUMdr. GIGIS1 KeperawatanD3 KeperawatanD3 KebidananD3 Kesehatan GigiD1 KeperawatanPerawat KesehatanPengatur Rawat Gigi

Sumber: Data Ketenagaan 2013, Sekretariat RSETampak bahwa jenis ketenagaan yang mendominasi adalah D3 keperawatan.

Dokter spesialis menempati posisi ke dua terbanyak. Dokter umum menempati

posisi ke tiga yang terbanyak. Pengatur rawat gigi jumlahnya hanya 1 orang.

Tabel 3.3. Jenis Ketenagaan SDM lainnya

No Jenis ketenagaan 2011 2012 20131 D3 Radiologi 5 6 62 D3 Rekam Medik 1 1 13 D3 Analis Kesehatan 3 3 34 D3 Gizi 3 4 45 SMK Boga 10 12 126 D3 Fisioterapi 5 4 37 Apoteker 3 3 38 S1 Farmasi - - -9 D3 Farmasi 2 9 910 Asisten Apoteker 10 5 511 S3 Mikrobiologi 1 1 112 D3 Sanitarian 1 1 1

Sumber: Sekretariat RSE

Tabel 3.3. menunjukkan jumlah tenaga SMK Boga menempati posisi

terbanyak, diikuti D3 Farmasi sebanyak 9 orang, D3 Radiologi sebanyak 6

orang dan Asisten Apoteker sebanyak 9 orang.

Tabel 3.4. Jenis Ketenagaan Berdasarkan Strata PendidikanNo Jenis Ketenagaan 2011 2012 2013


55

1 Tamat SD 9 9 92 Tamat SMP 18 17 173 D1, D2, SMA 41 45 424 SMEA 3 3 35 STM/STM Teknik 9 9 76 SMK Busana 4 4 47 SMK 31 38 408 Sarjana Muda/Setara

a. Ekonomi/Akuntansi 5 5 10b. Komputer 4 9 8c. Administrasi 2 7 2d. Sekretaris 2 2 2e. lainnya 13 5 5

9 Sarjana ( S1 )a. Biologi 1 1 1b. Psikologi 1 2 2c. Ekonomi / Akuntansi 3 3 3d. Komputer 1 1 1Lainnya - - 2

Total 147 159 158Sumber : Sekretariat RSE

Tabel 3.4. menunjukkan bahwa sarjana komputer jumlahnya 1 orang, sarjana

muda komputer 8 orang dan sarjana muda administrasi 2 orang.

Tabel 3.5. Tabel Spesialisasi Dokter Speasialis

No Tenaga Dokter Spesialis JUMLAH1 Spesialis Penyakit Dalam 32 Spesialis Bedah Umum 23 Spesialis Bedah Ortopedi 24 Spesialis Bedah Plastik 15 Spesialis Kulit dan Kelamin 26 Spesialis Mata 27 Spesialis Kebidanan dan Kandungan 38 Spesialis Anak 29 Spesialis Oro (Gigi Mulut) 110 Spesialis Saraf 311 Spesialis Bedah Saraf 112 Spesialis THT 213 Spesialis Jiwa 114 Spesialis Paru 215 Spesialis Jantung 116 Spesialis Urologi 117 Spesialis Rehabilitasi Medis 118 Spesialis Radiologi 219 Spesialis Patologi Klinik 1

JUMLAH 31Sumber : Sekretariat RSE


56

Dari Tabel 3.5. terlihat bahwa dokter spesialis yang terbanyak adalah dokter

spesialis penyakit dalam, spesialis saraf dan spesialis kebidanan. Spesialis

anak, spesialis bedah umum, spesialis bedah ortopedi masing-masing

jumlahnya 2 orang.

Tabel 3.6. Jenis Ketenagaan LainnyaNo Jenis Ketenagaan Jumlah1 Perawat Skill

- Perawat IGD bersertifikat BTCLS 11- Perawat Kamar Operasi bersertifikat 5- Perawat ICU bersertifikat 6

2 Tenaga Outsource- Satuan Pengamanan 5- Cleaning Service 12

3 Jumlah SDM umum- Non Administrasi (SD,SMP) 26- Administrasi 132

Sumber : Laporan Tahunan 2013, Sekretariat RSE

Dari tabel terlihat bahwa perawat IGD, kamar operasi dan ICU sebagian besar

sudah memiliki sertifikat. Tenaga Outsource terdiri dari satuan pengamanan

dan cleaning service.

3.8. Gambaran Kinerja Pelayanan RSE

Sementara kinerja pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari angka Bed Occupancy

Rate ( BOR ), Average Length of Stay ( AVLOS ), Bed Turn Over ( BTO ), Gross

Death Rate ( GDR ) dan Net Death Rate ( NDR ).

Tabel 3.8. Gambaran Kinerja Pelayanan RSE 2011No Kelas Perawatan TT BOR

(%)AVLOS

(hr)BTO (x)

TOI (hr)

1 VVIP 2 40,99 3,10 3,50 7,172 VIP 6 67,85 3,95 4,82 2,233 KELAS 1 6 60,22 3,01 4,29 2,844 KELAS 2 20 50,63 2,55 3,90 3,975 KELAS 3 16 75,86 3,30 6,29 1,176 ISOLASI 4 39,49 4,16 2,86 6,277 ICU 4 18,51 2,93 0,65 44,53

TOTAL RI 58 50,50 3,28 0,53 9,748 OBS VK

a. Partus Spontan 2 27,28 2,22 2,83 10,30b. Partus SC 2 50,50 3,41 3,79 5,64


57

c. Ginekologi (curretage dll) 2 62,47 1,69 7,54 1,95TOTAL R. KEBIDANAN 6 46,75 2,44 4,72 5,96

9 BAYIa. Sehat 6 27,89 2,67 2,18 12,68b. Sakit 2 12,05 2,52 1,17 21,24

TOTAL R. BAYI 8 19,97 2,59 1,67 16,96Sumber : Laporan Tahunan 2011, Rekam Medis RSE

BOR yang paling rendah ada Ruang Bayi Sakit 12,05% diikuti oleh Ruang ICU

sebesar 18,51%, tertinggi Ruang kelas 3 yaitu 75,86%. AVLOS tertinggi di Ruang

isolasi 4,16 hari dan BTO tertinggi di ruang ginekologi yaitu 7,54 kali. TOI tertinggi

adalah ICU sebesar 44,53 hari.

Tabel 3.9. Kinerja RSE tahun 2012No Kelas Perawatan TT BOR

(%)AVLOS (hr)

BTO (x)

TOI (hr)


TOTAL RANAP 58 54,57 3,23 4,12 10,228 OBS. VK

a. Partus Spontan 2 29,91 2,56 3,33 7,62b. Partus SC 2 55,93 9,76 4,46 3,55c. Ginekologi (curretage dll) 2 64,43 2,87 6,79 1,98TOTAL OBS. VK 6

9 BAYIa. Sehat 6 21,97 2,32 2,49 10,04b. Sakit 2 7,93 1,11 0,75 4,29TOTAL BAYI 8 14,95 1,71 1,62 7,16

Sumber : Laporan Tahunan 2012, Rekam medis RSE

BOR kelas 3 adalah yang tertinggi diantara ruang ranap yang lain, yang paling rendah

nilai BOR-nya adalah ruang bayi yang sakit. AVLOS terbesar terdapat pada ruang

ranap partus SC sebesar 9,76 hari dan yang terkecil ruang ranap bayi sakit 1,11 hari.

BTO terbesar pada ruang ranap ginekologi (6,79 kali) dan terkecil ruang bayi sakit


58

(0,75 kali). TOI ruang bayi sehat tertinggi yaitu 10,04 hari dan terendah ada di ruang

ranap kelas 3 yaitu 0,86 hari.

Tabel 3.10. Kinerja RSE tahun 2013No Kelas Perawatan TT BOR

(%)AVLOS

(hr)BTO (x) TOI (hr)


TOTAL RANAP 58 70,36 3,12 34,74 5,038 OBS. VK

a. Partus Spontan 2 15,36 2,22 3,19 9,99b. Partus SC 2 61,26 3,74 4,75 2,78c. Ginekolog (curretage dll) 2 80,73 2,35 9,56 0,77TOTAL R. KEBIDANAN 6 52,45 2,77 5,83 4,51

9 BAYIa. Sehat 6 26,20 18,29 2,69 8,55b. Sakit 2 9,96 1,00 1,36 14,25TOTAL R. BAYI 8 18,08 9,45 2,02 11,40TOTAL KESELURUHAN 72

Sumber : Laporan Tahunan 2013 Rekam Medis RSE

BOR di ruang VIP tertinggi yaitu 89,40% dan terendah di ruang bayi sakit yaitu

9,96%. AVLOS tertinggi terdapat pada ruang bayi sehat yaitu 18,29 hari dan terendah

pada ruang ranap bayi sakit yaitu 1 hari. BTO di ruang ICU 0,47 kali adalah yang


59

terkecil dan BTO tertinggi di ruang ranap ginekolog 9,56 kali. Ruang ranap VIP

memiliki TOI terkecil yaitu 0,55 hari dan TOI ruang ranap ICU sebesar 23,88 hari

adalah yang terbesar dari seluruh ruang ranap.

BAB 4

KERANGKA KONSEP

4.1. Kerangka Teori

4.1.1 Kerangka Teori dengan DMAIC

Lean Six Sigma Tools terdiri atas lima fase yaitu Define, Measure, Analyze,

Improve dan Control. Define dengan menggunakan Currrent State Map, Measure

dengan menggunakan data collection plan. Analyze dengan menggunakan Cause and

Effect Diagram dan analisis Value Added, Non Value Added dan Waste. Improve

dengan membuat Future State Map. Fase Control dengan melakukan evaluasi

implementasi Future State Map. Fase Improve dan Control tidak dimasukkan ke

dalam lingkup penelitian ini karena kedua fase ini melibatkan komitmen dengan

manajemen dan owner (pemilik) yang membutuhkan waktu dalam pelaksanaannya.

Gambar 4.1.Phase of The DMAIC Methode


60

Sumber: Lean Six Sigma

Setiap fase DMAIC merupakan hasil dari fase sebelumnya. Untuk penelitian

ini, lingkupnya hanya sampai pada fase Analyze karena fase Improve dan Control

harus melibatkan kerjasama tim yang melibatkan pihak manajemen dan owner.

Langkah-langkah yang akan diambil dalam penelitian ini digambarkan dalam tabel di

bawah ini.

Tabel 4.1. Langkah DMAIC

DEFINE1) Proses Discharge dan unit yang terlibat2) Current State Map proses Discharge3) Identifikasi dan menemukan bottlenecks

MEASURE1) Analisis Value Stream Mapping2) Pengumpulan data

ANALYZE1) Cause and Effect / Fishbone / Ishikawa2) Future State Map

IMPROVE1) Plan Implementation2) Implementation of Solution

CONTROL1) Process Change Management 2) Owner Process

Fase Improve dan Control memerlukan persiapan dari pihak manajemen dan owner.

Gasperz (2011), peningkatan proses jasa dapat menggunakan DMAIC karena dapat

diterapkan dalam semua proses. DMAIC digunakan pada keadaan waktu siklus yang

bervariasi dan proses yang berfluktuasi dari suatu kegiatan.


DEFINE:Flow Chart Proses yang terlibat Proses DischargeCurrent State MapBottleneck

MEASURE:Analisis VSMIdentifikasi VA, NVA dan Waste

ANALYZE:Cause and Effect / Fishbone / IshikawaMembuat usulan Future State Map

IMPROVE

61

4.2. Kerangka Pikir

LINGKUP PENELITIAN :


62

DMAIC digunakan untuk Improvement suatu proses kegiatan dalam hal ini

proses discharge yang melibatkan unit-unit yang saling berkaitan satu dengan yang

lain. Proses discharge tidak dapat berjalan dengan baik jika ada satu unit yang tidak

dapat melakukan fungsinya dengan baik. DMAIC melihat masing-masing proses di

unit yang berkaitan dan mengidentifikasi aktivitas-aktivitas yang ada di dalamnya.

Sehingga dapat dilakukan evaluasi untuk melakukan perbaikan proses. Tahap Improve

dan Control harus dilakukan oleh Manajemen dan Pemilik. Analisa dengan DMAIC

menghasilkan usulan Future State Map untuk usulan perbaikan proses discharge.

Penelitian ini menggunakan DMAIC yang dilakukan hingga tahap Analyze

karena untuk sampai pada tahap Improve, kita harus memiliki nilai target yang akan

diraih. Target untuk waktu proses discharge belum ditentukan oleh manajemen RS St.

Elisabeth Bekasi sehingga tahap Improve tidak dapat dilakukan pada penelitian ini.

Penelitian proses discharge dengan pendekatan Lean Six Sigma pada tahap Improve

melakukan analisa statistik dengan Standar Deviasi. Diharapkan dengan penelitian

ini, dapat dilakukan penelitian selanjutnya untuk tahap Improve dan Control dalam

proses discharge.

Analisis Fishbone (Sugianto, 2012) merupakan alat sistematis melihat efek

dan sebab yang berkontribusi pada efek tersebut.Thomas Pzydek dalam Sugianto

mengemukakan analisis Cause and Effect / Fishbone digunakan untuk menunjukkan

semua pengetahuan yang dimiliki sebuah kelompok sehubungan dengan masalah

tertentu. Diagram ini mengkategorikan banyaknya potensi penyebab masalah atau isu-

isu dengan mengidentifikasi akar penyebab. Penyebab kemudian digolongkan ke

dalam beberapa faktor yang diyakini sebagai penyebab utama dari masalah. Penyebab

turunan kemudian disusun berdasarkan hubungannya dengan penyebab utama

kategori yang digunakan Man, Machine, Methode, Material, Environment. Cara


CONTROL

63

mencari akar penyebab untuk setiap penyebab yang mungkin adalah dengan

menanyakan "mengapa?". Interpretasikan dengan melihat penyebab yang berulang

paling banyak.

