BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Proses pengobatan TB MDR yang rumit dan memerlukan waktu yang sangat lama, maka diperlukan hubungan dan komunikasi yang baik antara petugas kesehatan dengan pasien TB MDR sehingga proses pengobatan dapat berhasil sampai sembuh.

Risiko kegagalan, peningkatan resistensi obat atau kematian ketika menghentikan pengobatan TB MDR akan lebih besar dibandingkan menghentikan pengobatan kategori I atau II, karena adanya keterbatasan OAT dimana strain (galur) TB MDR masih peka dan juga karena OAT tersebut kurang efektif dan kurang dapat ditoleransi. Dengan menghentikan pengobatan TB MDR sebelum pengobatan berakhir akan meningkatkan kemungkinan terjadinya resistensi terhadap jumlah jenis obat atau menjadi TB XDR (Extensive Drug Resistance) yang sangat sulit diobati dan akan meningkatkan risiko kematian.

Untuk itu diperlukan dukungan psikososial terhadap pasien TB MDR (Multi Drug Resistance) selama proses pengobatan, mekanisme pelacakan pasien TB MDR mangkir, mekanisme rujukan pasien TB MDR dari RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2 TB MDR.

Proses rujukan pasien untuk kelanjutan pengobatan ke UPK Satelit 2 TB MDR dirancang untuk membantu pasien menerima pengobatan sedekat mungkin dengan tempat tinggalnya dan memfasilitasi pengobatan dengan pengawasan langsung oleh petugas kesehatan. Seluruh pasien TB MDR akan memulai pengobatan tahap rawat inap di RS Rujukan TB MDR, yang telah memiliki pelayanan lebih komprehensif. Setelah menyelesaikan tahap rawat inap, pasien dapat memilih untuk melanjutkan pengobatan di RS Rujukan TB MDR atau di UPK Satelit 2 TB MDR, dimana fasilitas kesehatan tersebut dekat dengan tempat tinggal pasien.

Faktor-faktor yang memicu ketidak-teraturan pengobatan:1. Rujukan balik pasien ke UPK Satelit 2 TB MDR tidak sampai.2. Pasien merasa telah sehat.3. Adanya efek samping obat. 4. Pelayanan UPK yang tidak nyaman.5. Masalah keluarga atau masalah di tempat kerja.6. Pasien pindah ke UPK lain tanpa pemberitahuan.7. Pasien pindah ke daerah lain tanpa pemberitahuan.8. Pasien tidak datang berobat karena sebab apapun.

1

Kita harus dapat menangani berbagai situasi tersebut dengan cepat untuk memastikan pasien TB MDR melanjutkan pengobatannya hingga selesai.

Proses pengalihan pengobatan pasien dari RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2 TB MDR dilakukan dengan suatu proses yang disebut rujukan pasien untuk pengobatan lanjutan, dimana akan ada suatu berita acara rujukan pasien, sehingga keberlangsungan pengobatan pasien terjamin. Secara umum, pasien TB MDR yang bertempat tinggal dekat dengan UPK Satelit dan tidak memiliki efek samping obat yang berat atau penyakit penyerta yang tidak terkontrol, dapat dirujuk dan melanjutkan pengobatannya pada fasilitas kesehatan tersebut. Pada prinsipnya pasien TB MDR dapat menyelesaikan pengobatannya pada UPK terdekat dengan tempat tinggalnya.

Proses rujukan pasien antara lain meliputi:1. Rujukan balik pasien dari RS Rujukan ke UPK Satelit 2 TB MDR.2. Melanjutkan pengobatan TB MDR dengan pengawasan langsung oleh

petugas UPK Satelit 2 TB MDR, dan disupervisi oleh petugas RS Rujukan TB MDR.

3. Konsultasi bulanan klinis dan laboratorium ke RS Rujukan TB MDR.4. Rujukan dari UPK Satelit 2 TB MDR ke RS Rujukan TB MDR jika terjadi efek

samping yang berat dan tidak terkontrol atau jika terjadi re-konversi biakan menjadi positif kembali.

Proses rujukan pasien ini melibatkan:1. Petugas RS Rujukan TB MDR.2. Wasor Kab/Kota atau Propinsi, mengkoordinasikan pelaksanaan rujukan

pasien.3. Petugas terlatih TB MDR (Manajemen Program TB MDR) dari UPK Satelit 2

TB MDR, yang terdiri dari dokter, perawat/bidan/petugas perkesmas (perawat kesehatan masyarakat).

4. Relawan juga dapat berperan dalam proses rujukan jika mereka bersedia untuk membantu mendampingi pasien TB MDR dan telah mendapatkan pelatihan untuk menjadi pendamping pengobatan/PMO.

Fasilitas pelayanan kesehatan setempat biasanya dekat dengan tempat tinggal pasien TB MDR. Fasilitas pelayanan kesehatan setempat ini bertanggung jawab untuk mengawasi pengobatan pasien TB MDR 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Pada tahap awal pengobatan, meskipun hari Sabtu, Minggu dan hari libur lainnya, pasien akan datang untuk menelan obat di bawah pengawasan PMO. PMO adalah petugas kesehatan terlatih yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk menangani pasien TB MDR.

Pada saat seorang pasien TB MDR dirujuk balik ke UPK Satelit 2 TB MDR, petugas UPK Satelit 2 TB MDR harus bertanggung jawab terhadap beberapa hal, yaitu:

2

1. Pengawasan menelan obat TB MDR dan mengisi formulir TB.01 MDR secara berkesinambungan.

2. Menyediakan informasi secara berkesinambungan kepada pasien TB MDR dan keluarganya selama pengobatan. (Lihat Modul-5: Komunikasi, Informasi dan Edukasi TB MDR)

3. Memastikan ketersediaan OAT dengan berkoordinasi dengan wasor kab/kota dan petugas RS Rujukan TB MDR.

4. Memastikan pasien TB MDR melanjutkan pengobatan dan menindaklanjuti pasien yang tidak datang untuk menerima pengobatan.

