CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014428

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUANDisfonia merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan kelainan pada organ-organ fonasi, terutama laring, baik yang bersifat organik maupun fungsional. Disfonia bukan penyakit, tetapi merupakan gejala penyakit atau kelainan laring. Berikut ini akan dibahas salah satu penyebab disfonia tersering, yaitu nodul pita suara.1

Nodul pita suara merupakan penyebab tersering disfoni menetap pada anak-anak. Nodul pita suara juga merupakan penyebab perubahan kualitas suara individu yang sering menggunakan suaranya secara profesional, seperti penyanyi, oleh karena itu nama lainnya adalah “singer’s nodes” atau “screamer’s nodes” atau sering juga disebut “teacher’s nodes”.2

Prevalensi nodul pita suara pada populasi umum tidak diketahui pasti tetapi telah dilaporkan bahwa hal ini menyebabkan suara serak pada 23,4% anak-anak, 0,5-1,3% pasien klinik THT dan 6% pasien klinik phoniatric. Pada sebuah studi, prevalensi yang

ABSTRAKNodul pita suara yang sering disebut dengan “Singer’s Nodes”, “Screamer’s Nodes”, atau “Teacher’s Nodes“ adalah pembengkakan pita suara bilateral dengan ukuran bervariasi yang ditemukan di bagian tengah membran pita suara. Nodul ini memiliki karakteristik berupa penebalan epitel dengan berbagai tingkat reaksi infl amasi pada lapisan superfi sial lamina propia. Penyalahgunaan suara (vocal abuse) menjadi penyebab tersering nodul pita suara. Strategi penanganan secara konservatif; terapi wicara merupakan terapi paling utama.

Kata kunci: Nodul pita suara, penyalahgunaan suara, singer’s nodes

ABSTRACTVocal cord nodule also called singer’s nodes, screamer’s nodes or teacher’s nodes is bilateral swelling of the mid-portion of the membranous vocal folds. They are of variable size and are characterised histologically by thickening of the epithelium with a variable degree of infl ammation in the underlying superfi cial lamina propria. Vocal abuse is commonly the etiology of vocal cord nodules. Treatment strategies should be conservative; speech therapy is the primary treatment. The patient is taught to use the voice appropriately, to promote regression of the vocal cord nodules. Natalia Yuwono, Stevani Novita. Vocal Cord Nodule (Singer’s Nodes).

Key words: vocal cord nodules, vocal abuse, singer’s nodes

Nodul Pita Suara (Singer’s Nodes)Natalia Yuwono, Stevani Novita

Rumah Sakit Umum Daerah Landak, Ngabang, Kalimantan Barat, Indonesia

Alamat korespondensi email: natalia_yuwono@yahoo.com

ditemukan adalah 43% dari 218 kasus disfoni dari 1046 guru wanita di Spanyol. Para guru rata-rata berbicara selama 102 menit per 8 jam. Pada penyanyi yang bersuara serak, 25% mengalami nodul pita suara.3

Strategi penanganan nodul pita suara dilakukan secara konservatif; terapi wicara merupakan terapi paling utama. Pada terapi wicara ini, pasien diajari bagaimana menggunakan suara dengan tepat, sehingga dengan demikian dapat meregresi nodul-nodul tersebut.2

DEFINISINodul pita suara adalah pembengkakan pita suara bilateral dengan ukuran bervariasi yang ditemukan pada bagian tengah membran pita suara. Nodul ini memiliki karakteristik berupa penebalan epitel dengan tingkatan reaksi infl amasi berbeda pada lapisan superfi sial lamina propia.3 Kelainan ini sering juga disebut dengan “singer’s nodes”, “screamer’s nodes” atau “teacher’s nodes”.2

Pita suara dalam potongan koronal dibagi

menjadi: cover, transition, dan body. Bagian cover terdiri dari epitel berlapis gepeng dan lapisan superfi sial lamina propia, yang sering disebut sebagai Reinke’s space. Bagian transition adalah ligamen vokal yang dibentuk oleh lapisan tengah dan lapisan dalam lamina propria yang mengandung banyak serat elastin dan kolagen. Sedangkan bagian body merupakan lapisan dalam lamina propia yang bergabung dengan dasar otot vokalis. Pada nodul pita suara, terjadi peningkatan massa dan kekakuan pada bagian cover.4

