Neuro Neuro FarmakologiFarmakologi

Dr. Ganda P. Sibabiat SpAn, KICDr. Ganda P. Sibabiat SpAn, KIC

Obat - obat anastesi Obat - obat anastesi mempengaruhimempengaruhi

CBF ( Cerebral Blood Flow )CBF ( Cerebral Blood Flow ) ICP ( Intra Cranial Presure)ICP ( Intra Cranial Presure) Cerebral Metabolism Rate for Oxygen Cerebral Metabolism Rate for Oxygen

(CMRO2)(CMRO2) Autoregulasi Autoregulasi

CBF ( Cerebral Blood FlowCBF ( Cerebral Blood Flow ))

CBF Tergantung tekanan arteri serebral dan CBF Tergantung tekanan arteri serebral dan resistensi pembuluh serebralresistensi pembuluh serebral

CBF Proporsional terhadap CPP ( Cerebral CBF Proporsional terhadap CPP ( Cerebral Perfusion Presure) Perfusion Presure)

CPP Yaitu perbedaan dari tekanan arteri CPP Yaitu perbedaan dari tekanan arteri rata – rata ( Pada saat masuk ) Dengan rata – rata ( Pada saat masuk ) Dengan Tekanan Vena rata rata ( Saat keluar ) Pada Tekanan Vena rata rata ( Saat keluar ) Pada Sinus sagitalis Limfe / cerebral Venus Sinus sagitalis Limfe / cerebral Venus Junction. Junction.

Faktor utama yang Faktor utama yang mengatur CBFmengatur CBF

AutoregulasiAutoregulasi Pa CO2Pa CO2 Pa O2Pa O2

AutoregulasiAutoregulasimempertahankan CBF konstan pada MAPmempertahankan CBF konstan pada MAP

( Mean Arterial Presure ) 50 – 150 mmHg. ( Mean Arterial Presure ) 50 – 150 mmHg. Bila tekanan darah naik terjadi Bila tekanan darah naik terjadi

Vasokonstriksi, dan bila tekanan darah Vasokonstriksi, dan bila tekanan darah menurun terjadi Vasoldilatasi.menurun terjadi Vasoldilatasi.

Pa CO2Pa CO2

Pada Pa CO2 80 mmhg → CBF naik 2 kali Pada Pa CO2 80 mmhg → CBF naik 2 kali lipat dan CBF turun ½ nya pada PaCO2 lipat dan CBF turun ½ nya pada PaCO2 20 mmhg. 20 mmhg.

Pada Operasi Otak alat Monitoring Pada Operasi Otak alat Monitoring Capnogram Untuk mengukur end Tidal Capnogram Untuk mengukur end Tidal CO2 dan umumnya dipertahnkan 25 – 30 CO2 dan umumnya dipertahnkan 25 – 30 mm hg yang setara dengan mm hg yang setara dengan Pa CO2 29 - 34 mmhg Pa CO2 29 - 34 mmhg

PaO2PaO2

Pada PaO2 Kurang 50 mmhg akan terjadi Pada PaO2 Kurang 50 mmhg akan terjadi serebral Vasodilatasi dan CBF akan meningkat.serebral Vasodilatasi dan CBF akan meningkat.

ICP ( Intra Cranial ICP ( Intra Cranial Presure)Presure)

Isi tengkorak terdiri dari Jaringan otak cairan Isi tengkorak terdiri dari Jaringan otak cairan intersitiel darah dan CSF (Cerebro Spinal Flood) intersitiel darah dan CSF (Cerebro Spinal Flood) CSF dibuat di flexus coroideus,CSF dibuat di flexus coroideus,

produksi CSF < 0,35 – 0,4 mm/menit atau 500 – produksi CSF < 0,35 – 0,4 mm/menit atau 500 – 600 mm/hari. 600 mm/hari.

ICP normal 5 – 15 mmhg. ICP normal 5 – 15 mmhg. Akibat Peningkatan ICP ada yang disebut TRIAS Akibat Peningkatan ICP ada yang disebut TRIAS

CUSHING yaitu : Hipertensi, Bradicardi, dan CUSHING yaitu : Hipertensi, Bradicardi, dan Bradipnoe ( melambatnya respirasi ).Bradipnoe ( melambatnya respirasi ).

