terjemahan jurnal igd

Manajemen Perdarahan di

Mengancam jiwa panggul Fracture

Abstrak

Muncul pengobatan yang menyelamatkan jiwa diperlukan untuk energi tinggi panggul

fraktur dengan perdarahan terkait dan ketidakstabilan hemodinamik.

Kemajuan dalam perawatan pra-rumah sakit, intervensi, bedah, dan kritis

telah menyebabkan tingkat kelangsungan hidup meningkat. Pengikat panggul memiliki sebagian besar

diganti celana antishock militer. Ketersediaan dan presisi

dari angiografi intervensi telah berkembang jauh.

Fiksasi eksternal panggul dapat diterapkan dengan cepat, sering mengurangi

Volume panggul, dan memberikan stabilisasi fraktur sementara. Panggul

kemasan, dipopulerkan di Eropa, sekarang digunakan di pusat-pusat tertentu di

Amerika Utara. Penggunaan algoritma pengobatan standar dapat

meningkatkan pengambilan keputusan dan tingkat kelangsungan hidup pasien. Aktif

keterlibatan seorang ahli bedah ortopedi yang berpengalaman dalam

Evaluasi dan perawatan pasien ini menderita luka parah adalah penting.

Energi tinggi fraktur panggul adalah

mengancam kehidupan cedera. Luas

pendarahan yang berhubungan dengan panggul

patah tulang relatif umum tetapi

terutama lazim dengan energi tinggi

patah tulang. Sekitar 15% menjadi

30% dari pasien dengan energi tinggi

cedera panggul yang hemodinamik

tidak stabil, yang dapat langsung berhubungan

kehilangan darah dari panggul

injury.1, 2 Perdarahan tetap

penyebab utama kematian pada pasien

dengan patah tulang panggul, dengan keseluruhan

Angka kematian antara 6% dan 35%

dalam seri besar energi tinggi panggul

fractures.1 ,3-6

Pendarahan yang berhubungan dengan panggul

fraktur memerlukan evaluasi yang efisien

dan cepat intervensi. Evaluasi

dan pengobatan pasien dengan panggul

fraktur membutuhkan sebuah multidisiplin

Pendekatan. Meskipun secara umum

bedah spesialis trauma pada akhirnya

mengarahkan pengobatan

kalikan orang terluka, penting

untuk pasien dengan fraktur panggul

bahwa ahli bedah ortopedi akan

terlibat dalam setiap fase pengobatan,

termasuk resuscitation.7 primer

Awal penilaian oleh ortopedi

akrab dengan fraktur panggul bedah

pola memungkinkan tim perawatan

untuk menetapkan diagnosis dan pengobatan

prioritas, dan mempercepat lembaga

hidup hemat manuver. A

menyeluruh pemahaman potensial

sumber perdarahan dan kesadaran

pilihan pengobatan sangat penting untuk

semua dokter yang terlibat.

Anatomi

Panggul adalah struktur ringlike

terdiri dari tiga tulang: sakrum

dan dua innominate tulang, masing-masing

terdiri dari ilium, iskium, dan

pubis. Tulang innominate bergabung dengan

sakrum posterior pada sacroiliac dua

sendi, anterior, tulang-tulang

bergabung di simfisis pubis.

Simfisis ini berfungsi sebagai penyangga saat

berat bantalan untuk mempertahankan struktur

dari ring.8 panggul

David J. Hak, MD, MBA

Wade R. Smith, MD

Takashi Suzuki, MD

Dr Hak adalah Associate Professor,

Departemen Bedah Ortopedi,

Denver Kesehatan / Universitas

Colorado, Denver, CO Dr Smith adalah

Profesor, Departemen

Bedah Ortopedi, Denver

Kesehatan / University of Colorado.

Dr AO Suzuki adalah Research Fellow,


Colorado, dan Asisten Profesor,

Trauma ortopedi, Kitasato

University School of Medicine,

Sagamihara, Kanagawa, Jepang.

Reprint permintaan: Dr Hak,

Departemen Bedah Ortopedi,


Colorado, 777 Bannock Street, MC

0188, Denver, CO 80204.

J Am Acad Orthop Surg 2009; 17:

447-457

Hak cipta 2009 oleh American

Academy of Orthopaedic Surgeons.

Ulasan Pasal

Juli 2009, Vol 17, No 7 447

Tiga tulang dan tiga sendi

merupakan cincin panggul yang stabil

oleh struktur ligamen, yang

terkuat dan paling penting

yang merupakan ligamen sacroiliac posterior.

Ligamen ini terdiri

serat miring pendek yang berjalan dari

bubungan posterior dari sakrum ke

yang posterosuperior dan posteroinferior

iliaka duri serta lagi membujur

serat yang berjalan dari lateral

sacrum ke posterosuperior

iliaka tulang belakang dan bergabung dengan sacrotuberous yang

ligamen. The sacroiliac anterior

ligamen jauh kurang kuat

dari ligamentum sacroiliac posterior.

Ligamentum sacrotuberous adalah

sebuah band yang kuat yang berjalan dari

posterolateral sakrum dan aspek dorsal

dari spina iliaka posterior

iskia tuberositas. Ligamentum ini,

bersama dengan sacroiliac posterior

ligamen, memberikan stabilitas vertikal

ke panggul. Ligamentum sacrospinous

berjalan dari tepi lateral

sakrum dan koksigis menuju sacrotuberous tersebut

ligamen dan menyisipkan ke

spina iskiadika. The iliolumbar ligamen

lari dari keempat dan kelima

lumbal melintang proses untuk

iliaka posterior puncak; yang lumbosakral

ligamen berjalan dari lumbar kelima

Proses melintang ke ala sacral

(Gambar 1).

Pembuluh darah utama berbaring di dalam

dinding panggul. Arteri iliaka umum

membagi, memberikan off iliaka eksternal

arteri, yang keluar panggul anterior

atas pinggir panggul. Internal

arteri iliaka terletak di pinggir panggul. Itu

Kursus anterior dan di dekat

ke sendi sacroiliac. The posterior

cabang dari arteri iliaka internal meliputi

tersebut, gluteal iliolumbar superior,

dan arteri sakral lateral. The superior

arteri glutealis menyapu sekitar untuk keluar

lebih besar sciatic notch, di mana terletak langsung

pada tulang. Anterior cabang

arteri iliaka internal meliputi obturator tersebut,

pusar, vesikalis, pudenda, rendah

glutealis, dubur, dan hemoroid

arteri. The pudenda dan obturator

arteri secara anatomi berhubungan dengan

rami pubis dan dapat terluka dengan patah tulang

atau cedera pada struktur.

Ini arteri dan vena yang terkait

semua bisa terluka selama gangguan panggul

(Gambar 2). Pemahaman tentang

anatomi panggul akan membantu ortopedi

Dokter bedah mengenali fraktur

pola yang lebih mungkin menyebabkan langsung

kerusakan pada pembuluh besar dan mengakibatkan

signifikan retroperitoneal pendarahan.

Pasien Evaluasi

Lengkap evaluasi pasien

dengan fraktur panggul tinggi-energi adalah

Dr Hak atau anggota keluarga dekatnya berafiliasi dalam kapasitas yang belum dibayar dengan Journal of Trauma ortopedi publikasi

dan Ortopedi, adalah anggota biro speaker 'atau telah membuat presentasi dibayar untuk Medtronic dan Eisai, berfungsi sebagai

membayar konsultan atau merupakan karyawan Medtronic, dan telah menerima penelitian atau dukungan kelembagaan dari Synthes dan Stryker.

Dr Smith atau anggota keluarga dekatnya berafiliasi dalam kapasitas yang belum dibayar dengan Patient Safety publikasi dalam Bedah, adalah

anggota biro speaker 'atau telah membuat presentasi dibayar untuk Stryker dan Synthes, berfungsi sebagai konsultan dibayar atau yang

seorang karyawan Synthes, dan telah menerima penelitian atau dukungan kelembagaan dari Acumed. Baik Dr Suzuki maupun anggota-nya

keluarga dekat telah menerima sesuatu yang berharga dari atau memiliki saham di sebuah perusahaan komersial atau instansi yang terkait langsung atau

tidak langsung dengan topik artikel ini.

Posterior (A) dan anterior (B) pandangan ligamen panggul. (Direproduksi dengan izin dari Tile M, Helfet DL, Kellam

JF, eds: Fraktur Pelvis dan acetabulum, ed 3. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp 13,

15.)

Gambar 1

Manajemen Perdarahan dalam Hidup-mengancam Fraktur panggul

448 Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons

penting karena ini jarang terisolasi

injury.9, 10 Kekuatan yang sama yang

mengakibatkan terganggunya cincin panggul

sering berhubungan dengan perut,

kepala, dan cedera dada.

1,11 Selain cedera,

60% sampai 80% dari pasien dengan berenergi tinggi yang

fraktur panggul memiliki terkait lainnya

muskuloskeletal cedera,

12% memiliki cedera urogenital, dan

8% memiliki cedera pleksus lumbosakral.

3,12

Sebuah rencana untuk penilaian simultan

dan pengobatan pasien dengan

fraktur panggul energi tinggi diperlukan.

Sebuah tim interdisipliner, termasuk

dokter bedah umum, ortopedi

Dokter bedah, seorang wakil

dari bank darah, dan intervensi

radiologi, dilengkapi untuk

segera menilai dan mengelola

spektrum cedera yang berhubungan dengan

panggul patah tulang. Prioritas harus

diberikan kepada evaluasi dan pengobatan

jalan napas, pernapasan sirkulasi, dan

masalah. Evaluasi dan

pengelolaan syok hipovolemik

adalah wajib sebagai jalan napas dan

pernapasan sedang stabil.

Hipotensi dikaitkan dengan

peningkatan risiko kematian, pernapasan dewasa

distress syndrome, dan beberapa

organ failure.1 Hipotensi terkait

dengan trauma tumpul dapat

hasil dari berbagai penghinaan, termasuk

hipovolemik, septik, jantung,

atau neurologis kompromi. Sebuah cepat

dan sistematis mencari sumber

hipotensi harus dilakukan.

Syok hemoragik adalah

paling umum penyebab hipotensi

pada pasien trauma tumpul. Seorang pasien

bisa hipotensi dari kehilangan darah

terkait dengan satu situs perdarahan atau

Kombinasi dari situs perdarahan banyak.

Pemeriksaan fisik, radiografi dada,

dan torakostomi tabung akan

mendeteksi keberadaan dan tingkat keparahan

intrathoracic kehilangan darah. Fisik

pemeriksaan perut dapat

menjadi biasa-biasa saja dalam responsif

pasien. Namun, intraabdominal

Ruang harus dikeluarkan

sebagai sumber perdarahan mungkin dalam

pasien yang hemodinamik stabil.

Evaluasi Emergent paling

umumnya dibuat oleh perut terfokus

sonografi untuk pemeriksaan trauma.

Perdarahan dari fraktur panggul

situs jarang satu-satunya penyebab darah

kerugian pada pasien dengan beberapa luka-luka,

dan masif perdarahan dari

fraktur panggul saja jarang.

Dalam salah satu seri besar pasien dengan

panggul patah tulang, pendarahan besar

terjadi pada sites.10 nonpelvic

Namun demikian, fraktur panggul harus

dianggap salah satu yang paling menonjol

situs perdarahan yang signifikan dalam

hemodinamik tidak stabil pasien,

terutama ketika upaya awal untuk

kontrol perdarahan dari sumber lain

gagal untuk menstabilkan patient.13 Dalam kasus

perdarahan fraktur panggul diduga,

sementara panggul stabilisasi

harus terjadi segera saat

awal evaluasi dan resusitasi.

Sementara stabilisasi dapat terdiri

dari pengikat panggul atau lembaran sederhana

dibungkus dengan aman di sekitar panggul

dan dijamin dengan penjepit kokoh.

Tingkat keparahan kehilangan darah dapat

ditentukan pada evaluasi awal oleh

menilai denyut nadi, tekanan darah, dan

kapiler isi ulang. Advanced

Trauma Life Support klasifikasi

sistem dari American College of

Ahli Bedah berguna untuk memahami

manifestasi yang berhubungan dengan

hemorrhagic shock adults14 (Tabel

1). Volume darah diperkirakan 7%

dari berat badan ideal, atau sekitar

4.900 mL pada pasien berat

70 kg (155 lb).

Kelas I perdarahan, didefinisikan sebagai

kehilangan darah dari <15% dari total darah

volume, menyebabkan tidak terukur

perubahan jantung atau tingkat pernapasan,

tekanan darah, denyut nadi atau tekanan dan

membutuhkan perawatan sedikit atau tidak ada. Kelas

II perdarahan didefinisikan sebagai darah

kehilangan 15% sampai 30% dari volume darah

(750 sampai 1.500 ml), dengan klinis

Internal aspek panggul menunjukkan pembuluh darah utama yang terletak pada

dalam dinding panggul. (Hak Cipta © Jesse B. Jupiter, MD, dan Bruce D.

Browner, MD.)

Gambar 2

David J. Hak, MD, MBA, et al

Juli 2009, Vol 17, No 7 449

tanda-tanda termasuk takikardia dan takipnea.

Tekanan darah sistolik mungkin

akan hanya sedikit menurun, terutama

ketika pasien berada dalam posisi telentang,

tetapi tekanan nadi yang menyempit.

Urin hanya sedikit

berkurang (yaitu, untuk 20 sampai 30 mL / jam). Itu

pasien dengan perdarahan kelas II

biasanya dapat diresusitasi dengan

kristaloid solusi saja, tetapi beberapa

pasien mungkin memerlukan transfusi darah.

Kelas III perdarahan didefinisikan sebagai

kehilangan 30% sampai 40% (1,500-2,000

mL) dari volume darah. Tidak memadai

perfusi pada pasien dengan kelas III

Perdarahan menyebabkan takikardi

dan tachypnea, dingin ekstremitas

dengan kapiler secara signifikan tertunda

isi ulang, hipotensi, dan

signifikan negatif perubahan mental yang

status. Kelas III perdarahan merupakan

volume terkecil darah

kerugian yang secara konsisten menghasilkan penurunan

tekanan darah sistemik.