4.3 Definisi Operasional

Tabel 4.2. Definisi OperasionalVariabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur

Flow Chart proses discharge Bagan aliran yang menunjukkan aliran dalam suatu proses kegiatandischarge

Observasi Visio Bagan aliran proses discharge

Proses Discharge Kegiatan dalam pemulangan pasien ranap dimulai saat dokter penanggung jawab pasien memberikan instruksi pulang hingga pasien keluar dari rumah sakit

ObservasiPertanyaan Telaah dokumen

Stopwatch Lama waktu total proses discharge

Current State Map Proses Discharge

Gambaran dari kondisi aktual Value Stream Mapping proses discharge saat ini


StopwatchVSM Smart Draw

Bagan Current State VSM proses dischage

Bottleneckproses discharge Kegiatan yang paling lambat dalam suatu proses kegiatan

ObservasiPertanyaan

Stopwatch Lama waktu proses kegiatan dari setiap unit yang terlibat dalam proses discharge


64

DMAIC Metode dari lean six sigmayang merupakan siklus improvement yang berbasis kepada data, digunakan dalam menganalisis masalah dan melakukan perbaikan suatu proses kegiatan

Metode Analisis DMAIC

DefineMeasureAnalyze

Future State VSM proses discharge

Define Identifikasi masalah untuk mengetahui proses yang akan diperbaiki


StopwatchVisioVSM Smart Draw

Flow chart tiap unit yang terlibat proses dischargeCurrent State VSM proses discharge

Measure Aktifitas pengukuran proses sebelumnya dimana dalam langkah ini informasi atau data dikumpulkan

Metode analisis VSM

VSMSmart Draw

Data kegiatan yang termasuk VA, NVA dan Waste

Analyze Identifikasi akar penyebab masalah dengan berdasarkan analisa data, tools yang digunakan disini adalah cause & effect / fishbone diagram

Metode analisis cause & effect / FishbonePertanyaan (Brainstorming)

Visio Diagram cause & effect / Fishbone proses discharge

Improve Tahap pengujian dan implementasi dari solusi yang didapatkan untuk memperbaiki dan mencegah masalah dalam proses.

Implementasi Future State VSM

Indikator Perbaikan proses kegiatan dischargeStandarisasi proses discharge


65

Control Tahap terakhir dalam DMAIC, fase pengawasan terhadap perbaikan yang dibuat untuk memastikan sukses yang berkelanjutan.

Pemantauan hasil proses perbaikan

Evaluasi Rencana pengendalian proses dan Standard Operating Procedure baru

Value Stream Mapping (VSM) Metode dalam melakukan pemetaan yang berkaitan dengan yang berkaitan dengan aliran produk dan informasi mulai dari supplier, produsen dan konsumen dalam satu gambar utuh meliputi semua proses dalam satu sistem

ObservasiPertanyaanTelaah Dokumen

VSM Smart Draw

Gambaran VSM proses discharge pasien ranap

Analisis VSM Analisis VSM suatu proses dengan mengidentifikasi kegiatan menjadi VA, NVA dan Waste

Metode Analisis VSM

Kriteria VA, NVA dan Waste

Daftar kegiatan digolongkan dalam VA, NVA dan Waste

VA (Value Added) Kegiatan yang memberikan nilai tambah bagi pelanggan artinya pelanggan mau membayar untuk proses yang dikerjakan

ObservasiTelaah VSM

VSM Smart draw

Daftar kegiatan yang termasuk Value Added

NVA (Non Value Added) Kegiatan yang tidak memberikan nilai tambah bagi pelanggan tetapi tidak dapat dihilangkan

Observasi Telaah VSM

VSM Smart draw

Daftar kegiatan yang termasuk Non Value Added

Waste Kegiatan yang tidak bernilai tambah terhadap pelanggan (gerakan, proses yang berlebihan, menunggu, dll)

ObservasiTelaah VSM

VSM Smart Draw

Daftar kegiatan yang termasuk waste


66

Analisis Cause & Effect / Fishbone Metode analisis dengan brainstorming untuk mencari akar penyebab permasalahan

Metode Analisis Cause & Effect / Fishbone

Visio Diagram Cause & Effect / Fishbone

Future State Map Gambaran pemetaan usulan perbaikan dari kondisi yang ada yang ingin dicapai oleh sistem dalam melakukan proses


VSM Smart draw

Bagan Future StateMap proses dischage

BAB 5

METODE PENELITIAN

5.1. Desain Penelitian

Penelitian ini bersifat analitik kualitatif dengan metode observational action

process research yang menggunakan acuan Lean Six Sigma (metode DMAIC) melalui

telaah dokumen, observasi, wawancara terstruktur dengan unit yang terkait dalam

proses discharge pasien ranap. Penelitian ini dilakukan sebagai upaya perbaikan

proses discharge pasien ranap.


67

Tabel 5.1 Dikotomi Perbedaan Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif

Sumber: Reaching the Parts Other Methods Can Not Reach

Penelitian ini dilakukan dengan melakukan observasi proses discharge pasien ranap.

Teori yang digunakan adalah Lean Six Sigma. Mays (1995) action research adalah

penelitian yang dilakukan dengan melakukan aksi observasi terhadap suatu situasi

yang terjadi pada saat itu, dengan menggunakan teori yang telah dipilih sebagai acuan

penelitian.

Koshy (2005), action research menghasilkan sebuah pengetahuan baru

berdasarkan situasi saat itu yang didapatkan dari hasil observasi. Action research

menggunakan teori yang spesifik untuk proses yang akan diteliti dan langkah

observasi yang dilakukan mengamati proses dan kemudian berdasarkan proses

tersebut dilakukan perencanaan ulang sebagai langkah perbaikan.

Gambar 5.1 Action Research For Improving Practice


68

Sumber: Koshy (2005)

Pada tahap scanning the literature yang dilakukan oleh peneliti adalah menentukan

langkah observasi berdasarkan teori Lean Six Sigma. Peneliti berusaha memahami

lebih mendalam mengenai permasalahan dalam proses discharge dengan

menggunakan teori Lean Six Sigma sebagai ukuran upaya perbaikan dari sisi pasien.

5.2. Waktu dan Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di unit rawat inap RSE di Jalan Narogong Raya No.

202, Bekasi. Pengambilan data dilakukan pada bulan Mei - Juni 2014.

5.3. Sumber Data

Data primer didapatkan dari observasi langsung terhadap ranap kelas 3 yang

telah diizinkan pulang oleh dokter yang bersangkutan pada saat visit dokter terakhir

dari pukul 08.00 - 15.00. Sampel diambil dari hari Senin sampai dengan Minggu dari

tanggal 12 Mei 2014 - 19 Mei 2014. Observasi dilakukan terhadap seluruh unit yang

terlibat dalam proses discharge di unit ranap kelas 3. Unit tersebut adalah Dokter,

keperawatan, administrasi, farmasi dan kasir. Wawancara terstruktur dan wawancara

mendalam, dengan informan sebanyak 8 orang terdiri dari Direktur Utama RSE, wakil

direktur medis, wakil direktur keperawatan, dokter spesialis, kepala humas, perawat


69

unit ranap kelas 3, petugas administrasi unit ranap kelas 3 dan HIS. Wawancara

mendalam untuk informan terpilih yang dapat memberikan informasi yang

dibutuhkan. Hasil observasi kemudian akan diteliti melalui wawancara langsung

untuk dapat mengetahui kesesuaian data dan bila ada ketidaksesuaian dapat segera

dilakukan koreksi data. Data sekunder didapatkan dari telaah dokumen baik dari

bagian Rekam Medis maupun dari unit terkait.

5.4 Penentuan Informan

Penelitian ini adalah untuk memilih pasien dan petugas yang akan dilakukan

observasi terhadap proses discharge pasien unit ranap. Sampel diambil dari tanggal 13

Mei - 19 Mei 2014. Data yang diambil adalah data yang dapat mengidentifikasikan

proses discharge pasien unit ranap. Observasi dilakukan pada jam pelayanan pagi

yaitu antara jam 08.00-15.00 WIB.

Informan dipilih secara non probability dengan purposive sampling yaitu

pengambilan sampel sumber data dengan pertimbangan tertentu, dilakukan untuk

menghindari bias. Informan yang akan dipilih harus berdasarkan pertimbangan:

1) Kesesuaian berdasarkan pengetahuan yang dimilikinya serta kesesuaian dengan

topik penelitian

2) Kecukupan yaitu mampu menggambarkan dan memberikan informasi yang cukup

terhadap topik penelitian yang diperlukan.

3) Terlibat langsung dalam kegiatan yang diteliti

4) Memiliki waktu yang memadai untuk dimintai informasi

5) Tidak cenderung menyampaikan informasi atas hasil "pendapatnya" sendiri

Tabel 5.2. Informan yang dipilihNo. Informan Jumlah1 Direktur Utama RSE 12 Wakil Direktur Medis 13 Wakil Direktur Keperawatan 14 Dokter Spesialis 1


70

5 Kepala Humas 16 Perawat unit ranap kelas 3 17 Petugas Administrasi unit ranap kelas 3 18 Petugas HIS 1

5.5 Metode dan Teknik Pengumpulan Data

Metode yang digunakan dengan:

1) Observasi Non Partisipatif

Metode pengumpulan data melalui pengamatan langsung atau peninjauan

secara cermat dan langsung di lapangan atau lokasi penelitian.Tujuannya

adalah untuk memperoleh berbagai data konkret secara langsung di

lapangan atau tempat penelitian. Kelemahan metode ini adalah kehadiran

pengamat dapat mempengaruhi sikap dan perilaku orang yang diamatinya.

2) Wawancara dilakukan dengan wawancara terstruktur dan wawancara

mendalam. Wawancara terstruktur adalah teknik pengumpulan data bila

peneliti telah mengetahui informasi apa yang ingin diketahui. Peneliti

dalam melakukan wawancara telah menyiapkan instrumen penelitian

berupa pertanyaan-pertanyaan tertulis yang alternatif jawabannya telah

disiapkan. Setiap responden diberi pertanyaan yang sama dan peneliti

mencatatnya. Wawancara mendalam merupakan wawancara tidak

terstruktur dengan seorang subyek yang diselidiki, dimana pewawancara

harus terampil untuk menemukan perasaan subyek terhadap satu topik.

Sering digunakan untuk mengungkap hal-hal yang sulit untuk diungkap

dengan metode lainnya.

3) Telaah Dokumen

Mencatat data-data pendukung yang berkaitan dengan proses discharge

pasien ranap di RSE. Data diambil dari unit yang terkait dengan penelitian,

meliputi alur proses discharge pasien ranap, pedoman pelayanan pasien

ranap, alur proses di masing-masing unit dalam proses discharge dan data-

data lain yang diperlukan.

5.6 Instrumen Pengumpulan Data

1) Instrumen pengumpulan data primer adalah:


71

Pedoman Wawancara berisi daftar pertanyaan untuk informan terpilih

yang diambil dari level manajer ranap dan operasional dibantu oleh

alat perekam dan alat tulis

Pedoman Observasi berupa panduan pengamatan kegiatan di unit yang

terlibat dalam proses discharge pasien.

2) Instrumen pengumpulan data sekunder adalah panduan dalam melakukan

telaah dokumen yang diperlukan untuk penelitian.

3) Instrumen untuk melakukan analisis dengan pendekatan Lean Six Sigma

(DMAIC) dengan menggunakan perangkat software seperti visio dan VSM

smart draw.

5.7 Sumber Data Yang Dibutuhkan

Sumber data yang diperlukan dalam penelitian ini antara lain meliputi unsur

organisasi dan manajemen yaitu Direktur Utama, Wakil Direktur Medis, Wakil

Direktur Keperawatan, Kepala Humas, Dokter Spesialis, Petugas Administrasi Ranap

kelas 3 dan Petugas HIS. Sumber data yang juga dibutuhkan adalah sistem informasi

rawat inap, sistem dokumentasi online rumah sakit, dokumen hasil isian formulir

umpan balik pasien ranap, SOP proses discharge yang sudah ada di unit administrasi

ranap.

5.8 Pengolahan dan Analisis Data

Data Indikator pelayanan unit ranap Januari-Desember 2013 diolah dan

dianalisis dengan pendekatan Lean Six Sigma (DMAIC). Langkah analisis dengan

metode DMAIC :

1) Define:

Data alur proses dari masing-masing unit yang terlibat dalam proses

discharge kemudian dibuat flow chart (alur proses) dari keseluruhan

proses.

Current State Value Stream Mapping (peta alur proses yang ada saat ini)

dibuat dengan VSM smart draw


72

Observasi masing-masing unit membutuhkan waktu berapa lama untuk

menyelesaikan fungsinya dalam proses discharge pasien ranap

Bottleneck dapat dinilai dari kegiatan yang membutuhkan waktu paling

lama dari seluruh proses discharge ini.

2) Measure:

Analisis VSM dengan menilai kegiatan menjadi tiga bagian yaitu VA,

NVA dan Waste

Golongkan kegiatan berdasarkan jenisnya : VA, NVA (Waste).

3) Analyze:

Analisis Cause Effect / Fishbone dengan melihat problem yang paling

berpengaruh dalam proses discharge pasien ranap

Usulan perbaikan proses discharge dalam bentuk Future State Map dibuat

berdasarkan hasil analisa.

Perhitungan waktu dilakukan dengan menghitung waktu dari mulai dokter

memberikan instruksi pulang kemudian peneliti mengikuti tahapan proses yang

diukur dengan stopwatch. Perhitungan dilakukan hingga pasien mengeluarkan ruang

ranap. Hasil perhitungan berformat menit. Hasil perhitungan kemudian dimasukkan

ke dalam Current State Map untuk dianalisis di bagian manakah yang prosesnya

membutuhkan waktu paling lama dalam satu kegiatan proses discharge tersebut

(bottlenecks).

Data yang telah terkumpul dari hasil wawancara, telaah dokumen dan hasil

perhitungan waktu diolah melalui beberapa tahapan. Data hasil wawancara

mendalam, hal pertama mendengarkan hasil rekaman, buat transkrip hasil wawancara

sedetail mungkin kemudian diketik. Kemudian dibaca ulang, dipahami dan diteliti

untuk dibandingkan dengan pertanyaan penelitian. Hasil pengumpulan data kuantitatif

dan kualitatif dianalisis untuk mendapatkan gambaran aktivitas atau proses yang tidak

mengandung nilai tambah. Analisis untuk mengetahui kegiatan yang merupakan

pemborosan dan dapat dikurangi dan kegiatan yang dapat digabung untuk efisiensi.

