NCP AN.MV

3.1 Identitas kasus

No. RM

: 15002942

Nama Pasien

: An. MV

Agama

: Hindu

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tgl lahir

: Denpasar, 23 April 2014

Usia

: 0 tahun 10 bulan 21 hari

Alamat

: Jl. Noja No. 33 Denpasar

Tanggal MRS

: 30/01/2015 14:36:11

Ruangan/klas

: Jempiring kelas III

Bangsal/kamar

: 3 bed 3

Diagnose medis

: Pneumonia berat + presumtive HIV infection stadium III + diare persisten e.c suspek intoleransi laktosa + dehidrasi sedang + anemia sedang + rhinotonsilofaringitis akut + candidiasis oral + hipoalbuminemia + transaminitis + OMA stadium perforasi.

Diagnose gizi

: Gizi kurangDiet yang diberikan: Diet susu freelaktosa 60 ml/10 gr/x12 + tim saring

Bentuk makanan

: Cair + Lumat

Tanggal pengamatan: 17 maret - 24 maret 2015

Dokter yang memeriksa: dr. Dewi Kumarawati, Sp A

3.2 Skrining awal

Tabel 3. Form Pengkajian RSUP Sanglah Denpasar

Antropometri

Berat badan lahir : 3600 g

Panjang badan lahir : 48 cm

Berat Badan saat MRS (Kg) : 6,2 kg

Panjang badan : 67 cm

BBI

: 7,6 kg

Water low : 81,5 (Gizi Kurang)

LILA (cm)

: 10 cm

Lingkar Kepala : 40 cm

Biokimia

SGOT : 571 U/L (11 27)

SGPT : 358 U/L (11.00 34.00)

TP

: 7,4 g/dl (5.10 7.30)

Albumin

: 2,8 g/dl (3.50 5.20)

Globulin

: 4,6 g/dL(3.2 - 3.7)

Gamma GT

: 157 U/L (7.00 32.00)

Hb

: 7,41 g/dl (12 - 16)

Kolesterol total: 100 g/dL (140.00 199.00)

Glukosa darah

: 69mg/dL (50.00 80.00)

Kreatinin

: 0,19 mg/dL (0.50 0.90)

BUN

: 5 mg/dL (8.00 23.00)

Trigliserida

: 312,25 mg/dL (0 - 150)

LDH

: 800 U/L (240.00 280.00)

Klinis

Gangguan gastrointestinal:

Mual : ( -) Muntah : ( -) Diare : (+) Sembelit : ( -)

Kesulitan mengunyah : (-) Kesulitan menelan : (-)

a. Dietary

b. Perubahan asupan makan oral di rumah : 85 %

c. Pantangan makanan/allergy : menolak lauk hewani selama dirumah dan awal MRS

d. Seplementasi gizi : (-)

Diagnosa medis : Pneumonia berat + presumtive HIV infection stadium III + diare persisten e.c suspek intoleransi laktosa + dehidrasi sedang + anemia sedang + rhinotonsilofaringitis akut + candidiasis oral + hipoalbuminemia + transaminitis + OMA stadium perforasi.Diagnosa nutrisi : gizi kurang

Intervensi

Kebutuhan Nutrisi : 836 Kkal

Jenis diet : Diet susu freelaktosa 60 ml/10 gr/x12 + tim saring

Bentuk makanan : Cair + lumat

Cara pemberian : Oral

3.3 Pengkajian data

3.3.1 Antropoetri

BB: 6,2 kg

PB: 67 cm (PB ideal untuk bayi umur 7 bulan)

BB/U: -2,44 (malnutrisi ringan)

PB/U: -1,44 (Normal)

BB/TB: -2,22 (malnutrisi ringan)

BBI: 7,6 Kg

Water low: BB/BBI x 100%

: 6,2/7,6 x 100% = 81,5% (Gizi Kurang)

3.3.2 Biokimia

Tabel 4. Pemeriksaan Darah dan KimiaTanggalHasil pemeriksaanAngkaNormalKeterangan

