Mohon dikirimkan kembali Ke : 021-31901036

Mohon Diisi oleh Dokter Ruangan / Dokter Yang Merawat

To : (Adm RI) RSU TASIK MEDICAL CENTER

Email : rekammedisrstmc@gmail.com

MONITORING PESERTA

NAMA: MUHAMMAD YANI KRISHNA JENIS KELAMIN: Male

ID NUMBER: G0002268-00832-02 KAMAR PERAWATAN: Kelas 1

MONITORING HARI KE : 1 SEJAK TANGGAL : 25 / 06 / 2014

KELUHAN MASUK RAWAT INAP ___________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK KU: GCS : TD : SUHU : NADI :______

INDIKASI RAWAT INAP : 1. PERMINTAAN PRIBADI / KELUARGA

2. INDIKASI MEDIS

MOHON PENJELASAN :_____________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/X-RAY/DLL):

DIAGNOSA SEKARANG: ___________________________________________________________

APAKAH PENYAKIT YG DI DERITA PASIEN TERMASUK KONGENITAL :

1. YA2. TIDAK

APAKAH PENYEBAB TERJADINYA DIAGNOSA TERSEBUT ?

MOHON PENJELASAN :

SEJAK KAPAN KELUHAN PENYAKIT TERSEBUT DI RASAKAN PASIEN :

TGL. _____________ BLN. ________________ THN. ______________________

RENCANA TINDAKAN : _____________________________________________________________

TANDA TANGAN DOKTER & STEMPEL RS

()NB : Mohon segera diisi, untuk proses surat jaminan

02/01/2006

13:48 PM