ETIOLOGINodul pita suara umumnya terjadi karena penyalahgunaan suara (vocal abuse). Pada awalnya terdapat edema dan vasodilatasi (diatesis prenodular) pada pita suara, sehingga menyebabkan penambahan massa namun tidak terlalu memengaruhi ketegangan pita suara.4 Vocal abuse menjelaskan perlakuan suara (vocal behaviour) yang berhubungan dengan kualitas suara normal yang seringkali menyebabkan abnormalitas pita suara dan menghasilkan disfonia.6

429CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

Vocal abuse bercirikan suara yang berangsur-angsur menurun, terutama disebabkan oleh:1. Latihan suara yang berlebihan2. Menghabiskan banyak waktu bekerja di studio3. Bernyanyi terlalu keras4. Bernyanyi di luar kapasitas suara sang penyanyi.

Berteriak atau berbicara di area dengan suasana berisik (misalnya: restoran atau lapangan terbang) juga dapat menjadi salah satu penyebab. Nodul pita suara dapat juga disebabkan oleh infeksi, alergi, dan refl uks. Kebiasaan merokok dinyatakan sebagai faktor tambahan.6

PATOFISIOLOGI DAN PATOLOGIBagian pita suara yang berperan dalam vibrasi hanya 2/3 anterior (bagian membranosa), karena kartilago aritenoidea terdapat pada 1/3 posterior bukaan glotis (glottic aperture). Vibrasi yang berkepanjangan atau terlalu dipaksakan dapat menyebabkan kongesti vaskular setempat dengan edema bagian tengah membranosa pita suara, tempat kontak tekanan paling besar. Akumulasi cairan pada submukosa akibat vocal abuse menyebabkan pembengkakan submukosa (terkadang disebut insipien atau nodul awal). Voice abuse yang lama dapat

berbatas tegas pada pita suara. Lesi-lesi ini dapat dibedakan dari pita suara normal karena warnanya putih dan umumnya ditemukan pada 2/3 posterior pita suara.2 Lesi nodul ini tidak timbul secara unilateral, walaupun ukuran yang satu dapat lebih besar daripada yang lain.6 Secara histologi, ditemukan jaringan fi brotik dengan penebalan epitel dan proliferasi jaringan submukosa.5

Pemeriksaan mikrolaringskopi dilakukan apabila pada keadaan sebagai berikut:1. Pada anak yang dicurigai memiliki nodul pita suara tetapi tidak dapat diajak bekerja sama untuk pemeriksaan lain2. Pada orang dewasa jika perlu operasi mikro eksisi nodul atau saat diagnosis masih belum jelas. Nodul dapat dieksisi dengan menggunakan instrumen operasi mikro yang tepat atau teknik vaporisasi menggunakan laser CO2.

2

Berikut ini merupakan jenis-jenis tumor pita suara non-neoplastik yang sering dijumpai dan perlu dibedakan dengan nodul pita suara:

1. Reinke’s EdemaTipikal terjadi pada wanita perokok setelah masa menopause. Umumnya kelainan ini muncul ditandai dengan suara serak yang makin berat dalam kurun waktu bertahun-tahun.7

2. Polip pita suaraPolip ini merupakan ekstensi lamina propia, dapat mempunyai dasar yang luas atau tangkai yang sempit. Kelainan ini bersifat unilateral dan lokasinya terletak di 1/3 anterior pita suara. Warna polip bervariasi, mulai dari merah hingga translusen.7

mengakibatkan hialinisasi Reinke’s space dan penebalan epitelium dasar. Perubahan massa mukosa mengurangi kemampuan ketegangan pita suara dan penutupan glotis yang tidak sempurna.6

TEMUAN KLINISGejala-gejala yang dapat ditemukan pada penderita nodul pita suara5,6:1. Suara terdengar kasar, serak dan pecah2. Menghilangnya kemampuan bernyanyi nada tinggi dengan halus3. Menurunnya kemampuan modulasi suara4. Meningkatnya pengeluaran udara saat berbicara (breathiness) dan suara parau5. Pada saat bernyanyi terasa seperti me-maksa6. Pemanasan suara yang lebih lama7. Peningkatan tegangan otot leher dan masalah tenggorokan.