5. Mampu mendeteksi, mencatat dan melakukan pengobatan terhadap efek samping yang ringan dan sedang namun dapat terkontrol, serta merujuk pasien TB MDR ke RS Rujukan TB MDR untuk efek samping yang berat dan tidak terkontrol.

6. Memastikan pasien TB MDR tetap datang sesuai jadwal untuk pemantauan secara klinis dan laboratorium ke RS Rujukan TB MDR.

7. Melakukan manajemen OAT TB MDR, obat tambahan dan alat kesehatan lain yang diperlukan untuk TB MDR.

8. Melakukan pelacakan pasien yang mangkir dan putus berobat.

B. TUJUAN PEMBELAJARANTujuan Pembelajaran Umum (TPU)Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu menjamin keberlangsungan pengobatan pasien TB MDR sampai selesai dan sembuh.

Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK)Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu:1. Memberikan dukungan, baik secara psikologis dan sosial terhadap pasien TB

MDR setiap hari untuk menerima pengobatan dengan pengawasan langsung.2. Melakukan pelacakan pasien TB MDR yang mangkir.3. Melakukan proses rujukan pasien TB MDR. 4. Melakukan koordinasi rujukan medis klinis dengan RS Rujukan TB MDR.5. Melakukan rujukan laboratorium pasien TB MDR.

3

BAB IIMATERI PEMBELAJARAN

A. Dukungan Psikososial Terhadap Pasien TB MDR

Lama pengobatan pasien TB MDR berkisar 19-24 bulan hingga pasien menyelesaikan pengobatan dan sembuh. Bahkan, ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pengobatan ini lebih lama. Setiap hari, pasien TB MDR akan menjalani pengobatan dengan pengawasan langsung di RS Rujukan TB MDR atau UPK Satelit 2 TB MDR. Menelan OAT setiap hari untuk jangka waktu yang lama sangat tidak nyaman bagi pasien, terutama jika menyebabkan efek samping. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jika pengobatan tidak dilakukan dengan pengawasan langsung, maka kepatuhan pasien menelan obat TB MDR akan berkurang. Untuk alasan ini, pengobatan dengan pengawasan langsung sangat penting. Petugas kesehatan harus memonitor kondisi pasien TB MDR secara teratur untuk membantu mereka mengatasi kendala yang mungkin timbul selama pengobatan. Pengobatan dengan pengawasan langsung harus mendapatkan dukungan dari keluarga, PMO, maupun petugas kesehatan.

Pengobatan dengan pengawasan langsung harus dimulai sejak menelan dosis obat pertama. Petugas kesehatan harus menekankan pentingnya pengobatan dengan pengawasan langsung dan untuk menyelesaikan pengobatan sesuai waktu yang telah ditentukan. Ada banyak alasan bagi pasien TB MDR untuk mangkir dari pengobatan. Hal ini merupakan tugas dari petugas kesehatan untuk menelusuri alasan pasien mangkir dan mencoba untuk bersama-sama dengan pasien mencari solusi untuk mengatasi masalah tersebut. Tanpa usaha keras dari semua pihak, pasien TB MDR, termasuk keluarganya, dan petugas kesehatan, akan sulit untuk menjamin keberhasilan pengobatan.

Ketika pasien TB MDR datang untuk mendapatkan pengobatan, berikan pengobatan dengan pengawasan langsung, seperti yang dijelaskan dalam Modul-3 mengenai Pengobatan Pasien TB MDR. Ajukan beberapa pertanyaan kepada pasien TB MDR dan dengarkan baik-baik jawaban pasien, untuk mengetahui penyebab pasien mangkir dan bersama-sama mencari pemecahan masalah yang berhubungan dengan:1. Efek samping OAT,2. Transportasi dan akses menuju fasilitas kesehatan,3. Waktu tunggu di fasilitas kesehatan,4. Komitmen dari keluarga dan lingkungan kerja,5. Informasi atau kepercayaan yang salah,6. Sikap petugas kesehatan maupun PMO,7. Sikap dari masyarakat sekitar,8. Beban psikososial yang dialami pasien,9. Masalah kesehatan dan sosial lainnya.

4

Interaksi sehari-hari dengan pasien TB MDR sangat penting untuk memberikan dukungan yang berkesinambungan, mengidentifikasi masalah potensial yang timbul dan melakukan perbaikan sebelum masalah tersebut menjadi hambatan dalam pengobatan.

1. Dukungan PsikologisLamanya waktu pengobatan TB MDR dan kemungkinan efek samping obat dapat menimbulkan perasaan bosan, kecemasan, depresi, terisolasi, penolakan dan perasaan tidak berguna karena kemungkinan kehilangan pekerjaan serta tidak dapat lagi aktif secara sosial sehingga membutuhkan dukungan psikologis baik dari petugas kesehatan maupun keluarga.

Dukungan psikologis adalah dukungan yang diberikan untuk membantu pasien TB MDR mengatasi masalah-masalah psikologis yang mungkin dialami selama menjalani masa pengobatan. Untuk mengatasi hal tersebut, dukungan yang diberikan dapat berupa pertemuan kelompok pasien, yang difasilitasi petugas kesehatan sehingga dapat mengurangi beban psikologis pasien. Dalam pertemuan yang diselenggarakan secara berkala ini, usahakan tiap pasien dapat mengungkapkan perasaan dan permasalahan yang dialaminya.