Resusitasi pasien

sering memerlukan transfusi darah

selain administrasi kristaloid

solusi. Akhirnya, kelas IV

perdarahan didefinisikan sebagai kehilangan darah

> 40% dari volume darah (> 2.000 mL),

mewakili perdarahan yang mengancam hidup.

Tanda-tanda termasuk takikardia ditandai,

signifikan tertekan sistolik

tekanan darah, dan menyempit

pulsa tekanan atau didapat diastolik

tekanan darah. Kulit

dingin dan pucat, dan status mental

mengalami depresi berat. Output urine

diabaikan. Pasien-pasien ini membutuhkan segera

transfusi untuk resusitasi

dan sering perlu segera bedah

intervensi.

Praktek menggenggam iliaka yang

puncak-puncak dalam pencarian ketidakstabilan teraba

tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas

dan jarang memberikan informasi yang

tidak dapat diperoleh pada satu

anteroposterior panggul radiograf.

Gross posterior gangguan panggul

biasanya terlihat pada tampilan ini

saat panggul retak. Masuk

dan outlet dilihat dari panggul, yang

dapat memberikan informasi lebih lanjut tentang

keberadaan dan lokasi posterior

cedera cincin, harus diperoleh

hanya setelah pasien telah mencapai

hemodinamik stabilitas. CT sangat

berharga untuk mendefinisikan posterior

cincin ketidakstabilan. Sebuah cepat CT

protokol untuk evaluasi trauma abdomen

dapat mencakup scan memotong melalui

sakrum dan sendi sacroiliac. Itu

informasi dari studi ini sering

membantu manajemen awal langsung karena

mungkin membantu dalam menentukan besarnya

dari cedera cincin posterior.

Namun, CT scan berkepanjangan di

pasien akut hipotensi

harus dihindari. Tambahan thincut

CT scan dapat diindikasikan untuk

lebih mengevaluasi panggul atau acetabular

patah tulang, tetapi hanya setelah pasien

stabil.

Kontras ditingkatkan CT pencitraan

panggul, yang sering dilakukan dalam

hemodinamik stabil trauma pasien,

adalah teknik non-invasif yang

telah terbukti cukup akurat

dalam menentukan ada atau tidaknya

perdarahan panggul yang sedang berlangsung.

Dalam sebuah penelitian yang membandingkan metodologi ini

dengan temuan pada angiografi panggul,

CT terdeteksi perdarahan di 16 dari

19 pasien yang mengalami ekstravasasi

atau cedera vaskular ditunjukkan oleh

angiografi, untuk sensitivitas

84% .15 Hasil angiografi panggul

negatif pada 11 pasien, dan tidak ada

pasien memiliki bukti perdarahan pada

Tabel 1

Trauma Life Support Lanjutan Klasifikasi Hemorrhage14

Kelas

Rata-rata Darah

Rugi (mL)

Darah Volume

(%) Umum Tanda dan Gejala Persyaratan Resuscitation

Saya <750 <15 Tidak ada perubahan denyut jantung, pernapasan

tingkat, atau tekanan darah

Tak satupun

II 750-1,500 15-30 Takikardia dan takipnea; sistolik

Tekanan darah mungkin hanya sedikit

menurun, sedikit urin berkurang

output (20-30 mL / jam)

Biasanya kristaloid solusi saja, namun

beberapa pasien mungkin memerlukan darah

transfusi

III takikardia 1,500-2,000 Ditandai 30-40 dan tachypnea,

dingin ekstremitas dengan signifikan

pengisian kapiler tertunda, menurun

tekanan darah sistolik, menurun

status mental, penurunan output urin

(5-15 mL / jam)

Sering membutuhkan transfusi darah

IV> 2.000> takikardia Ditandai 40%, menurun secara signifikan

tekanan darah sistolik,

kulit dingin dan pucat, sangat menurun

Status jiwa, diabaikan

output urin

Perdarahan yang mengancam jiwa yang membutuhkan

langsung transfusi



preangiographic CT scan. Dua situs

kontras-agen ekstravasasi diidentifikasi

oleh pencitraan CT dalam dua pasien

tidak menunjukkan perdarahan di angiography,

untuk spesifisitas 85% untuk

deteksi perdarahan. Keakuratan keseluruhan

CT untuk menentukan

ada atau tidak adanya perdarahan di

penelitian ini adalah 90% .15

Klasifikasi Sistem

Nilai dan prognosis

Beberapa sistem klasifikasi telah

telah dirancang untuk menggambarkan cedera panggul

berdasarkan sifat dan stabilitas

dari gangguan panggul atau pada

besar dan arah pasukan

dikirim ke pelvis.8 ,16-18 Setiap

klasifikasi telah dikembangkan untuk

memberikan bimbingan kepada umum dan ortopedi

ahli bedah tentang jenis

dan kemungkinan manajemen sulit

masalah yang mungkin dihadapi

dengan masing-masing jenis patah.

Dari klasifikasi fraktur panggul

sistem, yang dijelaskan oleh Young

dan Burgess16 sangat berhubungan

dengan kebutuhan resusitasi dan

pola cedera yang terkait. Ini

Sistem ini didasarkan pada serangkaian standar

pandangan panggul, termasuk anteroposterior

pelvis melihat dan inlet

dan outlet pandangan, seperti yang dijelaskan oleh Pennal

et al.17

Klasifikasi Young-Burgess membagi

panggul gangguan ke anteriorposterior

kompresi (APC), lateral

kompresi (LC), vertikal geser (VS),

dan gabungan mekanisme (CM) luka

(Gambar 3). APC dan kategori LC

kemudian dibagi lagi dari jenis

I hingga III berdasarkan tingkat keparahan meningkat

dari cedera yang dihasilkan dengan meningkatkan

memaksa besarnya. Cedera APC yang

disebabkan oleh dampak anterior ke panggul,

yang sering menimbulkan diastasis simfisis pubis.

Mereka adalah "terbuka buku" cedera

yang mengganggu ligamen anterior sacroiliac

serta sacrospinous ipsilateral

dan sacrotuberous ligamen.

Cedera APC dianggap baik

radiografi spidol untuk cabang

dari pembuluh iliaka internal, yang

dalam penjajaran dekat dengan anterior

sacroiliac bersama.

LC cedera hasil dari dampak lateralis

ke panggul yang berputar panggul

di sisi dampak terhadap

garis tengah. The sacrotuberous dan

sacrospinous ligamen, serta

pembuluh iliaka internal, yang disingkat

dan tidak mengalami tarik

kekuatan. Gangguan besar bernama

kapal (misalnya, arteri iliaka internal, superior

arteri glutealis) relatif jarang

dengan LC cedera, ketika hal ini

tidak terjadi, maka diperkirakan menghasilkan

dari laserasi dari fragmen fraktur.

Cedera VS dibedakan oleh

vertikal terjemahan hemipelvis tersebut.

Pemindahan dari hemipelvis tersebut mungkin

disertai dengan vaskular lokal yang parah

cedera. Pola CM cedera

termasuk energi tinggi fraktur panggul

dihasilkan oleh kombinasi dua

terpisah kekuatan vektor.

Klasifikasi Young-Burgess

patah tulang panggul dan diduga

vektor gaya juga telah ditunjukkan untuk

berkorelasi baik dengan pola organ

cedera, persyaratan resusitasi,

dan mortality.1 Secara khusus,

Klasifikasi Young-Burgess fraktur panggul. A, tipe kompresi anteroposterior I. B, anteroposterior

kompresi tipe II. C, anteroposterior kompresi tipe III. D, kompresi lateral tipe I. E, kompresi lateral

ketik II. F, lateral kompresi tipe III. G, geser vertikal. Panah di setiap panel menunjukkan arah gaya

memproduksi pola fraktur. (Hak Cipta © Jesse B. Jupiter, MD, dan Bruce D. Browner, MD.)

Gambar 3


Juli 2009, Vol 17, No 7 451

kenaikan angka kematian telah ditampilkan sebagai

kelas APC meningkat. Pola

cedera terlihat di APC tipe III

fraktur telah berkorelasi dengan

terbesar 24 jam cairan requirements.1

Dalam serangkaian pasien berturut-turut 210

dengan fraktur panggul, Burgess

et Al2 menemukan bahwa kebutuhan transfusi

untuk pasien dengan cedera LC

rata-rata 3,6 unit packed red

sel-sel darah (PRBCs), dibandingkan dengan

rata-rata 14,8 unit untuk pasien

dengan cedera APC. Dalam seri yang sama,

pasien dengan cedera VS rata-rata

9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM

memiliki persyaratan transfusi rata

dari 8,5 unit. Keseluruhan

Angka kematian di seri ini adalah

8,6%. Tingkat kematian yang lebih tinggi adalah

terlihat di APC (20%) dan CM

(18%) pola daripada di LC (7%)

dan VS (0%) pola. Burgess et Al2

mencatat bahwa exsanguination dari panggul

cedera akibat dari lateral

kompresi adalah langka, dan penulis

disebabkan kematian pada pasien

dengan cedera LC penyebab lainnya. Itu

paling umum diidentifikasi penyebab

kematian pada pasien dalam seri ini dengan

Fraktur LC ditutup cedera kepala.

Sebaliknya, penyebab diidentifikasi

kematian pada pasien dengan cedera APC

dikombinasikan cedera panggul dan visceral.

Temuan ini menunjukkan bahwa

kemampuan untuk mengenali fraktur panggul

pola dan arah

kekuatan cedera terkait dapat membantu

tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan

untuk cairan dan darah

transfusi serta membantu mengarahkan

awal penilaian dan pengobatan. Itu

pasien dengan instabilitas posterior lengkap

dapat diantisipasi untuk mempresentasikan

dengan perdarahan yang parah.

Pengobatan Metode

Militer Antishock Celana

Militer antishock celana (MAST)

dapat memberikan kompresi sementara

dan imobilisasi cincin panggul

dan ekstremitas bawah melalui pneumatik

tekanan. Pada 1970-an dan 1980-an,

penggunaan MAST itu dianjurkan untuk

menginduksi tamponade panggul dan meningkatkan

vena kembali untuk membantu resusitasi.

19 Namun, batas penggunaan MAST

perut pemeriksaan dan mungkin

menyebabkan kompartemen ekstremitas bawah

syndrome atau memperburuk yang sudah ada

satu. Meski masih berguna untuk stabilisasi

dari pasien dengan patah tulang panggul,

MAST sebagian besar telah diganti

dengan menggunakan komersial

tersedia panggul binder.

Panggul Binder dan Lembar

Keliling kompresi dapat

mudah dicapai dalam pra-rumah sakit

menetapkan dan menyediakan awal, menguntungkan

stabilisasi selama transportasi dan resusitasi.

Sebuah lembaran dilipat dibungkus

circumferentially sekitar panggul adalah

biaya yang efektif, noninvasive, dan mudah

untuk apply.20 panggul komersial Berbagai

pengikat telah dirancang. Sebuah ketegangan

dari sekitar 180 N telah terbukti

menyediakan maksimal effectiveness.21

Satu studi melaporkan bahwa panggul pengikat

persyaratan transfusi berkurang,

lama tinggal di rumah sakit, dan

kematian pada pasien dengan APC injuries22

(Gambar 4).

Eksternal rotasi ekstremitas bawah

umumnya terjadi pada orang

dengan fraktur panggul pengungsi,

dan kekuatan yang bertindak melalui pinggul

sendi dapat menyebabkan deformitas panggul.

Koreksi ekstremitas bawah

rotasi eksternal dapat dicapai dengan

merekam lutut atau kaki bersama-sama, dan

ini dapat meningkatkan pengurangan panggul

yang dapat dicapai dengan melingkar

kompresi.

Fiksasi eksternal

Standar Anterior Eksternal

Fiksasi

Beberapa studi telah melaporkan

manfaat muncul eksternal panggul

fiksasi dalam resusitasi dari

hemodinamik tidak stabil pasien

dengan fracture.2 panggul tidak stabil, 5,23

Efek yang menguntungkan dari eksternal

fiksasi dalam fraktur panggul mungkin timbul

dari beberapa faktor. Imobilisasi

dapat membatasi perpindahan panggul selama

Pasien gerakan dan transfer,

mengurangi kemungkinan bekuan

gangguan. Dalam pola-pola tertentu (misalnya,

APC II), pengurangan volume panggul

dapat dicapai oleh aplikasi

dari fixator eksternal. Eksperimental

penelitian telah menunjukkan bahwa

pengurangan cedera buku terbuka panggul

mengarah ke peningkatan retroperitoneal

tekanan, yang dapat membantu dalam tamponade

dari vena bleeding.24 Aposisi

dari fraktur pengungsi dapat

memfasilitasi jalur hemostatik

untuk mengontrol perdarahan dari setiap baku

tulang permukaan.

C-Clamp

Standar fiksasi eksternal panggul

tidak memberikan posterior yang memadai

panggul stabilisasi. Hal ini membatasi efektivitas

dalam pola fraktur yang

Ilustrasi menunjukkan tepat

penerapan panggul

melingkar kompresi perangkat

(Binder panggul), dengan disesuaikan

gesper (panah) untuk mengontrol ketegangan.

(Diadaptasi dengan ijin dari

Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ,

Simpson TS, Madey SM, Bottlang

M: stabilisasi Muncul dari panggul

cincin cedera dengan dikendalikan

cicumferential kompresi: A

uji klinis. J Trauma

2005; 59:659-664).

Gambar 4



melibatkan gangguan posterior signifikan

atau dalam kasus di mana iliaka yang

sayap retak. Sebuah posterior diterapkan

C-clamp telah dikembangkan untuk

mengatasi kekurangan. Itu

penjepit memungkinkan cepat aplikasi

a posterior tekan kekuatan di

sendi sacroiliac. Ekstrim perawatan

harus dilakukan untuk menghindari iatrogenik

cedera selama penerapannya; prosedur

umumnya harus dilakukan

di bawah bimbingan fluoroscopic.

25 Menerapkan C-klem ke

wilayah trochanterica femur menawarkan

alternatif untuk anterior standar

eksternal fiksasi untuk sementara

fiksasi APC injuries.26

Angiography

Eksplorasi angiografik harus

dipertimbangkan pada pasien dengan terus

darah dijelaskan hilangnya meskipun

fraktur panggul stabilisasi dan agresif

cairan infus. Keseluruhan

prevalensi pasien dengan panggul

patah tulang yang membutuhkan embolisasi

dilaporkan menjadi <10% .2,27-31 Dalam satu

seri terbaru, angiografi dilakukan

di 10% dari pasien yang menderita

a fracture.32 panggul Pasien

yang lebih tua dan yang memiliki

Skor Trauma tinggi Revisi adalah

paling mungkin untuk menjalani angiografi.