Pada pasien dengan nodul berukuran sedang sampai besar, suara saat berbicara umumnya lebih rendah daripada biasanya, dalam dan berat (husky), parau, dan breathy. Sedangkan pasien dengan pembengkakan yang tidak terlihat sampai sedang biasa bersuara normal. Suara saat berbicara kurang sensitif dibandingkan dengan suara saat bernyanyi. Pada pasien dengan pembengkakan yang tak terlihat sampai kecil, terdapat limitasi vokal saat dilakukan penilaian vokal (seperti diplophonia, tidak dapat bernyanyi nada tinggi dengan suara yang lembut atau keterlambatan onset bersuara).

Pemeriksaan laringoskopi sering menunjuk-kan penutupan glotis yang tidak sempurna, dengan bentuk menyerupai jam pasir dan aduksi pada pita suara palsu saat fonasi.6 Laringoskopi menunjukkan adanya lesi kecil

Gambar 1 Penyebab gangguan fungsi suara5

Gambar 2 Nodul pita suara yang terletak pada pertemuan anterior dan sepertiga tengah pita suara5

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014430

TINJAUAN PUSTAKA

Gambar 4 Papiloma laringeal5

berikan contoh deretan kata-kata dan nyanyi-an vokal sebagai pertimbangan persepsi auditori dalam menentukan tipe dan derajat kerusakan serta efi siensi produksi suara untuk berbicara dan bernyanyi.6 Ahli terapi wicara juga membantu pasien mengoptimalkan intensitas suara, pitch, karakter resonansi, kualitas suara, postur vocal tract, dan respiratory support untuk produksi suara. Beberapa klinisi atau teknisi suara mendokumentasikan be-berapa aspek keluaran vocal tract, dengan menggunakan analisis akustik, pengukuran kekuatan pernapasan dengan spirometri, pengukuran frekuensi dan tingkat kekerasan, translaryngeal airfl ow rates, dan pengukuran lainnya untuk kondisi tertentu. Ahli terapi wicara dapat menggunakan alat-alat ini sebagai umpan balik (misalnya, mengguna-kan visual electronic frequency readout untuk memodifi kasi pitch dalam berbicara, pada pasien yang tidak mengenal nada (tone-deaf).6

Terapi suara (voice therapy) merupakan salah satu bentuk terapi wicara untuk menangani gangguan suara. Dalam terapi suara secara langsung terdapat 2 tipe yang berkaitan secara spesifi k, yakni recovery (penyembuhan) dan training (latihan). Prosedur recovery dilakukan untuk keperluan penyembuhan serta mengembalikan struktur menjadi normal. Prosedur ini berdasarkan prinsip apabila penyalahgunaan suara dihentikan maka organ vokal dapat kembali berfungsi baik. Untuk mencapai tujuan ini beberapa rekomendasi umum adalah keheningan total selama satu sampai dua minggu (atau bahkan lebih) dengan tidak berbisik, tidak bernyanyi, berbicara hanya apabila sangat diperlukan, pengurangan intensitas vokal, limitasi latihan fi sik dan aktifi tas, dan hindari batuk serta berdeham. Prosedur recovery dapat memperbaiki kondisi laring, tetapi kembalinya kebiasaan lama penggunaan suara dapat menyebabkan kekambuhan. Keberhasilan terapi didukung dengan periode latihan yang memodifi kasi kebiasaan lama dan menggantikannya dengan penggunaan suara yang efi sien. Setelah mempelajari beberapa kelemahan suara pasien secara spesifi k, pasien tersebut didorong untuk mencoba memodifi kasi produksi suara dan mengontrol pengeluaran suara. Pada pasien dengan kebiasaan vocal abuse, dapat ditemukan ketegangan otot-otot laring. Apabila ketegangan ini dapat dikontrol maka terapi suara dapat mengalami kemajuan.8

Gambar 3 Perbandingan gambaran pita suara sebelum

dan sesudah operasi7

ditemukan lesi tunggal, sedangkan pada anak ditemukan lesi multipel yang menyebar ke trakea dan sistem bronkial.5

5. Contact GranulomaKeluhan pasien yang tipikal adalah suara serak, adanya sensasi benda asing dan nyeri tenggorok. Contact Granuloma sering berkaitan dengan laryngeal refl ux.5

PENATALAKSANAANTerapi MedisPenanganan berfokus pada lubrikasi laring yang baik melalui hidrasi dan mengobati penyebab lain seperti alergi dan refl uks asam lambung (GERD). Hidrasi yang adekuat dapat membantu mukosa pita suara menahan kekuatan dan tenaga paksaan getaran.6