Untuk mencari akar masalah dilakukan dengan Cause Effect / Fishbone diagram.

Future State Map dibuat setelah melakukan semua tahapan dalam analisis sebagai


73

upaya perbaikan efisiensi dalam proses discharge. Penelitian ini memiliki

keterbatasan karena tahap Improve dan Control harus melibatkan kerjasama tim dan

kerjasama antara manajemen dan owner untuk menentukan langkah perbaikan,

kebijakan atau penentuan target waktu proses discharge. Hal ini membutuhkan waktu

yang lama untuk dapat melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan usulan perbaikan

proses discharge.

5.9. Validasi Data

(Wibowo, 2014) Triangulasi data digunakan oleh peneliti untuk menjaga

validitas penelitian ini dengan:

1) Triangulasi sumber

Triangulasi dengan membandingkan jawaban yang diperoleh dari

informan yang satu dengan informan yang lain agar dapat melakukan cross

check kebenaran suatu data.

2) Triangulasi metode pengumpulan data

Triangulasi dengan menggunakan beberapa metode dalam pengumpulan

data.Data dari wawancara mendalam, telaah dokumen, wawancara

terstruktur dan observasi.


74


75

BAB 6

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

6.1 Proses Discharge Pasien Ranap

Unit Rawat Inap kelas 3 RSE Bekasi memiliki 4 ruang rawat yang terdiri atas

4 Tempat Tidur (TT) di setiap ruangan. Kelas 3 memiliki 16 TT. Ruangan terbagi

menjadi 1 ruang rawat anak dan 3 ruang rawat dewasa. Unit yang terlibat dalam

proses discharge Dokter Penganggung Jawab Pasien (DPJP), perawat, administrasi,

farmasi, radiologi, laboratorium dan kasir. Unit Radiologi dan Laboratorium sudah

online ke unit administrasi ranap, tagihan secara otomatis sudah online. Seluruh unit

yang terlibat dalam proses pelayanan di unit ranap terbagi menjadi tiga shift yaitu

pagi, siang dan sore. Pagi dari jam 08.00-14.00. siang dari jam 14.00-21.00 dan

malam 21.00-08.00. Hari libur masih diberlakukan pembagian dalam tiga shift.

Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) tidak memiliki jam yang baku untuk visite,

terutama pada hari libur. Hal ini menyebabkan proses discharge jumlahnya minimal

pada hari libur.

Peraturan yang diberlakukan pada pasien asuransi bila pada saat discharge

terhambat karena menunggu persetujuan pihak asuransi maka jam maksimal untuk

discharge tidak diberlakukan. Hal ini berakibat pada hari yang jatuh setelah hari libur,

jumlah pasien discharge akan lebih banyak dibandingkan hari biasanya. Proses

discharge yang dilakukan bersamaan akan menimbulkan berkas discharge yang akan

diproses menumpuk dan harus dilakukan dalam waktu yang relatif lebih lama dari

biasanya.

Unit administrasi ranap RSE Bekasi, memberikan tanda kuning pada pasien

ranap yang sudah dirawat lebih dari 5 hari. Sistem ini dapat diakses dari unit UGD

dan Admission. Pasien yang sudah diberi tanda kuning tidak dapat dipastikan bahwa

pasien pasti pulang pada esok harinya karena pemulangan pasien dilakukan oleh

DPJP. Pasien yang akan dipulangkan di lakukan evaluasi terakhir oleh DPJP

sebelumnya. DPJP kemudian memberikan instruksi pemulangan kepada perawat.


76

Shift pagi dimulai dari jam 08.00 - 14.00, sedangkan shift siang dari jam 14.00

- 21.00, shift malam jam 21.00 - 08.00. Hari libur pelaksanaan shift untuk

administrasi, laboratorium, radiologi, farmasi dan kasir dilaksanakan dalam dua shift.

Hal ini menyebabkan proses discharge yang dilaksanakan minimal pada hari libur

karena DPJP visit pada jam yang tidak ditentukan. Sistem pelaporan dari radiologi

dan laboratorium sudah dilakukan secara terintegrasi dengan administrasi ranap.

Akses informasi ketersediaan TT sudah terintegrasi dengan HIS.

1. Permasalahan yang terbanyak ditemukan pada saat observasi ada di

bagian administrasi ranap dan kurangnya fasilitas sosial seperti ruang

tunggu untuk pasien yang sudah menyelesaikan proses administrasi

tetapi belum dapat pulang dikarenakan menunggu keluarga yang

menjemput. Pasien yang belum meninggalkan ruang ranap

menyebabkan petugas terhambat untuk menyiapkan TT untuk pasien

baru sehingga pasien yang akan masuk harus menunggu.

2. Peneliti melihat tidak adanya penunjuk arah atau gambar di lingkungan

rumah sakit yang menjelaskan proses discharge pasien sehingga pasien

sering menanyakan tempat yang akan dituju.

3. Kasir yang melayani pasien ranap masih digabung dengan kasir rawat

jalan sehingga sering menyebabkan verifikasi tagihan ranap tidak dapat

segera diproses.

6.2 Pelaksanaan Pengumpulan Data .

1. Pelaksanaan observasi dibantu oleh tiga orang observer dan dilakukan pada

jam 08.00 - 12.00. Observer yang dipilih adalah perawat UGD dikarenakan

pada saat melakukan observasi peneliti mengikuti sejak DPJP melakukan visit

pasien dan untuk mengurangi ketidaknyamanan dari pasien, observer

menggunakan baju perawat meskipun pada saat itu sedang tidak dalam tugas.

Observer mengikuti perjalanan proses discharge sejak DPJP visit pasien

hingga pasien meninggalkan ruang rawat. Observer harus mengikuti keluarga

pasien ke lantai 1 untuk melakukan observasi waktu pembayaran.


77

2. Pelaksanaan wawancara mendalam dilakukan pada saat informan sedang

bekerja sehingga peneliti melakukan wawancara dilakukan lebih dari satu kali.

Data observasi langsung dilakukan oleh peneliti dibantu tiga orang observer.

Wawancara dilakukan oleh peneliti setelah melakukan pengolahan data

observasi, sehingga membutuhkan waktu yang lama saat turun ke lapangan.

6.3 Penyajian Hasil Penelitian dan Pembahasan

Hasil penelitian dilakukan dalam 4 bagian yaitu:

1. Memotret Cross Functional Flowchart (Alur Proses Discharge) yang ada saat ini

2. Memotret Current State Map (pemetaan proses discharge saat ini)

a. Current State Map (pemetaan proses saat ini) secara keseluruhan

b. Current State Map (pemetaan proses saat ini) setiap unit dan hubungan antar

unit

3. Melakukan analisis Value Stream Mapping (Pemetaan penilaian aliran kegiatan)

proses discharge dengan :

a. Memotret VSM (pemetaan penilaian aliran kegiatan) dari setiap pasien

discharge

b. Melakukan perhitungan dari waktu discharge

c. Melakukan analisa Value Added (kegiatan yang bernilai tambah) dan Non

Value Added (kegiatan yang tidak memberikan nilai tambah) dari masing-

masing unit yang terlibat

d. Penggolongan jenis Waste yang disebut juga sebagai kegiatan yang tidak

memberikan nilai tambah atau NVA

4. Penggolongan NVA (Non Value Added atau kegiatan yang tidak memberikan nilai

tambah bagi pasien) :

a. NVA yang dapat dilakukan perbaikan (intervensi)

b. NVA yang tidak dapat dilakukan perbaikan (tidak dapat diintervensi)

6.3.1 Potret Cross Functional Flowchart (Alur proses) discharge saat ini

Alur proses discharge saat ini di RSE Bekasi melibatkan DPJP, perawat,

administrasi ranap, farmasi, radiologi, laboratorium dan kasir. Saat ini yang sistimnya


78

sudah online ke administrasi ranap hanya laboratorium dan radiologi. Alur proses

yang didapatkan tampak seperti gambar di bawah ini :


79

Tabel 6.1 Cross Functional Flowchart (alur proses) discharge


80

Proses discharge dimulai dengan instruksi pemulangan dari DPJP dan berakhir

pada saat pasien meninggalkan ruang ranap. CFF tidak memuat unit radiologi dan

laboratorium karena sistim unit tersebut sudah online. Garis penghubung antar unit

menggambarkan aliran proses yang melibatkan kerjasama antar unit. Hambatan pada

satu unit akan menjadi hambatan untuk langkah proses berikutnya.

6.3.2 Pemetaan Proses Discharge saat ini (Currernt State Map proses discharge)

1. Current State Map secara keseluruhan

menggambarkan alur proses saat ini secara garis besar tanpa memperlihatkan

rincian kegiatan yang dilakukan oleh unit yang terlibat.

Gambar 6.1 Current State Map secara umum

Pengisian kelengkapan surat untuk pulang melibatkan unit administrasi ranap,

farmasi dan bagian keuangan (kasir). Gambar berwarna hijau adalah proses

awal dari proses discharge.

2. Gambaran Current State Map seluruh unit


81

Gambar 6.2 Current State Map seluruh unit

Current State Map proses discharge saat ini terdiri atas tugas dan fungsi dari

tiap unit yang terlibat. Proses yang terjadi dalam proses discharge harus melewati

seluruh tahapan. Hal ini karena setiap tahapan yang ditempuh merupakan awal dari


82

tahapan berikutnya. Tampak peta proses discharge pada saat ini dimana proses

dicharge merupakan suatu aktivitas proses yang melibatkan berbagai unit yang ada di

ranap. Pada penelitian kemudian dilakukan observasi dari masing-masing unit.

6.3.3 Analisis Value Stream Mapping (pemetaan penilaian alur kegiatan) proses

discharge

Penelitian ini mencakup sepuluh orang pasien discharge yang diambil dari

tanggal 12 Mei 2014 - 19 Mei 2014. Data yang terkumpul terdiri atas 6 bagian yaitu

unit DPJP, perawat, administrasi ranap (pada pasien asuransi ada proses tambahan),

farmasi, kasir dan pasien. Observasi dilakukan titik awal pengamatan pada DPJP yang

akan melakukan visite di unit ranap kelas 3 RSE Bekasi. Data yang didapatkan

dikumpulkan dan diberi keterangan apakah kegiatan yang dilakukan termasuk yang

memberikan nilai tambah (Value Added) terhadap pasien ataukah tidak. Pengukuran

dlakukan dengan menggunakan 4 stopwatch yang dipegang oleh 4 observer dan

observer mencatat apa yang menjadi kendala dalam perjalanan alur proses tersebut.

Data tersebut kemudian diketik ulang dan ditampilkan dalam bentuk tabel

yang digolongkan berdasarkan hasil dari tiap pasien, jenis unitnya dan kemudian

dilakukan penghitungan persentase kegiatan yang memberikan nilai tambah (Value

Added) dan yang tidak memberikan nilai tambah (Non Value Added). Kegiatan yang

tidak memberikan nilai tambah kemudian dibedakan menjadi kegiatan yang bisa

dicegah untuk terjadi (Avoidable) dan yang tidak bisa dicegah untuk terjadi (Non

Avoidable).

1. Data hasil Penelitian


83

Tabel 6.2Nama Observer: Br. Pramono, Sr. Pury, Sr. Nungki, NisleNama Pasien: P2Jenis Pasien: AsuransiLama hari rawat: 5 HariTanggal pelaksanaan: 13 Mei 2014Waktu Pelaksanaan: 10.00-14.11

No Urutan Kegiatan Ya Tidak Waktu total (mnt)

Value Added (Nilai tambah) (menit)

Waktu pelaksanaan Pelaksana Keterangan

1. DPJP1 DPJP memberikan instruksi pulang

saat visite + 1' 1' 10.00-10.01 DPJP Sambil visite

2 DPJP menulis SIP, resep, resume medis dan tgl kontrol + 45' 11' 10.01-10.46 DPJP DPJP menyelesaikan

visite dulu3 DPJP memberikan SIP dan instruksi

kepada perawat + 1' 1' 10.46-10.47 DPJP

2. PERAWAT1 Perawat memberikan SIP ke bagian

administrasi. ranap + 1' 1' 10.47-10.49 Perawat

2 Perawat memeriksa resep pulang dan bon tertinggal (alkes, dll), bon visite 10' 7' 10.49-10.56 Perawat

3 Perawat memberikan resep pulang, bon tertinggal dan bon visite ke petugas administrasi

+ 1' 1' 10.56-10.57 Perawat

4 Perawat menyiapkan obat pulang, kartu kontrol dan melakukan edukasi tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga

+ 6' 6' 13.44-13.50 Perawat

5 Perawat memeriksa kamar pasien sebelum pasien pulang (mencopot infus), dll

+ 5' 4' 13.50-13.55 Perawat

3. ADMINISTRASI RANAP1 Menerima SIP dari perawat + 1' 1' 10.47-10.48 Petugas adm.2 Menghitung sisa obat (returan) di + 6' 5' 10.48-10.53 Petugas adm


84

ruang tindakan dan mencatat

3

Petugas administrasi ranap membuat berkas bon tertinggal (alkes, dll), returan dan resep pulang kemudian diberkas menjadi satu dan diklip

+ 9' 7' 10.53-11.02Sambil bertanya kepada perawat bila ada yang tidak jelas

4

Memberikan berkas resep pulang, sisa tagihan alkes dan returan kepada petugas umum untuk dibawa ke unit Farmasi di lantai 1

+ 1' 1' 11.02-11.03Petugas adm. dan petugas umum

Obs. di lantai 2 menelp. observer di farmasi untuk mencatat waktu petugas umum sampai di farmasi

5 Petugas umum berjalan ke lantai Farmasi di lantai 1 + 12' 11.03-11.15 Petugas umum

Observasi di farmasi dilanjutkan oleh observer di farmasi

6

Koordinasi dengan perawat mengenai rincian tindakan yang dilakukan pada pasien beserta nama dokter yang bertanggung jawab, bon visite, input data

+ 21' 11' 11.15-11.36 Petugas adm.