Dalam studi lain, 8% dari 162 pasien

ditinjau oleh penulis diperlukan

angiography.2 Embolisasi

diperlukan dalam 20% dari cedera APC,

VS cedera, dan fraktur panggul yang kompleks

pola, tetapi hanya 1,7% dari

LC cedera. Eastridge et AL31 melaporkan

bahwa 27 dari 46 pasien dengan persisten

hipotensi dan sangat tidak stabil

panggul patah tulang, termasuk APC II,

APC III, LC II, III LC, dan cedera VS,

memiliki perdarahan arteri yang aktif

(58,7%). Miller et al30 menemukan bahwa 19

dari 28 pasien dengan hemodinamik persisten

disebabkan ketidakstabilan

fraktur panggul menunjukkan perdarahan arteri

(67,9%). Dalam penelitian lain, ketika

angiografi dilakukan, itu

berhasil menghentikan arteri panggul

perdarahan di 86% sampai 100% dari

cases.5, 29,31 Ben-Menachem et al33 advokat

"Embolisasi preemptive,"

menekankan bahwa jika arteri ditemukan pada

angiografi untuk transeksi, maka

harus embolized untuk menghindari

risiko perdarahan tertunda yang dapat

terjadi dengan lisis bekuan. Penulis lain

menggambarkan embolisasi nonselektif dari

bilateral iliaka arteri internal untuk mengontrol

beberapa situs dan perdarahan tersembunyi

cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.

13

Awal angiografi dan selanjutnya

embolisasi telah dibuktikan

untuk meningkatkan hasil pasien.

Agolini et al29 menunjukkan bahwa embolisasi

dalam waktu 3 jam dari kedatangan mengakibatkan

dalam kelangsungan hidup secara signifikan lebih besar

tingkat. Studi lain menemukan bahwa

angiografi panggul yang dilakukan dalam

90 menit masuk membaik

hidup rates.34 Namun, agresif

penggunaan angiografi dapat menyebabkan iskemik

complications.35 Angiography

dan embolisasi tidak efektif dalam

mengendalikan perdarahan dari cedera vena

dan situs tulang, dan vena

perdarahan merupakan dominan yang

sumber perdarahan di berenergi tinggi

panggul patah tulang. Waktu yang dihabiskan di

angiografi suite untuk hipotensi

pasien tanpa cedera arteri

tidak dapat berkontribusi untuk kelangsungan hidup.

Panggul Packing

Kemasan panggul dikembangkan sebagai

metode untuk mencapai hemostasis langsung

dan untuk mengontrol perdarahan vena yang dihasilkan

dari fraktur panggul. Selama lebih dari

dekade ahli bedah trauma, di Eropa

telah menganjurkan laparotomi eksplorasi

diikuti oleh kemasan panggul.

36 Teknik ini diyakini

terutama berguna pada pasien di extremis.

Ertel et al37 menunjukkan bahwa multiply

cedera pasien dengan patah tulang panggul

dapat diobati dengan aman menggunakan

C-penjepit dan kemasan panggul tanpa

arteri embolisasi. Lokal kemasan

juga efektif dalam mengendalikan arteri

perdarahan.

Baru-baru ini, sebuah metode dimodifikasi

dari panggul kemasan-retroperitoneal

packing-telah diperkenalkan di

Utara America.38 Teknik ini memfasilitasi

kontrol retroperitoneal

perdarahan melalui sayatan kecil

(Gambar 5). Ruang intraperitoneal

tidak dimasukkan, meninggalkan peritoneum

utuh untuk membantu mengembangkan sebuah tamponade

Efek. Prosedur ini

cepat dan mudah untuk melakukan, dengan minimal

kehilangan darah. Retroperitoneal

kemasan yang sesuai untuk pasien

dengan berbagai tingkat keparahan hemodinamik

ketidakstabilan, dan dapat mengurangi

tidak perlu angiografi. Cothren et

al39 melaporkan ada kematian sebagai akibat dari

darah akut kerugian hemodinamik persisten

stabil pasien ketika

kemasan langsung digunakan. Hanya 4 dari

24 tidak menanggapi dalam penelitian ini diperlukan

selanjutnya embolisasi

(16,7%), dan penulis menyimpulkan

kemasan yang dapat dengan cepat mengontrol

perdarahan dan mengurangi kebutuhan untuk

muncul angiography.39

Cairan Resusitasi

Resusitasi cairan menganggap sangat penting

sebagai upaya yang dilakukan untuk

menentukan dan mengontrol lokasi perdarahan.

Besar-menanggung dua (≥ 16-gauge)

Kanula intravena harus ditetapkan

terpusat atau ekstremitas atas

selama penilaian awal. Kristaloid

solusi ≥ 2 L harus diberikan

lebih dari 20 menit, atau lebih cepat pada pasien

yang shock. Jika memadai

respon tekanan darah diperoleh,

kristaloid infus dapat dilanjutkan

sampai tipe tertentu atau sepenuhnya cocok

darah yang tersedia. Tipe-spesifik darah,

yang crossmatched untuk ABO dan Rh

jenis, biasanya dapat diberikan dalam waktu 10

menit, namun, darah tersebut mungkin berisi

incompatabilities dengan kecil lainnya

antibodi. Darah yang telah sepenuhnya

mengetik dan lintas-cocok membawa

Setidaknya risiko reaksi transfusi, namun


Juli 2009, Vol 17, No 7 453

juga membutuhkan waktu yang paling untuk memperoleh (sekitar

60 menit) .14 Ketika

Menanggapi infus kristaloid adalah

Tekanan darah sementara atau gagal

untuk merespon, 2 liter tambahan

kristaloid solusi yang diberikan, dan

tipe-spesifik atau non-cross-cocok

universal-donor (yaitu, kelompok O negatif)

darah diberikan segera.

Kurangnya respon menunjukkan

bahwa kehilangan darah yang sedang berlangsung kemungkinan, dan

angiografik dan / atau bedah control

perdarahan mungkin needed.14

Darah dan Produk

Rekombinan Faktor VIIA

Hipotensi pasien yang tidak merespon

untuk resusitasi cairan awal membutuhkan

besar jumlah cairan selanjutnya,

menyebabkan kekurangan

jalur hemostatik. Oleh karena itu,

semua pasien tersebut harus diasumsikan

membutuhkan trombosit dan segar-beku

plasma (FFP). Secara umum, 2 atau 3 unit

dari FFP dan 7 sampai 8 unit trombosit

diperlukan untuk setiap L 5 volume

replacement.14

Transfusi darah masif memiliki potensi

risiko imunosupresi,

inflamasi, dan pengenceran

koagulopati. Dengan demikian, volume yang optimal

dan relatif persyaratan

produk darah untuk resusitasi tetap

kontroversial. Selain itu,

jumlah transfusi PRBC adalah

faktor risiko independen untuk postinjury

beberapa organ failure.6, 40 Beberapa

penulis telah mengusulkan bahwa coagulopathic

pasien trauma harus

terutama hidup kembali dengan lebih

agresif penggunaan FFP, dengan transfusi

terdiri dari PRBCs, FFP, dan

trombosit dalam rasio 01:01:01 untuk mencegah

awal koagulopati promotion.7, 41

Rekombinan Faktor VIIA (rFVIIa)

dapat dianggap sebagai intervensi akhir

ketika koagulopati dan lifethreatening

perdarahan bertahan meskipun

lainnya pengobatan. Ini adalah penggunaan off-label

dari rFVIIa. Boffard et al42 dilakukan

sebuah studi multicenter yang parah

trauma pasien yang menerima 6

unit PRBCs dalam 4 jam masuk

secara acak baik

rFVIIa pengobatan atau plasebo. Dalam

rFVIIa kelompok, jumlah sel darah merah

transfusi berkurang secara signifikan

(Sekitar 2,6 darah merah

sel unit, P = 0,02), dan ada

Kecenderungan penurunan angka kematian

dan komplikasi.

Evaluasi

Resuscitation Status

Titik akhir dari resusitasi ditentukan

berdasarkan pada kombinasi

data laboratorium dan fisiologis

tanda-tanda. Sebuah pembacaan kadar hemoglobin adalah

dikenal akurat selama

akut fase resusitasi. Itu

umumnya dianggap titik akhir dari

resusitasi termasuk darah normal

tekanan, penurunan denyut jantung, yang memadai

urin output (≥ 30 mL / jam), dan

biasa central vena pressure.14

Namun, bahkan setelah normalisasi

parameter jaringan, tidak memadai

oksigenasi dapat bertahan. Tambahan

laboratorium langkah-langkah yang dapat

digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan

termasuk defisit basa, bikarbonat,

dan laktat. Semua ini menilai

anaerobik glikolisis. Basis istilah

defisit dan kelebihan basa digunakan bergantian,

satu-satunya perbedaan yang

bahwa defisit basa dinyatakan sebagai

angka positif dan kelebihan dasar

dinyatakan sebagai angka negatif. A

Defisit basa normal adalah 0 sampai 3 mmol / L;

ini secara rutin diukur dengan arteri

analisis gas darah. Sebuah gigih

Defisit dasar menunjukkan resusitasi cukup.

Pengobatan Algoritma dan

Survival Tarif

Retrospective analisis hasil

sebelum lembaga algoritma pengobatan

dramatis menggambarkan

Ilustrasi menunjukkan teknik kemasan retroperitoneal. A, An 8-cm

sayatan vertikal garis tengah dibuat. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan

tiga spons lap dilipat dikemas ke dalam panggul yang benar (di bawah panggul

penuh) dengan forsep. Yang pertama ditempatkan posterior, yang berdekatan dengan sacroiliac

sendi. Yang kedua ditempatkan anterior dengan spons pertama pada suatu titik

sesuai dengan tengah pinggir panggul. Spons ketiga ditempatkan di

ruang retropubik hanya dalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian

ditarik ke sisi lain, dan proses ini diulang. B, Ilustrasi

menunjukkan lokasi umum dari enam spons lap mengikuti panggul

kemasan. (Diadaptasi dengan ijin dari Smith WR, Moore EE, Osborn P,

et al: packing retroperitoneal sebagai teknik resusitasi untuk

hemodinamik tidak stabil pasien dengan fraktur panggul: Laporan dari dua

perwakilan kasus dan deskripsi teknik. J Trauma

2005; 59:1510-1514).

Gambar 5



perangkap bahwa protokol berusaha untuk

hindari. Dalam satu seri, kematian 43

pasien, yang mewakili 60% dari

kematian dalam seri, yang dikaitkan

seluruhnya atau sebagian untuk patah tulang panggul.

9 Dari 26 pasien yang

fraktur panggul dianggap

penyebab utama kematian, 24 adalah

shock atau memiliki bukti klinis

hipovolemia pada saat masuk,

dan 18 exsanguinated dari

mereka panggul patah tulang lama setelah

masuk rumah sakit.

Pembentukan standar

klinis perawatan algoritma untuk pasien

dengan fraktur panggul sangat meningkat

kemungkinan stabilisasi yang cepat

dan survival.22, 29,30 Bosch

et AL4 melaporkan bahwa pelaksanaan

dari protokol standar pada trauma

center menyebabkan penurunan angka kematian

terkait dengan energi tinggi panggul

fraktur dari 66,7% menjadi 18,7%.

Biffl et al7 melaporkan bahwa klinis

jalur, yang meliputi

langsung kehadiran ortopedi

menghadiri ahli bedah dalam keadaan darurat

departemen, pembungkus panggul,

dan selanjutnya agresif penggunaan

C-klem, menyebabkan penurunan signifikan

kematian, dari 31% menjadi 15%

(P <0,05). Balogh et al34 didirikan

berbasis bukti pedoman institusional

terdiri dari mengikat panggul dan

perut izin dalam waktu 15 menit,

panggul angiografi dalam waktu 90

menit, dan ortopedi minimal invasif

fiksasi dalam waktu 24 jam.

Penggunaan pedoman ini dikurangi 24 -

Volume jam transfusi PRBC dari

16 ± 2 U sampai 11 ± 1 U (P <0,05) dan

mengurangi angka kematian dari 35% menjadi 7%

(P <0,05).

Beberapa algoritma yang sangat kompleks

bahwa mereka mungkin tampak mustahil untuk mengikuti.

Salah satu alasan untuk kompleksitas ini

adalah segudang variasi penyebab

shock dan sumber perdarahan

pada pasien dengan fraktur panggul.

Juga, pengobatan cenderung sangat

Kasus-dependent. Alasan lainnya adalah

bahwa algoritma pengobatan banyak

didirikan sesuai dengan kemampuan

lembaga yang mereka

dikembangkan. Meskipun mendasar

Prinsip dari protokol adalah

berguna, mungkin perlu untuk memodifikasi

algoritma agar sesuai dengan sumber daya

dan staf keahlian di masing-masing lembaga.

Pasien dengan energi tinggi panggul

fraktur yang menyajikan kepada lembaga kami

dengan ketidakstabilan hemodinamik

awalnya diberikan 2 L kristaloid

solusi (Gambar 6). Sebuah dada portabel

radiograf, bersama dengan radiografi

pemandangan serviks panggul dan lateral

tulang belakang, diperiksa untuk menyingkirkan

toraks sumber kehilangan darah. Sebuah pusat

vena saluran tekanan ditempatkan,

dan defisit basa diukur. Sebuah terfokus

perut sonografi untuk

trauma (FAST) Pemeriksaan dilakukan.

Jika hasilnya positif,

Pasien diambil langsung ke operasi

ruang untuk laparotomi eksplorasi.

Sebuah eksternal panggul adalah fixator

ditempatkan, dan kemasan panggul dilakukan.

Pasien yang tetap hemodinamik

tidak stabil mengalami

sebelum mentransfer panggul angiografi

ke unit perawatan intensif (ICU). Jika

Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur panggul yang hadir dengan

hemodinamik ketidakstabilan. * Pasien yang laparotomi tidak dilakukan

biasanya memiliki CT Scan perut perjalanan ke unit perawatan intensif (ICU).

Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjut dan hangat;

upaya yang dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Rekombinan faktor

VIIA harus dipertimbangkan jika pasien bandel untuk semua lain

intervensi. Cepat = terfokus sonografi abdominal untuk trauma,

PRBCs = dikemas sel darah merah

Gambar 6


Juli 2009, Vol 17, No 7 455

stabilitas hemodinamik dipulihkan,

pasien ditransfer langsung ke

ICU. Di ICU, pasien menerima

lanjut cairan resusitasi dan

dipanaskan, upaya yang dilakukan untuk

menormalkan status koagulasi. Jika

pasien membutuhkan transfusi yang sedang berlangsung

sementara di ICU, angiografik

penilaian, jika tidak sebelumnya dilakukan,

harus dilakukan. Recombinant

Faktor VIIA harus dipertimbangkan jika

pasien bandel untuk semua lain

intervensi.

Jika hasil FAST adalah negatif,

transfusi PRBCs dimulai dalam

gawat darurat. Jika pasien

tetap hemodinamik stabil

menyusul unit kedua PRBCs,

dia atau dia dibawa ke operasi

ruang untuk fiksasi eksternal panggul dan

panggul kemasan. Pasien yang tetap

hemodinamik tidak stabil mengalami

panggul angiografi sebelum

mentransfer ke ICU. Jika hemodinamik

stabilitas dipulihkan, pasien

ditransfer langsung ke ICU. Sebuah

CT scan perut dapat dilakukan

saat ini. Jika pasien membutuhkan

berlangsung transfusi sementara di

ICU, penilaian angiografik, jika

sebelumnya tidak dilakukan, harus dilakukan.

Ringkasan

Energi tinggi panggul patah dikombinasikan

dengan ketidakstabilan hemodinamik

termasuk yang paling parah traumatis

cedera. Efisien, terkoordinasi

penilaian dan pengobatan diperlukan

untuk memastikan kesempatan terbaik untuk

bertahan hidup. Hemodinamik Evaluasi

dan pengakuan dari pola fraktur

adalah langkah pertama dalam manajemen.

Di banyak pusat, pengobatan

paradigma terdiri dari angiografik

embolisasi bersama dengan mekanik awal

stabilisasi panggul.

Kemasan panggul Muncul juga mungkin

pengobatan yang efektif. Agresif resusitasi,

termasuk penggunaan FFP

dan trombosit, harus dipertimbangkan,

sebagaimana seharusnya penggunaan rFVIIa pada pasien

perdarahan yang refrakter terhadap

semua metode lain.

Sukses manajemen panggul

perdarahan fraktur paling baik dilakukan

dengan pendekatan tim yang melibatkan

profesional dari berbagai

spesialisasi. Berpengalaman ortopedi

Dokter bedah dapat memberikan yang tepat

pengakuan pola fraktur,

mencapai stabilisasi panggul langsung,

dan membantu dengan keputusan yang tepat

membuat untuk memaksimalkan kelangsungan hidup pasien.

Referensi

Bukti-based Medicine: Tingkat bukti

dijelaskan dalam daftar isi.

Sebagian besar referensi yang dikutip dalam

Artikel adalah tingkat IV serangkaian kasus. Referensi

42 adalah tingkat saya belajar. Referensi 7, 11,

13, 15, 16, 25, dan 33 adalah artikel review,

buku teks, atau pendapat ahli.

Referensi 24 dan 26 adalah biomekanis /

anatomi studi.

Nomor kutipan dicetak dengan huruf tebal

ketik menunjukkan referensi yang diterbitkan

dalam 5 tahun terakhir.

1. Dalal SA, AR Burgess, Siegel JH, et al:

Panggul fraktur pada trauma multiple:

Klasifikasi oleh mekanisme adalah kunci untuk

pola cedera organ, pernafasan

persyaratan, dan hasil. J Trauma

1989; 29:981-1002.

2. Burgess AR, Eastridge BJ, muda JW,

et al: gangguan cincin panggul: Efektif

sistem klasifikasi dan pengobatan

protokol. J Trauma 1990; 30:848-856.

3. McMurtry R, D Walton, Dickinson D,

Kellam J, M Tile: gangguan panggul dalam

polytraumatized pasien: manajemen A

protokol. Clin Orthop Relat Res 1980;

151:22-30.

4. Bosch U, Pohlemann T, N Haas,

Tscherne H: dan Klasifikasi

pengelolaan trauma panggul yang kompleks

[Jerman]. Unfallchirurg 1992; 95:189 -

196.

5. Mucha P Jr, Farnell MB: Analisis

panggul fraktur manajemen. J Trauma

1984; 24:379-386.

6. Smith W, A Williams, Agudelo J, et al:

Awal prediktor kematian pada

hemodinamik tidak stabil panggul

patah tulang. J Orthop Trauma 2007; 21:31 -

37.

7. Biffl WL, Smith WR, Moore EE, et al:

Evolusi klinis multidisiplin

jalur untuk pengelolaan stabil

pasien dengan fraktur panggul. Ann Surg

2001; 233:843-850.

8. Tile M: fraktur panggul akut: I.

Penyebab dan klasifikasi. J Am Acad

Orthop Surg 1996; 4:143-151.

9. Rothenberger DA, Fischer RP, Strate

RG, Velasco R, Perry JF Jr: The

kematian terkait dengan panggul

patah tulang. Bedah 1978; 84:356-361.

10. Poole GV, Ward EF, Muakkassa FF, Hsu

HS, Griswold JA, Rhodes RS: panggul

fraktur dari trauma tumpul utama:

Hasil ditentukan oleh asosiasi

cedera. Ann Surg 1991; 213:532-539.

11. Papadopoulos IN, Kanakaris N, Bonovas

S, et al: Audit 655 kematian dengan

panggul patah tulang dengan otopsi sebagai dasar untuk

mengevaluasi perawatan trauma. J Am Coll Surg

2006; 203:30-43.

12. Colapinto V: Trauma ke panggul:

Uretra cedera. Clin Orthop Relat Res

1980; 151:46-55.

13. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P,

et al: Sebuah studi prospektif pada keselamatan

dan kemanjuran angiografik

embolisasi untuk panggul dan visceral

cedera. J Trauma 2002; 53:303-308.

14. American College of Surgeons: Lanjutan

Trauma Life Support untuk Dokter, ed 8.

Chicago, IL: American College of

Ahli Bedah, 2008.

15. Cerva DS Jr, Mirvis SE, Shanmuganathan

K, Kelly IM, Pais SO: Deteksi

perdarahan pada pasien dengan panggul besar

fraktur: Nilai kontras ditingkatkan

CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:

131-135.

16. Muda JWR, Burgess AR: Radiologic

Pengelolaan Fraktur panggul Cincin:

Diagnosis radiografi sistematis.

Baltimore, MD: Urban &

Schwarzenberg, 1987.

17. Pennal GF, M Tile, Waddell JP, Garside

H: gangguan panggul: Penilaian dan

klasifikasi. Clin Orthop Relat Res

1980; 151:12-21.

18. Cryer HM, Miller FB, Evers BM,

Rouben LR, Seligson DL: fraktur panggul

Klasifikasi: Korelasi dengan

perdarahan. J Trauma 1988; 28:973 -

980.

19. Flint LM Jr, Brown A, Richardson JD,

Polk HC: kontrol Definitive pendarahan

dari patah tulang panggul yang parah. Ann Surg

1979; 189:709-716.

20. Routt ML Jr, Falicov A, E Woodhouse,

Schildhauer TA: keliling panggul

antishock terpal: A sementara

resusitasi bantuan. J Orthop Trauma

2002; 16:45-48.

21. Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, Simpson



TS, Madey SM: manajemen Emergent

patah tulang panggul cincin dengan penggunaan

melingkar kompresi. J Tulang

Bersama Surg Am 2002; 84 (suppl 2) :43-47.

22. Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA,

Kayu GW II, Fabian TC: Muncul

panggul pada pasien dengan fiksasi

exsanguinating patah tulang panggul. J Am

Coll Surg 2007; 204:935-942.

23. Riemer BL, Butterfield SL, Diamond DL,

et al: kematian akut terkait dengan

luka pada cincin panggul: Peran

Pasien awal mobilisasi dan eksternal

fiksasi. J Trauma 1993; 35:671-677.

24. Grimm MR, Vrahas MS, Thomas KA:

Tekanan-volume karakteristik

utuh dan terganggu panggul

retroperitoneum. J Trauma 1998; 44:454 -

459.

25. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Küffer J:

Penjepit panggul antishock. Clin Orthop

Relat Res 1991; 267:71-78.

26. Archdeacon MT, Hiratzka J: The

trochanterica C-penjepit untuk sementara

panggul stabilitas. J Orthop Trauma 2006;

20:47-51.

27. Evers BM, Cryer HM, Miller FB: panggul

fraktur perdarahan: Prioritas dalam

manajemen. Arch Surg 1989; 124:422 -

424.

28. Huittinen VM, Slätis P: Kematian

angiografi dan diseksi

hipogastrikus arteri di fraktur panggul.

Bedah 1973; 73:454-462.

29. Agolini SF, Shah K, J Jaffe, Newcomb J,

Rhodes M, Reed JF III: Arteri

embolisasi adalah cepat dan efektif

teknik untuk mengendalikan fraktur panggul

perdarahan. J Trauma 1997; 43:395 -

399.

30. Miller PR, Moore PS, Mansell E,

Meredith JW, Chang MC: Eksternal

fiksasi atau arteriogram perdarahan panggul

fraktur: Terapi awal dipandu oleh

penanda dari perdarahan arteri.

J Trauma 2003; 54:437-443.

31. Eastridge BJ, Starr A, Minei JP, O'Keefe

GE, Scalea TM: Pentingnya

fraktur pola dalam membimbing terapi

pengambilan keputusan pada pasien dengan

hemorrhagic shock dan cincin panggul

gangguan. J Trauma 2002; 53:446-451.

32. Starr AJ, Griffin DR, CM Reinert, et al:

Panggul cincin gangguan: Prediksi

cedera yang berhubungan, transfusi

persyaratan, arteriografi panggul,

komplikasi, dan kematian. J Orthop

Trauma 2002; 16:553-561.

33. Ben-Menachem Y, Coldwell DM, muda

JW, Burgess AR: Perdarahan terkait

dengan panggul patah tulang: Penyebab, diagnosis,

dan muncul manajemen. AJR Am J

Roentgenol 1991; 157:1005-1014.

34. Balogh Z, Caldwell E, Heetveld M, et al:

Kelembagaan praktik pedoman

pengelolaan panggul patah-terkait

hemodinamik ketidakstabilan: Apakah mereka membuat

perbedaan? J Trauma 2005; 58:778 -

782.

35. Yasumura K, Ikegami K, Kamohara T,

Nohara Y: kejadian iskemik Tinggi

nekrosis dari otot glutealis setelah

transkateter embolisasi angiografik

untuk fraktur panggul yang parah. J Trauma

2005; 58:985-990.

36. Pohlemann T, U Bosch, Gänsslen A,

Tscherne H: Pengalaman di Hannover

pengelolaan patah tulang panggul. Clin

Orthop Relat Res 1994; 305:69-80.

37. Ertel W, M Keel, Idul Fitri K, Platz A, Trentz

O: Pengendalian perdarahan parah menggunakan

C-penjepit dan kemasan panggul di kalikan

cedera pasien dengan cincin panggul

gangguan. J Orthop Trauma 2001; 15:

468-474.

38. Smith WR, Moore EE, Osborn P, et al:

Retroperitoneal kemasan sebagai

resusitasi teknik untuk

hemodinamik tidak stabil pasien dengan

panggul patah tulang: Laporan dari dua

perwakilan kasus dan deskripsi

Teknik. J Trauma 2005; 59:1510 -

1514.

39. Cothren CC, Osborn PM, EE Moore,

Morgan SJ, Johnson JL, WR Smith:

Preperitonal panggul kemasan untuk

hemodinamik stabil panggul

patah tulang: Pergeseran paradigma. J Trauma

2007; 62:834-842.

40. Moore FA, Moore EE, Sauaia A: Darah

transfusi: Sebuah faktor risiko independen

untuk kegagalan organ multiple postinjury.

Arch Surg 1997; 132:620-625.

41. Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB,

et al: frozen plasma segar harus

diberikan sebelumnya untuk pasien yang memerlukan

besar transfusi. J Trauma 2007; 62:

112-119.

42. Boffard KD, Riou B, Warren B, et al:

Rekombinan faktor VIIA sebagai adjunctive

Terapi untuk kontrol perdarahan pada parah

cedera trauma pasien: Dua paralel

acak, plasebo-terkontrol, doubleblind

uji klinis. J Trauma 2005; 59:

8-18.


Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91 281McCormack R, Strauss EJ, Alwattar BJ, Tejwani NC. Diagnosis dan pengelolaan patah tulang panggul. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010; 68 (4) :281-91.AbstrakDiagnostik dan terapi modalitas digunakan dalampengelolaan patah tulang panggul cincin tergantung pada pasienkarakteristik, mekanisme cedera, dan hemodinamikStatus pada saat presentasi. Pengetahuan dari kompleksanatomi dan biomekanik stabilitas panggul dapat membimbingsesuai strategi manajemen awal. Bahkan denganpengembangan algoritma pengobatan khusus dan kemajuandalam teknik baik diagnostik dan operatif, frakturpanggul terus menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.Kertas saat meninjau diagnosis dan manajemenpatah tulang panggul cincin, berfokus pada konsep saat ini denganmenghormati protokol penilaian dan pengobatan awal, termasukidentifikasi cedera terkait dan daruratmetode stabilisasi panggul sementara.Karena deskripsi awal dari "vertikal ganda"fraktur sebagai kombinasi dari fraktur rami pubis danpatah sayap iliaka oleh Perancis bedah JosephMalgaigne tahun 1859 nya atlas of Traumatologi, patah tulang panggultelah menerima cukup banyak perhatian dalamortopedi sastra, harus dilakukan dengan kompleksitasdan terkait morbiditas dan mortality.1Klasik anatomi dan biomekanik studi gangguan panggul,dilakukan selama pertengahan abad ke-20 oleh GeorgeF. Pennal, 2 dokter bedah Kanada, membantu menentukan tiga utamajenis patah tulang panggul "dengan arah gaya": lateraliskompresi (LC), kompresi anteroposterior (APC), danvertikal geser (VS). Bahwa kategori ini masih digunakan dalamsistem fraktur panggul klasifikasi adalah kesaksian yang Pennalbekerja. Selama periode ini-dan sampai pertengahan 1970-an,cedera panggul umumnya dikelola nonoperatively, menggunakankompresi perangkat, gips plester, dan istirahat di tempat tidur. Lebihwaktu, hasil studi menunjukkan bahwa posttraumaticcacat anatomi dan ketidakstabilan panggul berkorelasi denganpersisten nyeri dan keterbatasan fungsional.Masyarakat miskin hasil yang terkait dengan manajemen konservatifpatah tulang panggul mendorong pengembanganberbagai strategi pengobatan operasi untuk cedera ini.Memperluas indikasi untuk operasi fraktur panggul ditambahdengan peningkatan teknik dan instrumentasi membantu mengurangimorbiditas dan mortalitas yang terkait dengan trauma panggulpada 1970-an dan 1980-an. Selama dua dekade terakhir, kemajuandi radiografi, manajemen perawatan pencitraan kritisdari pasien politrauma, dan bedah minimal invasifpendekatan, serta pengembangan pengobatan khususalgoritma, terus meningkatkan hasil yang terlihatpada pasien fraktur panggul.EpidemiologiInsidensiFraktur dari cincin panggul telah dilaporkan terdiri2% sampai 8% dari semua kerangka injuries3-6 dan sering dikaitkandengan energi tinggi trauma, paling sering, kendaraan bermotorkecelakaan dan jatuh dari ketinggian. Insiden panggulfraktur tampaknya meningkat, sekunder untuk peningkatanjumlah kecepatan tinggi kecelakaan kendaraan bermotor danjumlah pasien bertahan kecelakaan ini, karena airbagdan desain mobil yang lebih aman. Di antara pasien dengan cedera kalikantrauma tumpul, hampir 20% mengalami luka panggul.Sebuah epidemiologi penilaian klasik patah tulang panggul

yang datang ke Mayo Clinic dilaporkan oleh Melton danDiagnosis dan Pengelolaan Fraktur panggulRichard McCormack, MD, Eric J. Strauss, MD, Basil J. Alwattar, MD,dan Nirmal C. Tejwani, M.D.Richard McCormack, MD, adalah Resident a; Eric J. Strauss, MD, adalahAsisten Profesor, Divisi Kedokteran Olahraga, Basil J. Alwattar,MD, pada saat penyerahan, adalah Resident Kepala, dan Nirmal C.Tejwani, MD, adalah Associate Professor, Divisi ortopediTrauma di Departemen Bedah Ortopedi di NYURumah Sakit untuk Penyakit Bersama, NYU Langone Medical Center, NewYork, New York.Korespondensi: Nirmal C. Tejwani, MD, Departemen OrtopediBedah, NYU Rumah Sakit untuk Penyakit Bersama, 301 East 17thStreet, New York, New York 10003, nirmal.tejwani @ nyumc.org.282 Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91colleagues.7 Kejadian dilaporkan keseluruhan pada pasien inikohort adalah 37 per 100.000 orang-tahun. Di antara pasien 15sampai 25 tahun, kejadian yang secara signifikan lebih besarpada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, dengan mayoritas terkaitdengan trauma berat. Setelah usia 55, ada eksponensialpeningkatan kejadian fraktur panggul di kedua jenis kelamin,dengan perempuan tua memiliki insiden yang dilaporkan dari 446patah tulang per 100.000 orang-tahun. Sebuah kejadian serupa24 dari patah tulang per 100.000 orang-tahun dilaporkan olehRagnarsson dan Jacobsson8 dalam tinjauan mereka kasus menyajikanke pusat Swedia selama periode 10-tahun. Sekali lagi,energi tinggi, patah tulang panggul stabil lebih umumantara pasien laki-laki yang lebih muda, sementara energi yang lebih rendah, stabiljenis fraktur terlihat dengan kejadian meningkat di antaralansia perempuan. Gansslen dan coworkers9 di multicenterstudi dari Jerman, melaporkan pada 3260 patah tulang pangguldirawat selama periode 3 tahun. Ini peneliti jugamengidentifikasi distribusi bimodal cedera, dengan puncakfrekuensi yang terjadi pada pasien berusia 15 sampai 30 tahundan mereka 50 sampai 70 tahun. Energi yang lebih tinggi Tile, tidak stabiltipe C fraktur yang lebih sering terlihat dalam lebih mudapasien populasi.Buka patah tulang panggul di mana komunikasi langsung adaantara luka kulit, vagina, atau dubur dan fraktursitus telah dilaporkan terdiri dari 2% sampai 4% dari seluruh panggulinjuries.4, 10,11 Mereka paling sering terlihat pada laki-laki mudaterlibat dalam kecelakaan lalu lintas dan berkisar dari tusukan kecilluka traumatis untuk menyelesaikan hemi-pelvectomy. Sekunderdengan transmisi dampak energi tinggi terkait denganmembuka fraktur panggul, sering ada gangguan panggullantai otot, yang menyebabkan hilangnya efek tamponadedan gigih bleeding.5 Bahkan dengan pengobatan standarprotokol, perawatan fraktur agresif, dan kemajuan dalam kritisperawatan, angka kematian yang terkait dengan patah tulang panggul terbukatetap setinggi 25% sampai 50% di beberapa melaporkan series.12-15Associated CederaSekunder dengan energi tinggi mekanisme cedera diperlukanmenyebabkan patah tulang panggul, cedera ini umumnya terkaitdengan cedera sistem tubuh lainnya. Epidemiologistudi telah melaporkan bahwa 12% sampai 62% dari pasien dengan panggulpatah tulang mengalami luka tambahan untuk otak, thorax, panjang

tulang, dan organ perut, untuk memasukkan Genitourinary tersebutsistem, tulang belakang, dan saraf perifer system.9, 16,17 DalamGänsslen ini multicenter review, dari fraktur panggul 312pasien dengan cedera terkait, 63% memiliki cedera pada kandung kemihatau uretra, 35% telah dikaitkan cedera kepala, 24% memilikisaraf cedera, dan 20% memiliki usus injuries.9 Basta danassociates18 menemukan lokasi dan perpindahan anteriorfraktur panggul adalah prediksi dari kehadiran uretracedera dalam studi kasus kontrol pasien patah tulang panggul dengandan tanpa cedera uretra terkait. Mereka mengamati bahwasetiap kemaluan milimeter diastasis kemaluan atau inferomedialpatah tulang perpindahan fragmen dikaitkan dengan10% peningkatan risiko cedera uretra.MortalitasTingkat mortalitas yang berhubungan dengan patah tulang panggul berkisar dari sebagaiserendah 5% sampai 10% sampai setinggi 50% sampai 60% dalam ortopedioperasi dan trauma literature.9, 11,14,16,19,20 variabilitas iniangka kematian yang dilaporkan kemungkinan terkait dengan signifikanperbedaan dalam kohort pasien dan jenis fraktur dilaporkan dalamstudi ini. Hemodinamik ketidakstabilan dan organ multipleKegagalan (Depkeu) sebagai konsekuensi langsung dari perdarahan panggultelah diidentifikasi sebagai penyebab utama kematian berikutpanggul patah. Smith dan colleagues19 melaporkankematian keseluruhan tingkat 21% dalam tinjauan mereka dari 187 hemodinamikstabil pasien dengan patah tulang panggul. Antarapasien yang tidak bertahan luka-luka mereka, temuan otopsimenunjukkan bahwa penyebab utama kematian pada 74% adalahexsanguination, sedangkan Depkeu adalah penyebab utama pada 18%.Para peneliti menemukan bahwa, sementara fraktur pola danpengobatan dengan angiografi-embolisasi tidak berkorelasidengan kematian, Cedera Keparahan Skor (ISS), Revisi TraumaSkor (RTS), usia (lebih dari 60 tahun), dan transfusipersyaratan (lebih dari 6 unit dalam 24 jam pertama) adalahberkorelasi langsung. Demetriades dan coworkers16 dilaporkantingkat kematian 16,5% di antara 1.545 fraktur panggul merekapasien. Dalam studi mereka, ISS yang lebih besar dari 25 diidentifikasisebagai faktor risiko hanya terkait dengan peningkatan mortalitas.O'Sullivan dan associates21 meneliti 174 pasien berturut-turutdengan fraktur panggul tidak stabil dalam upaya untuk mengidentifikasispesifik faktor risiko untuk kematian. Para peneliti melaporkantingkat kematian keseluruhan dari 20% dan menemukan bahwa ISS darilebih dari 25, skor RTS kurang dari 8, usia lebih besar dari65, tekanan darah sistolik di bawah 100 mmHg, sebuah GlasgowComa Scale bawah 8, transfusi persyaratan lebih dari10 unit dalam 24 jam pertama, dan infus koloid lebihdari 6 liter dalam 24 jam pertama semuanya terkait denganpeningkatan risiko kematian dari cedera. Para RTS palingprediksi dalam penelitian ini, dengan skor kurang dari 8 berhubungandengan tingkat kematian 65%.Kido dan colleagues22 melakukan peninjauan retrospektifdari 102 pasien berturut-turut dengan fraktur panggul pendarahandan terkait cedera parah (ISS lebih besar dari atau sama dengan 3)pada mereka pusat trauma tingkat I, untuk mengidentifikasi karakteristik pasienterkait dengan kematian dini meningkat (dalam waktu 24jam). Di institusi mereka, semua pasien dengan fraktur pangguldan tanda-tanda perdarahan intraperitoneal (hipotensi) menerima

sebuah computed tomography (CT) scan dengan kontras IV setelahresusitasi cairan awal untuk mengevaluasi perdarahan. Dalamstudi, pasien yang didiagnosis dengan perdarahan arteri panggul (denganekstravasasi kontras) mengalami embolisasi transarterial.Pasien dengan pengumpulan cairan intraperitoneal pada CT adalahdibawa ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Dari102 pasien, 47 meninggal dalam waktu 24 jam: 47% dari hemorrhagicshock dan 21% dari pusat cedera sistem saraf.Kepala dan leher luka dan gejala syok (hipotensi)dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, sedangkanmekanisme cedera dan jenis fraktur panggul tidak menunjukkandampak yang cukup besar pada mortality.22Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91 283Relevan Anatomi dan BiomekanikPanggul CincinCincin panggul dewasa terdiri dari tiga tulang: dua innominatetulang dan sakrum. Setiap tulang innominate adalahdibentuk oleh fusi ilium embrio, iskium, danpubis, yang terjadi pada tri-memancarkan cartilage.17, 23,24 The osseusstruktur panggul anterior bertemu di garis tengah padasimfisis pubis dan posterior sendi sacroiliac.Stabilitas panggul terutama diberikan oleh ligamen nyakoneksi, dengan mayoritas dukungan yang diberikan olehposterior ligamen pendukung. The sacroiliac (SI) bersama adalahbukan sendi sinovial yang benar. Bagian sakral tercakup dalamtulang rawan, sedangkan bagian iliaka ditutupi dengan fibrocartilage.Ada gerak minim terjadi pada sendi inidengan berat tubuh dan aktivitas. Superior untuk artikular yangpermukaan adalah tuberositas sakral dan iliaka. The interoseusLigamen SI, yang melekat pada tulang duduk tersebut, adalahantara koneksi ligamen terkuat dalam tubuh.Dukungan posterior tambahan disediakan oleh anterior danposterior ligamen sacroiliac, bersama dengan iliolumbarligamen, yang menghubungkan proses transversus dari L5vertebral tubuh krista iliaka. Secara keseluruhan, ini posteriorstruktur berfungsi sebagai band ketegangan melawan rotasi danPasukan perpindahan VS. The sacrospinous dan sacrotuberousligamen dasar panggul juga memainkan peran dalam melawaneksternal rotasi dan pasukan VS. Ligamentum sacrospinousadalah sebuah band melintang kuat berjalan dari aspek lateraldari sakrum ke spina iskiadika, mana yang sacrotuberousligamentum perjalanan untuk menghubungkan bagian dorsal sakrumke tuberositas iskia. Stabilitas panggul Anterior disediakanoleh simfisis pubis, artikulasi garis tengah kemaluantulang. Pada simfisis ini, permukaan tulang lawan yangditutupi oleh tulang rawan dan dipersatukan oleh lapisan fibrocartilagedan berserat jaringan.Garis arkuata dan tanjung sakral menciptakanpanggul penuh, yang memisahkan panggul menjadi benar dan yang salahpanggul. Lantai panggul yang benar dibuat oleh pangguldiafragma (levator ani dan otot coccygeal), melaluiyang lubang anus, vagina, dan uretra melintasi. Tambahanuntuk menyediakan dukungan struktural saat berat tubuh dankegiatan, tulang dan ligamentum komponen panggulmembuat kompartemen, stabil pelindung untuk terkandungvisceral, saraf, dan pembuluh darah struktur. Mereka strukturyang beresiko cedera patah tulang panggul dengan meliputisaraf lumbosakral-coccygeal pleksus (berakhir ditersebut, siatik pudenda, glutealis obturatorium, superior, dan inferiorsaraf), yang sakral median, unggul dubur, iliaka internal,dan eksternal arteri, dan vena mereka terkait plexi, yanguretra, vagina, dan anus.The osseus dan ligamen komponen panggul