Behavioral Voice Therapy (Terapi Wicara)Terapi behavioral ini diberikan pada sebagian besar nodul pita suara karena behavior dan pada pasien yang mengalami gangguan suara karena infeksi saluran pernapasan atas.6 Terapi ini sebaiknya menjadi pengobatan lini pertama, terutama pada anak dan dewasa. Dokumentasi foto nodul di klinik suara (voice clinic) dapat digunakan untuk menilai kemajuan pengobatan dan kepatuhan pasien selama terapi wicara.2

Sesi terapi dilakukan oleh ahli terapi wicara pada pasien dengan kelainan mukosa pita suara jinak, seperti nodul pita suara, yang sering disebabkan penggunaan vokal yang berlebihan. Nodul ini diharapkan dapat menghilang, mengecil atau setidaknya stabil dalam regimen peningkatan vocal hygiene dan produksi suara yang optimal. Terapi dinyatakan berhasil jika pasien mencapai suara yang dalam dan berat (husky voice) tanpa episode suara serak yang parah atau afonia sebelumnya dan resolusi limitasi suara secara komplit. Operasi dapat menjadi pilihan saat nodul belum menghilang sepenuhnya, pasien mengalami gejala residual, dan limitasi vokal yang tidak dapat diterima oleh pasien. Terapi wicara juga dapat memaksimalkan hasil operasi dengan mengurangi risiko rekurensi pascaoperasi.6

Selama evaluasi, ahli terapi wicara me-ngumpulkan informasi kebiasaan pasien yang mempengaruhi perubahan suara serta membuat program untuk mengeliminasi kebiasaan tersebut. Ahli terapi wicara mem-

3. Kista pita suaraKista ini terletak di lapisan lamina propia. Terdapat 2 tipe kista, yaitu: kista retensi mukus (mucous retention cyst) dan kista epidermoid atau keratin (epidermoid/keratin cysts). Kista ini terlihat seperti massa berbentuk oval (spheroid masses) dan opak di lapisan epitel. Sering ditemukan unilateral, dengan atau tanpa edema kontralateral.7

4. Laryngeal papillomaKelainan ini perlu dipikirkan menjadi salah satu diagnosis banding disfonia pada anak. Angka prevalensinya tinggi pada usia 2 tahun dan 4 tahun. Pada orang dewasa biasanya

A. Vocal fold polyp on left vocal fold

B. Same patient post-operatively with normal voice

C. A medium-sized retention cyst embedded in submucosal

oedema and haemorrhage of the right vocal fold in a

professional singer

D. Same patient post-operatively with reduced mucosal

wave and severely aff ected voice. There is a longitudinal

vocal fold sulcus on the left vocal fold

E. Localized "nodular" oedemas in a professional singer

F. Same patient post-operatively with entirely normal voice

and improved vocal capacity

431CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA

Fokus latihan vokal adalah penggunaan suara lembut. Dalam sesi latihan 5-10 menit, dilakukan latihan menyanyikan sebuah huruf vokal secara lembut dalam pitch yang bervariasi serta membacakan secara lantang sebuah cerita pendek dari majalah atau sumber lainnya. Jika pembacaan lantang tersebut ternyata memaksakan suara, latihan ini ditunda. Latihan vokal membutuhkan konsisten dan kesabaran. Sering pasien merasa jenuh jika tidak ada perkembangan setelah menjalani latihan 3 bulan atau lebih; mungkin dibutuhkan waktu 6 bulan untuk mendapatkan kebiasaan vokal yang baru. Oleh sebab itu, hal paling penting dalam terapi suara ini adalah motivasi pasien.8

Terapi perilaku terkadang tidak berhasil memberikan perubahan berarti pada nodul lama walaupun dilakukan oleh ahli terapi wicara dengan keahlian tinggi. Korelasi antara perbaikan gejala, berkurangnya limitasi vokal dan perbaikan pada pemeriksaan visual masih belum pasti. Penilaian vokal saat bernyanyi secara umum dapat membantu menentukan indikasi operasi.6

Terapi OperatifPengangkatan nodul dengan cara operasi menjadi pilihan jika nodul tersebut menetap meskipun sudah mengecil dan pasien merasakan suaranya tetap tidak membaik setelah terapi yang adekuat (umumnya minimum 3 bulan). Beberapa penulis memilih menggunakan teknik microdissection (Gambar 5). Vocal fold stripping tidak termasuk dalam operasi nodul.6