Cerebral Metabolism Rate for Cerebral Metabolism Rate for Oxygen (CMRO2)Oxygen (CMRO2)

Berat otak hanya 2 – 3 % dari BB,Berat otak hanya 2 – 3 % dari BB,Saat istirahat konsumsi O2 Otak 20 % dari Saat istirahat konsumsi O2 Otak 20 % dari

oksigen yang diambil.oksigen yang diambil.Peningkatan CMRO2 Regional akan Peningkatan CMRO2 Regional akan

menyebabkan peningkatan CBF.menyebabkan peningkatan CBF.

AutoregulasiAutoregulasi

CBF dipertahankan konstan pada MAP 50 – 150 mmhg.CBF dipertahankan konstan pada MAP 50 – 150 mmhg. Disebabkan karena kontraksi otot polos dinding pembuluh Disebabkan karena kontraksi otot polos dinding pembuluh

darah otak sebagai jawaban terhadap perubahan tekanan darah otak sebagai jawaban terhadap perubahan tekanan transmural. transmural.

Bila tekanan darah naik terjadi vasokonstriksi dan bila Bila tekanan darah naik terjadi vasokonstriksi dan bila tekanan darah turun terjadi vasodilatasi. tekanan darah turun terjadi vasodilatasi.

Bila Map < 50mmhg bisa terjadi cerebral iskemia. Bila Map < 50mmhg bisa terjadi cerebral iskemia. Bila MAP > 150 mmhg tekanan akan merusak daya Bila MAP > 150 mmhg tekanan akan merusak daya

konstriksi pembuluh darah dan CBF akan naik dengan konstriksi pembuluh darah dan CBF akan naik dengan tiba–tiba terjadilah kerusakan BBB ( Blood Brain Barier ) tiba–tiba terjadilah kerusakan BBB ( Blood Brain Barier ) dan akan terjadi oedem Serebral dan kemungkinan dapat dan akan terjadi oedem Serebral dan kemungkinan dapat terjadi perdarahan terjadi perdarahan

OBAT YANG SERING OBAT YANG SERING DIGUNAKANDIGUNAKAN

Intravena Anastesi : Pentotal, Diazepam, Intravena Anastesi : Pentotal, Diazepam, Midazolam, Propopol, Ketamin. Midazolam, Propopol, Ketamin.

Narkotik Analgetik : Morphine, Pethidine, Narkotik Analgetik : Morphine, Pethidine, Fentanhyl, SuFenthanyl.Fentanhyl, SuFenthanyl.

Anastesi Inhalasi : N2O, Halothan, Enflurane, Anastesi Inhalasi : N2O, Halothan, Enflurane, Isoflurane, Sevoflurane.Isoflurane, Sevoflurane.

Pelemas Otot ( Muscle relaxan ) : Pelemas Otot ( Muscle relaxan ) : Pancuronium, Atracurium, Vecuronium, Pancuronium, Atracurium, Vecuronium, Succsinyl Cholin.Succsinyl Cholin.

Intravena AnastesiIntravena Anastesi

Pentotal / Tiopental / BarbituratPentotal / Tiopental / Barbiturat

Menurunkan CMRO2 Menurunkan CMRO2 Barbiturat Bekerja Sebagai Anti konvulsan Barbiturat Bekerja Sebagai Anti konvulsan

maka Barbiturat digunakan untuk proteksi maka Barbiturat digunakan untuk proteksi otak. otak.

Tiopental di metabolisme di heparTiopental di metabolisme di heparPentotal menurunkan ICP hanya jika telah Pentotal menurunkan ICP hanya jika telah

ada kenaikan ICPada kenaikan ICPPentotal merupakan obat anastesi itravena Pentotal merupakan obat anastesi itravena

terpilih untuk anastesi operasi otak.terpilih untuk anastesi operasi otak.

BenzodiazepinBenzodiazepin

Adalah gol obat Hipnotik sedatif Adalah gol obat Hipnotik sedatif mempunyai efek anxiolitik, antikonvulsan mempunyai efek anxiolitik, antikonvulsan dan amnesia. dan amnesia.

