Monitoring Pada Kemoterapi

Halim P. Jaya

Instalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo

Disampaikan Pada Seminar dan Pelatihan PELAYANAN FARMASI DI BIDANG PALIATIF dalam Rangka RAKERDA HISFARSI JATIM, 30 Juni -1 Juli 2018

Klasifikasi Penyakit KankerBerdasarkan jaringan asal, kanker dapat dibagi menjadi: Kanker dari jaringan epithelial (disebut

kanker/ganas bila menembus basal lamina), contoh: squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma (kanker kulit), adenocarcinoma, hepatocarcinoma, melanoma

Kanker dari jaringan mesenchymal, contoh: fibrosarcoma, myxosarcoma, chondrosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma, rhabdomyosarcoma, hemangiosarcoma, kaposi sarcoma

Kanker dari sel germ, contoh: teratoma Kanker dari sel darah (keganasan hematologi),

contoh: leukimia, limfoma, myeloma maligna

Karakteristik Sel Kanker

Pertumbuhan dan pembelahan yang tidak terkendali

Hilangnya contact inhibition Hilangnya kemampuan untuk berdifferensiasi Fraksi yang aktif membelah meningkat Chromosomal Instability Hilangnya sifat recognition (Metastase) Metabolisme yang cepat Terganggunya fungsi apoptosis

Klasifikasi Penyakit KankerBerdasarkan jaringan asal, kanker dapat dibagi menjadi: Kanker dari jaringan epithelial (disebut

kanker/ganas bila menembus basal lamina), contoh: squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma (kanker kulit), adenocarcinoma, hepatocarcinoma, melanoma

Kanker dari jaringan mesenchymal, contoh: fibrosarcoma, myxosarcoma, chondrosarcoma, osteosarcoma, liposarcoma, rhabdomyosarcoma, hemangiosarcoma, kaposi sarcoma

Kanker dari sel germ, contoh: teratoma Kanker dari sel darah (keganasan hematologi),

contoh: leukimia, limfoma, myeloma maligna

Modalitas Terapi KankerPembedahanRadioterapiKemoterapiTerapi HormonalTerapi Biologis/Target

Keberhasilan Terapi Kanker Secara umum, pada kanker dengan jenis

tumor solid epithelial, mesenchymal, atau teratoma akan memberikan hasil yang baik bila bisa dilakukan reseksi total dengan pembedahan

Terapi multi-modalitas pada kanker solid dapat diberikan dengan tujuan utama meningkatkan keberhasilan terapi, contoh: pembedahan + kemoterapi, kemoradiasi, pembedahan + kemoterapi + terapi hormonal

Untuk kanker darah, kemoterapi menjadi modalitas terapi utama dengan keberhasilan terapi yang baik

Tujuan Terapi

Kuratif (Penyembuhan) Memperpanjang harapan hidup Paliatif (Mengurangi Penderitaan) Suportif (Memperbaiki Kondisi Umum Pasien)

Paliatif

Kuratif

Stadium 0 Stadium 4

Definisi Kemoterapi

KemoterapiPengobatan kanker menggunakan obat-obatan kimiawi yang spesifik dan bersifat destruktif terhadap sel dan jaringan yang ganas. Kemoterapi secara literal berasal dari kata “chemical” dan “treatment”

SitotoksikSecara literal diartikan “toksik terhadap sel”

Kemoterapi dan Sel KankerSpesifik Siklus Sel:Sangat aktif pada sel yang berada pada fase tertentu. Oleh karenanya diberikan dengan prolonged exposure dan dosis berulang

Non Spesifik Siklus Sel:Sangat aktif pada sel yang aktif membelah, tetapi juga aktif pada sel yang istirahat (G0)

Indikasi Kemoterapi

Kemoterapi diberikan utamanya pada pasien dengan tumor solid metastatik, tumor solid non-operable dan keganasan hematologi

Dapat diberikan pada kasus solid tumor untuk indikasi lain (kemoterapi salvage, kemoterapi adjuvan, kemoterapi neoadjuvan, dan radiosensitizer)

Tujuan KemoterapiKemoterapi dapat diberikan dengan tujuan: Kuratif Memperpanjang harapan hidup Palliatif

Williams, CB.,2003. Evidence Based Oncology. London: BMJ book

KemoterapiTerapi KombinasiMeningkatkan efektivitas dan mencegah resistensi pengobatan, contoh:KemoradiasiTerapi AdjuvanDiberikan setelah terapi utama, contoh: kemoterapi setelah pembedahan pada kanker payudaraTerapi Neo AdjuvanDiberikan sebelum pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor atau untuk mempermudah operasi

