Molahidatidosa

Definisi

Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana seluruh villi korialisnya mengalami

perubahan hidrofobik.11 Molahidatidosa merupakan bagian dari penyakit trofoblas gestasional /

Gestational Thropoblatic Disease (GTD) yaitu kelompok penyakit yang ditandai dengan

proliferasi abnormal trofoblas pada kehamilan dengan potensi keganasan.Spektrum keganasan

dari GTD adalah dalam bentuk koriokarsinoma.Molahidatidosa adalah neoplasma jinak dari sel

trofoblas.Pada molahidatidosa kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna,

melainkan berkembang menjadi patologik.12,13,14,15 Terapi yang optimal pada kelompok penyakit

ini terletak pada diagnosis yang benar, menilai risiko keganasan, menggunakan sistem penilaian

prognostik dan pemberian pengobatan yang tepat.Molahidatidosa diterapi dengan evakuasi

mola atau histerektomi,sedangkanpengobatan pilihan untuk penyakit trofoblas ganas (PTG)

adalah kemoterapi. Dengan pengobatan yang tepat, angka kesembuhan mendekati 100% pada

kelompok dengan resiko rendah, dan 80% sampai 85% pada kelompok dengan resiko tinggi.

Insidensi

Prevalensi molahidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika Latin dibandingkan dengan

negara-negara barat. Dinegara-negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan, dinegara-

negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85

kehamilan, RS dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A

Siregar (Medan) tahun 1982 : 11-16 per 1000 kehamilan; RS Soetomo (Surabaya) : 1:80

persalinan; Djamhoer Maradisoebrata (Bandung) : 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya lebih

sering dijumpai pada usia reproduktif (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan

meningkatnya paritas, kemungkinan untuk menderita molahidatidosa lebih besar.

Insidensi GTD konstan sekitar 1 sampai 2 per 1.000 kelahiran di Amerika Serikat dan Eropa.

Frekuensi yang sama dijumpai di Afrika Selatan dan Turki. Tingkat insidensi yang lebih tinggi

telah dilaporkan di Asia.Berdasarkan populasi, penelitian di Korea Selatan baru-baru ini

mencatat penurunan insidensi dari 40/1.000 kelahiran menjadi 2/1.000 kelahiran.Demikian

pula, rumah sakit berbasis studi di Jepang dan Singapura telah menunjukkan penurunan

kejadian mendekati angka di Amerika Serikat dan Eropa. Beberapa kelompok etnis, lebih

berisiko mengalami penyakit trofoblas gestasional yaitu hispanik, penduduk asli Amerika dan

kelompok populasi tertentu yang hidup di Asia Tenggara. Insidensi molahidatidosa dengan janin

hidup terjadi pada 1/20.000 – 1/100.000 kehamilan.

Patofisiologi

Pada konsepsi normal, setiap sel tubuh manusia mengandung 23 pasang kromosom, dimana

salah satu masing-masing pasangan dari ibu dan yang lainnya dari ayah. Dalam konsepsi normal,

sperma tunggal dengan 23 kromosom membuahi sel telur dengan 23 kromosom, sehingga akan

dihasilkan 46 kromosom.

Pada Molahidatidosa Parsial (MHP), dua sperma membuahi sel telur, menciptakan 69

kromosom, dibandingkan 46 kromosom pada konsepsi normal. Hal ini disebut triploid. Dengan

materi genetik yang terlalu banyak, kehamilan akan berkembang secara abnormal, dengan

plasenta tumbuh melampaui bayi. Janin dapat terbentuk pada kehamilan ini,akantetapi janin

tumbuh secara abnormal dan tidak dapat bertahan hidup.

Suatu Molahidatidosa Komplit (MHK) atau lengkap, ketika salah satu (atau bahkan dua) sperma

membuahi sel telur yang tidak memiliki materi genetik. Bahkan jika kromosom ayah dilipat

gandakan untuk menyusun 46 kromosom, materi genetik yang ada terlalu sedikit. Biasanya sel

telur yang dibuahi mati pada saat itu juga. Tetapi dalam kasus yang jarang sel tersebut

terimplantasipada uterus.Jika hal itu terjadi, embrio tidak tumbuh, hanya sel trofoblas yang

tumbuh untuk mengisi rahim dengan jaringan mola.

Diagnosis

Pasien dengan kehamilan molahidatidosa biasanya datang dengan perdarahan pervaginam (89-

97%) dan bila sudah berlangsung lama dapat menyebabkan anemia. Diagnosa molahidatidosa

dapat ditegakkan dengan riwayat keluar jaringan vesikel hidatid yang mirip anggur. Hampir 80%

pasien datang dengan ukuran uterus yang lebih besar dari usia kehamilan dengan ketiadaan

denyut jantung janin. Pada 15-25% kasus MHK disertai dengan hiperemesis gravidarum yang

berkaitan dengan peningkatan kadar β-hCG dan besar uterus. Pada 12-27% MHK disertai dengan

preeklampsia. Pada 2-7% pasien MHK terdapat hipertiroidisme yang tampak secara klinis.