Lama istirahat pita suara yang diperlukan setelah operasi masih kontroversial. Biasa-nya pasien diminta beristirahat berbicara

pita suara adalah pembengkakan pita suara bilateral dengan ukuran bervariasi yang ditemukan di bagian tengah membran pita suara, umumnya terjadi karena penyalah-gunaan suara (vocal abuse). Jenis tumor pita suara non-neoplastik yang sering dijumpai dan perlu dibedakan dari nodul pita suara adalah Reinke’s edema, polip pita suara, kista pita suara, laringeal papiloma, dan contact granuloma. Strategi penanganan nodul pita suara dilakukan secara konservatif; terapi wicara merupakan terapi paling utama.

Gambar 5 Tahapan operasi pada artis teater profesional

yang telah menderita nodul pita suara selama lebih dari 2

tahun. A, Pandangan saat operasi setelah penatalaksanaan

konservatif. B dan C, nodul dijepit secara superfi sial dan

ditarik ke arah medial mengggunakan Buchayer forcep.

Gunting yang bengkok menjauhi pita suara digunakan

untuk pemindahan nodul. Nodul yang dipindahkan terletak

pada level superfi sial, hal ini untuk meminimalkan jaringan

parut dan regenerasi mukosa pada ligamen vokal yang

mendasari. D, pita suara setelah dieksisi. Pasien merasakan

adanya perbaikan kapabilitas vokal dan tidak ada jaringan

parut pada pemeriksaan stroboskopi.6

Tabel 1 Pedoman penggunaan pita suara setelah operasi6

GENERAL GUIDELINES FOR INITIAL VOICE USE AFTER VOCAL FOLD MICROSURGERY

Time after surgery * Talking † Singing (for singers)

Days 1 to 4-5 None Gentle attempts at yawning or sigh for approximately 30 sec, 6-8 times per day ‡

Week 1(after fi rst examination)

2 5 min twice per day

Week 2 3 10 min twice per day §

Week 3 (after second examination)

4 15 min twice per day

Week 4 4 or 5 20 min twice per day §

Weeks 5-8(after third examination)

4 or 5 Up to 20 min three times per day ∏

* After fourth examination, consider return to performance.† Based on a seven-point talkativeness scale, in which 1 =

very untalkative; 4 = average; and 7 = extremely talkative.‡ Accept what comes out, even if it is only air or is very

hoarse.§ With emphasis on ease, clarity, and agility, not voice

building. The entire expected range should be practiced

in each session, with gentle insistence on high notes that

do not want to sound. In general, practice, mostly a mezzo

piano dynamic and only occasionally a mezzo forte.∏ Same as above footnote, but gradually increase the

dynamic range and insistence.

selama 4 hari. Pada awal hari ke-4, pasien diperbolehkan menggunakan suara secara perlahan-lahan di bawah supervisi ahli terapi wicara (Tabel 1). Cornut dan Bouchayer (1989) menyatakan pada kurang lebih 160 penyanyi yang telah dioperasi mikro laring (laryngeal microsurgery), sebagian besar fungsi suara untuk bernyanyi kembali secara penuh.6

SIMPULANNodul pita suara merupakan penyebab tersering disfonia menetap pada anak. Hal ini juga merupakan penyebab perubahan kualitas suara individu yang sering meng-gunakan suaranya secara profesional. Nodul

DAFTAR PUSTAKA

1. Bambang H, Syahrial M. Disfonia. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi keenam. Balai Penerbitan FKUI. Jakarta, 2008.

2. Lalwani AK, eds. Current Diagnosis & Treatment Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2nd ed. New York: McGraw-Hill. 2007.

3. Pedersen M, McGlashan J. Surgical versus non-surgical interventions for vocal cord nodules. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD001934. DOI:

10.1002/14651858. CD001934.

4. Van De Water TR, Staecker H. Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. New York: Thieme. 2006.

5. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaringology A Step-By-Step Learning Guide. New York : Thieme; 2006.

6. Cumming CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richadson MH, Robbin KI, et al. Cummings Otolaryngology : Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier. Mosby. 2005.

7. Jensen JB, Rasmussen N. Phonosurgery of vocal fold polyps, cyst and nodules is benefi cial. Dan Med J. 2013;60(2):A4577.

8. Snow JB. Ballenger’s Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16th ed. London : BC Decker Inc. 2003.