Pre-op Neoadjuvant therapy

Negative Margins Positive Margins

Neoadjuvant Therapy

Obat Kemoterapi

Ada lebih dari 50 jenis obat kemoterapi

Dapat diberikan pada pada pasien rawat inap maupun rawat jalan yang disesuaikan dengan

Rute pemberian kemoterapi: Per Oral: Methotrexate, Hydroxyurea, Merkaptopurin Intravena: I.V Canula, Central Venous Catheter Sub Cutan Intracavity: pelvic cavity, bladder Intrathecal: Dapat berakibat fatal bila salah memberikan Intra Arteri: Doksorubicin intrahepatika

Prinsip Dasar Waktu Pemberian Kemoterapi

Menggunakan terapi intermiten pulsatile untuk memungkinkan sel normal untuk memulihkan diri terutama: sel sumsum tulang

Sel-sel normal lebih cepat pulih daripada sel kanker

Sumsum tulang dan sel-sel epitel biasanya pulih 2-3 minggu setelah pemberian kemoterapi

Atas dasar ini, sebagian besar kemoterapi diberikan dengan interval 3 - 4 minggu

Time (Weeks)3 60

Bone Marrow Cells

Tumour Cells

Course of treatment

Limit of detection

Relapse

Pulsed Therapy

Evaluasi Efektivitas KemoterapiPada Kanker Solid

Complete Response( CR ): tumor primer hilang, semua metastasis hilang secara objektif (secara laboratorium,imaging,dan histopatologis.)

Partial Respon (PR): pengecilan masa tumor lebih dari 50 %

No change (NC): tidak ada perubahan atau pengecilan tumor kurang dari 50 %

Penyakit memburuk (Progresive disease/PD): Terjadi pembesaran tumor, muncul metastasis baru

Evaluasi Efektivitas Kemoterapi Pada Keganasan Hematologi

Terdapat kriteria pada masing-masing penyakit

Secara umum, evaluasi berdasarkan adanya sel muda pada hapusan darah tepi

Kemoterapi yang efektif akan menurunkan sel-sel muda (Blast) >50%

Pelaksanaan Evaluasi

Pemeriksaan Fisik setiap 10-14 hari setelah kemoterapi dan pada saat akan kemoterapi lanjutan

Pemeriksaan laboratorium setiap 10-14 hari setelah kemoterapi

Pemeriksaan Imaging (USG) setiap 3-4 siklus

Evaluasi Efektivitas(Survival Rate and Time to Progression)

Pada kemoterapi, salah satu tujuan yang diharapkan adalah untuk memperpanjang harapan hidup dan menghambat progresivitas penyakit

Efek Samping Kemoterapi

Setiap obat kemoterapi memiliki efek samping yang spesifik yang harus diwaspadai

Dapat ditentukan berdasarkan sistem organ yang terkena, beratnya, dan waktu terjadinya

KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKA

I. MENURUT ORGAN SASARAN YANG TERKENA1. ESO pada sistem kardiovaskuler2. ESO pada sistem respirasi3. ESO pada sistem gastrointestinal4. ESO pada sistem hepatobilier5. ESO pada sistem darah6. ESO pada sistem uropoetika7. ESO pada sistem integument (rambut, kulit,kuku)8. ESO pada sistem locomotorius9. ESO pada sistem endokrin dan metabolisme10. ESO pada sistem immunologis11. ESO pada sistem reproduksi

dan lain-lain.

23

KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKA

II. MENURUT BERAT RINGANNYA ESOA. Grade 0 s/d 2, cukup aman (tolerable),

biasanya belum perlu diterapiB. Grade 3, harus diwaspadai, kadang

perlu terapi.C. Grade 4, tanda bahaya, bisa timbul

kematian, perlu terapi dini adekuatD. Grade 5, penderita meninggal

24

KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKA

III. MENURUT SAAT TIMBULNYA ESO1. ESO yang segera timbul (immediate):

< 1 jam sesudah pemberian.2. ESO yang dini (early) : timbul 1- 48

jam sesudah pemberian.3. ESO yang tertunda (delayed): 2 hari-

2 bulan sesudah pemberian.4. ESO yang lambat (late): sesudah 2

bulan pemberian.