Benzodiazepin medepresi SSP sehingga Benzodiazepin medepresi SSP sehingga terjadi penurunan CMRO2, CBF, dan ICPterjadi penurunan CMRO2, CBF, dan ICP

Juga mempunyai efek proteksi otak Juga mempunyai efek proteksi otak walaupun kurang dibandingkan barbiturat.walaupun kurang dibandingkan barbiturat.

DiazepamDiazepam

Gol Benzodiazepin Gol Benzodiazepin pertama kali digunakan sebagai anti konvulsan pertama kali digunakan sebagai anti konvulsan

pada status epiletikus pada status epiletikus Mulai kerja diazepam sangat lambat dan Mulai kerja diazepam sangat lambat dan

pemulihannya sangat lama.pemulihannya sangat lama. Diazepam dengan dosis 0.25 mg/kg bb IV Diazepam dengan dosis 0.25 mg/kg bb IV

menurunkan CBF dan CMRO2 sebanyak 15 %.menurunkan CBF dan CMRO2 sebanyak 15 %. Kombinasi diazepam dan 70 % N2O Kombinasi diazepam dan 70 % N2O

menurunkan CMRO2 dan CBF ± 40 %.menurunkan CMRO2 dan CBF ± 40 %. Kombinasi diazepam dan Fentanyl juga dapat Kombinasi diazepam dan Fentanyl juga dapat

menurunkan CMRO2 dan CBF.menurunkan CMRO2 dan CBF.

MidazolamMidazolam

Gol Benzodiazepin. Gol Benzodiazepin. Potensi Midazolam 3 – 4 x dari diazepam Potensi Midazolam 3 – 4 x dari diazepam

dengan mulai kerja dan pemulihan yang dengan mulai kerja dan pemulihan yang lebih cepat. lebih cepat.

Midazolam menurunkan CMRO2 dan CBF Midazolam menurunkan CMRO2 dan CBF sebanyak 40 %.sebanyak 40 %.

Anterograte amnesia sangat menonjol.Anterograte amnesia sangat menonjol. Metabolisme dari midazolam dihepar Metabolisme dari midazolam dihepar

tanpa dibentuk metabolit aktif. tanpa dibentuk metabolit aktif.

PropopolPropopol

Menurunkan CBF 30 %, CMRO2 30 % dan Menurunkan CBF 30 %, CMRO2 30 % dan ICP juga CPP.ICP juga CPP.

Efek menurunkan tekanan darah yang Efek menurunkan tekanan darah yang hebat. Tekanan darah turun 15 – 30 %.hebat. Tekanan darah turun 15 – 30 %.

Propofol menimbulkan rasa sakit ditempat Propofol menimbulkan rasa sakit ditempat suntikan.suntikan.

Untuk mencegah rasa sakit bisa diberikan Untuk mencegah rasa sakit bisa diberikan 10 mg lidokain yang dicampur dengan 10 mg lidokain yang dicampur dengan PropopolPropopol

KetaminKetamin

Suatu serebral vasodilator, meningkatkan CBF Suatu serebral vasodilator, meningkatkan CBF 60 – 80 % sehingga menyebabkan kenaikan 60 – 80 % sehingga menyebabkan kenaikan ICP. ICP. Peningkatan CBF oleh ketamin dapat Peningkatan CBF oleh ketamin dapat diantisipasi dengan pemberian Scopolamine. diantisipasi dengan pemberian Scopolamine.

Ketamin meningkatkan ICP secara Hebat. Ketamin meningkatkan ICP secara Hebat. Peningkatan ini dapat dilawan dengan Peningkatan ini dapat dilawan dengan Hypokapnea, Penthotal atau Benzodiazepin.Hypokapnea, Penthotal atau Benzodiazepin.

Tidak dianjurkan untuk Neuro anastesia.Tidak dianjurkan untuk Neuro anastesia.

