Morning Report 10-11 Februari 2015

Morning Report2-3 Maret 2015Pembimbing MR: Konsulen Jaga: dr. Yasmin Sabina S, Sp.OG dr.Novia Fransiska, Sp.OGDM Jaga:Boby Candra KusumaGandi Mahardika MuktiDinar Wulan

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UMUMUNIVERSITAS MULAWARMAN20151RESUMENy. Thio wie siang/ 33 Tahun/MRS 2 - 3 - 2015, G2P1A0 gravid 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1 x 4 tahun yll a.i oligohidramnionNy. A/ 28 th/ MRS 3-3-2015, G2 P1 A0 gravid 41-42 minggu + inpartu kala I fase laten + Bekas sc 1x a.i gagal induksi+ CPD

AnamnesisNy. Thio wie siang/ 33 Tahun/MRS 2 - 3 - 2015, G2P1A0 gravid 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1 x 4 tahun yll a.i oligohidramnion

Keluhan Utama:keluar air-air 1AnamnesisRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan merasakan keluar air-air sejak 1 minggu yang lalu, keluhan tersebut tanpa ada disertai perut kencang-kencang dan bloodslym(-).

1Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Keluarga : Riw Hipertensi (+)Riw Hamil Kembar (+)

Riwayat haid :Menarche sejak usia 14 tahun, lama 6-7 hari, banyaknya pendarahan 3-4x ganti pembalut wanitaHPHT: 11 6 2014TP: 18 3 - 2015

1AnamnesisStatus Perkawinan: -Perkawinan pertama, kawin pertama usia 29 tahun, lamanya pernikahan dengan suami sekarang adalah 5 tahun.

Riwayat Kontrasepsi : -1Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12011RSAtermSCSp.OGPerempuan / 3600 grSehat 2. 2015Hamil ini2Pemeriksaan FisikBerat Badan/Tinggi Badan : 78 kg/ 155 cmKeadaan umum : baikKesadaran : komposmentisTanda Vital Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler Suhu : 36,60 C (per axiller)

2Pemeriksaan FisikKepala:NormochepalyMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT: Tidak ditemukan kelainanLeher:Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)ThoraxJantung:S1 S2 tunggal regulerParu:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Abdomen : linea nigra (+), sikatrik (-)EkstremitasAtas :akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)Bawah:akral dingin,Pucat (-/-) edema (-/-)2Status ObstetrikPerut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (+)PalpasiLeopold I : TFU : 32 cm, bokongLeopold II : punggung kiri Leopold III : kepalaLeopold IV : belum masuk PAPVTVulva dan vagina kesan normal, Pembukaan tidak ada, portio tebal kaku, Ketuban (-), bloodslym (-),DJJ Puki : 154x/menit, Puki : HIS (-) ,pH 4Inspeksi210LaboratoriumDarah LengkapHb : 9,4 g/dlWBC : 6100/mm3HCT : 30 %PLT : 242.000/mm3BT : 3CT : 9HBsAg :Non Reaktif112 :Non Reaktif

Kimia DarahGDS: 91 mg/dLUr: 20.8 mg/dLCr: 0.5 mg/dL

2DiagnosisNy. Thio wie siang/ 33 Tahun/MRS 2 - 3 - 2015, G2P1A0 gravid 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1 x 4 tahun yll a.i oligohidramnion

1WAKTUOBSERVASI2/3/201523.00Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :Ny. Thio wie siang/ 33 Tahun/MRS 2 - 3 - 2015, G2P1A0 gravid 37-38 minggu + janin tunggal hidup intrauterine + BSC 1 x 4 tahun yll a.i oligohidramnion

23.30Lapor dr.Sp.OG, advice :Rencana SC elektife3/3/201506.30Observasi DDJ : 138 x/menit, HIS -07.00Lapor dr.Sp.OG-Rencana SC cito13.00Bayi lahir A/S 9/10, laki-laki B/P 2900 gram/51 cmPlasenta lahir lengkap

14.00Post SC pasien pindah ruang mawar nifas114Anamnesis2. Ny A / 28 th/ MRS 3-3-15/ G2 P1 A0 gravid 41-42 minggu + inpartu kala I fase laten + Bekas sc 1x a.i gagal induksi + CPD15AnamnesisKeluhan Utama : Perut kencang-kencangRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan perut kencang-kencang sejak pukul 10 pagi SMRS . Pasien juga mengeluhkan adanya lendir dan darah yang keluar dari jalan lahir. Ada keluar air-air dari jalan lahir. Sebelumnya pasien pernah menjalani operasi sectio caesaria 5 tahun yang lalu karena bayi tidak mau lahir..

16AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu: (-)Riwayat Penyakit Keluarga : (-)Riwayat Riwayat Menstruasi :Pertama kali menarche saat usia 12 tahun dengan lama haid 7 hari. Banyaknya jumlah perdarahan haid 4 kali ganti pembalut sehari.Hari pertama haid terakhir 15-5-2014. Taksiran persalinan tanggal 22-02-2015

Riwayat Perkawinan : Kawin sebanyak 1 kali, perkawinan pertama usia 22 tahun, lama perkawinan dengan suami sekarang adalah 6 tahun.Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : suntik kb 3 bulan selama 2 tahun

17Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas :NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang12010RSpost maturSCDokterLaki-laki/ 3.400grsehat2.2015Hamil ini18Keadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6Tanda-tanda Vital: Tekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 88 x/menit, reguler, kuat angkatFrekuensi Napas : 24 x/menit, teraturTemperatur: 36,0oCStatus Gizi:baik, BB = 82 Kg,TB =145 cm

19Status obstetrikInspeksi: cembung dengan arah memanjang (+) linea nigra (+) luka bekas operasi (+)Palpasi: Leopold I: TFU 35 cm, teraba bokong

Leopold II: teraba bagian yang rata dan memanjang disebelah kanan

Leopold III: presentasi kepala

Leopold IV: sudah masuk pintu atas panggul

Vaginal Toucher: Vulva dan vagina tampak normal, mukosa vagina licin, portio tebal lunak ,, pembukaan 3 cm, ketuban (+), kepala Hodge I,bloodslym (+)DJJ: 140 x/menit His: 2x102020Laboratorium Darah LengkapHb: 12,1Hct: 30,4%Leukosit: 13.400Trombosit: 345.000GDS: 98Ureum : 20,2Creatinun : 1,0BT: 3'CT: 9'HbsAg: NR112: NRProtein -21Diagnosis G2 P1 A0 gravid 41-42 minggu + inpartu kala I fase laten + Bekas sc 1x a.i gagal induksi+ CPD

22TanggalFollow upRencana terapi dan tindakan3-3-201500.00Menerima pasien baru dari IGD dengan Keluhan perut kencang-kencang sejak pukul 10 pagi SMRS disertai dengan keluar lendir dan darah dari jalan lahirdan perut terasa kencang kencang. HPHT = 15-05-2014 TP: 22-02-2015Hasil pemeriksaanKU tampak sakit sedang, kesadaran CMTanda vitalTekanan darah : 120/70 mmhgNadi : 88 x/menitPernafasan : 24 x/menitSuhu : 360 CTFU: 35 cm, teraba bokong, pu-ka, presentasi kepala Hodge I, pembukaan 3 cm potio tebal lunak, ketuban (+) , blood slym (+)Diagnosis: G2P1A0 gravid 41-42 minggu+ inpartu kala 1 fase laten+Bekas SC 1x a/i gagal induksi00.15Lapor Sp.OGobservasi DJJ, His, TTV dan tanda-tanda kemajuan persalinan

IVFD RL 16 tpm

2406.30P: Lapor dr Sp.OG, advice:SC cito tunggu panggilLapor dr.Sp.An. advice:Acc Op, puasakan,

25INSTRUKSI POST OPERASIBansal :VK MawarNomor : Nama : Ny. AUmur : tahuninj tramadol 3 x 1Inj Cefotaxim 3x1grDrip Oxitosin 1 amp 16 tpmIn Vit C 1x1Observasi tanda-tanda vital, perdarahan, urine, dan kontraksi uterus, puasa sampai flatus atau peristaltic (+)Cek Hb 6 jam post Operasi