menciptakan situasi di mana berfungsi sebagai biomechanicallycincin. Seperti dijelaskan di daerah lain dari gangguan, tubuhdari satu bagian dari cincin panggul harus meningkatkan kecurigaangangguan di lokasi kedua. Dalam sebuah studi yang sering dikutip olehGertbein dan Cheno, 25 enam pasien dengan single diduga,cedera terisolasi dengan cincin pelvis mengalami tindak lanjut radiografidan tulang scan. Para peneliti menemukan buktidi scan tulang dari situs cedera kedua (posterior di SIbersama atau acetabulum) dalam setiap kasus, membenarkan teori cincincedera panggul. Dengan berat tubuh, struktur anteriordari tindakan panggul sebagai penyangga untuk mencegah keruntuhan anterior.Biomekanik dan Stabilitas panggulPenelitian biomekanik telah menunjukkan bahwa anteriorstruktur panggul memberikan kontribusi hingga 40% dari kekakuan pangguldan stabilitas, terutama di skenario seperti twoleggedsikap, di mana simfisis berada di bawah beban tarik.Namun, dalam situasi di mana ada ketiadaan anteriordukungan (tidak adanya bawaan, setelah reseksi tumor, atau dengancedera symphyseal terisolasi) panggul tetap stabil.Studi sectioning oleh Pennal dan coworkers26 menemukan bahwamemotong ligamen symphyseal kemaluan menghasilkan suatu diastasishingga 2,5 cm. Pembukaan panggul lebih lanjut tampaknyaditentang oleh ligamen sacroiliac anterior, bersama dengansacrospinous ligamen. Sectioning dari ligamen anterior SIdan ligamen panggul sacrospinous memungkinkan untukbenar-benar terbuka, sampai titik abutment tulang olehposterior iliaka duri superior (PSISs). Namun, bahkan dalamsituasi ketidakstabilan rotasi lengkap, panggultetap stabil untuk beban vertikal, karena integritasposterior SI kompleks ligamen. Setelah sectioningstruktur posterior, yang hemipelvis seluruh adalahtercatat menjadi tidak stabil. Pemahaman tentang anatomi danbiomekanik kontribusi dari tulang dan ligamentumstruktur panggul menjadi penting sekali mekanismecedera panggul dan pengaruh mereka pada diagnosis danpengelolaan patah tulang panggul dianggap.Mekanisme CederaStabilitas yang melekat dari cincin panggul yang diberikan oleh perusahaananatomi osseus dan ligamen biasanya membutuhkan berenergi tinggiperistiwa traumatis menyebabkan fraktur. Berbagai klinisdan studi biomekanik telah menunjukkan bahwa gayavektor diterapkan pada panggul mendikte fraktur resultanpola. LC pasukan, seperti yang sering terlihat di sisi-dampakkecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh, menerapkan rotasi internalSaat di panggul. Hal ini menyebabkan fraktur kemaluanrami anterior. Jika posterior unsur yang sacroiliacsendi tetap utuh, rotasi internal panggul menyebabkananterior kompresi sakrum anterior. Jika anteriorCedera terjadi secara langsung meskipun simfisis tersebut, tumpang tindih mungkindilihat dari satu tubuh kemaluan atas yang lain.Anterior posterior kekuatan diarahkan pada panggul, yangdapat dilihat dengan kepala-pada kendaraan bermotor kecelakaan, jatuh, dancedera menghancurkan, biasanya memberikan momen rotasi eksternalpada hemipelvis, yang menyebabkan cedera "buka-buku" jenis.Dengan ini mekanisme cedera, anterior, simfisis pubisterganggu atau, kurang umum, fraktur kemaluanrami terjadi. Rotasi eksternal Lanjutan ilium tersebut mungkinmerobek struktur anterior ligamen SI sampai PSISs tersebut284 Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91

berbatasan. Stabilitas vertikal dipertahankan melalui posterior utuhSI ligamen.Geser pasukan diterapkan pada panggul selama jatuh daritinggi, biasanya, mengakibatkan ketidakstabilan panggul. Posterior,Struktur SI ligamen terganggu, sebagai kekuatan yang diterapkandiarahkan tegak lurus terhadap lampiran jaringan lunak.Anterior, ada baik gangguan simfisis pubisatau fraktur rami pubis. Kehilangan baik anterior danstruktur ligamen posterior menyebabkan perpindahan vertikaldari hemipelvis tersebut.Cedera mekanik Istilah gabungan (CMI) telahdigunakan untuk menggambarkan mekanisme patah tulang panggul yangberisi aspek-aspek yang berbeda dari kekuatan diterapkan berbagaimenyebabkan cedera panggul. Fraktur akibat gabunganmekanisme tidak stabil secara definisi, sebagai SI posteriorstruktur ligamen biasanya benar-benar terganggu.Klasifikasi SistemKlasifikasi patah tulang panggul membutuhkan polos yang memadaifilm (anteroposterior, inlet, dan outlet kali dilihat2), bersama dengantipis-cut (3 mm) CT scan. Saat ini, tiga klasifikasi utamaSistem yang digunakan dalam evaluasi fraktur panggul,yang semuanya adalah adaptasi dari karya asli Pennaldan Tile.2, 17,24,26 pemanfaatan mereka membantu ahli bedah mengobatimengembangkan strategi manajemen dan memprediksi terkait potensicedera dan prognosis.17UbinDalam klasifikasi Tile, panggul dibagi ke dalam posteriorlengkungan (posterior acetabulum) dan lengkungan anterior(Anterior acetabulum). Jenis patah ditentukan olehstabilitas lengkungan posterior (kompleks sacroiliac), denganspektrum mulai dari jenis stabil Sebuah luka tidak stabiltipe C fraktur (Tabel 1) .24 Tile tipe A patah tulang adalah merekamana cincin pelvis stabil. Mereka dibagi lagi menjadi A1cedera, yaitu avulsion fraktur yang tidak melibatkanpanggul cincin, cedera A2, yang iliaka patah sayap atauFraktur stabil lengkungan minimal pengungsi anterior, dan A3cedera, yang stabil, fraktur transversal sakrumatau tulang ekor. Cedera jenis Tile B didefinisikan sebagai sebagianstabil. Ketidakstabilan rotasi hadir, namun panggul stabilvertikal, sekunder ke gangguan yang tidak lengkap dariposterior lengkungan struktur dan kehadiran panggul utuhlantai. Jenis cedera B1 adalah jenis rotasi terbuka-buku eksternalfraktur, di mana ada gangguan lengkungan panggul anteriormelalui simfisis pubis atau melalui rami, danrotasi bergantung pada sebuah kompleks SI utuh posterior. Tipe B2fraktur bersifat internal rotasi LC cedera di mana adaKombinasi dari patah tulang lengkung anterior dan posterior. Inicedera dibagi lagi menjadi tipe B2-1 patah tulang, di mana anteriorgangguan lengkung ipsilateral dengan fraktur kompresihadir posterior, dan B2-2 jenis fraktur ("ember-handle"cedera), dimana lesi kontralateral satu sama lain.Tipe B3 fraktur panggul yang bilateral, sebagian luka stabil.Mereka termasuk bilateral terbuka-buku fraktur (B3-1), bilaterallateral-kompresi cedera (B3-2), dan kombinasi daridua. Dalam patah tulang jenis Tile C, panggul diberikan tidak stabilbaik rotationally dan vertikal, karena untuk menyelesaikan gangguandari lantai lengkung anterior, posterior lengkungan, dan panggul. JenisC1 fraktur yang tidak stabil secara sepihak, tipe C2 patah tulangterdiri dari pola stabil di satu sisi panggul dan

a (tipe B cedera) parsial stabil kontralateral, dan jenis C3Fraktur adalah bilateral stabil.Klasifikasi Young-Burgess didasarkan terutama padamekanisme cedera dan saat ini yang paling banyaksistem yang digunakan dilaporkan dalam literatur ortopedi. IniSistem didasarkan awalnya pada analisis retrospektifklinis dan radiografi penampilan 142 fraktur panggulcases.27 Para peneliti mengidentifikasi tiga vektor kekuatan utamamenyebabkan fraktur panggul (Tabel 2). Dalam fraktur disebabkan oleh anteroposteriorkompresi (APC) pasukan, ada luka padaanterior struktur dalam bentuk pemisahan simfisis pubisatau berorientasi vertikal rami patah tulang kemaluan, bersama dengan berbagaiderajat cedera posterior. APC I cedera menunjukkantidak ada ketidakstabilan posterior, dengan diastasis dari simfisis pubisterbatas kurang dari 2,5 cm. APC II fraktur terkaitdengan beberapa derajat ketidakstabilan posterior, karena cedera padasacroiliac anterior kompleks memungkinkan lebih besar dari 2,5 cm darisymphyseal diastasis dan anterior pelebaran SI, namunposterior ligamen SI masih utuh. Dalam cedera APC III, adaadalah gangguan lengkap SI bersama, menyebabkan pelebarandan ketidakstabilan. Fraktur disebabkan oleh kekuatan LC terkaitdengan horizontal berorientasi fraktur rami pubis anteriordan variabel cedera posterior. Dalam cedera I LC, internalrotasi panggul menyebabkan fraktur kompresisacrum di sisi dampak. LC II fraktur memiliki sebuah bulan sabitfraktur hadir di sisi dampak, dan III LC frakturSaya memiliki LC atau LC fraktur II di sisi dampak, denganterkait buka-buku jenis cedera hadir kontralateral. VSfraktur panggul adalah pola cedera yang paling stabil, denganvertikal perpindahan hemipelvis akibat symphysealdiastasis atau rami fraktur, anterior, dan patah tulang iliaka sayap,patah tulang sacral, atau dislokasi sendi sacroiliac hadirposterior.Trauma ortopedi AssociationKlasifikasi fraktur panggul dikembangkan oleh ortopediTrauma Association (OTA) adalah lebih komprehensifsistem yang dirancang untuk standarisasi dan lebih akurat melaporkanberbagai pola fraktur (Tabel 3). OTA tipe 61A patah tulangdidefinisikan sebagai cedera panggul yang stabil, termasuk jenis 61A1patah tulang, yang avulsion fraktur innominate yangtulang, patah tulang 61A2 jenis, yang merupakan fraktur innominatetulang, dan patah tulang 61A3 jenis, yang melintangfraktur sakrum dan tulang ekor. OTA tipe 61Bfraktur didefinisikan sebagai sebagian stabil, dengan tipe61B1 mencirikan gangguan sepihak dari posteriorlengkungan (rotasi eksternal, APC, buka-buku jenis cedera), jenis61B2 patah tulang menjadi gangguan sepihak dari posteriorlengkungan (rotasi internal, LC cedera), dan patah tulang 61B3 jenisBuletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91 285menunjukkan lesi parsial bilateral lengkungan posterior.OTA tipe 61C patah tulang luka stabil, sekunder untukmenyelesaikan gangguan lengkungan posterior. Ketik cedera 61C1yang sepihak, cedera 61C2 jenis yang lengkap ipsilaterallydan cedera 61C3 lengkap kontralateral, dan jenis memilikibilateral lengkap gangguan. Dalam klasifikasi inisistem, terdapat subkelompok banyak dan divisi yang akuratmenggambarkan pola fraktur semakin spesifik; inisubdivisi berguna untuk tujuan penelitian, tetapi relatifpraktis untuk penggunaan rutin.

Evaluasi dan Manajemen AwalInformasi yang diperoleh dari petugas medis darurat mengenairincian mekanisme cedera dan pasien awalPresentasi mungkin berguna dalam meningkatkan kecurigaan untuk panggulfraktur dan adanya cedera terkait. Pra-rumah sakitTabel 1 Klasifikasi TileDeskripsi JenisTipe A StabilA1 Fraktur panggul tidak melibatkan cincin; cedera avulsiA2 Stabil, perpindahan minimal cincinTipe rotationally stabil B; vertikal stabilB1 ketidakstabilan rotasi eksternal, buka-buku cederaB2 LC cedera; ketidakstabilan internal; ipsilateral hanyaB3 LC cedera; ketidakstabilan rotasi bilateral (menangani ember)Tipe C rotationally dan vertikal tidak stabilC1 unilateral cederaC2 Bilateral cedera, satu sisi rotationally stabil, dengan sisi kontralateralC3 Bilateral cedera, kedua belah pihak rotationally dan vertikal tidak stabil, dengan fraktur acetabular terkaitLC, kompresi lateral.Tabel 2 Young-Burgess Sistem KlasifikasiKategori Membedakan KarakteristikLC Transverse fraktur rami pubis, ipsilateral atau kontralateral cedera posteriorSaya sacral kompresi pada sisi dampakII Crescent (iliaka sayap) fraktur pada sisi dampakIII LC I atau II LC cedera di sisi dampak, cedera terbuka-book (APC) kontralateralAPC Symphyseal diastasis atau patah tulang rami membujurSaya pelebaran Sedikit symphasis kemaluan (kurang dari 2,5 cm) atau anterior SI bersama, membentang tapi utuh SI, sacrotuberous, dansacrospinous ligamen; utuh ligamen SI posteriorDiastasis II Symphyseal lebih besar dari 2,5; melebar anterior SI bersama, terganggu anterior SI, sacrotuberous, dansacropsinous ligamen; utuh ligamen SI posteriorIII Lengkap gangguan SI bersama dengan perpindahan lateral, terganggu anterior SI, sacrotuberous, dan sacrospinousligamen; terganggu posterior ligamen SIVS Symphyseal diastasis atau perpindahan vertikal anterior dan posterior, biasanya melalui sendi SI, sesekalimelalui sayap iliaka atau sacrumKombinasi CMI dari pola cedera, LC / VS adalah yang paling umumAPC kompresi, anteroposterior, CMI, dikombinasikan cedera mekanik, LC, kompresi lateral yang, SI, sacroiliac, VS, geser vertikal.Tabel 3 OTA Klasifikasi panggul (Enam) Cincin (Satu) FrakturDeskripsi JenisSebuah hemat Lesi (tidak ada perpindahan lengkungan posterior)1 Fraktur tulang innominate, avulsion2 Fraktur tulang innominate, pukulan langsung3 Transverse fraktur sakrum dan koksigisB lengkap gangguan lengkungan posterior, sebagian stabil1 unilateral gangguan, sebagian lengkungan posterior, rotasi eksternal (buka-buku2 unilateral gangguan, sebagian lengkungan posterior, rotasi internal (LC cedera)3 Bilateal lesi, sebagian lengkungan posteriorC Lengkap gangguan lengkungan posterior, tidak stabil1 unilateral gangguan, lengkap lengkungan posterior2 Bilateral, ipsilateral lengkap, tidak lengkap kontralateral3 Bilateral gangguan, lengkapLC, kompresi lateral.286 Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010, 68 (4) :281-91protokol, termasuk imobilisasi tulang belakang perlindungan serviks,jalan napas dan pemeliharaan ventilasi yang memadai,akses intravena, dan peredaran darah dukungan, selain

