NCP Resum

XV. ASUHAN KEPERAWATAN

NO DK Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi

2 Kelebihan

volume cairan

berhubungan

dengan retensi

natrium dan air

yang ditandai

dengan :

DS :-

-

DO :

Klien tampak

sesak,

terpasang O2 4

L/m

- R : 24 x/m

Edema pada

palpebra mata

kiri kanan dan

tangan kiri

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawata

n selama 2

x24 jam

diharapkan

klien dapat

mendemons

trasikan

volume

cairan stabil

dengan

kriteria

hasil:

Bunyi

napas

bersih atau

jelas

Tanda vital

dalam

rentang

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan

/ cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai

interuksi Kolaborasi pemberian obat:

.................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala

dari odema

Tgl 5,jam 10.00 wib

1. Pasang urin kateter jika diperlukanR/tampak terpasang kateter pada klien

2. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )R/klien tampak dilakukan pengambilan sampel darah

3. Monitor vital signR/ tampak tt klien terpantau dengan hasil: TD:135/79 mmHg

S :36,2

N :84x/m

R :24x/m

4. Kaji lokasi dan luas edemaR/tampak adanya oedema daerah palpebra dan tangan sebeah kanan

5. Berikan diuretik sesuai

Tgl 5,jam 12.00 wib

S:

Klien

mengatakan

setiap bangun

tidur palpebra

kiri kanan terlihat

adanya oedema

O:

Tampak adanya

oedama di

palpebra kiri

kanan dan tangan

kanan klien

Klien tampk

terbaring lemah

Klien tampak

gelisah

TTV:

yang dapat

diterima

Tak ada

edema

interuksiR/klien tampak diberikan obat: Lasix 1 amp Amilodipin 1x10

mg Captopril 2x12,5

mg

6. Monitor elektrolit R/klien tampak terpasang iufd aminopluid 500 cc+nacl 0,9 %+intralipid 300cc

TD:135/79

mmHg

S :36,2

N :84x/m

R :24x/m

Ureum : 208

mg/dl

Kreatinin :

15,50 mg/dl

A: masalah

kelebihan

volume cairan

belum teratasi

P: intervensi

dilanjutkan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign


Tujuan Intervensi

1 Gangguan pola

nafas b/d

penumpukan

udara dan cairan

yang berlebihan

di pleura

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24

jam pasien

menunjukkan

keefektifan

pola nafas,

dibuktikan

dengan

kriteria

hasil:

Mendemo

nstrasikan

batuk

efektif

dan suara

nafas

yang

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

pertahankan jalan nafas yang

Tgl 5,jam 10.00 wib

1. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi

R/posisi klien terlihat

semi powler

2. Monitor respirasi dan

status O2 ,Bersihkan

mulut, hidung dan

secret trakea

R/klien terpasang o2

dengan saturasi 4 l/mnt

3. Pertahankan jalan nafas

yang paten

R/klien tampak rilek

dibantu pernafasan

melalui 02

4. Monitor adanya

kecemasan pasien

Tgl 5,jam 12.00 wib

S:

klien mengatakan

masih terasa

sesak

klien mengatakan

badannya terasa

lemas

O:

klien tampa

terbaring lemas

klien tampak

terpasang o2

dengan saturasi

4l/mnt

klien tampak

teraba akral

dingin

TTV

TD:135/79

bersih

tidak ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

mengeluar

kan

sputum,

mampu

bernafas

dg mudah,

tidakada

pursed

lips)

Menunjuk

kan jalan

nafas

yang

paten

(klien

tidak

paten

observasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki

pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif

Monitor pola nafas

terhadap oksigenasi

R/klien tampak tenang

dan rileks dengan

bantuan o2

5. Monitor vital sign

R/ttv klien dipantau

melalui ventilator

6. Informasikan pada

pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi

untuk memperbaiki

pola nafas

R/klien dan keluarga

mengerti tentang

penjelasan cara teknik

relaksasi

mmHg

S :36,2

N :84x/m

R :24x/m

A:masalah pola

nafas tidak

efektif belum

teratasi

P: intervensi

dilanjutkan

Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

Monitor respirasi

dan status O2

bersihkan mulut,

hidung dan secret

trakea

merasa

tercekik,

irama

nafas,

frekuensi

pernafasa

n dalam

rentang

normal,

tidak ada

suara

nafas

abnormal)