Narkotik AnalgetikNarkotik Analgetik

Efek Narkotik Pada Jantung BradicardiEfek Narkotik Pada Jantung BradicardiNarkotik menyebabkan Depresi Nafas Narkotik menyebabkan Depresi Nafas mempengaruhi : mempengaruhi : Frekuensi nafas, Ritme nafas, Frekuensi nafas, Ritme nafas, Respon CO2, Minute Volume dan Tidal VolumeRespon CO2, Minute Volume dan Tidal VolumePenurunan Respon CO2 menyebakan Penurunan Respon CO2 menyebakan Hyperkapnia yang dapat meningkatkan CBF dan Hyperkapnia yang dapat meningkatkan CBF dan CBV. CBV. Komplikasi serius dari pemakaian OPIAT adalah Komplikasi serius dari pemakaian OPIAT adalah kekakuan otot.kekakuan otot.

MorphinMorphin

Tidak Larut dalam lemak maka penetrasi ke SSP Tidak Larut dalam lemak maka penetrasi ke SSP kurang baik.kurang baik.

Tekanan darah turun dikarenakan penurunan Tekanan darah turun dikarenakan penurunan denyut jantung, penurunan Tonus Simpatis denyut jantung, penurunan Tonus Simpatis (Menyebabkan Vasodilatasi) dan disebabkan (Menyebabkan Vasodilatasi) dan disebabkan pula adanya pelepasan Histamin. pula adanya pelepasan Histamin.

Histamin adalah : Suatu Serebral vasodilator Histamin adalah : Suatu Serebral vasodilator sehingga adapat menaikkan ICPsehingga adapat menaikkan ICP

Pethidine / MeperidinePethidine / Meperidine

Kekuatan 1/10 Morphine.Kekuatan 1/10 Morphine. Hasil metabolit aktif yang disebut NOR Hasil metabolit aktif yang disebut NOR

Meperidine ( NOR Pethidine) dapat mengexitasi Meperidine ( NOR Pethidine) dapat mengexitasi SSP, menimbulkan kejang. SSP, menimbulkan kejang.

Menyebabkan kenaikan denyut jantung.Menyebabkan kenaikan denyut jantung. Menyebabkan Hypotensi Oleh Karena Menyebabkan Hypotensi Oleh Karena

penurunan Cardiac Output. penurunan Cardiac Output. Menggigil Menggigil → → Pethidin 25 mg IV.Pethidin 25 mg IV. Pasien sadar dapat menyebabkan retensi CO2Pasien sadar dapat menyebabkan retensi CO2

Fentanyl / SuFenthanylFentanyl / SuFenthanyl

Narkotik Pilihan Pertama Pada Neuro Anastesi.Narkotik Pilihan Pertama Pada Neuro Anastesi. Sedikit Menurunkan ICPSedikit Menurunkan ICP Menyebabkan Pernurunan CBV sebesar 10 %. Menyebabkan Pernurunan CBV sebesar 10 %. Fentanyl Tidak ada pelepasan Histamin Fentanyl Tidak ada pelepasan Histamin

sehingga lebih unggul daripada morphine pada sehingga lebih unggul daripada morphine pada pasien dengan Bronkhospasme. pasien dengan Bronkhospasme.

Dosis Tinggi harus dihindari karena mempunyai Dosis Tinggi harus dihindari karena mempunyai efek epileptogenik.efek epileptogenik.

Anastesi InhalasiAnastesi Inhalasi

N2O ( Nitrous Oxida )N2O ( Nitrous Oxida )

Efek N2O pada otot jantung menekan Efek N2O pada otot jantung menekan kontraksi jantungkontraksi jantung

60% N2O meningkatkan CBF 100% dan 60% N2O meningkatkan CBF 100% dan meningkatakan CMRO2 20%. meningkatakan CMRO2 20%.

N2O Meningkatkan CBF, CBV dan ICP. N2O Meningkatkan CBF, CBV dan ICP. Di bagian anterior CBF Meningkat Di bagian anterior CBF Meningkat Di bagian Posterior CBF menurun.Di bagian Posterior CBF menurun. Dapat menyebabkan muntah hampir 90 %Dapat menyebabkan muntah hampir 90 %

HalothaneHalothane

Halothane Menurunkan CMRO2 paling sedikit Halothane Menurunkan CMRO2 paling sedikit Halothane Meningkatkan CBF 2 x dibanding Halothane Meningkatkan CBF 2 x dibanding

Enflurane dan Isoflurane dengan gangguan Enflurane dan Isoflurane dengan gangguan auoto regulasi yang nyata. auoto regulasi yang nyata.