Petugas kesehatan mengelompokkan pasien sesuai dengan tahapan pengobatan (pasien BTA negatif dan kultur negatif, melakukan kegiatan dalam kelompok yang berbeda dengan pasien BTA positif dan kultur positif). Selain mencegah penularan, pembagian kelompok ini juga dilakukan karena perbedaan kondisi psikologis pasien dalam tahapan pengobatan. Pasien dalam tahap awal biasanya membutuhkan dukungan motivasi dan psikologis yang lebih besar, sementara pasien yang sudah mengalami konversi membutuhkan dukungan penguatan motivasi untuk menyelesaikan pengobatan.

Selain pertemuan kelompok pasien, petugas kesehatan juga harus memberikan layanan konsultasi perorangan pada masing-masing pasien. Petugas diharapkan bersikap proaktif dalam mengidentifikasi dan memberikan solusi bagi pasien yang mengalami masalah sesuai dengan kapasitas yang dimiliki. Jika pasien mengalami gangguan lebih lanjut dalam hal kejiwaan, petugas kesehatan dapat merujuk ke Tim Ahli Klinis untuk penanganan lebih lanjut.

2. Dukungan SosialWaktu pengobatan yang panjang juga berdampak pada hubungan sosial pasien TB MDR. Kecemasan akan risiko dikucilkan oleh lingkungan sekitarnya dapat membuat pasien menyembunyikan penyakitnya yang pada akhirnya mempersulit proses pengobatan. Secara umum dukungan sosial bertujuan untuk memotivasi pasien agar mau menyelesaikan pengobatan hingga sembuh. Disamping itu juga untuk

5

membekali pasien dengan ketrampilan sehingga ia dapat tetap berperan aktif dimasyarakat.

Ketika memasuki tahap rawat jalan, dukungan sosial kepada pasien dapat dilakukan dengan memfasilitasi dukungan spiritual melalui aktifitas keagamaan (pengajian, kebaktian, dll) maupun pertemuan berkala yang memungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan penghargaan terhadap pasien-pasien yang patuh dalam pengobatan maupun penghargaan untuk hal-hal yang sifatnya pribadi (ulang tahun, sudah menyelesaikan pengobatan, dll). Dalam pertemuan tersebut pasien yang berhasil menyelesaikan pengobatan dan dinyatakan sembuh dapat berbagi pengalaman untuk memotivasi kelangsungan pengobatan pasien lainnya. Dalam pelaksanaan pertemuan, diharapkan petugas kesehatan dapat melibatkan keluarga pasien sebagai bentuk dukungan kepada pasien.

6

LATIHAN 1

Isilah dan Diskusikan dalam Kelompok

1. Menurut anda mengapa pasien TB MDR memerlukan dukungan psikososial selama proses pengobatannya?Jawab:

2. Berilah contoh dukungan psikososial seperti apa yang dibutuhkan oleh pasien TB MDR?Jawab:

7

B. Sistim Pelacakan Pasien TB MDR Mangkir

Pada awal pengobatan, sulit untuk mengetahui pasien mana yang akan mengalami kesulitan dalam menyelesaikan pengobatannya, namun ada beberapa tanda penting yang dapat dilihat pada pasien TB MDR. Salah satu indikator adalah jika pasien memiliki riwayat sering mangkir pada pengobatan terdahulu. Kemungkinan yang lain adalah masalah pekerjaan, penyalahgunaan obat dan kesulitan ekonomi yang mengakibatkan masalah transportasi atau kesulitan membeli makanan dan kebutuhan pokok lainnya, yang dapat diobservasi pada saat kunjungan rumah.

Ada beberapa kondisi dimana pasien TB MDR tidak dapat datang ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan pengobatan dengan pengawasan langsung dari petugas kesehatan, misalnya karena ada keluarga yang meninggal, atau bepergian keluar kota. Hal ini dihitung sebagai mangkir, dan sedapat mungkin dihindari selama pasien dalam pengobatan TB MDR.

Beberapa pasien TB MDR mungkin tidak mengerti mengenai kebijakan pengobatan dengan pengawasan langsung. Petugas RS Rujukan TB MDR atau UPK Satelit 2 TB MDR harus menjelaskan mengenai pentingnya pengobatan dengan pengawasan langsung. Pasien harus patuh dalam menjalankan pengobatan TB MDR ini, karena sangat mungkin ini adalah kesempatan terakhir mereka untuk sembuh dari TB MDR.

Petugas kesehatan juga harus menjelaskan bahwa berdasarkan pengalaman dibeberapa negara, pengobatan TB MDR dengan pengawasan langsung menunjukkan adanya kesempatan yang cukup besar bagi pasien untuk dapat sembuh. Pengobatan dengan pengawasan langsung setiap hari merupakan hal yang sangat menguntungkan pasien TB MDR dan mengingat bahwa OAT TB MDR merupakan kesempatan terakhir mereka untuk sembuh, harganya mahal dan waktu pengobatannya yang panjang maka setiap tindakan yang terkait dengan pengobatan TB MDR perlu dilakukan untuk memastikan keberhasilan pengobatan. Penjelasan dan informasi ini harus dilakukan dua arah dengan pasien, dengan menekankan pada perhatian kita kepada kesembuhan mereka.

Seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, banyak masalah akan timbul selama pengobatan TB MDR. Diskusikan dengan pasien, alasan mereka mangkir dan ingin menghentikan pengobatan. Ketika penyebab masalah telah ditemukan, cobalah untuk membantu pasien mencari penyelesaiannya. Beberapa contoh permasalahan dan solusi dapat dilihat pada tabel berikut ini.

8

Tabel 1. Penyebab pasien mangkir dan kemungkinan solusinya

Penyebab Pasien Mangkir

Kemungkinan Solusi

1. Pasien telah merasa lebih baik

Jelaskan bahwa walaupun pasien telah merasa lebih baik saat ini, jika pengobatan dihentikan sebelum waktunya, penyakitnya akan kembali dan dapat menjadi lebih resisten dari sebelumnya dan menjadi lebih sulit untuk diobati.

