LEMBAR PENILAIAN

Tanggal: No. Register :Judul Penelitian: Faktor-faktor yang Memengaruhi Sikap Siswa terhadap Perilaku Seksual Pranikah pada Siswa SMA “X” Kota Sukabumi

Versi:

Peneliti Utama: Yucca Camelia Peneliti Lain/Pembimbing:

Institusi Pelaksana: Jumlah subyek/responden: Jumlah daerah penelitian:Multisenter Tidak Ya, Senter Penelitian Utama:

Senter Penelitian Satelit:

Penyandang Dana: pribadi

Lama Penelitian: Status: Baru Revisi Amandemen

Nama Penelaah & No. Telp./Hp:(beri tanda bila sesuai)

1. Kelengkapan kompetensi: Biodata/CV Peneliti √ ada tidak

Biodata/CV Peneliti lain/Pembimbing ada √ tidak

2. Kelengkapan usulan

penelitian/protokol:

Informasi dan Persetujuan PSP/Informed Consent √ ada tidak

Instrumen pengumpulan data √ ada tidak

MoU ada √ tidak

Draft MTA ada √ tidak

A. Keterangan singkat tentang penelitian (beri tanda bila sesuai)

Komentar/Saran

1. Metode penelitian:o Intervensi oNon Intervensi

2. Kesesuaian metode untuk mencapai tujuan penelitian:o sesuai o tidak sesuai

3. Penjelasan rinci tentang tindakan yang akan dilakukan pada subyek: o ada o tidak

4. Kebutuhan mengikutsertakan manusia sebagai subyeko ya o tidak

5. Keamanan perlakuan/intervensi terhadap subyek:o ya o tidak

6. Justifikasi menggunakan kelompok pembanding:o sesuia o tidak

7. Deskripsi randomisasi:o jelas o tidak jelas

8. Besar sampel mencukupi:o ya o tidak

9. Kelayakan lokasi penelitian:o ya o tidak

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGIRUMAH SAKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

KOMITE RISET DAN ETIKA PENELITIANJl.Dustira No.1 Cimahi

(022) 6632358 Fax (022)6652170Email : instaldik.rs.dustira@gmail.com

Non Klinik

10. Prosedur mengikut sertakan subyek (kriteria inklusi dan eksklusi, mengikutsertakan kelompok rentan, kecukupan jumlah subyek):Kriteria inklusi: o tepat o tidak tepatKriteria eklusi: o tepat o tidak tepatJumlah subyek/sampel cukup:o ya o tidak

11. Deskripsi karakteristik populasi penelitian:o sesuai o tidak sesuai

12. Penelitian yang pernah dilakukan dan data sebagai penunjang perumusan masalah: o cukup o tidak cukup

13. Menggunakan subyek rentan:o ya o tidak

14. Ada potensi perbedaan kepentingan (conflict of interest):o ya o tidak

15. Fasilitas yang ada di daerah penelitian:o sesuai o tidak sesuai

16. Ada penjajagan awal di masyarakat:o ya o tidak

17. Untuk penelitian multisenter, apakah peneliti dan institusi lokal terlibat dalam disain, pelaksanaan, analisis, dan publikasi:o ya o tidak

18. Sumbangan penelitian terhadap kemampuan daerah dalam pene litian, pengembangan dan pelayanan kesehatan:o ya o tidak

19. Manfaat untuk masyarakat setempat:o ada o tidak

20. Apakah spesimen darah/jaringan dikirim keluar negeri?o ya o tidak

21. Tanggung jawab pasca penelitian: (kontribusi capacity building bagi tempat penelitian, manfaat bagi komunitas lokal, manfaat bagi pengobatan lanjutan subyek): o ada o tidak

22. Asuransi bagi subyek penelitian:o ada o tidak

23. Apakah tersedia tindakan medis yang sesuai:o ya o tidak

24. Prosedur untuk mendapatkan persetujuan (kelayakan cara mendapatkan persetuuan subyek):o tepat o tidak

B. Kesepadanan rasio risiko-keuntungan bagi subyek(baik bagi ilmu pengetahuan atau bagi subyek penelitian ini sepadan dengan risiko /rasa tidak nyaman yang harus ditanggung subyek): o ya o tidak

1. Perkiraan risiko dan manfaat:o dapat diterima o tidak dapat diterima

2. Perlu upaya untuk memperkecil risiko ketidak nyamanan pada subyek: o ya o tidak

C. Kualitas informasi untuk subyek /proses mendapatkan persetujuan (kelayakan cara mendapatkan persetujuan subyek/responden/informan)

1. Deskripsi penelitian:o ada o tidak

2. Bahasa naskah/dipahami awam:o baik/jelas o kurang jelas

3. Manfaat penelitian secara umum:o jelas o kurang jelasManfaat penelitian bagi subyek:o jelas o kurang jelas

4. Perlakuan yang diterima subyek penelitian:o adil o tidak adil

5. Lama perlakuan terhadap subyek (keikut sertaan):o adil o tidak adil

6. Karakteristik subyek penelitian:o ada o tidak

7. Jumlah subyek penelitian yang diperlukan:o ada o tidak

8. Kemungkinan risiko penelitian terhadap kesehatan subyek:o jelas o kurang jelas

9. Jaminan kerahasiaan data:o ada o tidak

10. Kompensasi yang diberikan kepada subyek (undue-inducement ): o tepat o tidak tepat

11. Unsur paksaan (coercion):o ya o tidak

12. Penjelasan pengobatan/bantuan medis,psikososial dan ganti rugi termasuk pilihan pengobatan apabila diperlukan:o tepat o tidak tepat

13. Partisipasi subyek bersifat sukarela:o ada o tidak

14. Hak mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa ada sanksi/kriteria pengunduran diri (withdrawal): o tepat o tidak tepat

15. Nama jelas, alamat dan no. telepon penanggung jawab penelitian:o ada o tidak

16. Nama jelas, alamat dan no. telepon penanggung jawab medik:o ada o tidak

17. Kesediaan subyek penelitian atau wali yang sah (tanda tangan pada lembar Persetujuan Setelah Penjelasan): o ada o tidak

18. Tandatangan saksi:o ada o tidak

D. Saran yang harus dilakukan untuk menghindari informasi yang keliru:

E. Saran mengenai masalah etik lainnya (misalnya apakah ada dampak etik pada penelitian ini, bagaimana cara mengantisipasinya):

SUP Terpadu Exempted/dibebaskan Expedited/dipercepat Full Board Meeting/Pleno

Keputusan Akhir:o Disetujuio Desetujui dengan perbaikano Perlu perombakan mendasaro Ditolak

Bandung,Nama & penilai etik