7 Verifikasi tagihan sambil menunggu berkas farmasi + 12' 7' 11.36-11.48 Petugas adm.

8

Petugas menerima pemberitahuan via telefon dari farmasi untuk mengambil resep pulang dan petugas umum mengambil ke unit farmasi di lantai 1

+ 12' 1' 11.58-12.10 Petugas adm. dan umum

Petugas umum berjalan ke farmasi

9 Menerima berkas Farmasi dan resep pulang dari petugas umum + 1' 1' 12.20-12.21 Petugas umum

dan adm.Petugas umum kembali dari farmasi

10 Petugas adm. input data tagihan farmasi + 5' 5' 12.21-12.26 Petugas adm.

11Petugas adm. menelepon petugas asuransi memberitahukan bahwa berkas tagihan akan difax

+ 2' 2' 12.26-12.28 Petugas adm.

12 Memberikan resep pulang kepada perawat + 1' 1' 12.28-12.29 Petugas adm.

dan perawat

13Petugas adm. berjalan ke ruang "anna" untuk fax berkas tagihan ke asuransi

+ 5' 12.29-12.34 Petugas adm. Menunggu persetujuan dari asuransi

14 Menunggu persetujuan dari asuransi + 29' 12.34-13.03 Petugas adm. Berjalan dari ruang


85

dan asuransi memberikan jawaban via fax dan asuransi "anna" ke kelas 3

15 Input Data, ke program front office (kasir) + 2' 2' 13.03-13.05 Petugas adm. Online ke kasir

16 Petugas administrasi ranap memanggil pasien/keluarga pasien untuk menyelesaikan pembayaran di kasir

+ 1' 1' 13.05-13.06 Petugas adm. dan pasien

pasien berjalan dari lantai 2 ke kasir

17 Petugas menerima tanda pelunasan dari pasien + 1' 1' 13.42-13.43 Petugas adm.

dan pasien18 Memberitahukan perawat nama pasien

yang pembayarannya sudah lunas + 1' 1' 13.43-13.44 Petugas adm. dan perawat

3. FARMASI

1Unit Farmasi menerima retur obat , bon tertinggal dan resep pulang dari petugas umum

+ 1' 1' 11.15-11.16 Petugas umum dan farmasi

Petugas umum kembali ke ranap

2 Penghitungan biaya obat pulang, retur dan bon tertinggal sesuai antrian + 17' 5' 11.16-11.33 Petugas

farmasi Antrian resep ranap

4Membuat tagihan bon tertinggal (sisa alkes) resep pulang dan returan, input data dan print out

+ 5' 5' 11.33-11.38 Petugas Farmasi

5

Membuat resep pulang dan menelpon ke petugas administrasi ranap untuk mengambil berkas tagihan dan resep pulang

+ 20' 11 11.38-11.58 Petugas Farmasi Obat racikan

6 Memberikan tagihan dan obat pulang ke petugas umum + 10' 1' 12.10-12.20

Petugas farmasi dan umum

Petugas umum berjalan ke unit ranapdi lt. 2

5. KASIR1 Menerima keluarga pasien sesuai

antrian untuk melakukan pembayaran + 1' 1' 13.30-13.31 Kasir dan pasien

5 Verifikasi ulang bila terdapat selisih biaya yang ditanggung

Berkas tagihan sudajh disetujui oleh asuransi

6 Menerima pembayaran tagihan dari pasien, mencetak tanda pelunasan + 1' 1' 13.31-13.32 Pembayaran dilakukan

oleh asuransi6. PASIEN/KELUARGA PASIEN1 Berjalan dari ranap di lantai 2 ke kasir

di lantai 1 untuk melakukan + 10' 13.06-13.26


86

pembayaran2 Ambil nomor antrian dan menunggu di

kasir + 4' 13.26-13.30

3 Melakukan pembayaran + 1' 1' 13.30-13.314 Menerima berkas tanda pelunasan dari

kasir + 1' 1' 13.31-13.32

5 Berjalan ke ranap + 10' 13.32-13.426 Menyerahkan tanda lunas ke

administrasi + 1' 1' 13.42-13.43

16' 13.55-14.117 Pasien meninggalkan ruangan + 251' 103' 14.11 Pasien Proses discharge

selesai


87

2. Analisa VSM untuk tiap pasien

Analisa ini menggambarkan aliran informasi dan perpindahan pelaksana kegiatan proses discharge. Kegiatan

kemudian digolongkan menjadi VA dan NVA. Kegiatan yang tergolong NVA pada proses discharge terdiri atas kegiatan

menunggu proses berlanjut dan berjalan untuk mencapai unit yang dituju. Kemudian seluruh kegiatan VA dan NVA

dihitung jumlah totalnya. Waktu siklus adalah waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan satu proses discharge. Akhir dari

proses discharge adalah pergerakan pasien meninggalkan ruangan.


88

Gambar 6.4 VSM (VA dan NVA) Pasien 2


Akhir dari proses discharge adalah saat pasien meninggalkan

ruangan ranap sehingga analisa VSM diatas mencantumkan berapa

lama pasien di ruangan setelah melunasi tagihan. Total waktu

discharge terdiri atas jumlah waktu dari tiap unit dan jumlah waktu

pasien sejak membayar hingga pasien keluar dari ruangan.

3. Value assesment total waktu proses discharge

Tabel 6.3. Hasil Assesment Proses Discharge

No.Tanggal

penelitianMulai Selesai

Total

(menit)Jenis

Pembayaran

Lama

Hari

Rawat

1. 13 Mei 2014 10.30 14.37 247 Asuransi 5 Hari


3. 13 Mei 2014 10.15 13.52 217 Pribadi 6 Hari

4. 14 Mei 2014 10.10 13.58 228 Pribadi 5 Hari

5. 15 Mei 2014 10.25 13.50 205 Pribadi 6 Hari

6. 15 Mei 2014 09.30 13.55 265 Pribadi 7 Hari

7. 16 Mei 2014 09.00 13.13 253 Pribadi 5 Hari

8. 16 Mei 2014 10.00 13.39 214 Pribadi 4 hari


10. 19 Mei 2014 09.35 13.35 244 Pribadi 5 Hari

RATA-RATA 238

Data penelitian untuk total waktu proses discharge rata-rata adalah 238

menit. Hal ini menunjukkan bahwa proses discharge yang didalamnya

termasuk proses penerimaan tagihan melebihi standar yang ditetapkan

oleh KepMenkes RI No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit yang menyebutkan bahwa standar waktu

pemberian informasi tagihan pasien ranap adalah 2 jam.

Proses pemberian informasi tagihan adalah bagian dari proses

discharge. Perbaikan proses discharge diharapkan dapat memperbaiki

waktu pemberian informasi tagihan.

90

4. Value assesment proses discharge di unit DPJP

Waktu visite setiap DPJP tidak ada yang baku. Peneliti mendapatkan

fakta DPJP datang pada saat yang hampir bersamaan dan melakukan

instruksi pemulangan pada saat yang sama.

Tabel 6.4. Value Assesment di Unit DPJPJenis Pasien: Asuransi dan Pribadi

N

o. Kegiatan Waktu rata-rata(mnt)

Aliran Informasi

Value Added(mnt)

Non Value Added(detik)

AvoidableNon Avoidable

1.DPJP instruksi pulang

2+1+1+15+16+1+17+ 20+15+25=113

Menunggu instruksi pulang

2+1+1+1+1+1+1+1+1+1=11

14+15+16+19+14+24 =102

2.

DPJP menulis SIP, resume medis dan tanggal kontrol

11+45+18+7+8+ 16+8+5+3+10= 131

Berkas SIP,berkas resep,bon visit

4+11+5+5+5+5+5+5+3+10=58

34+13+2+3+ 11+3 = 73

3.

DPJP memberikan SIP kepada perawat

3+1+2+1+1+2+1+2+1+13 =27

Resep pulang, SIP, bon visit, resume medis dimasukkan ke dalam RM

3+1+1+1+1+1+1+1+1+3=14 13

TOTAL 271 83 175 13

VA (Value Added) = 83/271 x 100 % = 30,62%

NVA (Non Value Added) = (175+13)/271 x 100 % = 69,37 %

DPJP melakukan instruksi pemulangan pada saat visite.

Visite akan dilanjutkan untuk seluruh pasien yang menjadi tanggung

jawab DPJP tersebut, selanjutnya proses discharge kembali berlanjut.

Titik inilah yang masuk menjadi penilaian Avoidable (yang bisa

dicegah) karena dengan tertundanya proses ini, tahapan selanjutnya

tidak dapat berjalan. DPJP kemudian berjalan menuju meja dokter

yang terletak di depan pintu ranap. Keluarga pasien datang untuk

menanyakan perkembangan perawatan pasien. Proses kemudian


91

kembali berhenti, hal inilah yang dimaksud dengan Avoidable pada

kolom 2. Tahap DPJP memberikan SIP kepada perawat tertunda

karena perawat harus mengikuti visite DPJP yang lain. Tertundanya

tahap ini tidak dapat dihindarkan (non avoidable).

"Ya...begini, kalau lagi nulis ada aja yang nanya, gimana mau cepat nulisnya, kan kita nggak bisa marahin keluarga pasien kalau mereka mau nanya-nanya." (I4)

5. Value Assesment di Unit Perawat

Perawat di ruang "Fransiscus" terbagi menjadi dua tim yang

bertanggung jawab untuk seluruh ruang "Fransiscus". Tim 1

bertanggung jawab untuk kelas 1, isolasi dan kelas 3. Tim 2

bertanggung jawab untuk ruang anak dan dewasa kelas 2 dan kelas 3.

Formasi tanggung jawab dua tim ini berlaku untuk shift pagi, siang dan

malam.

Formasi untuk pagi terdiri atas 5 orang perawat + 1 asisten

perawat +1 petugas umum + kepala ruangan. Shift siang terdiri atas 5

orang perawat + 1 asisten perawat. Shift malam terdiri atas 4 orang

perawat dan 1 asisten perawat. Setiap shift dikepimpin oleh seorang

Penanggung Jawab Shift (PJ Shift) yang merupakan seorang perawat

senior. Khusus di kelas 3 terdapat 16 orang pasien yang menjadi

sebagian dari tanggung jawab kedua tim perawat.

Tabel 6.5. Value Assesment di Unit PerawatJenis Pembayaran: Asuransi dan Pribadi

No

. Kegiatan WaktuAliran

Informasi(mnt)

Value Added(mnt)

Non Value Added

Avoidable(mnt)

Non Avoidable

(mnt)

1.SIP diberikan

ke adm. ranap

2,1,1,1,2,1,12,1, 22, 1=

45

Kelengkapan SIP dan bon

visit

1,1,1,1,1,1,1,1, 1, 1= 10 11, 21=32 1,1 = 2

2. Menyiapkan resep pulang, kartu kontrol, tagihan sisa

14,10,15,14, 15, 10, 10, 8,11, 31 =

138

Menghitung sisa tagihan alkes, KK,

resep pulang

10,7,7,7,11,7,7,7, 8, 11 =

82

4,3,8,7,4,3,3,1, 3, 20=56


92

alkes

3.Memberikan resep pulang, dll ke adm.

ranap

5,1,1,1,1,1,1,2, 1 = 14

Konfirmasi ke adm. ranap

1,1,1,1,1,1,1,1, 1 = 10 4,1=5

4.Memberikan obat pulang, KK, edukasi

3,6,7,7,6,9,6,6, 6, 16 = 72

Kelengkapan obat, tanggal

kontrol

3,6,5,6,6,6,6,6, 6, 3 = 53 2,1,3 = 6 13

5.Memeriksa

kamar pasien sebelum

pasien pulang

5,2,6,4,4,4,4,4, 2,3 = 38

Konfirmasi kepulangan

5,1,6,4,4,4,4,4, 2,3 = 37 1

TOTAL 307 192 100 15

VA = 192/307 x 100% = 62,54 %

NVA = (100 + 15 )/307 x 100% = 37,46 %

Tugas perawat selain mengikuti visite dokter juga melakukan

pemberkasan dokumen yang terkait proses discharge. Kelas 1 (6 TT),

isolasi (4 TT) dan kelas 3 (16 TT) seluruhnya 26 TT. Beban kerja

perawat membuat perawat yang sedang melaksanakan tahapan proses

discharge terkendala karena harus membantu rekannya atau mengikuti

visite DPJP yang lain. Kendala ini terlihat jika pasien yang proses

discharge pada saat bersamaan ada lebih dari 1 orang.

"Kita tuh harus ngikutin dokter yang visite dok, sambil ngerjain yang mau pulang, jadi harus ditinggal kalau ada dokter lain yang mau visite,lamanya ya disitu. Numpuk di sini..." (I6)

SOP proses discharge yang mengatur seluruh unit yang terlibat belum

ada, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi setiap unit dalam proses

discharge tidak terintegrasi.

"Kalau SOP memang belum ada, jadi kerjanya ya sendiri-sendiri aja." (I6)

6. Value Assesment di unit Administrasi Ranap


93

Jumlah petugas administrasi ranap di kelas 3 ada 1 orang, dibantu oleh

1 orang petugas umum. Shift pada unit ini terbagi menjadi 3 shift yaitu

pagi, siang dan malam dengan jam shift yang pembagiannya sama

dengan unit yang lain. Hari libur pembagian shift tetap sama dengan

jumlah petugas 1 orang dan tetap dibantu oleh petugas umum.

Tabel 6.6. Value Assesment di Unit Administrasi RanapJenis Pembayaran: Asuransi dan Pribadi

No. Kegiatan WaktuAliran

Informasi(mnt)

Value Added(mnt)

Non Value Added

Avoidable Non Avoidable

1.Masuk ke ruangan

tindakan untuk memeriksa returan

7, 6, 6, 7, 6, 7, 6, 6, 5, 6 = 62

Menghitung obat sisa dan merapikan kembali

4, 5, 5, 5, 5, 5, 5, 5, 5, 5 = 49

3, 1, 1, 2, 1, 2, 1, 1, 1=

13

2.

Mencatat dan mengumpulkan

berkas SIP, resep pulang, sisa tagihan

alkes

5, 3, 4, 3, 11, 7, 8,

11, 27, 35 = 114

Berkas dijadikan

satu

4, 3, 4, 3, 9, 5, 3,

11, 15, 10 = 67

1, 2, 2,5, 12, 25= 47

3.Koordinasi dengan perawat mengenai rincian tindakan

19, 9, 9, 17, 17, 14, 26,

14, 23, 12 = 160

Tindakan atau sisa

alkes yang terakhir

11, 7, 7, 14, 14, 14, 14,

14, 14, 8 = 117

8, 2, 2, 3, 3, 12, 9, 4 =

43

4.