Jelaskan bahwa pasien juga dapat meninggal jika berhenti menelan obat sebelum waktunya.

2. Pasien mengalami efek samping obat

Dokter dapat memberikan edukasi kepada pasien mengenai efek samping yang dialami dan beberapa cara untuk mengatasinya, misalnya dengan memberikan obat penunjang (untuk mengatasi efek samping) secara cuma-cuma.

Pasien dapat dirujuk ke spesialis jika dibutuhkan. 3. Pasien tidak merasa

nyaman untuk pergi ke RS Rujukan TB MDR atau UPK Satelit 2 TB MDR

Yakinkan pasien bahwa RS maupun UPK tersebut merupakan tempat terbaik untuk pelayanan TB MDR.

Cari penyebab ketidaknyamanan pasien tersebut dan diskusikan pemecahan masalah bersama pasien.

Beri masukan kepada RS rujukan dan puskesmas satelit 2 yang memberikan pengobatan kepada pasien tersebut untuk memperbaiki layanannya.

Cari pendamping pasien untuk membantu pengobatan dengan pengawasan langsung.

4. Hubungan antara pasien dengan petugas kesehatan kurang baik

Coba untuk mencari penyebab dari masalah ini, bicarakan dengan petugas kesehatan yang bersangkutan dan pasien mengenai kemungkinan pemecahan masalah.

Pastikan pasien mendapatkan pelayanan yang baik dalam pengobatan.

5. Pasien tidak nyaman datang ke fasilitas kesehatan karena antri yang panjang

Buat pengaturan yang baik dalam fasilitas kesehatan sehingga pasien TB MDR cepat terlayani.

6. Atasan ditempat kerja membuat pasien terlambat datang ke fasilitas kesehatan

Tawarkan kepada pasien, bahwa petugas kesehatan dapat berbicara dengan atasan pasien dan menjelaskan pentingnya pengobatan ini, walaupun hal ini tidak selalu mungkin dilakukan karena banyak pasien yang tidak ingin penyakitnya diketahui oleh atasan ditempat kerjanya.

7. Penyalahgunaan alkohol atau obat terlarang

Jelaskan bahaya interaksi OAT TB MDR dengan alkohol atau obat terlarang.

Rujuk pasien ke dokter spesialis untuk mendapatkan pengobatan.

Diskusikan dengan keluarga jika mungkin, jelaskan situasi yang ada dan minta dukungan mereka terhadap pasien.

8. Pasien merasa sendirian atau depresi atau kurang dukungan

Ajak pasien untuk bergabung dengan pertemuan kelompok untuk mendapatkan dukungan dari petugas atau pasien lainnya.

Rujuk pasien untuk mendapat dukungan psikososial, dalam sesi terapi kelompok atau konseling dengan dokter spesialis.

9

Diskusikan dengan keluarga untuk mendapatkan dukungan.9. Pasien tidak dapat

meninggalkan anaknya dirumah

Sarankan kepada anggota keluarga yang lain atau tetangga untuk menjaga anak pasien ketika dia pergi ke RS Rujukan TB MDR atau UPK Satelit 2 TB MDR untuk mendapatkan pengobatan dengan pengawasan langsung.

Ingatkan kepada anggota keluarga pasien dan tetangga, bahwa pasien harus melanjutkan pengobatan untuk melindungi kesehatan mereka, terutama kesehatan anak-anaknya.

Jika memungkinkan, cari pendamping pasien TB MDR yang dekat dengan rumah pasien.

Pasien TB MDR sangat membutuhkan motivasi dan harus diingatkan tentang pentingnya pengobatan sehingga mereka tidak putus berobat. Ingatkan pasien bahwa dia perlu menelan seluruh obat yang diperlukan selama masa pengobatan yang diperlukan agar dapat sembuh. Jika hanya menelan sebagian obat atau menelan obat secara tidak teratur maka akan berbahaya bagi kesehatan mereka dan dapat membuat penyakitnya menjadi lebih parah dan tidak dapat disembuhkan.

Pasien TB MDR dapat merasa lebih baik seiring dengan pengobatannya. Hal ini merupakan indikasi bahwa pengobatan TB MDR mulai memberikan efek bagi perbaikan kondisi pasien. Bagaimanapun, harus ditekankan bahwa pasien TB MDR harus tetap melanjutkan dan menyelesaikan pengobatannya sesuai dengan saran dokter untuk menjamin hasil akhir pengobatan yang baik.

Berilah motivasi kepada pasien TB MDR dengan beberapa contoh kalimat, seperti dibawah ini: ‘TB MDR dapat disembuhkan bila anda menelan obat secara teratur dibawah

pengawasan langsung oleh petugas kesehatan dan kemudian anda tidak perlu khawatir mengenai penyakit anda lagi.’

‘Obat ini merupakan obat yang paling aman dan efektif yang tersedia untuk mengobati TB MDR dimanapun diseluruh dunia.’

‘Hampir seluruh pasien TB MDR yang mendapatkan pengobatan ini dapat disembuhkan.’

‘Jika anda tetap melanjutkan pengobatan, anda tidak akan menularkan TB MDR kepada keluarga anda.’

