7/26/2019 Nota Jaminan Igd

1/2

NOTA JAMINAN IGD NOTA JAMINAN IGD

NOTA JAMINAN IGD

NO RM : NO RM : NO RM:

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMAPASIEN :

UMUR : UMUR : UMUR:

RUANGAN : IGD RUANGAN : IGD RUANGAN: IGD

JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH:

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT:

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL:

PETUGAS : PETUGAS :PETUGAS :

(BERLAKU SELAMA 2 HARI) (BERLAKU SELAMA 2 HARI) )(BERLAKU SELAMA 2 HARI)

NOTA JAMINAN IGD NOTA JAMINAN IGDNOTA JAMINAN IGD

NO RM : NO RM : NO RM:

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMAPASIEN :

UMUR : UMUR : UMUR:

RUANGAN : IGD RUANGAN : IGD RUANGAN

: IGD

JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH:

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT:

TANGGAL : TANGGAL :TANGGAL :

PETUGAS : PETUGAS :PETUGAS :

(BERLAKU SELAMA 2 HARI) (BERLAKU SELAMA 2 HARI)

(BERLAKU SELAMA 2 HARI)

NOTA JAMINAN IGD NOTA JAMINAN IGDNOTA JAMINAN IGD

NO RM : NO RM : NO RM:

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMAPASIEN :

UMUR : UMUR : UMUR:

7/26/2019 Nota Jaminan Igd

2/2

RUANGAN : IGD RUANGAN : IGD RUANGAN: IGD

JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH:

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT:

TANGGAL : TANGGAL :

TANGGAL :

PETUGAS : PETUGAS :PETUGAS :

(BERLAKU SELAMA 2 HARI) (BERLAKU SELAMA 2 HARI)

(BERLAKU SELAMA 2 HAR)

NOTA JAMINAN IGD NOTA JAMINAN IGDNOTA JAMINAN IGDNO RM : NO RM : NO RM:

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN : NAMAPASIEN :

UMUR : UMUR : UMUR:

RUANGAN : IGD RUANGAN : IGD RUANGAN: IGD

JUMLAH : JUMLAH : JUMLAH:

ALAMAT : ALAMAT : ALAMAT:

TANGGAL : TANGGAL :TANGGAL :

PETUGAS : PETUGAS :PETUGAS :

(BERLAKU SELAMA 2 HARI) (BERLAKU SELAMA 2 HARI)(BERLAKU SELAMA 2 HAR)