Meminta petugas umum untuk

mengantarkan resep, sisa tagihan

alkes dan returan ke Farmasi di lantai 1

13, 13, 12, 12, 11, 11, 12, 12,

11, 11 = 118

PU dan menyerahkan

berkas ke farmasi

1, 1, 1,1, 1, 1, 1, 1, 1, 1 = 10

12, 12, 11, 11, 10,10, 11, 11, 10, 10 = 108

5. Memasukkan data ke komputer

33, 33, 45, 41, 16, 25,

10, 37, 5, 5= 250

Input tagihan ke komputer

17, 20, 25, 15, 12, 5, 5, 5, 5, 5 =

114

16, 13, 20, 26, 4, 20, 5,

32 = 136

6.

PU membawa obat pulang dan tagihan

farmasi ke unit ranap di lantai 2

15, 13, 12, 12, 10, 11, 12, 12,

11, 12 = 120

PU mengambil

resep pulang dan tagihan

farmasi

1, 2, 1, 1, 1, 1, 1, 2, 1, 1 = 12

14,11, 11, 11, 9, 10, 11, 10, 10, 11 = 108

7. Input data tagihan farmasi

5, 5, 7, 5, 7, 9, 5, 5, 5, 28, 9 =

90

Data tagihan diverifikasi

5, 5, 5, 5, 5, 5, 5, 5, 5, 12, 9 =

66

2, 2, 4, 16 = 24

8. Konfirmasi asuransi via fax

34, 54 = 88

Data tagihan diverifikasi

asuransi1, 6 = 7 33, 48 = 81

9. Input data online ke 2, 2, 15, Data tagihan 2, 2, 9, 6, 3, 3,10,


94

kasir

13, 13, 15, 21,

10, 10, 3 = 104

diverifikasi kasir

10, 10, 5, 10, 10,

10, 3 = 7111 = 33

10.

Memanggil keluarga pasien

untuk melakukan pembayaran

1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1= 10

Keluarga pasien

diberikan berkas

1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1= 10

11.Menerima tanda pelunasan dari

pasien

1, 1, 3, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1 = 12

Perawat memberikan tanda lunas

1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1 = 10

2 = 2

TOTAL 1128 533 214 381

VA = 533/1128 x 100 % = 47,25 %

NVA = (214+381) x 100 % = 52,75 %

Petugas Administrasi ranap adalah lulusan D1 administrasi

yang sudah mempunyai pengalaman kerja minimal 3 tahun. Unit

administrasi rawat inap memegang peran penting dalam proses

discharge karena unit ini berhubungan langsung dengan unit farmasi,

perawat, kasir, pasien dan pihak asuransi. Awal proses yang

dilakukan adalah menerima instruksi dari perawat bahwa pemulangan

sudah dapat dilakukan. Petugas kemudian melakukan returan obat

pasien, hal ini sudah menyita waktu karena petugas administrasi harus

melakukan pencatatan sendiri untuk di input ke data tagihan.

Petugas administrasi juga mengurus berkas resep pulang dan

sisa tagihan alat kesehatan (bon tertinggal) dengan bantuan petugas

umum. Petugas umum harus berjalan ke lantai 1 (unit farmasi), dan

ini membutuhkan waktu. Tahapan ini dimasukkan ke dalam golongan

non avoidable (tidak dapat dihindari). Faktor yang dianggap sebagai

kendala karena petugas administrasi harus melakukan konfirmasi

ulang jika ada bon tagihan yang belum divalidasi. Hal ini terutama

pada pasien dengan penanggung pihak asuransi. Fakta ini

digolongkan dalam non avoidable. Konfirmasi dengan pihak asuransi

juga menjadi penyebab terkendalanya proses discharge karena harus

menunggu persetujuan dari pihak asuransi (melalui fax) dan bila

terdapat selisih tagihan (yang tidak ditanggung asuransi) diubah

dalam berkas tagihan menjadi tanggungan pasien. Petugas


95

administrasi harus melakukan konfirmasi kepada pasien atau

keluarganya.

Data tagihan harus diinput untuk setiap pasien discharge. Jika

pasien discharge lebih dari 1 orang pada saat yang hampir bersamaan

petugas administrasi harus melakukan satu persatu.

7. Value Assesment Unit Farmasi

Unit Farmasi terletak di lantai 1 sedangkan ranap terletak di lantai 2.

Unit Farmasi khusus untuk melayani resep pasien ranap. Sedangkan

Apotik khusus untuk melayani resep pasien rawat jalan (rajal / poli).

Pembagian shift ada 3 yaitu pagi ,siang dan malam.Shift pagi terdiri

atas 2 orang yaitu 1 administrasi dan 1 asisten apoteker. Shift siang

susunannya sama dengan shift pagi hanya shift malam yang terdiri atas

1 orang yaitu petugas administrasi.

Tabel 6.7. Value Assesment di FarmasiJenis Pembayaran: Asuransi dan Pribadi

No. Kegiatan Waktu Aliran Informasi(mnt)

Value Added(mnt)

Non Value Added


1.

Menerima berkas returan, resep

pulang dan tagihan sisa alkes

1, 1, 3, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1= 12

dikerjakan sesuai antrian

Memeriksa resep pulang dan tagihan

1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1= 10

2 = 2

2.

Menghitung biaya resep

pulang, retur dan bon tertinggal

16, 17,17, 12, 18, 25, 16, 25, 12,

17 = 175

menghitung biaya resep

dan retur dan bon

8, 5, 5, 12, 9, 13, 4, 8, 4 =

68

8, 12, 12, 9, 12, 12, 17, 8,17=

107

3.

Memberkas data tagihan resep

pulang, sisa alkes dan returan dan

print out

5, 5, 5, 9, 14, 11, 11, 5, 5, 5 = 75

Input data tagihan3, 5, 5, 9, 9, 9, 9, 5, 5, 5 = 64

2, 5, 2, 2 =11

4.Menyiapkan

resep pulang dan berkas tagihan

20, 20, 10, 14, 10, 13, 19, 20, , 11, 12 =

149

Membungkus resep pulang

menghubungi ranap via

telepon

16, 11, 7,11, 1, 11, 11, 11, 11,

12 = 102

4, 9, 3, 3, 9, 2, 8, 9 =

47

5. Memberikan tagihan dan resep

pulang

13, 10, 12, 12, 10, 12, 12, 11,

menunggu petugas

umum datang

1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1 = 10

12, 9, 11, 11, 9, 11, 11, 10, 11, 10 = 105


96

12, 11 = 115526 254 272

VA = 254/526 x 100 % = 48,28 %

NVA = 272/526 x 100% = 51,72 %

8. Value Assesment di Kasir / Bagian Keuangan

Kasir terletak di lantai 1 sehingga pasien yang akan membayar harus

turun dan ini dianggap sebagai golongan yang tidak bisa dihindari (non

avoidable). Pasien yang akan membayar mengambil nomor antrian dan

diproses sesuai dengan urutan. Hal ini menjadi kendala karena kasir

juga melayani pembayaran pasien rajal / poli.

Tabel 6.8. Value Assesment di KasirJenis Pembayaran: Asuransi dan Pribadi

No. Kegiatan Waktu Aliran Informasi

Value Added

Non Value Added


1. Menerima berkas tagihan dari pasien

19, 16, 28, 39, 25, 40, 31, 23,

52, 43 = 316

Pasien berjalan dr ranap ke kasir

Sesuai antrian

Verifikasi

5, 2, 4, 4, 4, 5, 5, 5, 5, 5 = 44

14, 14, 24, 35, 21, 35,

26, 18, 47, 38 = 272

2.Menerima

pembayaran dari Pasien

2, 1, 2, 1, 1, 2, 1, 1, 1, 1, 1 =

14

Pasien membayar

2, 1, 2, 1, 1, 2, 1, 1, 1, 1, 1 =

14

3.Memberikan tanda

lunas kepada pasien

4, 1, 3, 3, 3, 2, 4, 3, 3, 3= 29

Mencetak tanda lunas

4, 1, 1, 3, 3, 2, 3, 3, 3, 3 = 26

2, 1 = 3

4. Pasien berjalan kembali ke ranap

10, 10, 11, 11, 10, 10, 12, 10, 11, 9 =

104

10, 10, 11, 11, 10, 10, 12, 10, 11, 9 =

104463 84 275 104

VA = 84/463 x 100 % = 18,14 %

NVA = (275+104)/463 x 100 % = 81,85 %


97

Antrian pada saat melakukan pembayaran menjadi kendala dalm

proses discharge. Perbaikan dalam tahapan proses discharge pada unit

keuangan / kasir seharusnya dapat segera dicari solusinya. Standar

SPM 2 jam harus dijadikan pertimbangan dimana pada penelitian ini

didapatkan persentase VA yang paling rendah dibandingkan unit

lainnya dengan pertimbangan rata-rata waktu proses discharge adalah

238 menit.

9. Value Assesment setelah pasien melunasi tagihan

Fakta yang ditemukan pada saat penelitian, pasien yang telah selesai

melakukan proses pembayaran, beberapa di antaranya ada yang

langsung pulang (proses discharge selesai) dan 7 pasien lainnya masih

menunggu dijemput (proses discharge belum selesai) dengan kisaran

waktu antara 21 menit hingga 60 menit.

Tabel 6.9. Value Assesment setelah pasien melunasi tagihan

No. PasienWaktu Total(mnt)

Meninggalkan ranap setelah

pelunasan tagihan(mnt)

Alasan

1. Pasien 1 257 30 Menunggu dijemput2. Pasien 2 251 60 Menunggu dijemput3. Pasien 3 217 28 Menunggu dijemput4. Pasien 4 228 49 Menunggu dijemput5. Pasien 5 205 21 Menunggu makan siang6. Pasien 6 265 45 Menunggu makan siang7. Pasien 7 253 47 Menunggu dijemput8. Pasien 8 214 17 Setelah berkemas pasien pulang9. Pasien 9 255 24 Setelah berkemas pasien pulang10. Pasien 10 244 13 Setelah berkemas pasien pulang

Pasien yang meninggalkan ruangan segera setelah melakukan

pembayaran maka perawat dapat mengosongkan tempat tidur untuk

pasien baru. Tempat tidur disiapkan untuk pasien baru membutuhkan

waktu sekitar 30 menit. Pasien yang proses discharge sudah selesai

segera dilaporkan sebagai tempat tidur yang tersedia untuk pasien baru

ke bagian admission / pendaftaran.


98

Fakta yang ditemukan pada saat penelitian, di ruang ranap ada pasien

yang sudah melunasi pembayaran tetapi belum meninggalkan ruangan,

di saat yang lain di Unit Gawat Darurat (UGD) ada pasien yang

dirujuk karena tidak ada tempat tidur kosong.

10. Value Assesment Fisik dan Fasilitas Ranap

Faktor yang dijadikan penilaian adalah kondisi lingkungan fisik yang

menjadi kendala alur proses discharge. Kendala ini bisa diubah dengan

peran dari pemilik dan manajemen rumah sakit.

Tabel 6.10. Value assesment Fisik dan Fasilitas RanapNo. Fisik dan Fasilitas Mendukung/Tidak Mendukung Value Assesment

1. Farmasi dan Administrasi Ranap belum terintegrasi Tidak mendukung

Karena ruang administrasi ranap terletak di lantai 2

sedangkan Farmasi terletak di lantai 1

2. Letak Kasir Tidak Mendukung

Pasien ranap dari kelas 1, 2, 3, VIP dan VVIP yang

akan menyelesaikan pembayaran tidak harus antri bersama dengan

pasien poli

3. Ruang perawat, ruang administrasi, terlalu sempit Tidak mendukung

Karena ruangan tidak memungkinkan untuk

dipasang papan informasi / banner disediakan brosur informasi untuk pasien

4. Ruang tunggu pasien yang akan pulang Tidak mendukung

Pasien yang sudah membayar dapat segera

meninggalkan ruang ranap sehingga ruangan dapat segera disiapkan untuk

pasien baru

Proses discharge sebagai kesatuan proses yang melibatkan berbagai

unit sehingga kendala yang dapat menjadi faktor terhentinya satu tahap

dalam keseluruhan proses sebaiknya dikurangi seminimal mungkin.

Tahapan dalam proses discharge merupakan awal dari tahapan

berikutnya . Unit yang terlibat sebisa mungkin meminimalisir kendala

yang ditemukan.

11. Value Assesment Jarak Tempuh Ranap ke Kasir dan Farmasi


99

Jarak tempuh antara ranap dengan farmasi dan antara ranap dengan

kasir dapat dijadikan sebagai faktor kendala dalam proses discharge.

Petugas umum membawa resep ke unit farmasi dan kembali ke unit

ranap. Resep yang sudah selesai kemudian diambil oleh petugas

umum, kembali petugas umum berjalan dari ranap ke farmasi dan dari

farmasi ke ranap. Jarak tempuh antara ranap dengan kasir juga menjadi

kendala proses discharge karena terletak di lantai yang berbeda.

Usulan perbaikan dapat ditinjau dari penilaian ini.

Tabel 6.11 Value Assesment Jarak TempuhNo Area yang ditempuh Jarak Tempuh Waktu Tempuh1 Ranap ke Farmasi 79 meter 13 menit2 Ranap ke Kasir 59 meter 11 menit

TOTAL 138 meter 24 menit

6.3.4. Waste yang terjadi dalam proses discharge

Hasil perhitungan VSM didapatkan NVA 53,39 %. Graban (2009)

dan Gaspersz (2011), menyebutkan tujuan Lean adalah perbaikan proses

untuk meningkatkan rasio antara value added (segala sesuatu yang dapat

memberikan nilai atau menambah nilai) terhadap non value added (waste).

Waste adalah segala sesuatu yang merupakan pemborosan dan tidak

memberikan nilai tambah bagi konsumen (pasien).apabila rasio antara

waste dengan total kegiatan belum mencapai 30% maka masih termasuk

ke dalam Un-lean enterprise atau perusahaan tradisional sehingga proses

discharge berjalan kurang optimal. Konsep Lean segala bentuk waste

harus dihilangkan atau diminimalisir maka berdasarkan observasi

didapatkan 7 jenis waste (pemborosan yang tidak menambah nilai).