Tanda

Tanda

vital

dalam

rentang

normal

(tekanan

darah,

nadi,

pernafasa

n)


Tujuan Intervensi

3 Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

penurunan suplai

O2pada otot dan

jaringan yang

ditandai dengan :

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 hari

dharapkan

klien dapat

berpartisipasi

pada aktivitas

Kaji penyebab kelemahan

contoh pengobatan, nyeri

dan obat

Evaluasi peningkatan

intoleransi aktivitas

Berikan bantuan dalam

aktivitas perawatan diri

sesuai indikasi, selingi

periode aktivitas dengan

Tgl 5,jam 10.00 wib

Kaji penyebab

kelemahan contoh

pengobatan, nyeri dan

obatR/klien tampak terlihat terbaring lemah

Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitasR/klien tampak masih

Tgl 5,jam 12.00 wib

S:

Klien

mengatakan

badannya masih

lemah

Klien

mengatakan

DS :

- Klien mengeluh

badan terasa

lemah

- Klien mengeluh

kelelahan

DO :

- Klien tampak

sesak, terpasang

O2 4 L/m

- Klien terbaring

ditempat tidur

dengan posisi

semi fowler

- Aktivitas klien

dibantu oleh

keluarga dan

perawat

yang di

inginkan

dengan kriteria

hasil :

- Klien dapat

memenuhi

kebutuhan

perawatan diri

sendiri

- Menurunya

kelemahan dan

kelelahan

- Tanda vital

dalam batas

normal selama

aktivitas

periode istirahat

Periksa tanda vital sebelum

dan segera setelah aktivitas,

khusunya bila klien

menggunakan

Catat respon kardiopulmonal

terhadap aktivitas, catat

takikardia, disritmia, dispnu,

berkeringat dan pucat

total care Berikan bantuan dalam

aktivitas perawatan diri sesuai indikasi, selingi periode aktivitas dengan periode istirahatR/kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat

Periksa tanda vital

sebelum dan segera

setelah aktivitas,

khusunya bila klien

menggunakanR/TTV klien tampak terpantau 24 jam

kebutuhannya

dibantu oleh

keluarga

O:

kLien tampak

masih lemah

Tampak

kebutuhan klien

dibantu oleh

keluarga

TTV:

TD:135/79

mmHg

S :36,2

N :84x/m

R :24x/m

A:Masalah

intoleransi

aktivitas belum

teratasi

P:intervensi

dilanjuktan


Tujuan Intervensi

4 - Ansietas

berhubungan

dengan proses

penyakit yang

ditandai

dengan :

DS :

- klien

mengatakan

Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam kecemasan klien teratasi dgn

kriteria hasil:

dengan mampu

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Tgl 5,jam 10.00 wib

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

R/klien tampak gelisah dengan penyakitnya

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurR/klien tampak memahami yang telah

Tgl 5,jam 12.00 wib

S:

Klien

mengatakan takut

tentang

penyakitnya

O:

Klien tampa

ingin selalu

diperiksa oleh

dokter

DO :

- klien tanpak

cemas

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

ngidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

al sign dalam batas normal

tur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas

dijelaskan Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut

R/tampak klien dan perawat saling membina hubungan yang baik


R/tampak suami dan keluarga klien mensupport klin u/cepat sembuh

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi

R/klien memahami penjelasan yang telah dijelaskan

cemas dengan

penyakitnya

Klien tampa

gelisah

Klien tampak

terbaring lemah

TTV

TD:135/79

mmHg

S :36,2

N :84x/m

R :24x/m

A:masalah ansietas

belum teratasi

P:Intervensi

dilanjutan


Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan kecemasan

NCP Resum

Documents

Transcript of NCP Resum