Morning Repreetport
Click here to load reader
-
Upload
stefanie-shelly -
Category
Documents
-
view
221 -
download
2
description
Transcript of Morning Repreetport
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT:
Nama Mahasiswa: Tanda Tangan
Nim : ....................
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Soediono ....................
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : 6-07-1974 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan :
Alamat : Kp. Jambu, Sukaraja Tanggal masuk: 9 maret 2016
Dokter yang merawat: dr. Djajaludin
ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis Tanggal: 10 Maret 2016 Jam :
Keluhan utama : Demam sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang dengan keluhan panas naik turun sejak 2 hari SMRS.
Demam tidak disertai dengan keringat dingin dan juga menggigil. Keluhan disertai dengan nyeri
ulu hati, mual muntah dan juga batuk. BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal. Pasien
mengatakan belum mengukur suhu tubuhnya dan juga belom meminum obat apapun, baik obat
penurun panas maupun obat batuk dan obat penghilang rasa nyeri. Tidak disertai dengan mimisan
ataupun perdarahan pada gusi. Pasien tidak berpergian ke daerah endemis malaria dalam waktu
dekat.
Penyakit Dahulu
(+) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
HubunganUmur
(Tahun)Jenis Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal -
Ayah 70 Laki-laki Sehat -
Ibu 63 Perempuan Sehat -
Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -
Riwayat Alergi: -
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/700 mmHg
Suhu : 38 oC
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Rumple Leed (+)
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : febris
Lembab/Kering : lembab
Keringat : umum
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Oedem : tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : normal, tidak teraba Leher : normal, tidak teraba
Supraklavikula : normal, tidak teraba Ketiak : normal, tidak teraba
Lipat paha : normal, tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : tampak lesu
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam, kuat, tidak bercabang, tidak ada ketombe
Pembuluh darah temporal : tidak terlihat
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba
Deviasi trachea : tidak ada
Dada
Bentuk : normal, simetris
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : normal, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada ginekomastia
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal
Kanan Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan,
vocal fremitus normal
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskultasi Kiri Normal, vesikuler Normal, vesikuler
Kanan Normal, vesikuler Normal, vesikuler
Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela
iga 4
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela
iga 2
Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal
kiri sela iga 3
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea
midclavicularis sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan
sela iga 4
Auskultasi Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Perut
Inspeksi : Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut
membuncit, simetris, tidak terlihat gerakan usus
Palpasi Dinding perut : Terdapat nyeri tekan di regio epigastrium
Hati : tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Pada pemeriksaan ascites: tidak ada undulasi, tidak
ada shifting dullness.
Perkusi : Suara normal, timpani
Auskultasi : Bising usus terdengar normal, 18x/menit
Refleks dinding perut : Baik
Colok dubur : tidak dilakukan (tidak indikasi)
Ekstremitas
Inspeksi : tidak tampak sianosis, tidak tampak tanda radang
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Gerakan : tidak tampak adanya deformitas, fraktur dan pemendekkan
Refleks (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
9 Maret 2016
Hematologi
Hb: 15,6 g/dL
Ht: 47,6 %
Leukosit: 4100 /mm3
Trombosit: 116.000 /uL
Tubex: +3
10 Maret 2016
Hb : 15,6 g/dL
Ht : 46,8 %
Leukosit : 3.300 / mm3
Trombosit: 105.000
V. DIAGNOSIS
Diagnosis
Demam Hemoragik Fever (DHF) grade I
Diagnosis Banding:
1. Demam Dengue
2. Malaria
3. Chikungunya
4. Demam tifoid
VI. TATALAKSANA
1. DHF
- Istirahat yang cukup
- IVFD RL 20 tpm
- injeksi Cefotaxim 2x1 gr, skin test
- injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
- injeksi Ondansetron 2 x 8 mg
- Sanmol 3 x 1 mg
Rencana edukasi:
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki-laki 41 tahun dengan Demam Hemoragik Fever
PROGNOSIS
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : ad bonam