Hasil VSM (Value Stream Mapping) memberikan data VA dan

NVA. Observasi langsung proses discharge yang dimulai dari saat DPJP

memberikan instruksi pulang hingga pasien meninggalkan ruang ranap,

peneliti mendapatkan 7 waste yang digolongkan dalam jenis, lokasi, saat

terjadi, mengapa terjadi dan sumber waste-nya. 7 jenis pemborosan itu

dapat dilihat dalam tabel di bawah ini :


100


Tabel 6.12 Seven Waste pada proses discharge

Seven Waste pada proses dischargeNo. Jenis Waste (What) Lokasi (Where) Saat terjadi (When) Mengapa terjadi (Why) SumberPenundaan (Delay)

1. DPJP membuat SIP setelah selesai visit DPJP Awal proses discharge DPJP harus menyelesaikan visit di unit kelas

1, 2, 3, VIP dan VVIP Man

2.Perawat yang bertugas mengurus SIP kadangkala harus membantu visit lebih dari 1 orang DPJP

Perawat Proses pembuatan SIP DPJP yang visit lebih dari 1 orang pada saat yang berdekatan Man

3. Petugas administrasi menunggu selesai melakukan retur Administrasi ranap Proses penghitungan retur

obat

Bagian administrasi membutuhkan waktu untuk melakukan penghitungan retur, setelah selesai baru dapat melakukan proses penghitungan

Man

4.

Petugas administrasi setelah melakukan rekap retur obat dan penghitungan ulang tagihan farmasi untuk retur, resep pulang dan sisa tagihan alkes, mengantarkan ke bagian farmasi di lantai 1 dan menunggu tagihan resep obat pulang dari bagian farmasi

Administrasi ranap Proses pengumpulan tagihan dari unit farmasi

Mennunggu selesai menghitung retur dan sisa tagihan alkes kemudian petugas harus menunggu tagihan dari unit farmasi

Environment

5.

Petugas administrasi ranap harus melakukan konfirmasi tentang sisa tagihan alkes kepada perawat dan bon visit dokter

Administrasi ranap Proses pengumpulan tagihan

Perawat yang bertanggung jawab untuk pasien tersebut seringkali bertanggung jawab tidak hanya pada satu pasien sehingga petugas administrasi harus mennunggu

Method

6.Farmasi kembali melakukan pengecekan returan obat, sisa tagihan alkes dan resep pulang

Farmasi Proses verifikasi tagihan farmasi

Bila ditemukan selisih, Farmasi harus membuat tagihan baru dan menunggu diambil oleh bagian umum ranap untuk dibawa ke bagian administrasi ranap

Machine

7. Farmasi harus melakukan Farmasi Proses pembuatan resep Tidak semua obat ditanggung oleh perusahaan Method

102

pengecekan resep pulang pasien asuransi terlebih dahulu untuk memastikan ditanggung atau tidaknya

pulangasuransi sehingga bila tidak ditanggung maka Farmasi harus melakukan konfirmasi ulang ke DPJP

8.Antrian pembayaran di kasir untuk pasien ranap masih digabung dengan pasien poli

Kasir Proses pembayaran Pada hari biasa antrian akan banyak sehingga harus menunggu sesuai nomor antrian Man

9.

Kasir harus melakukan konfirmasi ke pihak asuransi untuk memastikan tagihan akan ditanggung seluruhnya atau tidak, jika ada tagihan yang tidak ditanggung maka kasir harus memberitahukan terlebih dahulu ke bagian administrasi ranap untuk memberitahukan kepada pasien yang bersangkutan

Kasir Proses pembayaran

Adanya pemeriksaan tertentu yang tidak ditanggung oleh pihak asuransi sehingga Kasir harus melakukan verifikasi ulang tagihan ke administrasi ranap untuk diberitahukan kepada pasien.

Method

Duplikasi

10.Petugas Farmasi memeriksa tagihan farmasi untuk returan obat dari administrasi ranap

Farmasi penyusunan tagihan Farmasi

Untuk mengetahui jumlah tagihan yang harus di rubah pada tagihan farmasi Machine

11.

Jika ada obat atau pemeriksaan yang tidak ditanggung asuransi maka petugas umum harus turun ke lantai 1

Farmasi, Kasir Farmasi, KasirPetugas administrasi harus mengambil ke lantai 1 agar pasien mengetahui obat atau pemeriksaan yang tidak ditanggung

Method

Pergerakan yang tidak perlu

12. Menerima keluarga pasien DPJP Pembuatan SIP

Setelah selesai visit, DPJP akan duduk di meja dokter di depan ruang rawat, pada saat itu peneliti melihat keluarga pasien datang menanyakan perkembangan pasien sehingga penulisan SIP dan resep pulang tertunda

Environment

13. Menerima telpon atau melakukan tugas lain Perawat Proses pembuatan SIP Perawat yang membantu proses discharge

harus membantu rekannya yang lain Man


103

14.

Petugas administrasi harus memeriksa ulang seluruh tagihan dan bolak balik bertanya tentang jenis allkes, obat atau pemeriksaan

Administrasi ranap Proses penyusunan tagihan Tulisan yang tidak jelas Man

15.

Petugas administrasi ranap berjalan ke tempat menghitung retur obat kemudian ke bagian administrasi kemudian membereskan obat returan sebelum memberikan ke bagian farmasi

Administrasi ranap Proses penyusunan tagihan

Returan obat harus dihitung harganya untuk menyusun jumlah tagihan farmasi Method

Error / defect

16.Selisih tagihan menyebabkan petugas administrasi harus menelusuri ulang tagihan

Administrasi Ranap Proses penyusunan tagihan Kesalahan melakukan input data Man

17. Kesalahan penghitungan returan obat Administrasi Ranap Proses penyusunan

tagihan

Petugas administrasi harus melakukan penyelesaian proses administrasi lebih dari satu pasien sehingga tidak fokus karena dilakukan terburu-buru

Man

18.

Obat yang tidak ditanggung oleh asuransi sehingga petugas Farmasi harus menelepon DPJP untuk menanyakan obat pengganti

Farmasi Proses pembuatan resep pulang DPJP kadangkala sulit dihubungi Method

Inventory (persediaan yang tidak tepat)

19. Obat yang diresepkan tidak ada di Farmasi Farmasi Proses pembuatan resep

pulangObat yang diresepkan ditanggung tidak tersedia Environment

Communication (komunikasi yang tidak jelas)

20.Pasien baru kesulitan mengetahui alur proses pembayaran (bertanya untuk langkah selanjutnya)

Administrasi ranap Proses discharge Tidak ada banner tentang alur proses

discharge tidak ada penunjuk arah Environment

21. Pasien yang direncanakan akan pulang sehari sebelumnya

Administrasi ranap Proses discharge Belum ada SOP proses discharge Man, Method


104

ternyata DPJP berhalangan untuk datang

Confussion (bingung)

22. Keluarga pasien yang berkerumun di depan unit rawst DPJP

Proses pembuatan SIP, reume medis, resep pulang dan tanggal kontrol

Perawat menunggu DPJP selesai bicara dengan keluarga pasien

DPJP harus membaca ulang perjalanan penyakit pasien setelah berbicara dengan keluarga pasien

DPJP tidak bisa fokus karena meja tempat menulis berada di depan ruang rawat inap

Environment

23.

Petugas administrasi ranap melakukan konfirmasi ulang tentang sisa tagihan alkes dan returan obat kepada perawat

Administrasi ranap Proses penyusunan tagihan

Perawat sedang sibuk sehingga petugas administrasi bolak balik melihat perawat yang bisa ditanya

Man

24.

Petugas Farmasi yang tidak dapat menghubungi DPJP untuk konfirmasi perubahan resep pulang

Farmasi Proses pembuatan resep pulang

Obat yang akan diganti harus dengan persetujuan DPJP

Obat yang diresepkan DPJP tidak ditanggung oleh asuransi

Man

Underutilized employee

25.Tidak ada petugas yang diberikan tanggung jawab terhadap proses discharge

Seluruh unit yang terkait proses discharge

Proses discharge

Discharge manajer tidak ada sehingga proses tidak terintegrasi

Bila ada hambatan di satu unit mengakibatkan lambatnya pelaksanaan proses discharge di unit lain yang terkait

Method

Tabel ini menggolongkan sumber waste yang kemudian dimasukkan ke dalam analisa fishbone / cause-effect untuk melihat akar

permasalahan yang mendasari terjadinya waste.


105


6.3.4.1 Analisa Waste dengan diagram Cause & Effect / Fishbone

Penggolongan waste yang didapatkan dari tabel 6.9

kemudian dianalisa untuk mengidentifikasi akar penyebab

masalah.

Gambar 6.4 Analisa dengan Diagram Cause & Effect (Seebab Akibat) atau Fishbone (Tulang Ikan)

Alur proses discharge dalam Value stream map dikelompokkan berdasarkan

tanggung jawab setiap unit yang terlibat dalam proses discharge yaitu DPJP,

perawat, administrasi ranap, farmasi dan kasir. Proses discharge kemudian dapat

diuraikan sebagai berikut:

1. DPJP

DPJP melakukan visit pasien, melakukan pemeriksaan dan evaluasi terhadap

perjalanan pengobatan. DPJP kemudian memberikan instruksi pemulangan

untuk pasien kepada perawat yang mengikuti visit.

Waste yang terjadi:

DPJP setelah memberikan instruksi pemulangan tidak segera membuat

surat ijin pulang tetapi melanjutkan visit untuk seluruh pasien yang

menjadi tanggung jawabnya. Surat Ijin Pulang (SIP) tidak dapat segera

diproses karena menunggu DPJP menyelesaikan visit.

DPJP dan perawat kemudian membuat SIP dan resep pulang, pada saat

penelitian terlihat keluarga pasien berkonsultasi setelah DPJP

melakukan visit, hal ini juga membuat proses penulisan SIP menjadi

tertunda.

DPJP yang akan memulangkan pasien lebih dari 1 orang akan butuh

waktu untuk membuat SIP, resep pulang dan resume medis.

2. Perawat

Perawat memberikan berkas SIP, resume medis dan resep pulang kepada

DPJP.

Waste yang terjadi:

Perawat yang menjadi asisten DPJP pada saat visit seringkali

terkendala DPJP yang juga visit pada saat bersamaan sehingga SIP

yang seharusnya sudah dapat diproses harus menunggu hingga visit

selesai.

Perawat diminta untuk membantu rekannya yang lain sehingga

pemberkasan tidak dapat segera dilakukan.

109

Perawat harus mencatat instruksi dari DPJP yang visit pada saat itu

sehingga proses terkendala.

3. Administrasi ranap

Administrasi ranap melakukan returan obat, pemberkasan resep pulang,

menghitung tagihan, mengantarkan returan ke farmasi dan mengambilnya

kembali.

Waste yang terjadi:

Petugas harus mengantar returan dan resep pulang dan menunggu

tagihan farmasi dimana farmasi terletak di lantai 1 sedangkan adm.

ranap di lantai 2.

Petugas harus memverifikasi tagihan asuransi (pada pasien asuransi)

dengan mengirimkan fax (berjalan ke kelas 2 karena fax ada di kelas

2). Menunggu hingga asuransi memberikan persetujuan untuk

obat/pemeriksaan yang diberikan. Jika tidak, maka petugas

administrasi harus melakukan verifikasi ke bagian farmasi (untuk obat)

dan kasir (perubahan tagihan).

Petugas administrasi hanya dibantu oleh 1 orang petugas umum,

sehingga kegiatan pemberkasan membutuhkan waktu yang cukup

lama, terutama jika proses discharge pada saat itu lebih dari 1 pasien.

Petugas administrasi harus mengkonfirmasi ulang jika asuransi

menolak menanggung biaya sehingga yang harus melunasi adalah

pasien.

4. Farmasi

Farmasi menerima returan, resep pulang dan memberkas sisa tagihan alkes

pasien yang akan pulang.

Waste yang terjadi:

Pemberkasan resep pulang, returan dan tagihan sisa alkes diproses

sesuai nomor antrian bergabung dengan pasien poli karena tidak ada

petugas farmasi yang khusus untuk melayani resep pasien ranap.

Petugas farmasi harus menelpon petugas umum ranap untuk

mengambil resep pulang dan sisa tagihan farmasi.


110

5. Kasir

Kasir dan administrasi ranap sudah online sehingga berkas tagihan dapat

langsung diverifikasi oleh bagian kasir.

Waste yang terjadi:

Kasir melayani pasien poli dan ranap karena belum ada kasir khusus

untuk pasien ranap sehingga harus menunggu antrian.

Kasir terletak di lantai 1 sedangkan unit ranap terletak di lantai 2.

6. Pasien yang sudah melakukan pembayaran seringkali belum dapat pulang

karena menunggu jemputan. Hal ini membuat perawat sulit untuk menyuruh

pasien segera meninggalkan ruangan. Pada saat melakukan observasi, ada

pasien yang sudah melakukan pembayaran tetapi belum pulang, sementara di

IGD ada pasien yang menunggu kamar kosong.

6.3.5 Jenis aktifitas Non Value Added yang dapat diintervensi

Non Value Added (waste) adalah aktivitas yang tidak memberikan

nilai tambah bagi pelanggan (pasien). Jenis NVA yang didapatkan ada

yang bisa dilakukan intervensi dan ada yang tidak. NVA yang tidak dapat

diintervensi adalah keadaan atau segala sesuatu yang sudah tidak bisa

diubah karena merupakan "given factors" (faktor bawaan). NVA yang

dapat dilakukan intervensi adalah NVA yang bisa diminimalisir dengan

intervensi dari owner atau manajemen RS.

a. Jenis NVA yang tidak dapat diintervensi:

1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) sebagian besar

adalah dokter tamu sehingga tidak ada jam yang baku untuk

waktu visite.

2. Letak ruang farmasi yang ada di lantai 1 sementara ruang

ranap terletak di lantai 2, hal ini berhubungan dengan

pengembangan ruang dan tidak dapat dilakukan tanpa

perencanaan.