10

UPK Satelit 2

LSM

UNIT DOTS PLUS RUMAH SAKIT

TIM AHLI KLINIS

RAWAT INAP RSPuskesmas Domisili Pasien

Dinas Kesehatan Kab/Kota

PATOLOGI KLINIK

RADIOLOGI

LABORATORIUM RUJUKAN MDR

1. Pelacakan Pasien Mangkir dari RS Rujukan TB MDR

Gambar 1 Jejaring Pengobatan dan Pelacakan Kasus Mangkir*)

* Gambar diatas menunjukkan jejaring dalam pengobatan dan pelacakan kasus mangkir. Untuk lebih jelas keterangan dapat dibaca pada buku Petunjuk Teknis Penanggulangan TB MDR pada BAB III – Pengorganisasian dan Jejaring (hal. 25-26)

Dalam penanganan pasien TB MDR yang mangkir dari pengobatan, petugas kesehatan Unit DOTS Plus RS Rujukan TB MDR perlu mengambil langkah segera, antara lain: a. Menghubungi pasien melalui telepon atau sms dalam waktu 24 jam sejak

mangkir. Informasi mengenai nomor telepon dapat dilihat pada kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR).

b. Cari tahu alasan pasien mangkir dan tawarkan solusi jika masalah ini terjadi terus-menerus. Ingatkan pasien dengan cara yang baik, bahwa mereka sedapat mungkin tidak melewatkan menelan obat, karena dikhawatirkan akan menyebabkan peningkatan resistensi, penyebaran TB MDR dan kematian. Kurangnya kepatuhan pasien dalam pengobatan TB MDR berakibat lebih serius dibandingkan dengan kurangnya kepatuhan pengobatan TB bukan MDR, karena obat TB MDR merupakan kesempatan terakhir mereka untuk sembuh.

11

c. Jika pasien tidak memiliki nomor telepon yang dapat dihubungi atau tidak terlacak, maka mintalah bantuan dari Puskesmas yang terdekat dengan tempat tinggal pasien untuk melacak ke tempat tinggal pasien (kunjungan rumah). Dalam perencanaan kunjungan rumah, petugas harus memberikan informasi mengenai nama pasien, usia, jenis kelamin, alamat tempat tinggal pasien, nomor telepon (jika ada), dan nama anggota keluarga serumah yang dapat dihubungi. Informasi ini dapat diperoleh dari TB.01 MDR atau formulir data dasar pasien.

d. Umpan balik mengenai hasil pelacakan pasien mangkir ini akan diberikan oleh Puskesmas wilayah tempat tinggal pasien dalam waktu 24 jam sejak laporan tersebut diberikan kepada petugas Puskesmas tersebut. Bila dalam waktu 24 jam, umpan balik belum diberikan oleh petugas Puskesmas wilayah tempat tinggal pasien, petugas dari Unit DOTS Plus RS Rujukan TB MDR dapat menghubungi petugas Puskesmas tersebut untuk menanyakan hasil pelacakan.

Setelah petugas Puskesmas wilayah tempat tinggal pasien mendapatkan laporan mengenai adanya pasien TB MDR mangkir diwilayahnya, maka petugas Puskesmas tersebut perlu mengambil langkah segera, antara lain:a. Mencatat semua informasi yang diberikan oleh petugas Unit DOTS Plus

RS Rujukan TB MDR mengenai pasien yang mangkir.b. Merencanakan dan melakukan kunjungan rumah.c. Pada saat melakukan kunjungan rumah, jika pasien TB MDR dapat

ditemui, tanyakan kepada pasien dan keluarganya, mengenai penyebab dari mangkirnya pasien. Lakukan pendekatan kepada pasien dan keluarga agar mereka menyadari kondisi kesehatan pasien dan permasalahannya. Berikan KIE sesuai dengan permasalahan yang dihadapi oleh pasien. Usahakan untuk mencari solusi yang disepakati oleh pasien dan keluarga, sehingga pasien dapat melanjutkan kembali pengobatannya. Pastikan ketika berbicara kita berada didalam rumah, untuk menjaga kerahasiaan pasien.

d. Jika pasien tidak ada dirumah pada saat kunjungan rumah, tanyakan kepada keluarga atau tetangga, kemana pasien pergi dan mengapa pasien tidak datang untuk minum obat pada hari itu. Berhati-hatilah untuk tetap menjaga kerahasiaan pasien saat bertanya dengan tetangga.

e. Jika diperlukan, hubungi atau kunjungi orang lain yang dapat dihubungi, yang tercantum pada kartu pengobatan pasien (TB.01 MDR) atau data dasar pasien. Berhati-hatilah mengenai kerahasiaan pasien. Orang yang dapat dihubungi ini mungkin tahu atau mungkin tidak tahu mengenai kondisi penyakit pasien.

2. Pelacakan Pasien Mangkir dari UPK Satelit 2 TB MDRDalam penanganan pasien TB MDR yang mangkir dari pengobatan dari UPK Satelit 2 TB MDR, petugas kesehatan UPK Satelit 2 TB MDR perlu mengambil langkah-langkah yang sama seperti proses pelacakan pasien TB MDR mangkir yang berobat di RS Rujukan TB MDR.

12

Jika pasien tidak terlacak, lakukan penelusuran terus-menerus hingga pasien TB MDR mangkir dapat ditemukan. Setelah terlacak, petugas harus berkomunikasi untuk mencari permasalahan dan memberikan solusi. Apabila pasien TB MDR tetap mangkir dan tidak memenuhi perjanjian untuk melanjutkan pengobatan, maka pasien didatangi kembali dan didampingi untuk dirujuk ke RS rujukan TB MDR.

Bila setelah dilacak pasien tidak juga ditemukan dan petugas telah merasa tidak ada harapan dalam menemukan pasien TB MDR mangkir tersebut, maka petugas segera menginformasikan ke RS rujukan TB MDR.

Setiap upaya yang dilakukan oleh RS Rujukan TB MDR atau UPK Satelit 2 TB MDR yang berkaitan dengan penelusuran pasien mangkir harus terdokumentasi, seperti kapan menghubungi melalui telepon, SMS, kunjungan rumah, diskusi dengan pasien, keluarga, dan lain-lain.