Insufisiensi paru terjadi pada 2% kasus MHK. Pada kasus-kasus seperti ini distres pernafasan

akut dapat muncul setelah evakuasi molahidatidosa. Tanda dan gejala dari distres pernafasan

akut adalah dispnea, takikardi, dan takipnea. Pada pemeriksaan fisik biasanya dijumpai ronki

yang luas. Dan dibutuhkan rawatan ICU maupun ventilator. Dengan penanganan yang baik,

distress pernafasan akan mereda dalam 2-3 hari.

Sekitar 27% pasien MHK mengalami toksemia ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah

>140/90 mm Hg), proteinuria (>300 mg/dl), dan edema. Hipertiroid pada molahidatidosa dapat

disebabkan oleh peningkatan produksi hormon Tirotropin oleh jaringan mola dan sebagai efek

dari peningkatan hormon Estrogen. Kadar T4 plasma yang meningkat pada molahidatidosa

disebabkan oleh peningkatan kadar hormon hCG sehingga terjadi peningkatan ikatan molekul

hCG pada tempat reseptor TSH, yang menyebabkan terjadinya hiperfungsi dari kelenjar tiroid

sehingga terjadi peningkatan hormon T4 serum.

Keadaan hipertiroid ini ditandai oleh takikardia, kulit hangat, tremor, peningkatan kadar T4 dan

T3 bebas. Setelah diagnosa molahidatidosa ditegakkan, maka sebaiknya diberikan terapi β-

adrenergik sebelum dilakukan tindakan evakuasi jaringan mola untuk mencegah terjadinya

badai tiroid pada saat evakuasi jaringan mola dan pembiusan. Terapi anti tiroid diberikan untuk

waktu yang singkat. Dosis anti tiroid yang dianjurkan 20-40 mg setiap 12 jam secara oral, dan

dosis di titrasi sampai 5-10 mg perhari setelah evakuasi jaringan mola dilakukan untuk

mempertahankan denyut jantung sekitar 100 denyutan/menit.

Pasien-pasien MHP bisanya tidak datang dengan gambaran klinis yang khas seperti MHK. Pada

umumnya, pasien MHP datang dengan keluhan abortus inkomplit ataumised abortion dan

jarang didiagnosa MHP sebelum evakuasi uterus dilakukan. Diagnosa MHP biasanya ditegakkan

setelah pemeriksaan histologi. Gejala utamanya adalah pedarahan pervaginam (73%).

Pembesaran uterus dan preeklampsia hanya muncul pada 4-11% dan 1-4% kasus. Kista teka

lutein, hiperemesis dan hipertiroid jarang muncul. Diperkirakan sekitar 8-20% pasien dengan

MHK berkembang menjadi keganasan trofoblastik setelah evakuasi uterus. Molahidatidosa

parsial menjadi persisten kurang dari 3% kasus.

Ultrasonografi (USG) telah terbukti sebagai alat diagnostik yang akurat dan sensitif untuk

menegakkan diagnosa molahidatidosa. Molahidatidosa komplit menunjukkan gambaran pola

vesikuler oleh karena pembengkakkan dari vili korionik. Vili korionik pada trimester I MHK

cenderung lebih kecil dan lebih sedikit kavitasi. Akan tetapi, mayoritas dari MHK pada trimester I

tetap menunjukkan gambaran USG yang khas (pola snow storm) yaitu pola kompleks, ekogenik

massa intrauterin yang mengandung banyak ruang kista kecil. Temuan USG yang bermakna

untuk MHP adalah : ruang kistik pada plasenta dan rasio transversal dengan anteroposterior dari

kantung kehamilan > 1,5.

Tatalaksana

Penatalaksanaan molahidatidosa terdiri dari dua fase yaitu : evakuasi jaringan mola segera, dan follow up untuk mendeteksi proliferasi trofoblas persisten atau perubahan keganasan. Evaluasi awal sebelum evakuasi atau histerektomi paling tidak mencakup pemeriksaan sepintas untuk mencari metastasis.Radiografi toraks harus dilakukan untuk mencari lesi paru berupa lesi koin. Pemeriksaan Computed Tomografi (CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk melihat metastase ke hepar dan otak tidak dilakukan secara rutin.

Aspirasi vakum merupakan terapi pilihan untuk molahidatidosa, berapapun ukuran uterusnya.Untuk molahidatidosa yang besar, dipersiapkan darah yang sesuai dan apabila diperlukan dipasang sistem intravena untuk menyalurkan infus secara cepat. Dapat juga digunakan laminaria apabila serviks panjang, sangat padat dan tertutup. Dilatasi lebih lanjut dapat dilakukan dengan anestesi sampai tercapai diameter yang memadai untuk memasukkan kuret pengisap plastik. Setelah sebagian besar jaringan mola dikeluarkan melalui aspirasi, pasien diberikan oksitosin, dan jika miometrium telah berkontraksi, biasanya dilakukan kuretase yang menyeluruh secara hati-hati.

Evakuasi semua isi jaringan mola yang besar tidak selalu mudah dilakukan, dan pemeriksaan USG intraoperasi mungkin bermanfaat untuk memastikan bahwa rongga uterus sudah kosong. Wajib tersedia fasilitas dan petugas untuk laparotomi darurat seandainya terjadi perdarahan yang tidak terkendali atau trauma serius pada uterus.