3. Letak kasir yang berada di lantai 1 sedangkan ruang ranap

ada di lantai 2. Hal ini juga berhubungan dengan


111

pengembangan ruangan dan tidak dapat dilakukan

intervensi apa pun untuk meminimalisir.

b. Jenis NVA yang dapat diintervensi:

1. SOP proses discharge yang mengatur seluruh unit yang

terlibat sebagai kesatuan tim discharge belum ada. Hal ini

perlu untuk mengetahui tugas dan tanggung jawab setiap

unit untuk kelancaran berlangsungnya proses discharge.

2. Jumlah kasir yang melayani proses pembayaran tagihan

menentukan kelancaran proses discharge. Hal ini dapat

diminimalisir dengan penambahan kasir khusus tagihan

ranap.

3. Jumlah petugas administrasi ranap ikut menentukan

kelancaran proses discharge. Jumlah petugas 1 orang untuk

melakukan pemberkasan dokumen proses discharge lebih

dari 1 orang pasien dapat menjadi hambatan.

4. Letak meja DPJP untuk menulis resume medis yang berada

di dekat pintu ruang ranap membuat keluarga pasien datang

untuk bertanya sehingga pada saat akan menulis resume

medis dan resep pulang, DPJP harus berhenti.

5. Perawat yang bertugas untuk memdampingi DPJP visite

juga harus melakukan pemberkasan dokumen proses

discharge. Hal ini membuat proses discharge menjadi tidak

lancar. Minimalisir keadaan ini bisa dilakukan dengan

membuat tim discharge yang terdiri atas setiap unit yang

terlibat.

6. Banner atau papan petunjuk informasi tentang alur proses

discharge sehingga pasien dapat melihat langkah-langkah

yang harus dilakukan pada saat akan pulang.

7. Sistim yang belum terintegrasi antara farmasi dan

administrasi ranap dapat diminimalisir dengan membuat

sistem online sehingga dapat mengurangi jarak dan waktu

untuk proses discharge.


112

8. Pasien yang tetap tinggal di ruangan dengan alasan

menunggu dijemput dapat diminmalisir dengan fasilitas

ruang tunggu atau ruang tunggu post discharge.

6.4 Assesment Variasi Pada Setiap Unit

Observasi yang dilakukan terhadap unit yang terlibat proses discharge

didapatkan variasi seperti yang tertera dalam tabel di bawah ini:

Tabel 6.13 Assesment VariasiNo Unit Variasi

1 Dokter1. Instruksi pulang2. Penulisan resume medis3. Pemberian berkas kepada perawat

2 Perawat 1. Penulisan berkas pasien2. Menyiapkan berkas resep pulang

3 Administrasi Ranap

1. Menyiapkan pencatatan returan, resep pulang2. Melakukan input data ke komputer3. Menunggu tagihan farmasi untuk diinput4. Verifikasi Asuransi

4 Farmasi1. Menghitung biaya resep pulang, resep pulang

dan returan obat2. Menyiapkan resep pulang

5 Kasir 1. Antrian pada saat pembayaran

6.5 Desain Usulan Perbaikan

Analisis cause & effect (sebab akibat) didapatkan faktor yang

menjadi sebab waste pada sistem alur proses discharge dan peneliti

mencoba untuk mengusulkan langkah untuk meminimalisir non value

added yang ada. Faktor lain yang menjadi pertimbangan oleh peneliti,

untuk merubah sesuatu yang sudah berjalan merupakan sesuatu hal yang

tidak mudah karena harus melalui proses yang rumit dan panjang.

Perubahan juga menyangkut berbagai kebijakan dan kesadaran dari

seluruh unit yang terkait dalam proses discharge. Peneliti mengajukan

usulan perbaikan masalah berlandaskan periode pelaksanaan.

Peneliti menggunakan kriteria jangka pendek, menengah dan

jangka panjang. Jangka pendek jika pelaksanaannya tidak membutuhkan

biaya. Jangka menengah jika dalam pelaksanaannya membutuhkan biaya


113

dan fasilitas pendukung. Jangka panjang jika dalam pelaksanaannya

membutuhkan biaya, fasilitas pendukung dan kebijakan.

Tabel 6.14 Desain Usulan Perbaikan Proses DischargeSumber Masalah Akar Masalah Usulan Pelaksanaan

SDM

Tidak ada jam visite yang baku terutama di hari libur

Membuat SOP proses discharge

Waktu siklus discharge dimasukkan ke dalam rekam medik sebagai umpan balik untuk manajemen

Jangka pendek(3 bulan)

Petugas yang terlibat proses discharge kurang

Petugas yang bertugas sebagai manajer discharge

Melakukan evaluasi tentang alur proses discharge diantara unit yang terkait

Jangka menengah(6-9 bulan)

Beban tugas perawat yang banyak

Penambahan jumlah petugas


Beban tugas administrasi ranap yang harus menginput data ranap harian dan data pasien yang akan discharge

Penambahan jumlah petugas administrasi ranap


Method Belum ada konsolidasi proses discharge yang meliputi seluruh unit terkait

SOP proses discharge yang tidak hanya mengatur sebagian unit tapi keseluruhan

Jangka Menengah(6-9 bulan)

Tidak ada pencatatan waktu yang dibutuhkan untuk proses discharge

Pencatatan waktu proses discharge di dalam rekam medis sebagai feed back kepada manajemen RS

Jangka Pendek(3 bulan)

Machine

SIMRS belum optimal

SIMRS antara farmasi dan administrasi ranap sebaiknya online untuk memudahkan proses discharge

Menengah(6-9 bulan)

Letak meja dokter di ranap kurang strategis

Menata ulang letak meja dokter untuk memudahkan proses discharge

Pendek(3 bulan)

Meja petugas administrasi Meja kerja agar Menengah


114

ranap belum optimal

petugas dapat memuat komputer dan meletakkan berkas pasien yang akan diinput

(6-9 bulan)

Environmental (lingkungan pendukung)

Pasien menunggu dijemput di ruangan

Pengadaan ruangan post discharge/discharge lounge yang nyaman untuk pasien

Panjang(12 bulan)

Peraturan proses discharge yang kurang jelas untuk

pasien

Pembuatan banner alur proses discharge sehingga pasien mengetahui langkah-langkahnya

Menengah(6-9 bulan)

Pola proses discharge belum dipahami sebagai satu kesatuan dengan proses penerimaan pasien oleh unit yang terkait

Pola yang baku untuk seluruh unit yang terkait dan menanamkan komitmen tentang pentingnya kelancaran proses discharge sehingga petugas pelaksana berusaha untuk terus melakukan perbaikan.

Menengah(6-9 bulan)

Implementasi tersebut diharapkan dapat menjadi usulan perbaikan proses

discharge. Lean Hospital adalah tujuan akhirnya yang ingin dicapai dalam

jangka panjang. Upaya perbaikan harus didukung oleh seluruh pegawai

dan berlandaaskankan kerja tim.

6.6 Assesment Perbaikan Proses

Usulan perbaikan proses dengan mengurangi jarak tempuh dari

ranap ke farmasi dan kasir dapat memberikan efisiensi waktu proses

discharge maka:

Tabel 6.15 Assesment Waktu Yang Akan DiperbaikiNo Area yang ditempuh Waktu (menit)1 Ranap-Farmasi 13 menit2 Farmasi-Ranap 13 menit3 Ranap-Kasir 11 menit4 Kasir-Ranap 11 menit

Total 48 menit


115

Jumlah waktu yang dapat dikurangi dari siklus proses discharge 48 menit

kemudian dimasukkan ke dalam tabel waktu siklus hasil observasi sebagai

simulasi proses perbaikan.

Tabel 6.16 Assesment Perbaikan Proses

No.Tanggal

penelitianMulai Selesai

Total

(menit)

Simulasi

Perbaikan

(menit)

Hasil

Penjumlahan

(menit)

1. 13 Mei 2014 10.30 14.37 247 48 199

2. 13 Mei 2014 10.00 14.11 251 48 203

3. 13 Mei 2014 10.15 13.52 217 48 169

4. 14 Mei 2014 10.10 13.58 228 48 180

5. 15 Mei 2014 10.25 13.50 205 48 157

6. 15 Mei 2014 09.30 13.55 265 48 217

7. 16 Mei 2014 09.00 13.13 253 48 205

8. 16 Mei 2014 10.00 13.39 214 48 166

9. 16 Mei 2014 09.40 13.55 255 48 207

10. 19 Mei 2014 09.35 13.35 244 48 196

RATA-RATA 238 190

Dengan simulasi assesment perbaikan proses diharapkan dapat menjadi

pertimbangan untuk dijadikan dalam rencana usulan perbaikan.


116

Gambar 6.5 Usulan Perbaikan Alur Proses Discharge

Garis putus-putus berwarna merah adalah bagian dari alur proses pada saat ini

yang dihilangkan sebagai usulan upaya perbaikan. Bagian yang dihilangkan

adalah verifikasi dan mengantar resep pulang ke bagian farmasi. SIMRS

diharapkan dapat membantu berjalannya usulan perbaikan ini.


117

6.7 Fakta Yang Ditemukan Pada Saat Penelitian

1. Teori Lean Six Sigma dapat digunakan pada penelitian proses

discharge di RSE Bekasi, dengan menggunakan observasi waktu

siklus proses discharge.

2. Analisis dengan Diagram Fishbone / Cause and Effect dimana

dibutuhkan analisis untuk material, pada penelitian ini tidak dapat

dilakukan. Hal ini disebabkan yang diteliti adalah aliran proses,

sehingga tidak dilakukan observasi terhadap material.

3. Teori Six Sigma untuk proses discharge membutuhkan target waktu

yang harus ditetapkan oleh kesepakatan manajemen RS, sehingga

untuk penelitian sejenis, diharapkan RS yang akan diteliti sudah

memiliki target waktu sehingga penelitti dapat melakukan analisa

standar deviasi.

4. Teori Lean Six Sigma dibutuhkan untuk penelitian proses discharge

jika tujuannya adalah untuk melakukan upaya perbaikan efisiensi

proses dengan melakukan pengurangan waste (pemborosan) dan

variasi proses dalam mencapai target atau standar yang sudah

ditetapkan.

5. Pendekatan Lean memperlihatkan Value Added (aktivitas yang

memberi nilai tambah) dan Non Value Added / Waste

(pemborosan) untuk dijadikan acuan upaya memperlancar aliran

proses. Six Sigma memperlihatkan variasi yang terjadi pada Value

Added sehingga dapat dijadikan acuan untuk mengurangi variasi

agar Value Added dapat mengalir lancar dan waktu siklus

diperbaiki.


118

BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hal sebagai berikut:

1. Hasil observasi didapatkan rata-rata total waktu yang

dibutuhkan untuk proses discharge 238 menit.

2. Hasil value assesment pasien discharge masih menunjukkan

wasting time yang terlalu lama terutama di bagian administrasi

ranap dan kasir hal ini karena terjadi hambatan-hambatan

sepanjang alur proses discharge.

3. Dari analisa Value Stream Map proses discharge ditemukan

banyaknya masalah dan waste dalam interaksi antar unit yang

terkait karena kurangnya konsolidasi yang bersumber dari

aliran informasi dan pelaksana.

4. Hasil identifikasi kegiatan dan aktivitas selama proses

discharge didapatkan persentase aktivitas yang memberikan

nilai tambah 53,39%. Bentuk masalah yang ditemukan :

a. Man :

Jumlah petugas yang tidak memadai dan belum adanya

kesadaran tentang pentingnya proses discharge.

b. Method :

SOP proses discharge yang mengatur keseluruhan unit

dalam berinteraksi belum ada. Evaluasi yang terjadwal

untuk pelaksanaan proses discharge yang melibatkan

seluruhuit yang terkait belum pernah dilakukan.

c. Machine :

SIMRS yang belum optimal antara farmasi dan

administrasi ranap.

d. Environment :

Petunjuk alur proses discharge untuk pasien belum ada,

pasien belum disiplin tentang tata cara proses


119

discharge. Ruang post discharge yang belum ada untuk

pasien menunggu dijemput.

5. Usulan perbaikan dengan analisa akar penyebab masalah

dengan memperkitrakan kemampuan rumah sakit dan faktor-

faktor yang menjadi pendukung. Pelaksanaan perbaikan jangka

pendek jika diperkirakan tidak membutuhkan biaya. Jangka

menengah jika diperkirakan pada pelaksanaannya

membutuhkan biaya dan fasilitas tambahan. Jangka panjang

jika membutuhkan biaya, fasilitas tambahan dan perubahan

kebijakan dari owner atau manajemen rumah sakit.

7.2 Saran

Saran untuk upaya perbaikan proses discharge telah dijelaskan di

bab 6 sebagai tambahan masukan berupa :

1. Man :

a. Case manajer proses discharge yang dapat melakukan

pemulangan pasien tanpa menunggu Dokter datang. Case

manajer bertanggung jawab memantau proses discharge dan

melakukan koordinasi antar unit saat terjadi hambatan dalam

pelaksanaan proses.

2. Method :

a. Target total waktu proses discharge harus ditetapkan oleh

manajemen RS untuk meningkatkan komitmen dari seluruh

unit yang terkait dalam proses discharge.

b. Instruksi proses discharge yang dilakukan sehari sebelum

pemulangan memberikan kesempatan kepada seluruh unit yang

terkait melakukan persiapan pelaksanaan discharge.

Pelaksanaan pada saat discharge menjadi lebih cepat karena

sebagian telah dilakukan sehari sebelumnya. Upaya perbaikan

akan memberikan percepatan dalam proses discharge dan

proses penerimaan pasien baru. Hal ini meningkatkan citra

positif bagi rumah sakit di mata pasien.


120

c. SOP proses discharge yang melibatkan seluruh unit yang

terkait harus segera dibuat. Peraturan yang baku dan jelas akan

meminimalisir hambatan di masing-masing unit. Interaksi

antara unit dapat berjalan lancar dan saling mendukung.

d. Pencatatan waktu proses discharge dalam status rekam medik

perlu dipikirkan sebagai umpan balik agar manajemen dapat

melakukan evaluasi secara terus menerus untuk upaya

perbaikan proses discharge.

e. Evaluasi hasil perbaikan proses discharge harus dilakukan

untuk menjadi bahan evaluasi dari manajemen RS. Diharapkan

setelah 3 bulan proses perbaikan dan target telah ditentukan,

penelitian dapat dilanjutkan untuk tahap Improve dan Control.