13

LATIHAN 2

Isilah dan Diskusikan dalam Kelompok

1. Sebutkah salah satu penyebab pasien TB MDR mangkir dan pemecahan yang mungkin.Jawab:

2. Ny. Anita Supriadi, 32 tahun, mulai pengobatan TB MDR di RSUP Persahabatan tanggal 5 Mei 2009 dengan paduan berikut ini: Z, Km, Lfx, Eto dan Cs. Pasien tidak pernah mangkir dalam 3 bulan pertama pengobatan. Namun pada tanggal 7 Agustus 2009, pasien tidak datang untuk menerima pengobatan. Setelah 2 hari, pasien tidak juga datang ke RSUP Persahabatan. Hal ini membuat petugas kesehatan Unit DOTS Plus RSUP Persahabatan merasa khawatir.

Pertanyaan:a. Apa yang harus dilakukan oleh petugas kesehatan RSUP Persahabatan pada

tanggal 8 Agustus 2009, ketika pasien tidak datang 1 (satu) hari untuk pengobatan?Jawab:

b. Apakah kunjungan rumah diperlukan pada kasus ini? Kapankah waktu yang tepat untuk melakukan kunjungan rumah pada kasus ini ?Jawab:

c. Langkah-langkah apa yang harus diambil oleh petugas kesehatan di UPK Satelit 1 atau 2 dalam perencanaan kunjungan rumah?Jawab:

3. Kapan seorang pasien TB MDR dikatakan mangkir? a. Jika dalam 2-3 hari pasien tidak datang berobatb. Jika dalam waktu 1 hari pasien tidak datang berobatc. Jika dalam waktu 2 minggu pasien tidak datang berobatd. Dalam waktu 1 minggu pasien tidak datang berobat

14

4. Berikut ini adalah langkah-langkah yang dilakukan petugas kesehatan dalam pelacakan pasien TB MDR mangkir, kecuali:a. Membawa obat dosis hari itu untuk diminum dengan pengawasan langsungb. Hubungi pasien dalam waktu 24 jam melalui telpon/ SMSc. Minta bantuan Puskesmas yang berdomisili dekat dengan tempat tinggal

pasiend. Berikan informasi mengenai alamat lengkap pasien dan nomor telepon,

termasuk nama anggota keluarga lainnya yang dapat dihubungi.

15

C. Sistim Rujukan Pasien TB MDR

Sistim rujukan pasien TB MDR merupakan bagian dari proses untuk menjamin keberlangsungan pengobatan pasien TB MDR hingga selesai. Adapun proses tersebut terdiri dari rujukan lanjutan pengobatan ke UPK Satelit 2 TB MDR, rujukan medis, rujukan ke RS Rujukan TB MDR dan rujukan laboratorium.

1. Rujukan Lanjutan Pengobatan ke UPK Satelit 2 TB MDRSeluruh pasien TB MDR akan memulai pengobatan tahap awal secara rawat inap di RS Rujukan TB MDR, yang telah memiliki pelayanan lebih komprehensif. Setelah menyelesaikan pengobatan tahap awal secara rawat inap di RS Rujukan TB MDR, pasien dapat memilih untuk tetap melanjutkan pengobatan di RS Rujukan TB MDR atau jika tempat tinggal pasien jauh dari RS Rujukan TB MDR maka pasien dapat memilih untuk melanjutkan pengobatan di UPK Satelit 2 TB MDR, dimana fasilitas kesehatan tersebut dekat dengan tempat tinggal pasien.

Petugas dari RS Rujukan TB MDR akan mengidentifikasi pasien TB MDR yang memenuhi syarat untuk dirujuk balik berdasarkan kriteria berikut: Pasien telah menyelesaikan tahap awal secara rawat inap selama 2-4

minggu. Pasien tidak mengalami efek samping yang berat atau yang belum

terkontrol. Kondisi pasien memungkinkan untuk dilakukan rujukan balik ke UPK

Satelit 2 TB MDR. Misalnya pasien memiliki penyakit penyerta seperti diabetes yang telah terkontrol.

Lokasi tempat tinggal pasien jauh dari RS Rujukan TB MDR, dan terdapat UPK Satelit 2 TB MDR yang lebih dekat dengan tempat tinggal pasien, atau yang lebih mudah dijangkau oleh pasien.

Telah mendapatkan persetujuan dari Tim Ahli Klinis.

Dalam proses rujukan balik dari RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2 TB MDR, petugas RS Rujukan TB MDR harus berkoordinasi dengan wasor TB kabupaten/kota untuk menetapkan UPK Satelit 2 TB MDR yang sesuai dengan alamat pasien TB MDR, untuk memastikan bahwa fasilitas ini dekat dengan tempat tinggal pasien dan dapat menerima pasien TB MDR. UPK Satelit 2 TB MDR dan petugasnya, yang terdiri dari dokter, perawat dan petugas perawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) harus sudah mendapatkan pelatihan untuk manajemen pasien TB MDR.

Periksa informasi berikut ini dalam daftar pasien TB MDR yang memenuhi persyaratan untuk dirujuk balik:a. Alamat lengkap pasien TB MDRb. Fasilitas kesehatan setempat, dengan alamatnyac. Kriteria untuk rujukan

16

Diskusi dengan pasien TB MDR harus dilakukan sebelum pasien secara resmi dirujuk balik ke UPK Satelit 2 TB MDR. Selama diskusi dengan pasien, jelaskan kepada pasien dan jika memungkinkan kepada keluarga, mengenai beberapa hal, yaitu:a. Alasan pasien dirujuk balik dan kriterianya.b. Manfaat menerima pelayanan TB MDR di UPK Satelit 2 TB MDR.c. Tanggung jawab pasien pada fasilitas kesehatan setempat dan jadwal

pengobatan.d. Jadwal konsultasi bulanan dan tes laboratorium follow up, yang akan tetap

dilaksanakan di RS Rujukan TB MDR.e. Mengatur kembali jadwal konseling psikososial.