Apabila usia dan paritas sudah mencukupi sehingga pasien tidak lagi memerlukan kehamilan, maka histerektomi mungkin menjadi pilihan daripada aspirasi vakum. Histerektomi merupakan tindakan yang logis bagi wanita berusia 40 tahun atau lebih, karena frekuensi penyakit trofoblastik ganas pada kelompok usia ini cukup besar. Tow (1996) melaporkan bahwa 37 persen dari wanita berusia lebih dari 40 tahun dengan MHK akan menjadi tumor trofoblastik gestasional. Walaupun tidak menghilangkan tumor trofoblastik, histerektomi cukup banyak mengurangi kemungkinan kekambuhan penyakit.

Follow Upβ-hCG setelah evakuasi molahidatidosa

Menurut FIGO tahun 2000 penanganan paska evakuasi molahidatidosa, meliputi : pemeriksaan β-hCG setiap minggu pada bulan pertama sampai tidak terdeteksi. Dikatakan tidak terdeteksi bila pada dua pemeriksaan selanjutnyadalam interval 1 minggu tetap tidak terdeteksi. Kemudian pemeriksaan dilanjutkan setiap dua minggu pada bulan kedua, setiap bulan selama 6 bulan dan setiap 6 bulan selama setahun.

Kehamilan dapat terjadi selama periode pengawasan dan menyebabkan produksi hCG yang dapat mengganggu deteksi dari progresi menjadi Penyakit Trofoblas Ganas (PTG). Karena alasan ini, wanita dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi yang efektif sampai titer β-hCG kurang dari 5 mIU/mL atau ambang dari penilaian individual.Pil kontrasepsi oral menurunkan kemungkinan kehamilan dibandingkan dengan kontrasepsi barrier yang kurang efektif dan tidak meningkatkan risiko PTG. Medroksiprogesteron asetat injeksi berguna jika kepatuhan pasien yang rendah. Sebaliknya, Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) tidak dipakai sampai kadarβ-hCG tidak terdeteksi karena risiko perforasi uterus jika ada suatu molahidatidosa invasif. Kudelka dan Freedman menyatakan bahwa sekitar 80% pasien paska evakuasi molahidatidosa tidak memerlukan intervensi. Kadar β-hCG pada sebagian besar kasus akan kembali normal dalam 8 minggu dan sebagian kecil lainnya akan kembali normal dalam 14-16 minggu setelah evakuasi. Sedangkan menurut Berkowitz dan Goldstein kadar β-hCG pada pasien molahidatidosa biasanya akan kembali normal dalam 9-11 minggu setelah evakuasi.Tetapi apabila selama follow up tersebut dijumpai kadar β-hCG yang meningkat atau plateu maka diagnosa PTG dapat ditegakkan.

Human Chorionic Gonadotropin

Hormon ini disebut juga dengan hormon kehamilan, merupakan suatu glikoprotein dengan aktivitas biologi yang mirip dengan LH.Keduanya bekerja melalui reseptor LH-hCG membran plasma. Walaupun diproduksi hampir seluruhnya oleh plasenta, hCG juga dibentuk oleh ginjal janin, dan sejumlah jaringan janin lain juga menghasilkan subunit β atau molekul utuh hCG.

Berbagai keganasan juga memproduksi hCG, kadang-kadang dalam jumlah yang sangat besar, terutama neoplasma trofoblastik. Gonadotropin korionik diproduksi dalam jumlah yang sangat sedikit pada jaringan wanita yang tidak hamil dan laki-laki, terutama di kelenjar hipofisis anterior. Meskipun demikian, deteksi hCG pada darah atau urin hampir selalu menunjukkan suatu kehamilan.

Karakteristik Kimia

Human Chorionic Gonadotropin merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul 36.000–40.000 Da dan dengan kandungan karbohidrat yang paling tinggi dari hormon manusia–30%. Komponen karbohidrat, terutama asam sialat terminal, melindungi molekul hCG dari katabolisme. Waktu paruh hCGadalah 24 jam, lebih lama daripada waktu paruh LH yang hanya 2 jam. Molekul hCG terdiri dari dua subunit yang tidak sama. Satu subunit α yang terdiri dari 92 asam amino, sedangkan subunit β terdiri dari 145 asam amino.Kedua subunit ini disatukan dengan ikatan non kovalen dan disatukan oleh gaya-gaya elektrostatik dan hidrofobik. Subunit yang dipisahkan tidak dapat berikatan dengan reseptor LH dan dengan demikian kehilangan aktivitas biologisnya.

Hormon ini secara struktural berhubungan dengan tiga hormon glikoprotein yang lain–LH, FSH dan TSH. Urutan asam amino dari sub unit α dari keempat hormon glikoprotein ini serupa. Sub unit β, walaupun memberikan kemiripan tertentu, ditandai dengan urutan asam amino yang berbeda. Rekombinasi dari sub unit α dan β pada keempat hormon glikoprotein ini menghasilkan molekul dangan karakteristik aktivitas biologis dari hormon penghasil subunit β tersebut.