Tujuannya untuk melihat pencapaian Six Sigma proses

discharge dengan pencapaian target. Hal ini memerlukan

koordinasi dengan owner dan manajemen RS.

3. Machine:

a. Penghitungan waktu selama berjalannya proses discharge

dalam SIMRS sehingga semua unit yang terkait dapat

mengetahui proses discharge berjalan lancar atau tidak.

b. SIMRS antara Farmasi dan administrasi ranap dibuat

terintegrasi. SIMRS untuk dokter agar dapat melakukan input

data untuk pasien yang akan discharge yang terhubung dengan

seluruh unit sehingga petugas administrasi tidak perlu

menunggu perawat selesai melakukan pencatatan ulang. Hal ini

dapat mengurangi total waktu proses discharge sebagai upaya

perwujudan Lean Hospital.

c. Letak meja dokter menulis catatan untuk pasien sebaiknya

tidak di depan pintu ranap.

d. Meja petugas administrasi ranap sebaiknya diberikan yang

memadai untuk meletakkan berkas pasien dan menginput data

(saat ini rekam medis ditumpuk dan dibuka satu-satu sambil

menginput).


121

4. Environment :

a. Tahapan alur proses discharge yang sederhana dan diberikan

dalam bentuk visual (banner) kepada pasien sebagai informasi

yang jelas tentang tata cara proses akan membuat pasien

menjadi lebih tertib dan tidak menunggu di dalam ruangan

terlalu lama setelah proses pembayaran selesai dilakukan.

b. Perencanaan ruangan yang nyaman bagi pasien yang sudah

selesai membayar dan menunggu dijemput. Fasilitas ini

sebaiknya dilengkapi dengan toilet dan ruangan untuk ibu

menyusui bagi pasien anak.

c. Pola yang baku untuk seluruh unit yang terlibat dalam proses

discharge yang dituangkan dalam bentuk alur proses yang

diletakkan di area yang dapat dilihat oleh seluruh unit.

5. Metode Lean menekankan bahwa upaya perbaikan harus dilakukan

terus menerus (kaizen) sehingga upaya perbaikan proses discharge

harus ditingkatkan secara terus menerus dengan melibatkan kerjasama

tim.


122

DAFTAR PUSTAKA

Agency for Healthcare Research and Quality. (2011, Agustus). Project RED Module 1. Retrieved Februari 2, 2014, from AHRQ.com: http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/red/module1/html

Ametli, V. (n.d.). Improving Inpatient Discharge to Reduce Readmission. Retrieved Februari 2, 2014, from http://www.iienet.org/uploadedfiles/SHSNew/Tools_and_Resources/Feature%201%20student%20paper.pdf

Anjaryani, WD., (2009) Kepuasan Pasien Rawat Inap Terhadap Pelayanan Perawat di RSUD Tugurejo Semarang. Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang. Retrieved Februari 20, 2014, from http://eprints.undip.ac.id/23824/1/WIKE_DIAH_ANJARYANI.pdf

Audit Commision National Health Service. (1992, January 5). National Health Service.Lying in Wait: The Use of Medical Beds in Acute Hospital. Retrieved Februari 4, 2014, from http://archive.audit-commission.gov.uk/auditcommission/subwebs/publications/studies/studyPDF/1039.pdf

Azwar, A., (2010). Pengantar Administrasi Kesehatan.Edisi Ketiga. Binarupa Aksara. Jakarta.

Bevan H., Connor M., Crowe R., Westwood N., (2009). Lean Six Sigma: some basic concepts, NHS Institute for Innovation and Improvement. retrieved Februari 6, 2014, from http://www.northamptongeneral.nhs.uk/Downloads/OurServices/ServiceImprovement/Toolsforimprovement/LeanSixSigma.pdf

Berardinelli, FC., (November, 2012). To DMAIC or Not to DMAIC: Identify When You Need A structured Method For Problem Solving. Retrieved Februari 16, 2014, from http://asq.org/quality-progress/2012/11/back-to-basics/to-dmaic-or-not-to-dmaic.html

Black J., Miller D., 2013. The Toyota Way To Healthcare Excellence Increase Efficiency and Improve Quality with Lean, Edisi Pertama. Chicago: Health Administration Press.

Boaden, R., Proudlove, N., & Wilson, M. (1999). Journal of Management in Medicine.An Exploratory Study of Bed Management, Volume 13 issue 4, pp.234-250. Retrieved Februari 6, 2014, from http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=1411521&show/html


123

Boyer, E. R. (n.d.). A New Approach to Acute Care Hospital Bed Management A Case Study. Retrieved Februari 10, 2014, from http://proceedings.esri.com/library/userconf/proc03/p0112.pdf

Cavanagh, R.R., Neuman, P.R., Pande S.P., (2014). The Six Sigma Way, How GE, Motorola And Other Top Companies Are Honing Their Performance. Retrieved Februari 6, 2014, from http://www.railassociation.ir/Download/Article/Book%20en1.pdf

Departement of Health and Human Services Centers for Medicare & Medical Services). (n.d.). Medical Learning Network. Retrieved Februari 16, 2014, from http://www.cms.gov./Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Discharge-Planning-Booklet-ICN908184.pdf

Depkes RI. (2006). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit. Retrieved Februari 19, 2014, from http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_kepmenkes/KMK%20No.%201069%20ttg%20Klasifikasi%20Dan%20Standar%20Rumah%20Sakit%20Pendidikan.pdf

Depkes RI. (2008). Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Bangunan Bangunan Instalasi Rawat Inap (Umum) Retrieved Februari 10, 2014. Departemen Kesehatan-RI.

Depkes RI. (2009). UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Retrieved Maret 22, 2014, from http://www.depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdf

Depkes RI. (2009). UU No. 36 Sistem kesehatan Nasional Tentang Pelayanan Kesehatan Depkes RI. Retrieved Maret 24, 2014, from http://www.depkes.go.id/downloads/UU_No._36_Th_2009_ttg_Kesehatan.pdf

Depkes RI. (2009). KEPMENKES 374 Tahun 2009. Retrieved Maret 25, 2014, from http://pppl.depkes.go.id/_asset/_regulasi/KEPMENKES_374-2009_TTG_SKN-2009.pdf

Depkes RI. (2012). Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Rawat Inap. Retrieved Februari 2014, 2014, from http://aspak.buk.depkes.go.id/beranda/wp-content/uploads/downloads/2014/01/7.-Pedoman-Teknis-Inst

Depkes RI. (2008). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Retrieved Februari 15,


124

2014, from http://www.slideshare.net?f1smed/kepmenkes-no120tahun2008standarpelayananminimalrs

Discharge Planning Association. (n.d.). Discharge Planning.Retrieved Februari 20, 2014, from http://www.dischargeplanning.org.au/index.htm

Doenges, Marilyn E., (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilyn E., (2000). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Forster, A. J., (2000, September 21).Proquest Information & Learning : Is There Association between Hospital Occupancy and Quality of Care?. Retrieved April 2, 2014, from http://www.ruor.uottawa.ca/en/bitstream/handle/10393/9429/MQ67819.pdf?sequence=1

Forster, A. J., (2003, Februari). Annals of Internal Medicine 138 : Discharge from The Hospital in The Incidence and Severity of Adverse Events Affecting Patients after Discharge from the Hospital, ISSN pp. 161-167. Retrieved Februari 1, 2014, from http://www.surgeryencyclopedia.com/Ce-Fi/Discharge-from-the-Hospital.html

Gaspersz, V., Fontana, A., (Juni, 2011). Lean Six Sigma for Manufacturing and Service Industries, Waste Elimination and Continous Cost Reduction, Edisi Kedua. Bogor : Vinchristo Publication.

Gaspersz, V., (Januari, 2013). Integrated Total Quality Talent Management, Edisi Pertama. Bogor : Tri-Al-Bros Publishing.

Graban, M. Lean Hospitals (2009). Improving Quality, Patient safety and Employee Satisfaction. Retrieved Februari 4, 2014, from http://www.ohsu.edu/xd/education/schools/school-of-medicine/departements/clinical-departements/radiation-medicine/education-training/upload/Lean-Hospitals-2012.pdf

Graban, M., Swartz, J., (2012). Healthcare Kaizen Engaging Front-line Staff in Sustainable Continous Improvements, Edisi Pertama. Florida: CRC Press.

Grunden, N., (2008). The Pittsburgh Way to Efficient Healthcare, Edisi Pertama. Florida: CRC Press.

Gospodarevskaya, E., & Churilov, L., (n.d.). Business Process Management Journal : Process Performance Indicators in Redesigning The Patient Care Process,Volume 17 issue 6, pp. 1012-1038. Retrieved from http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=17003311


125

Guadanino, C., (2008). Physician News Digest : Improving Hospital Discharge. Retrieved Februari 2, 2014, from http://www.physiciansnews.com/2008/11/22/improving-hospital-discharge/

Hadi, M. Z., (n.d.). Diagram Sebab Akibat. Retrieved Februari 4, 2014, from http://lecturer.eepis-its.edu/~zenhadi/kuliah/ManajemenIndustri/Materi6DiagramSebabAkibat_Pareto.pdf

Healthcare Performance Partners., (2008). 8 Wastes with Healthcare Examples. Retrieved Februari 14, 2014, from http://www.hpp.bz/page.php?page=8+Wastes+with+Healthcare+Examples

Huang Q., Thind A., Dreyer J.F, Zaric G. S., (2010, Juli 9). BMJ Emergency Medicine : The Impact of Delay to Admission from The Emergency Departement of Inpatient Outcomes. Journal of Negative Results in Biomedicine Research Article Volume 10 : 16. Retrieved April 2, 2014, from http://www.biomedcentral.com/1471-227X/10/16

Knowware The QI Macros Company. (n.d.). Value Stream Map. Retrieved Februari 14, 2014, from http://www.qimacros.com/quality-tools/value-stream-map/

Koshy, V., (2005).Action Research For Improving Practice. Paul Chapman Publishing, SAGE Publications Company, ISBN 1-4219-0755-1. Retrieved June 28, 2014, from http://www.actionlearning.com.au/classes/actionresearch/books/book-actionresearchforimprovingpractice.pdf

Kurniawan, A., Lestari, T., & Rohmadi. (2010). Jurnal Kesehatan: Data Indikator Pelayanan Kesehatan, ISSN 1979-9551 IV, 62-86. Retrieved Februari 10, 2014, from http://www.google.com/search?q=penggunaan+data+indikator+pelayanan+rumah +sakit+untuk+melihat+efisiensi&rlz=1C1LENP_enID556ID556&oq=penggunaan+data+indikator+pelayanan+rumah+sakit+untuk+melihat+efisiensi&aqs=chrome.69i57.39217j0j4&sourceid=chrome&es_sm=1

Lean Sigma Institute. (January 22, 2014). Six Sigma Institute. Retrieved March 14, 2014, from http://www.sixsigmainstitute.com/lean.pdf

Liker, J.K., (2004). The Toyota Way: 14 Management Principles From The World's Greatest Manufacturer. New York: McGraw-Hill.

Mays, N., Pope, C., (July 1, 1955) BMJ volume 311: 42-5: Reaching The Parts Other Methods Can Not Reach : An Introduction to Qualitative methods in Health and Health Services Research. Retrieves June 28, 2014, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2590091/pdf/bmj00599-0046.pdf


126

Medical Mutual of Ohio. (2008).Discharge Planning Guidelines. Retrieved

Februari 21, 2014, from http://www.medmutual.com/proviver/resources/hospitalservices/dischargeplanning.aspx

Meyer, J., (January 15, 2000). BMJ 320 (7228): 178-181 : Using Qualitative Methods in Health Related Action Research. Retrieved June 28, 2014 from www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1128751/

National Audit Office., (2000, Februari 24).Inpatients Admissions and Bed Management in NHS Acute Hospitals by National Audit Office. Retrieved Februari 12, 2014, from http://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2000/02/9900254.pdf

NHS Institute., (2007). Going Lean in The NHS. Retrieved Februari 16, 2014, from http://www.northamptongeneral.nhs.uk/Downloads/OurServices/ServiceImprovement/Toolsforimprovement/GoingleanintheNHS.pdf

Pahlevi, Wildan., (2009). Analisis Pelayanan Pasien Rawat Inap di Unit Admisi RSUD Budhi Asih Jakarta Timur Tahun 2009. Skripsi. Proram Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok.

Productivity Engineering Europe. (2014). Lean Six Sigma. Retrieved Februari 6, 2014, from PEEC: http://www.productivity-engineering.eu/pl/szkolenia/lean-six-sigma/

Reynolds, J. (2013, Oktober 23).Lean Six Sigma The Basic.Retrieved Februari 18, 2014, from The Ohio State University: https://fisher.osu.edu/blogs/gradlife/2013/10/23/lean-six-sigma-the-basics/

Santoso, T. (2012, April 27). Lean Healthcare Indonesia : Discharge Planning. Retrieved Februari 16, 2014, from http://lean-indonesia.blogspot.com/2012/04/discharge-planning.html#more

Snook, (2009). Pelayanan Perawatan Rumah Sakit. Retrieved Februari 20, 2014, from http://google.scrib.com.

Sugianto, A., (2012, April 17). Metode Identifikasi Masalah (Fishbone Analysis, Problem Tree). Retrieved Maret 18, 2014, from http://www.scribd.com/doc/89840626/Metode-Identifikasi-Masalah-Fishbone-Analysis-Problem-tree

Supriyanti, A., (2011, Juli 14). Konsep Discharge Planning. Retrieved Maret 2, 2014, from blogspot.com: http://amanah-supriyati.blogspot.com/2011/07/konsep-discharge-planning.html


127

Thinkrealiability., (n.d.). Root Causes Analysis Basics. Retrieved Maret 6, 2014, from Thinkreliability.com: http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx

Wibowo, A. (2014). Metodologi Penelitian Praktis Bidang kesehatan. Jakarta : Rajawali Press

World Health Organization., (2014).Hospitals in Health Topics World Health Organization. Retrieved Maret 20, 2014, from http://www.who.int/topics/hospitals/en/


BAB I · Web viewLamanya waktu proses discharge pasien ranap membuat citra rumah sakit di mata...

Documents

Transcript of BAB I · Web viewLamanya waktu proses discharge pasien ranap membuat citra rumah sakit di mata...