PEMANTAUAN ESO SITOSTATIKA

No. JENIS ESOGRADE

0 1 2 3 41. Sistim Hematologi

Hemoglobin (g/dl) > 11,0 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 < 6,5Lekosit ( x 1000/cmm) > 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0Granulosit ( x 1000/cmm) > 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5Trombosit ( x 1000/cmm) > 100,0 75-99 50-74 25-49 25Perdarahan - petechiae ringan gross massif

2 Sistim G.I.Nausea / muntah - nausea muntah kadang2 muntah perlu obat muntah membangkang

Diare - < 2 x dd >2 x dd tidak perlu terapi sering perlu terapi Dehidrasi

Mucositis - ringan sedang tidak perlu terapi berat perlu terapi Membangkang terapi

resisten3 Sistim Hepatobilier

Bilirubin < 1,25 (1,26-2,5)N (2,6-5)N (5,1-10)N > 10 N

SGOT / SGPT X N sda sda sda sda Sda4 Sistim Uropoetik

BUN sda sda sda sda SdaS. Creatinin sda sda sda sda SdaProteinurea - 1+(0,3 ) 2-3+0,3-1 4+7 Sindroma nefrotikHematuria - Microsc gross Gross+clots Obstructive urophaty

5 Sistim Respirasi - Ringan DOE Sesak in rest Bedrest total6 Sistim Integumen

Rambut - minimal Patchy alopecia Complete alopecia reversible Irreversibel

7 Sistim ImmunologisAlergi - Edema Bronchospasm no

RxBronchospasm perlu Rx Anafilaksis

Alergi Kulit - eritem Deskuasnasi vesicula

Ulserasi Necrosis berat

Keterangan :N = Harga normal Rx = Resep / terapi dokter

Referensi : Soebandiri, Pemantauan yang tepat hasil dan efek samping pengobatan sitostatika, PKB XII UPF Penyakit Dalam – RSU Dr. Soetomo, 1997

No. JENIS ESOGRADE

0 1 2 3 4

8 Sistim Kardiovaskular

Ritme Normal Tachycardi Unifocal PVC atrial aritmia Mutivocal PVC Ventricular Tachycardi

Function Normal > 110/mnt keluhan - Keluhan Rx - Keluhan ++ dapat

diterapi tamponadeDecomp cordis refrakter

perlu surgical

Pericarditis -Abnormal effusion

(+) keluhan(-)

Keluhan punksi (-) Perlu tap tap

9 Sistim saraf

Kesadaran Alert Somnolen Somnolen 50% waking house Somnolen Coma

Periferal -Parestesireflek ringan

50% parestesi tolerable Parestesi intolerable Paralisis

Konstipasi - Sedang Rx (-) Berat Rx (+) meteorisme Membangkang Rx. Resistent ileus

10 Sistim Lain

Panas - < 38oC 38-40oC > 40oC Panas

Pain - Ringan Sedang Rx (-) Berat perlu Rx Hipotensi membangkang Rx. Resistent

Infeksi (sebut tempat)

PEMANTAUAN ESO SITOSTATIKA

ESO KemoterapiImmediate Toxicities1. Ekstravasasi2. Reaksi alergi dan

anafilaksis

Early onset toxicities1. Hematologi2. Mucositis3. Nefrotoksisitas4. Konstipasi5. Nausea & vomiting6. Alopecia

Delayed onset toxicities :1. Pulmonary toxicity2. Cardiotoxicity3. Neurotoxicity4. Hepatotoxicity

Late onset toxicities :1. Gonodal dysfunction2. Drug induced

leukemia3. Secondary

malignancy

ESO Kemoterapi

Strategi Penanganan ESO

Pemberian Kemoterapi

Harus disesuaikan dengan karakteristik obat kemoterapi

Mencakup volume obat kemoterapi, lama pemberian, dan obat lainnya yang perlu diberikan selama kemoterapi

Harus dipastikan bahwa aliran pembuluh darah lancar untuk mencegah kejadian phlebitis

Obat Pasca Kemoterapi

Obat ini diberikan dengan tujuan hidrasi ataupun mencegah terjadinya efek samping yang bersifat early onset ataupun delayed onset

Beberapa diantaranya meliputi cairan hidrasi, diuretik, antiemetik dan terapi suportif lainnya

Pemberian Obat Kemoterapi Harus diberikan oleh perawat atau petugas kesehatan

yang sudah diberikan pelatihan tentang kemoterapi Cara penanganan kemoterapi harus dilakukan secara

aman dan benar karena bersifat mutagenik, karsinogenik dan teratogenik.

Paparan kemoterapi dapat terjadi saat penyiapan, pemberian obat, dan penanganan cairan tubuh pasien serta limbah alat kesehatan yang telah digunakan

Penanganan kasus kebocoran dan tumpahan sitostatika secara benar.

Gunakan prinsip-prinsip “KEWASPADAAN UNIVERSAL”

Contoh Protokol Kemoterapi

Kesimpulan Kemoterapi adalah salah satu modalitas pengobatan

kanker yang terbukti meningkatkan angka kesembuhan pasien ataupun memperpanjang harapan hidup pasien

Kemoterapi memiliki banyak efek samping yang harus diwaspadai dan bila perlu dicegah dengan pemberian obat

Protokol kemoterapi diperlukan saat sedang dilakukan kemoterapi untuk mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dan mencegah terjadinya efek samping