transportasi yang cepat ke pusat trauma, telah dilembagakan dalamupaya untuk mengoptimalkan pasien awal management.17ATLS Penilaian dan ManajemenRumah sakit awal evaluasi dan manajemen dalam keadaan daruratRuangan berlangsung sesuai dengan pedoman dari LanjutanTrauma Life Support (ATLS) protocol.5 Survei primermencakup penilaian jalan napas pasien dan pernapasan,sementara akses intravena diperoleh dengan dua infus bore besar,memungkinkan untuk resusitasi terjadi bersamaan dengandiagnostik evaluasi.Stabilisasi hemodinamik adalah sangat pentingdalam tahap awal manajemen panggul didugapatah tulang. Setelah jalan napas telah mempunyai jaminan yang cukup,mencari potensi sumber perdarahan dimulai. Pemeriksaanselama survei primer dapat mengidentifikasi tanda-tandacedera terkait perdarahan, seperti ecchymosis panggul atauskrotum edema. Trauma radiografi, termasuk anteroposteriorpemandangan dada dan panggul, juga dapat membantu melokalisasisumber perdarahan. The sonogram penilaian difokuskan untuktrauma (FAST) dapat digunakan dalam kondisi daruratuntuk mengidentifikasi intraperitoneal fluid.5, 17 Di pusat banyak, positifUjian CEPAT dalam pasien hemodinamik tidak stabil adalahindikasi untuk exploration.28 perut langsung Dalamterakhir retrospektif review kegunaan ujian CEPAT dalampasien patah tulang panggul, dan Tayal associates29 melaporkansensitivitas secara keseluruhan dari 81% dan spesifisitas 87%. Dalam kasusdi mana puasa adalah samar-samar dan perdarahan yang sedang berlangsung adalahdicurigai, lavage peritoneal diagnostik (DPL) adalah bergunatambahan penilaian tool.17, 30,31 Menggunakan supra-pusarsitus penyisipan, sebuah DPL menghasilkan lebih dari 8 cc darahdianggap positif untuk perdarahan intraperitoneal, mendorongmuncul perut exploration.17 The supra-pusarSitus disukai pada pasien patah tulang panggul untuk menghindarikemungkinan hasil positif palsu terjadi, sekunderaspirasi dari hematoma fraktur panggul.Fisik Pemeriksaan Pelvis tersebutSetelah aktif perdarahan dan mengancam nyawa terkaitcedera telah dikesampingkan selama survei primer,pemeriksaan fisik kemudian dapat difokuskan pada panggul.Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa klinis pemeriksaanbisa sensitif dalam identifikasi fraktur panggul dalamsadar dan pasien interaktif. Gonzalez dan rekan, 32dalam tinjauan mereka 2.176 pasien trauma tumpul, melaporkan bahwapemeriksaan fisik terfokus memiliki sensitivitas 93% untukdiagnosis fraktur panggul.Signifikan memperpendek atau rotasi eksternal dari salah satuekstremitas pasien lebih rendah pada pemeriksaan dapat membantu mengidentifikasiVS atau buka-buku APC cedera jenis panggul. Palpasipanggul anterior dapat menunjukkan kesenjangan symphyseal indikatifdari diastasis. Kompresi pengujian di anteroposteriorarah melalui tekanan diterapkan pada anteriorsuperior iliaka duri (ASISs) dan dalam arah lateral melaluikompresi puncak-puncak iliaka dilakukan dalam upaya untukmengidentifikasi ketidakstabilan rotasi panggul. Panggul kompresiharus terbatas pada upaya tunggal, dalam upaya untuk membatasiberulang gangguan pembekuan situs fraktur.Pemeriksaan dubur dan panggul yang sangat pentingselama evaluasi awal untuk menyingkirkan adanyamembuka fraktur. Darah dalam lemari besi vagina atau dubur

harus meningkatkan tingkat kecurigaan cedera terbuka. Gamblangspikula tulang dalam rektum atau vagina mungkinhadir menunjukkan cedera terbuka. Sebuah high-naik prostatjuga dapat dideteksi pada pemeriksaan dubur, menunjukkanadanya hematoma periurethral atau periprosthetic terjadisekunder untuk genitourinari injury.17, 23Jika memungkinkan, pemeriksaan neurologis lengkapharus dilakukan, fokus pada saraf siatik dan sakralFungsi pleksus, karena ini saraf beresiko untuk cedera. Evaluasinada dubur dan kehadiran bulbokavernosusrefleks termasuk dalam evaluasi neurologis awal.Diagnosis Cedera AssociatedGenitourinarySeri kasus besar telah melaporkan bahwa cedera genitourinaryterjadi pada sebanyak 15% sampai 20% dari fraktur panggulcases.17 ,18,33-36 Identifikasi darah di meatus uretra,gross hematuria, atau pembengkakan penis atau skrotum signifikan atauecchymosis harus meningkatkan kecurigaan cedera pada kandung kemihatau uretra dan menjamin urologi berkonsultasi dan selanjutnya bekerja-up,termasuk urethrogram atau eksplorasi operatif mungkin.Selain itu, pola fraktur panggul, seperti yang terlihat pada awaltrauma radiograf anteroposterior panggul, dapat memprediksirisiko cedera genitourinari. Basta dan rekan kerja, 18 direview kasus-kontrol 119 pasien patah tulang panggul, berkorelasianterior panggul patah tulang (khususnya, inferomedialfraktur tulang kemaluan atau diastatis simfisis pubis dengan 1 cmatau lebih dari perpindahan) dengan cedera uretra terkait. Itupeneliti menemukan bahwa setiap milimeter dari simfisis pubisdiastasis atau inferomedial perpindahan patah tulang kemaluandikaitkan dengan peningkatan risiko 10% dari cedera uretra.Andrich dan associates37 terakhir 108 pria dan wanitadengan fraktur panggul cincin di institusi mereka dan menemukan bahwa27 (25%) mengalami luka saluran kemih bawah (Luti). Meskipunpenelitian gagal menunjukkan hubungan antara fraktur panggulMekanisme (Tile A, B, atau C) dan adanya Luti, yangstudi menemukan bahwa cedera uretra lebih parah (lengkapgangguan uretra dan Luti kompleks) terjadi hanya dalamlaki-laki dengan cedera C Tile. Dalam review retrospektif dari 721pasien dengan fraktur panggul trauma tumpul, Avey dan colleagues38ditemukan pecah kandung kemih 37 (5%), yang semuanya memilikihematuria lebih besar dari 30 RBC / HPF (sel darah merah perdaya tinggi lapangan). Panggul cedera yang berhubungan dengan kandung kemihcedera termasuk diastasis dari simfisis pubis lebih besar dari1 cm dan fraktur dari cincin obturatorius, dengan perpindahan yanglebih besar dari 1 cm.38Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91 287GastrointestinalIntra-abdominal cedera dapat terjadi dengan fraktur panggul.Usus dapat menjadi terperangkap dalam fraktur panggul danhadir sebagai obstruksi usus akut atau intermitenileus. Stubbart dan Merkley39 melaporkan kasus turundan herniasi kolon sigmoid dihasilkan dari suatu iliumfraktur. Meskipun tinjauan literatur menunjukkan bahwajeratan usus merupakan komplikasi relatif jarang, itu bisaberakibat fatal dan harus dibedakan dari ileus adinamik, sebuahlebih jinak kondisi yang terjadi di hingga 5% sampai 18% daripanggul patah tulang, yang berlangsung rata-rata 3 hari. Pasiendengan fraktur panggul dan ileus gigih harus menjalaniCT dengan kontras enterik untuk menyingkirkan cedera usus okultisme,seperti jeratan pada fraktur panggul site.39

PendarahanSemua patah tulang panggul yang berhubungan dengan beberapa bentuk perdarahan.Sumber kehilangan darah termasuk tulang cancellous difraktur situs, laserasi pembuluh darah retroperitoneal di panggul,dan laserasi cabang dari arteri iliaka internal, yangmenyumbang sekitar 25% dari hemodinamik stabilfractures.40 panggul, 41 Sulit untuk menentukan apakahseorang pasien pendarahan dari vena atau arteri berdarah.Arteriografi dapat mengidentifikasi perdarahan arteri, venografimenunjukkan perdarahan vena (meskipun sulit untuk membedakanantara pendarahan besar atau kecil), dan CT panggul dapatmenunjukkan adanya hematoma (yang sugestifberdarah, tapi tidak spesifik). Huittinen dan Slätis42 dilakukansebuah studi kadaver dari 27 pasien dengan fraktur panggul yangmeninggal karena perdarahan. Postmortem anatomi diseksidan arteriografi dari arteri hipogastrika dilakukan.Ekstravasasi dari arteri hipogastrikus melaluitulang cancellous dan jaringan robek terlihat pada 23 mayat.Berdasarkan temuan mereka, Huittinen dan Slätis menyimpulkanbahwa "akurat reposisi dari fraktur panggul dislokasi adalahlebih baik untuk ligasi arteri hipogastrika untuk kontrolperdarahan parah dari patah tulang panggul. "Identifikasi awal pasien dengan perdarahan sangat pentingdalam manajemen. Meskipun evaluasi pasien dengan tumpulcedera perut, biasanya, melibatkan penilaian terfokusdengan sonografi untuk trauma (FAST) ujian, pada pasien denganpatah tulang panggul, pemeriksaan negatif tidak mengesampingkan intraperitonealperdarahan. Friese dan coworkers43 melakukanretrospektif review 96 pasien dengan fraktur panggul danfaktor risiko perdarahan (tekanan darah sistolik kurang dari100 mmHg atau pola fraktur tidak stabil) yang menjalanieksplorasi CEPAT dan baik operasi atau CT scan untukkonfirmasi. Dalam studi tersebut, ada 11 positif sejati, 52benar negatif, dua positif palsu, dan 31 negatif palsu(Sensitivitas 26% dan nilai prediksi negatif 63%) .43Faktor klinis dapat digunakan untuk membantu memprediksi pasiendengan fraktur panggul lebih beresiko perdarahan. Blackmoredan associates40 melakukan studi kohort retrospektif627 pasien dengan fraktur panggul (20% di antaranya memiliki besarpanggul perdarahan) dan mengidentifikasi empat prediktor dari perdarahan,termasuk hematokrit gawat darurat kurang dari30, pulsa lebih besar dari 130 BPM, cincin pengungsi obturatorfraktur, dan diastasis lebar kemaluan symphyseal (lebih besar dari1 cm yang digunakan untuk perpindahan). Pasien dengan nol prediktormemiliki perubahan 2% dari perdarahan besar, sedangkan pasien dengantiga atau lebih prediktor memiliki kesempatan lebih besar dari 60% darimemiliki perdarahan. Dalam review retrospektif dari 382 pasiendengan fraktur panggul atau acetabular terisolasi, dan Magneussencolleagues44 menemukan bahwa patah tulang panggul terisolasi dengan besargangguan ligamen (APC I atau II, III LC, VS, atau CMI) adalahlebih mungkin untuk memerlukan transfusi (44%) dibandingkan panggul lainnyafraktur (8,5%). Pasien dengan APC 3 dan patah tulang VS diperlukanjumlah sebagian besar darah (12,6 unit dan 4,6 unit,masing-masing).Darurat Metode panggul SementaraStabilisasiDalam pengaturan muncul, ahli bedah ortopedi memiliki nomorpilihan untuk stabilisasi panggul sementara untuk membantu

tamponade perdarahan pada pasien dengan fraktur panggul yangyang hemodinamik tidak stabil, termasuk menggunakan pneumatik yanganti-shock garmen (PASG), membungkus lembar sekitarpanggul, atau menempatkan pengikat panggul pada saat kedatangan, serta lebihdefinitif fiksasi dengan penjepit anti-shock panggul (C-penjepit)atau fiksasi eksternal tradisional anterior.Pneumatic Anti-Shock GarmentPASG, juga dikenal sebagai celana anti-shock militer,kadang-kadang digunakan di ruang pra-rumah sakit dan daruratpengaturan untuk meningkatkan tekanan darah, mengurangi patah tulang panggul,dan tamponade perdarahan. Sejumlah masalah memilikiterjadi dengan PASG, namun, termasuk ekstremitas bawahiskemia dan sindrom kompartemen. PASG adalah besar,dan ketika di tempat, sulit untuk mengakses perut,genitourinari sistem, dan lebih rendah extremities.45-47 Sementaramungkin ada manfaat teoritis untuk PASG tersebut, Chang dancolleagues48 menunjukkan dalam studi acak prospektif248 pasien dengan syok traumatis yang PASG tidak memberikanKematian manfaat atau perbedaan di rumah sakit tetap dibandingkanuntuk PASG tidak.Wrapping LembarMelingkar kompresi dengan selembar sekitar panggulatau pengikat panggul dapat digunakan sebagai metode muncul untuk menstabilkanvolume panggul panggul dan mengurangi di buka-bukupanggul patah. Lembar harus ditempatkan pada tingkatlebih trokanter mayor dan dibungkus erat di sekitar pasien dandijamin dengan penjepit atau hubungan kabel. Sebuah guling harus ditempatkandi bawah lutut dan paha yang lebih rendah, dan pergelangan kaki harusdibalut bersama-sama untuk membantu menstabilkan panggul. Nunn dancoworkers49 menyajikan serangkaian tujuh hemodinamikstabil pasien dengan fraktur panggul (APC II, III APC, LCIII, dan CMI), menunjukkan bahwa keliling kompresidengan selembar membantu menstabilkan pasien dengan meningkatkan darahtekanan dan mengurangi takikardia, pasien masih diperlukan288 Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91Cairan yang signifikan resusitasi dan transfusi darah selama12 jam berikutnya.Panggul ClampingGanz dan associates50 memperkenalkan C-penjepit sebagai alat untukcepat menstabilkan patah tulang cincin posterior panggul pada hipotensipasien. Menggunakan instruksi mereka untuk menempatkan C-klem,PSIS pertama kali teraba. The entry point dari Steinmannpin dicatat untuk menjadi 3-4 fingerbreadths anterolateralke PSIS tersebut, sepanjang garis ditarik antara ASIS danPSIS. Sebuah sayatan menusuk dibuat atas entry point, pinyang maju ke tulang dan didorong dalam 1 cm dengan palu.Hemipelvis yang dikompresi dengan menggunakan senjata yg dibawa di sisi badanwrench.50Dalam review retrospektif dari 14 pasien di hemoragikshock dengan stabil patah tulang panggul cincin B atau C dan yangdiobati dengan panggul C-clamp, Sadri dan colleagues51menemukan bahwa lima pasien tetap hemodinamik stabildan diperlukan angioembolization arteri. Meskipun tepatkali tidak dilaporkan, mereka menyatakan pasien yang diperlukanpanggul C-klem dibawa ke ruang operasi dalam waktu 2jam kedatangan ke rumah sakit, dan C-penjepit ditempatkan

