RETENSIO PLASENTA

I. PLASENTA

Plasenta adalah alat yang sangat penting bagi janin karena merupakan alat pertukaran

antara ibu dan anak dan sebaliknya. Setelah nidasi sel sel trofoblast menyerbu ke dalam

desidua sekitarnya sambil menghancurkan jaringan sedangkan diantara masa trofoblast

timbul lubang-lubang hingga menyerupai susunan spons. Lubang ini kemudian berisi darah

ibu karena juga dinding pembuluh pembuluh darah termakan oleh kegiatan trofoblast. Sel sel

trofoblast yang menyerbu kemudian merupakan batang-batang yang masing masing

bercabang pula dan akhirnya menjadi villi chorialis. Sementara itu trofoblast yang

membentuk dinding villus sudah terdiri dari dua lapisan : sisnsitiotrofoblast (lapisan luar) dan

sitotrofoblast (lapisan dalam , sel-sel Langhans).

Pada minggu ke-16 sel sel Langhans mulai menghilang. Darah anak dan ibu tak dapat

bercampur karena terpisah oleh lapisan jaringan yang dinamakan membrana plasenta. Pada

akhir bulan ke-4 daya menyerbu trofoblast berhenti dan pada batas antara jaringan janin dan

ibu terdapat lapisan jaringan yang nekrotik yang disebut ‘lapisan fibrin Nitabuch’.

Plasenta biasanya menempel pada dinding belakang atau depan rahim dekat fundus.

villi khorialis menyerbu dinding rahim hanya sampai lapisan atas dari stratum spongiosum.

Kadang terjadi penempelan plasenta pada tempat implantasi dimana keadaan lapisan desidua

dan lapisan fibrinoidnya tidak rata bahkan tidak ada (lapisan Nitabuch), sehingga pelepasan

pada lapisan spongiosum terganggu. Akibatnya kotiledon terikat kuat pada desidua basalis

yang memiliki defek, bahakan hingga lapisan miometrium.

Faktor resiko terjadinya retensi plasenta diantaranya adalah implantasi pada segmen

bawah uterus atau implantasi pada bekas insisi uterus sebelumnya.

II. KALA III PERSALINAN/KALA URI.

Kala III persalinan dimulai dari lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta. Kala uri

dibagi dalam 2 tingkat yaitu pelepasan plasenta dan pengeluaran plasenta.

A. Pelepasan plasenta.

Sebab sebab terlepasnya plasenta adalah :

1. Saat bayi dilahirkan rahim tiba-tiba mengecil dan setelah bayi lahir uterus

merupakan alat dengan dinding tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada.

Fundus uteri terdapat sedikit di bawah pusat. Karena pengecilan rahim ini tempat

perlekatan plasenta juga mengecil. Karena pngecilan ini maka plasenta menjadi

berlipat lipat, bahkan ada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak

dapat mengikuti pengecilan dari dasarnya. Pelepasan plasenta ini terjadi dalam

stratum spongiosum. Jadi secara singkat faktor yang paling penting dalam

pelepasan plasenta ialah retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir.

2. Di tempat tempat yang lepas terjadi perdarahan ialah antara plasenta dan desidua

basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah olah plasenta terangkat

dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas. Plasenta

biasanya terlepas dalam 4-5 menit setelah anak lahir. Oleh kontraksi dan retraksi

rahim terlepas dan sebagian karena tarikan waktu plasenta lahir.

B. Pengeluaran plasenta

Setelah plasenta lepas, maka karena kontraksi dan retraksi otot rahim, plasenta

terdorong ke segmen bawah rahim atau ke bagian atas dari vagina

Jika plasenta telah lepas, fundus uteri sedikit naik hingga setinggi pusat atau lebih dan

bagian tali pusat di luar vulva menjadi lebih panjang. Lama kala uri ± 8,5 menit. Dan

pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3 menit. Tanda tanda pelepasan plasenta adalah :

1. Uterus menjadi bundar

2. perdarahan yang tiba-tiba dan banyak

3. memanjangnya bagian tali pusat yang lahir

4. naiknya fundus uteri

Seiring pelepasan plasenta, darah dari tempat implantasi akan mengalir ke vagina

(pelepasan duncan) atau akan menggumpal di belakang plasenta dan membran (pelepasan

Schultze) hingga plasenta dilahirkan.

DEFINISI

Retensio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah

bayi lahir.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :

Plasenta belum lepas dari dinding uterus

Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian

terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

FaPektor yang mempengaruhi pelepasan plasenta :

Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan

plasenta

Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba), bentuknya dan

ukurannya (plasenta yang sangat kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab

tersebut disebut plasenta adhessiva.

Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh

sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium – sampai dibawah

peritoneum (plasenta akreta-perkreta)

- Plasenta accreta : villi khorialis menembus desidua sampai berhubungan

dengan miometrium

- Plasenta increta : villi khorialis hingga mencapai miometrium

- Plasenta percreta : villi khorialis menembus miometrium hingga mencapai

perimetrium, kadang menembus perimetrium dan menimbulkan ruptur uteri.

Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak

perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang

tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat

menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan constriction ring) dan menghalangi

keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

DIAGNOSIS dan MANAGEMEN

Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta

Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta.

Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jalan lahir. Ketika

terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah

berusaha untuk mengeluarkan plasenta dengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus

dengan menekan abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin

intravena. Kompresi bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Gambar 1. Kompresi Bimanual

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks

Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan

preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan

untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada tali plasenta, tekanan pada

abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan

memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual

plasenta.

Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium.

Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa mempengaruhi tekanan

darah dan tangan operator dapat masuk kedalam kavum uteri.

Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal

Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada

kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa

kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding

uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat

banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi.

Plasenta akreta menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat

lahir normal yang merupakan indikasi histerektomi.

Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang

mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang

signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh

Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan

kondisi ini, terutama pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau

berbagai penyebab parut pada uterus.

Perdarahan setelah Plasenta lahir

Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga

disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi uteri, ruptur uteri dan

juga gangguan sitem koagulasi.

Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan

bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang

satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL)

Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan

USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa

adanya robekan uterus.

PENATALAKSANAAN

Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus

dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan

post partum lanjut.

Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dengan

cara Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang

lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan

terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan

rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat.

Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas

simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan

pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah

plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan

dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik.

Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

Indikasi Plasenta manual

Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc

Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir

Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi

jalan lahir.

Tali pusat putus

Tekhnik Plasenta Manual

Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum

penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau

duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan

lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan

dan tangan kanan masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri.

Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten.

Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan

sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah

kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan

dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.

Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan

ditarik keluar.