Mp m. Yani Krishna
2
Mohon dikirimkan kembali Ke : 021-31901036 Mohon Diisi oleh Dokter Ruangan / Dokter Yang Merawat To : (Adm RI) – RSU TASIK MEDICAL CENTER Email : [email protected] MONITORING PESERTA NAMA : MUHAMMAD YANI KRISHNA JENIS KELAMIN : Male ID NUMBER : G0002268-00832-02 KAMAR PERAWATAN : Kelas 1 MONITORING HARI KE : 1 SEJAK TANGGAL : 25 / 06 / 2014 KELUHAN MASUK RAWAT INAP ___________________________________________________ PEMERIKSAAN FISIK KU : GCS : TD : SUHU : NADI :______ INDIKASI RAWAT INAP : 1. PERMINTAAN PRIBADI / KELUARGA 2. INDIKASI MEDIS MOHON PENJELASAN :__________________________________________________________ ___ HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/X-RAY/DLL): DIAGNOSA SEKARANG: ___________________________________________________________ APAKAH PENYAKIT YG DI DERITA PASIEN TERMASUK KONGENITAL : 1. YA 2. TIDAK APAKAH PENYEBAB TERJADINYA DIAGNOSA TERSEBUT ? MOHON PENJELASAN :
description
gesa
Transcript of Mp m. Yani Krishna
Mohon dikirimkan kembali Ke : 021-31901036
Mohon Diisi oleh Dokter Ruangan / Dokter Yang Merawat
To : (Adm RI) RSU TASIK MEDICAL CENTER
Email : [email protected]
MONITORING PESERTA
NAMA: MUHAMMAD YANI KRISHNA JENIS KELAMIN: Male
ID NUMBER: G0002268-00832-02 KAMAR PERAWATAN: Kelas 1
MONITORING HARI KE : 1 SEJAK TANGGAL : 25 / 06 / 2014
KELUHAN MASUK RAWAT INAP ___________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK KU: GCS : TD : SUHU : NADI :______
INDIKASI RAWAT INAP : 1. PERMINTAAN PRIBADI / KELUARGA
2. INDIKASI MEDIS
MOHON PENJELASAN :_____________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/X-RAY/DLL):
DIAGNOSA SEKARANG: ___________________________________________________________
APAKAH PENYAKIT YG DI DERITA PASIEN TERMASUK KONGENITAL :
1. YA2. TIDAK
APAKAH PENYEBAB TERJADINYA DIAGNOSA TERSEBUT ?
MOHON PENJELASAN :
SEJAK KAPAN KELUHAN PENYAKIT TERSEBUT DI RASAKAN PASIEN :
TGL. _____________ BLN. ________________ THN. ______________________
RENCANA TINDAKAN : _____________________________________________________________
TANDA TANGAN DOKTER & STEMPEL RS
()NB : Mohon segera diisi, untuk proses surat jaminan
02/01/2006
13:48 PM