dalam waktu 20 menit, dengan demikian, ekstrapolasi hasil ini untuk berlatihmembutuhkan triase efisien set-up dan tersediaortopedi dan dukungan staff.51Fiksasi eksternal melalui stabilisasi anterior dapat dilakukanuntuk fraktur panggul sebagian stabil (tipe B). Sanaadalah dua situs untuk penempatan pin anterior, baik di superioriliaka puncak di atas ASIS atau lebih rendah antara duri iliaka(Yang memungkinkan akses yang lebih mudah ke perut). Penarikan mundurkekuatan di kedua situs sebanding. Pins dapat ditempatkanperkutan atau melalui teknik terbuka. Dua atau tigapin panggul ditempatkan di puncak masing-masing dan terhubung melaluipersegi panjang atau trapesium bingkai. Penurunan panggulfraktur terjadi oleh koreksi dari pemindahan (biasanya,dengan rotasi internal untuk buka-buku patah tulang atau eksternalrotasi untuk fraktur LC). Stabil panggul patah tulang (tipeC) dapat mekanis diperbaiki dengan baik penjepit C-panggulatau fiksasi eksternal tradisional dan traksi femur distal tulang.52Bassam dan coworkers53 prospektif dievaluasi eksternalfiksasi, dibandingkan dengan angiografi, pada 15 pasien denganpanggul patah tulang yang hemodinamik stabil.Berdasarkan penelitian sebelumnya, yang menunjukkan bahwa posteriorarteri perdarahan dari arteri iliaka internal atau posteriorcabang lebih umum pada panggul posterior tidak stabilpatah tulang, kelompok ini dibagi pasien menjadi baik anteriorpanggul cincin fraktur (APC I dan LC I) atau posteriorpanggul cincin fraktur (APC II, APC II, LC II dan III LC).Pasien dengan fraktur anterior awalnya dirawat denganmuncul eksternal fiksasi, sedangkan pasien dengan posteriorpatah tulang dirawat awalnya dengan arteri dan angiografiembolisasi. Dari catatan, pasien dengan anterior dan posteriorfraktur panggul cincin diobati dengan fixator eksternaljika fraktur adalah vertikal stabil dan dengan angiografijika fraktur vertikal itu tidak stabil. Delapan pasiendiperlakukan awalnya dengan fiksasi eksternal, sedangkan tujuh pasienmenjalani angiografi. Empat dari delapan pasien yangdiobati dengan fiksasi eksternal diperlukan angiografiuntuk ketidakstabilan hemodinamik terus, sementara tidak adapasien yang dirawat awalnya dengan angiografi diperlukaneksternal fiksasi. Tiga pasien dalam kelompok fixator eksternalmenderita besar pantat dan paha hematoma (dibandingkantidak ada komplikasi hematoma dalam kelompok angiografi).Dari hasil ini, Bassam dan associates53 menyimpulkan bahwasemua pasien dengan fraktur panggul yang hemodinamiktidak stabil harus ditangani dengan angioembolization arteri,terlepas dari jenis fraktur.Biffl dan colleagues28 melakukan peninjauan retrospektifdari 216 pasien dengan fraktur panggul yang membutuhkan transfusi darahpra-introduksi (143 pasien) dan pasca-introduksi(73 pasien) dari jalur klinis baru ditetapkan bahwaterlibat memiliki trauma ortopedi menghadiri tersediapada presentasi ke gawat darurat, menutuppanggul pada saat kedatangan dengan membungkus panggul dengan kain, danmerekam lutut dan pergelangan kaki bersama-sama, dengan menggunakan C-penjepit pangguluntuk stabilisasi mekanik sebagai alternatif untuk tradisionaleksternal fixator perangkat. Meskipun sulit untuk mengisolasi bagaimanasetiap perubahan mempengaruhi hasil, angka kematian secara keseluruhan menurundari 31% menjadi 15% (16% sampai 5% dalam 24 jam pertama) dankematian dari exsanguinations menurun dari 9% menjadi 1%.Pencitraan EvaluasiPara radiografi trauma standar adalah anteroposterior (AP)melihat dada, pandangan lateral tulang belakang leher, danAP pandangan panggul. AP panggul dapat digunakan

untuk mencari cedera anterior (kemaluan rami patah tulang dan simfisisperpindahan), sacroiliac patah tulang sendi dan sakral,iliaka patah tulang, patah tulang dan L5 proses transversus. Inlet dandilihat stopkontak harus dilakukan. Pandangan inlet diambildengan terlentang pasien dan X-ray beam diarahkan 60 °caudally (yaitu, tegak lurus ke pinggir panggul). Inletpandangan digunakan untuk mencari perpindahan anterior atau posteriorsendi sacroiliac, sakrum, atau sayap iliaka. Internal rotasicacat dalam fraktur impaksi ilium atau sacral jugajelas pada tampilan inlet. Pandangan outlet diambil denganpasien terlentang dan X-ray beam diarahkan 45 ° cephalad;pandangan digunakan untuk mencari perpindahan vertikal darihemipelvis. Pandangan Judet (iliaka dan obturator miring)adalah radiografi panggul diambil pada 45 ° eksternal dan internalrotasi, menunjukkan dinding kolom-anterior posterioracetabulum dan anterior kolom-posterior dinding, masing-masing.Pandangan stres dapat dilakukan untuk menilai stabilitas vertikal. Apush-pull gaya diterapkan melalui dahan; hemipelvis tersebuttidak stabil jika bergerak lebih besar dari 0,5 sampai 1 cm. A CT scansangat membantu dalam mengevaluasi kompleks sacroiliac.Dalam mengklasifikasikan fraktur panggul, adalah penting untuk menentukanapakah fraktur stabil atau tidak stabil (rotationally dan vertikal).Tanda-tanda radiografi ketidakstabilan meliputi: sacroiliacperpindahan yang lebih besar dari 0,5 mm dalam pesawat apapun; posteBulletin suatuRumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91 289fraktur rior kesenjangan, atau avulsi melintang lumbar kelimaProses, batas lateral sakrum (menyiratkan air mata diligamentum sacrotuberous), atau spina iskiadika (menyiratkanair mata dalam ligamen sacrospinous) .54Seorang pasien dengan fraktur panggul, yang hemodinamikstabil meskipun resusitasi cairan agresif danstabilisasi mekanik, mungkin menjadi kandidat untuk panggulangiografi. Fangio dan coworkers55 mengevaluasi penggunaanpanggul angioembolization sebagai pengobatan lini pertama untuk hemodinamikketidakstabilan. Mereka melakukan penelitian retrospektifdari 311 pasien dengan fraktur panggul, di antaranya 32 adalah hemodinamiktidak stabil dan menjalani angiografi panggul;25 pasien yang dibutuhkan embolisasi angiografik, 24 di antaranyamemiliki "sukses" hasil, seperti yang ditentukan oleh berhentinyaSebaliknya ekstravasasi, dan 21 pasien menunjukkan hemodinamikperbaikan.Beberapa lembaga menganjurkan mengambil hemodinamikstabil pasien untuk angioembolization terlepas dari CTtemuan. Brown dan associates56 menunjukkan bahwa CT panggultemuan tidak ada hematoma atau blush masih mungkin berdarahmembutuhkan angioembolization. Dalam review retrospektif dari 37pasien dengan patah tulang panggul, yang menjalani CT panggul padamasuk dan angiografi panggul, mereka menemukan bahwa dalam enampasien yang tidak memiliki bukti hematoma, lima memilikiperdarahan angioembolization membutuhkan, dan dari 31 pasienyang tidak memiliki blush on CT, 22 telah pendarahan yang membutuhkanangioembolization.Ada beberapa kekhawatiran tentang angioembolization untukkontrol perdarahan pada pasien dengan fraktur panggul. Pertama,

angioembolization arteri berhenti pendarahan arteri panggul;Namun, itu tidak mengontrol perdarahan vena atau perdarahan tulang,dua sumber utama perdarahan berhubungan dengan panggulpatah tulang. Kedua, mengambil pasien untuk suite angiografidapat memakan waktu dan dapat menunda mengambil pasien untukruang operasi. Pada pasien dengan fraktur panggul, yangmungkin memerlukan eksplorasi perut atau dada muncul, inipenundaan mungkin berakibat fatal. Dalam sebuah penelitian prospektif Cothren, dan colleagues57dirawat 28 pasien berturut-turut dengan hemodinamikketidakstabilan (didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik kurang persistendari 90 mmHg, meskipun 2u PRBC) dan fraktur panggul denganpreperitoneal kemasan (PPP) dan fiksasi tulang (baikanterior eksternal fixator atau penempatan C-penjepit panggul)sebagai pengobatan awal ketidakstabilan. Dengan PPP, panggul adalahlangsung dikemas melalui pendekatan preperitoneal. Pengepakantelah dihapus 24 sampai 48 jam setelah prosedur awal. PPPmengakibatkan kebutuhan transfusi yang lebih rendah (pra operasitransfusi kebutuhan 12 unit rata-rata dibandingkansampai 6 unit pasca operasi). Angka kematian dalam penelitian iniadalah 25%, yang lebih rendah dari apa yang sebelumnya telahdilaporkan pada pasien yang sama (biasanya, lebih dari 40%) .56RingkasanSebuah fraktur panggul cincin adalah cedera berenergi tinggi dan harusdicurigai pada pasien riwayat yang menyajikan mencakupMekanisme mencurigakan (kendaraan bermotor kecelakaan, cedera naksir,atau jatuh dari ketinggian). Diagnosis pasien dengan panggulfraktur cincin harus fokus pada penentuan stabilitaspanggul cincin, yang dapat dinilai secara klinis dan radiografis.Seperti halnya fraktur energi tinggi, fisik yang hati-hatiPemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan terbukafraktur. Stabilitas cincin panggul ditentukan olehintegritas kompleks sacroiliac berat tubuh posterior,yang meliputi sacroiliac (posterior dan anterior),sacrospinous, dan sacrotuberous ligamen. Langsung lateralistekanan pada puncak iliaka menunjukkan jika rotasi ketidakstabilanada. Gerakan hemipelvis sebagai traksi manualditerapkan pada ekstremitas bawah mengindikasikan ketidakstabilan vertikal.Minimal, sebuah AP panggul harus dilakukan untukmembantu mengklasifikasikan fraktur dan mengevaluasi sendi sacroiliac sebagaipenanda untuk ketidakstabilan. CT scan sangat membantu dalam mengevaluasiyang sacroiliac kompleks untuk menentukan apakah ketidakstabilan vertikalhadir. Jika memungkinkan, fraktur panggul harus diklasifikasikanmenurut Tile dan Young dan Burgess sistem.Manajemen pasien dengan fraktur panggul cincin dimulaidalam pengaturan pra-rumah sakit. Pada pasien dengan hemodinamikketidakstabilan, pengikat panggul harus ditempatkan untuk membantu penurunanvolume panggul dan menstabilkan panggul. Pada saat kedatangan untukgawat darurat, dokter bedah trauma harus mengarahkan penilaiandan manajemen. Faktor utama risiko kematianpada pasien dengan fraktur panggul cincin adalah hipotensi tidak responsifuntuk resusitasi cairan. Setelah film dada polos (memerintahkeluar hemothorax) dan FAST (untuk menyingkirkan hemoperitoneum

dan kebutuhan untuk laparotomi eksplorasi) telah dikesampingkan lainnyasumber perdarahan, sumber yang paling mungkin pendarahanadalah dari vena panggul dan sistem arteri atau daricancellous tulang patah di situs. Panggul harusdistabilkan dengan pengikat panggul. Jika pasien terus menjaditidak stabil, pasien harus diambil untuk arteri angiografidan embolisasi. Setelah seorang pasien hemodinamik stabil,penuh pencitraan (termasuk inlet, outlet, Judet, dan CTscan) dapat dilakukan. Jika jenis fraktur panggul tidak stabil(Tile B atau C, Young dan Burgess APC II, III APC, LC II,LC III, VS), pasien akan memerlukan operasi dan fiksasidapat diobati dengan stabilisasi yang lebih pasti, sepertieksternal fixator atau C-penjepit panggul (jika posterior ketidakstabilanada) untuk sementara.KesimpulanAda sejumlah daerah ketidakpastian di awal triagedan manajemen pasien dengan fraktur panggul cincin.Meskipun jelas bahwa hemodinamik tidak stabil pasienmemiliki angka kematian lebih tinggi, sumber perdarahan (vena,) arteri, atau tulang biasanya tidak jelas. Pemahaman yang lebih baikdari sumber akan membantu menentukan apakah pasien akanlebih mungkin memperoleh manfaat dari angiografi arteri munculatau panggul stabilisasi. Berkaitan dengan stabilisasi panggul,lebih head-to-head penelitian perlu dilakukan untuk menentukanapa metode terbaik stabilisasi akan muncul.Fraktur panggul cincin menyajikan manajemen diagnostik danmenantang untuk ahli bedah ortopedi dan membutuhkan coordi290Buletin Rumah Sakit NYU untuk Penyakit Bersama 2010; 68 (4) :281-91bangsa dokter ruang gawat darurat dan ahli bedah traumauntuk secara cepat mendiagnosa fraktur tidak stabil dan menstabilkan hemodinamiksebelum operasi definitif tidak stabil pasienfiksasi yang diperlukan.Pernyataan PengungkapanTak satu pun dari para penulis memiliki kepentingan keuangan atau kepemilikandalam materi pelajaran atau materi yang dibahas, termasuk, namuntidak terbatas, kerja, konsultan, kepemilikan saham,honorarium, dan dibayar kesaksian ahli.

terjemahan jurnal igd

Documents

Transcript of terjemahan jurnal igd