Halothane meningkatkan CBF 12 % dan ICP Halothane meningkatkan CBF 12 % dan ICP oleh karena rusaknya Blood – CSF Barier dan oleh karena rusaknya Blood – CSF Barier dan Blood Brain Barier oleh Halothane. Blood Brain Barier oleh Halothane.

Meningkatkan Air dalam Jaringan OtakMeningkatkan Air dalam Jaringan Otak Meningkatkan permeabilitas BBB. Meningkatkan permeabilitas BBB. Kotra Indikasi pada CKB.Kotra Indikasi pada CKB. Tidak dianjurkan pada bedah saraf.Tidak dianjurkan pada bedah saraf.

EnfluraneEnflurane

Suatu isomer isoflurane dan mempunyai Suatu isomer isoflurane dan mempunyai efek yang berbeda terhadap SSPefek yang berbeda terhadap SSP

Menyebabkan Kejang pada dosis sedang Menyebabkan Kejang pada dosis sedang terutama selama hypokapnea.terutama selama hypokapnea.

Pada Konsentrasi Klinis Enflurane CBV Pada Konsentrasi Klinis Enflurane CBV meningkat 15 %. meningkat 15 %.

Kejang Terjadi Pada pemakaian Enflurane Kejang Terjadi Pada pemakaian Enflurane 2 MAC terutama jika PaCO2 < 30 mmhg. 2 MAC terutama jika PaCO2 < 30 mmhg. Autoregulasi hilang pada dosis > 1 MACAutoregulasi hilang pada dosis > 1 MAC

IsofluraneIsoflurane

Terbaik Untuk Neuro anastesi. Terbaik Untuk Neuro anastesi. ICP ICP ↑↑ dapat terjadi dengan isoflurane 1 % dapat terjadi dengan isoflurane 1 %

hal ini dapat dihilangkan dengan hal ini dapat dihilangkan dengan Hypokapnea atau Barbiturat. Hypokapnea atau Barbiturat.

Menurunkan tekanan darah dengan cara Menurunkan tekanan darah dengan cara menurunkan resistensi perifer. menurunkan resistensi perifer.

Mempunyai efek cerebral metabolik Mempunyai efek cerebral metabolik depresan kuat sehingga mempunyai efek depresan kuat sehingga mempunyai efek proteksi otak.proteksi otak.

Sevoflurane.Sevoflurane.

Obat ini merupakan yang baik untuk neuro anastesi karena :Obat ini merupakan yang baik untuk neuro anastesi karena : Mempertahankan autoregulasi cerbebralMempertahankan autoregulasi cerbebral Menurunkan CMRO2Menurunkan CMRO2 Pengaruh terhadap ICP dan respon pada hypokapnea Pengaruh terhadap ICP dan respon pada hypokapnea

sama dengan Isofluranesama dengan Isoflurane Tidak mengaktifasi sistem saraf simpatisTidak mengaktifasi sistem saraf simpatis Tidak menyebabkan aktifitas epileptikform seperti Tidak menyebabkan aktifitas epileptikform seperti

enfluraneenflurane Induksi dan pemulihan lebih cepat.Induksi dan pemulihan lebih cepat. Tidak ada peningkatan denyut jantungTidak ada peningkatan denyut jantung

Pelemas Otot Pelemas Otot ( Muscle relaxan )( Muscle relaxan )

Pelemas otot digunakan fasilitas Pelemas otot digunakan fasilitas intubasi, relaksasi selama intubasi, relaksasi selama

pembedahan dan menjamin pembedahan dan menjamin pasien tidak bergerak.pasien tidak bergerak.