12/03/2015WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

CHCM

RDW

HDW

PLT

MPV

SGOT

SGPT

TP

Albumin

Globulin

Gamma GT Kolesterol total Glukosa darah

Kreatinin

BUN

Trigliserida

LDH 16.37 10e3/L

4.02 10e6/L

9.8 g/dL

32.4%

80.5 fL

24.3 pg

30.1 g/dL

29.4 g/dL

15.8 %

3.50 g/dL

333 10e3/L

7.4 fL

243.9 U/L

377.1 U/L

9.17g/dl

3,26 g/dl

5,91 g/dL

358 U/L

100 g/dL

69mg/dL

0,19 mg/dL

5 mg/dL

312,25 mg/dL

800 U/L6.0 14.0

4.1 5.3

12.0 16.0

36.0 49.0

78.0 102.0

25.0 35.0

31.0 36.0

30 37

11.5 14.5

2.0 6.9

140 440

6.80 10.0

11 27

11.00 34.00

5.10 7.30

3.50 5.20

3.2 - 3.7

7.00 32.00

140.00 199.00

50.00 80.00

0.50 0.90

8.00 23.00

0 - 150

240.00 280.00(tinggi)

(rendah)

(rendah)

(rendah)

(normal)

(rendah)

(rendah)

(rendah)

(tinggi)

(normal)

(normal)

(normal)

(tinggi) (tinggi) (tinggi)

(rendah)

( tinggi)

(Tinggi) (Rendah)

(Normal)

(rendah)

(rendah)

(tinggi)

(tinggi)

23/03/2015WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

CHCM

RDW

HDW

PLT

MPV8.77 10e3/L

3.83 10e6/L

9.1 g/dL

26.9 %

70.3 fL

23.8 pg

33.8 g/dL

32.1 g/dL

19.7 %

5.16 g/dL

270 10e3/L

8.0 fL6.0 14.0

4.1 5.3

12.0 16.0

36.0 49.0

78.0 102.0

25.0 35.0

31.0 36.0

30 37

11.5 14.5

2.0 6.9

140 440

6.80 10.0(Normal)

(rendah)

(rendah)

(rendah)

(rendah)

(rendah)

(normal)

(normal)

(tinggi)

(normal)

(normal)

(normal)

3.3.3 Klinis Fisik

Tabel 5. Pemeriksaan Klinis FisikTanggalHasil Pemeriksaan

17 Maret 2015Nadi (N): 100 x/ menit

Respirasi (RR): 30 x/ menit

Suhu: 38,5 oC

Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: Compos Mentis

Keluhan: Demam naik turun, diare, sesak, batuk, sariawan, BAK+.

18 Maret 2015Nadi (N): 110 x/menit

Respirasi (RR):30 x/menit

Suhu:38,3 oC

Keadaan Umum: Lemah


Keluhan: Demam naik turun, diare, sesak, batuk, sariawan, +BAK.

19 Maret 2015Nadi (N): 110 x/ menit

Respirasi (RR): 30 x/ menit

Suhu: 39 oC

Keadaan Umum: Lemah


Keluhan: Demam naik turun, diare, sesak,batuk, sariawan, BAK+.


Respirasi (RR): 30 x/menit

Suhu: 37,8 oC

Keadaan Umum: lemah


Keluhan: Demam naik turun, diare, sesak,batuk, sariawan, BAK+



Suhu: 37 oC

Keadaan Umum: lemah


Keluhan: Diare, sesak,batuk, sariawan, BAK+



Suhu: 36,5 oC

Keadaan Umum: lemah


Keluhan: Diare berkurang, sesak,batuk, BAK+



Suhu: 36,8 oC

Keadaan Umum: lemah


Keluhan: Diare berkurang,sesak, batuk, BAK+



Suhu: 36,8 oC

Keadaan Umum: lemah


Keluhan: Diare berkurang,batuk, BAK+

3.3.4 Pemeriksaan penunjang

Tabel 6. Pemeriksaan penunjangTanggalHasil Pemeriksaan

21/02/2015Foto thorax AP :

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tampak infiltrat di suprahiler kanan kiri

Sinus pleura kanan kiri normal

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang : tidak tanpak kelainan

Kesan: suspect pneumonia

17/03/2015Feses lengkap

Makroskopis

Warna : kuning

Darah : -

Konsestensi : lembek

Lendir : -

Mikroskoppis

Eritrosit : negatif

Leokosit : negatif

Amoeba

Vegetatif : negatif

Kista : negtaif

Telur cacing : negatif

17/03/2015Urine lengkap

Specific Gravity 1.015 (negatif)

Ph 6,5 (7.35 7.45) (negatif)

Leucocyte 25 leuco/uL (negatif)

Nitrite negatif

Proteun urine 75 mg/dL negatif

Glukosa urine normal

KET negatif

Urobilinogen normal

Bilirubin urine negatif

ERY 50 Ery/uL negatif

Colour yellow

Sedimen urine

Lekosit 2-3 /lp (

NCP AN.MV

Documents

Transcript of NCP AN.MV