Jadwal dan waktu pasti pasien di rujuk balik ke fasilitas kesehatan setempat juga didiskusikan dengan pasien dan diatur dengan seluruh pihak yang terkait. Nama dan alamat fasilitas kesehatan setempat, termasuk petunjuk arah bagaimana mereka dapat mencapai lokasi fasilitas kesehatan tersebut harus disediakan. Penjelasan rinci mengenai hal-hal yang perlu didiskusikan dengan pasien TB MDR yang akan di rujuk dapat ditemukan pada Modul-5 (Komunikasi, Informasi dan Edukasi).

Koordinasikan dengan instalasi farmasi RS Rujukan TB MDR untuk menyiapkan persediaan OAT yang akan dibawa ke UPK Satelit 2 TB MDR. Proses dalam menyiapkan OAT untuk pasien TB MDR dijelaskan pada Modul-7 (Pengelolaan OAT TB MDR dan Logistik Lainnya). Petugas RS Rujukan TB MDR juga mempersiapkan logistik yang lain seperti: jarum suntik, semprit (spuit) dan aqua proinjeksi jika masih diperlukan.

Untuk proses pengalihan pelaksanaan pengobatan lanjutan dari RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2 perlu diperhatikan beberapa hal, sebagai berikut :a. Menetapkan waktu dan petugas (Wasor TB Kab/Kota dan UPK Satelit 2)

yang akan mendampingi pasien TB MDR saat dirujuk balik.b. Pada saat pasien dirujuk balik, perlu dipersiapkan hal-hal sebagai berikut:

1) Surat Pengantar Melanjutan Pengobatan TB MDR yang dilampiri rincian penatalaksanaan klinis.

2) Fotokopi Kartu Pengobatan Pasien (TB.01 MDR).3) Kebutuhan OAT pasien untuk triwulan tersebut ditambah dengan 1

bulan buffer stock.4) Lembar Serah Terima OAT TB MDR (2 rangkap).5) Materi Edukasi OAT TB MDR.

Pada saat seorang pasien TB MDR di rujuk balik, petugas UPK Satelit 2 TB MDR akan bertanggung jawab terhadap beberapa hal, yaitu: Mengawasi pengobatan TB MDR dan melengkapi kartu TB.01 MDR. Menyediakan informasi secara berkesinambungan kepada pasien dan

keluarganya selama pengobatan. Lihat Modul-5 (Komunikasi, Informasi dan Edukasi).

17

Memastikan kepatuhan berobat dan pelacakan pasien TB MDR yang mangkir dari pengobatan TB MDR.

Secara akurat mendeteksi, mendokumentasikan dan menangani efek samping obat yang ringan dan sedang, dan merujuk pasien TB MDR ke RS Rujukan TB MDR untuk efek samping berat atau tidak terkontrol.

Memastikan pasien TB MDR datang ke RS Rujukan TB MDR untuk dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium sesuai jadwal.

Mengelola OAT lini kedua dan OAT lini pertama, obat tambahan dan alat kesehatan lainnya untuk penanganan TB MDR serta memastikan kesinambungan ketersediaannya dan penyimpanan yang tepat.

18

Contoh: Surat pengantar melanjutkan pengobatan TB MDR:

19

Cara pengisian Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR:

No. Item UraianLembar Atas Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR1. Nama RS Rujukan TB MDR Isilah dengan nama RS Rujukan TB MDR tempat

pasien sedang menjalani pengobatan2. Nama UPK Satelit 2 TB MDR Isilah dengan nama UPK satelit TB MDR tempat

pasien dikirim untuk melanjutkan pengobatan3. No. Telp. Diisi dengan nomor telepon RS Rujukan TB

MDR/UPK Satelit 2 TB MDR4. Nama Pasien Sudah jelas5. Jenis Kelamin Sudah jelas6. Umur Sudah jelas7. Alamat Lengkap Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal pasien8. No. Reg TB MDR. RS Sudah jelas9. No. Reg TB MDR. Kab/Kota Sudah jelas

10. Tanggal Mulai Berobat Diisi dengan tanggal pasien mulai pengobatan11. Klasifikasi/Tipe Pasien Diisi dengan memberi tanda rumput pada salah

satu klasifikasi/tipe pasien12. Jumlah dosis (obat) yang sudah

diterimaDiisi dengan jumlah dosis OAT yang sudah diterima oleh pasien (dibedakan menjadi tahap intensif dan tahap lanjutan)

13. Rejimen OAT TB MDR terakhir Diisi dengan paduan OAT TB MDR yang terakhir diterima oleh pasien

14. Pemeriksaan ulang terakhir Diisi dengan tanggal pemeriksaan dahak bulan terakhir dan hasilnya sesuai dengan kolom BTA dan kultur

15. Tanggal, Bulan, Tahun Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien dikirim untuk melanjutkan pengobatan ke UPK Satelit 2 TB MDR

16. Nama Lengkap & tanda tangan dokter pengirim

Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan dokter pengirim

Lembar Bawah Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR(Untuk diisi dan dikembalikan ke Unit Pengirim)1. Nama Pasien Sudah jelas2. No. Reg. TB MDR. Kab/Kota Sudah jelas3. Jenis Kelamin Sudah jelas4. Umur Sudah jelas5. Tanggal Pasien Melapor Diisi dengan tanggal pasien melapor ke UPK Satelit

2 TB MDR6. Nama Unit Pelayanan

Kesehatan Baru + No. TelpIsilah dengan nama UPK satelit TB MDR tempat pasien dikirim untuk melanjutkan pengobatan & nomor teleponnya

7. Tanggal, Bulan, Tahun Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien diterima untuk melanjutkan pengobatan ke UPK Satelit 2 TB MDR

8. Nama Lengkap & tanda tangan dokter penerima

Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan dokter penerima

20

Contoh Pengisian Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR :

21

2. Rujukan Medis dari UPK Satelit 2 TB MDRa. Rujukan untuk Perawatan Khusus

Bila kondisi pasien menjadi lebih buruk atau karena efek samping berat, maka pasien tersebut perlu dirujuk kembali ke RS Rujukan TB MDR.

b. Rujukan untuk Dukungan KhususPasien TB MDR memerlukan dukungan psikososial dari psikolog, dukungan kelompok atau dukungan lainnya. Keberhasilan pengobatan TB MDR sebagian besar tergantung pada dukungan yang diterima oleh pasien selama masa pengobatan. Rujukan pasien untuk dukungan psikososial harus tersedia di RS Rujukan TB MDR, pada saat pengobatan dimulai dan kapanpun pasien memerlukannya.