Pelemas Otot ( Muscle relaxan )Pelemas Otot ( Muscle relaxan )

Pemilihan Obat berdasarkan pada :Pemilihan Obat berdasarkan pada :– Efek SampingEfek Samping– Lama KerjaLama Kerja– Rute EliminasiRute Eliminasi

Pelemas Otot di bagi 2 :Pelemas Otot di bagi 2 :

1. Non Depolarizing Relaxan : Pancuronium, 1. Non Depolarizing Relaxan : Pancuronium, Atracurium, VecuroniumAtracurium, Vecuronium

2. Depolarizing relaxan : Succinyl Cholin2. Depolarizing relaxan : Succinyl Cholin

Pancuronium Pancuronium

Tidak Mempunyai efek langsung pada ICP tapi Tidak Mempunyai efek langsung pada ICP tapi mempunyai efek Otonom Yang menonjol.mempunyai efek Otonom Yang menonjol.

Menyebabkan TachicardiaMenyebabkan TachicardiaKadang – kadang ada ektopik, sedikit Kadang – kadang ada ektopik, sedikit

meningkatkan cardiac Output dan tekanan darah.meningkatkan cardiac Output dan tekanan darah.Efek ini diinginkan untuk mempertahankan CPP.Efek ini diinginkan untuk mempertahankan CPP.Di metobolisir di hepar dan diekskresi melalui Di metobolisir di hepar dan diekskresi melalui

ginjalginjal

Atracurium.Atracurium.

Tidak mempunyai pengaruh pada ICP meskipunTidak mempunyai pengaruh pada ICP meskipun

Sedikit menyebabkan pelepasan histamin.Sedikit menyebabkan pelepasan histamin. Tekanan Darah bisa turun bila pemberiannya Tekanan Darah bisa turun bila pemberiannya

cepat dan dosis besar.cepat dan dosis besar. Dosis Untuk Intubasi 0.5 mg / Kg BB dan untuk Dosis Untuk Intubasi 0.5 mg / Kg BB dan untuk

infus 0,4 mg / kg BB / jam.infus 0,4 mg / kg BB / jam. Di metabolisme di jaringan tubuh dan plasma.Di metabolisme di jaringan tubuh dan plasma. Adanya metabolit yang disebut laudanosin bisa Adanya metabolit yang disebut laudanosin bisa

menimbulkan exitasi SSP.menimbulkan exitasi SSP.

VecuroniumVecuronium

Tidak mempengaruhi dinamika CSF atau ICP.Tidak mempengaruhi dinamika CSF atau ICP. Vecuronium paling sedikit meningkatkan CBF atau Vecuronium paling sedikit meningkatkan CBF atau

ICP dibanding pelemas otot lain. ICP dibanding pelemas otot lain. Merupakan pelemas otot terpilih untuk Neuro Merupakan pelemas otot terpilih untuk Neuro

Anastesia. Anastesia. Bila diberikan bersama-sama narkotik dapat Bila diberikan bersama-sama narkotik dapat

terjadi bradicardia berat. terjadi bradicardia berat. Di Metabolisme di hepar dan metabolik yang Di Metabolisme di hepar dan metabolik yang

masih aktif diekskresi melalui empedu.masih aktif diekskresi melalui empedu. Dosis intubasi 0.1 mg/kg BB untuk infus 0,1 mg / Dosis intubasi 0.1 mg/kg BB untuk infus 0,1 mg /

kg BB / Jamkg BB / Jam

Succinyl CholinSuccinyl Cholin

Menyebabkan Fasikulasi. Menyebabkan Fasikulasi. Tidak Berpengaruh pada CSF dinamik tetapi Tidak Berpengaruh pada CSF dinamik tetapi

meningkatkan ICP. meningkatkan ICP. Peningkatan ICP ini Peningkatan ICP ini bukan karena fasikulasi tetapi oleh karena bukan karena fasikulasi tetapi oleh karena Vasodilatasi Cerebral. Vasodilatasi Cerebral.

Peningkatan ICP ini dapat dicegah dengan Peningkatan ICP ini dapat dicegah dengan pemberian Non depolarizing relaxan pemberian Non depolarizing relaxan sebelumnyasebelumnya

Anastesi InhalasiAnastesi Inhalasi

IntubasiIntubasi

Anastesi spinalAnastesi spinal

Anastesi inhalasiAnastesi inhalasi

Jenis Obat anastesiJenis Obat anastesi

Kasus Obat Penenang Lebih di OtakKasus Obat Penenang Lebih di Otak

S E K I A NS E K I A N