3. Rujukan Laboratorium TB MDRDalam proses pengobatan TB MDR sistem rujukan Laboratorium dilakukan berdasarkan kepentingan pemeriksaan, yaitu:a. Laboratorium Rujukan TB MDR

1) Penegakan diagnosis TB MDR2) Pemantauan hasil pengobatan (Follow up dan Hasil Akhir Pengobatan) 3) Evaluasi setelah selesai pengobatan

b. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (Patologi Klinik, Radiologi)

22

L ATIHAN 3

Isilah dan diskusikan dalam kelompok

1. Sebutkan beberapa kriteria pasien dapat dirujuk balik dari RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2 TB MDR?

2. Dalam kondisi seperti apa pasien dirujuk dari UPK satelit 2 ke RS Rujukan TB MDR?

3. Persiapan apa yang diperlukan dalam proses merujuk balik pasien dari RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2 ?

4. Mekanisme sistem rujukan pasien TB MDR yang benar:a. RS Rujukan TB MDR ke UPK Satelit 2.b. UPK Satelit 2 ke RS Rujukan TB MDR.c. RS Rujukan ke RS/UPK Swasta.d. a dan b benar.

23

5. Tn. A 35 tahun saat ini sedang menjalani pengobatan TB MDR di UPK Satelit 2, namun 2 hari ini pasien mengalami depresi dan kecemasan yang berlebihan, apa yang akan anda lakukan sebagai seorang petugas kesehatan?a. Mengobati pasien dengan obat yang dimiliki di UPK Satelit 2.b. Konsultasi dengan dokter di UPK Satelit 2.c. Observasi pasien.d. Rujuk pasien ke RS Rujukan TB MDR.

6. Pasien Tn. B, 40 tahun, alamat lengkap: Jl. Bumi No.15 Kelurahan Cibubur, Kecamatan Ciracas, Jakarta Timur. No. Reg. TB MDR RS: 01/0010, No. Reg. TB MDR Kab/Kota : 05/01/0010, Tanggal mulai pengobatan: 15/5/2009, Tipe Pasien Gagal Kategori II, Jumlah dosis obat yang telah diterima: 62 dosis, paduan yang diterima: Km-Lfx-Eto-Cs-Z, Pemeriksaan ulang dahak terakhir: 15/7/2009, hasil BTA Neg, biakan positif. Pasien akan dirujuk oleh dokter Merlina, Sp.P ke Puskesmas Kecamatan Ciracas pada tanggal 16 Juli 2009. Pada tanggal 17 Juli 2009 pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Ciracas dan diterima oleh dokter Minarto.

Buatlah Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR dari RS Rujukan TB MDR RSUP Persahabatan (telp. 021.4534544) ke UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Kecamatan Ciracas (telp. 021.8773984) dengan menggunakan format dibawah ini!!

24

25

BAB IIIEVALUASI AKHIR MODUL

1. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat mendukung keberlangsungan pengobatan TB MDR:a. Faktor keluarga.b. Fasilitas kesehatan di UPK Satelit 2 & RS Rujukan TB MDR.c. Dukungan Psikososial, Sistem pelacakan TB MDR Mangkir dan Sistem

Rujukan.d. Semua benar.

2. Forum edukasi dan pembekalan spiritual adalah merupakan bentuk dukungan:a. Dukungan psikologis.b. Dukungan ekonomi.c. Dukungan sosial.d. Dukungan spiritual.

3. Berikut ini adalah hal-hal yang dapat menyebabkan pasien mangkir dari pengobatan, kecuali:a. Pasien telah merasa lebih baik.b. Pasien terlibat dalam penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan terlarang.c. Pasien mengalami efek samping.d. Pasien mendapatkan dukungan dari keluarga dan petugas kesehatan.

4. Jika pasien TB MDR yang sedang menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR mangkir, siapa yang melakukan kunjungan rumah untuk melacak pasien?a. Petugas RS Rujukan TB MDR.b. Perawat RS Rujukan TB MDR.c. Perawat UPK Satelit 2 TB MDR.d. Petugas Puskesmas (perawat/petugas TB) yang berada dalam wilayah

tempat tinggal pasien.

5. Tn. X adalah pasien TB MDR yang sudah menjalani pengobatan di UPK Satelit 2 selama 4 bulan, namun sejak 1 minggu ini pasien mengalami gangguan pendengaran dan menurutnya sangat mengganggu, berdasarkan sistem rujukan yang ada, apa yang akan anda lakukan?a. Melakukan rujukan medis ke RS Rujukan TB MDR.b. Melakukan tatalaksana pengobatan di UPK Satelit 2.c. Melakukan konsultasi dengan dokter Sp THT.d. Melakukan rujukan medis ke RS terdekat.

26

DAFTAR RUJUKAN

1. Depkes RI, Petunjuk Teknis Penanggulangan TB MDR, Jakarta, 2009.2. Depkes RI, Petunjuk Teknis Penatalaksanaan Pasien TB MDR, Jakarta,

2009.3. Depkes RI, Pedoman Penanggulangan TB Nasional, Jakarta, 2008.4. Tropical Disease Foundation. Module E – Ensuring Continuation of

Treatment, Philippines, 2008.

27