DOKUMENTASI PERAWATANRUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAMRUANG IRNA II

A. IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. DTempat/Tanggal Lahir: 31 Desember 1958 Jenis Kelamin: perempuanStatus : MenikahAgama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaRuang : IRNA III

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulangan TTD

DS:1. Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada di bawah payudara.2. Pasien mengatakan rasa nyeri seperti di tusuk-tusuk, terjadi sekitar 15 menit, di karenakan kerja fisik terlalu berat dan saat marah

1. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan nyeri akut yang di tandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada di bawah payudara, Pasien mengatakan rasa nyeri seperti di tusuk-tusuk, terjadi sekitar 15 menit, di karenakan kerja fisik terlalu berat Dx 1:Mandiri1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.R : Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan

Perawat A

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulangan TTD

DO:1. Raut wajah klien tampak pucat.2. Klien tampak meringis3. Klien terlihat cemas.4. Skala nyeri 6 (nyeri sedang)5. TTV :TD : 150/90 MmhgN : 86 x/menitR : 24 x/menit S : 36,9 C1. dan saat marah, Raut wajah klien tampak pucat, Klien tampak meringis, Klien terlihat cemas, Skala nyeri 6 (nyeri sedang), TTV :TD : 150/90 MmhgN : 86 x/menitR : 24 x/menitS : 36,9 C

menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.2. Panatau tanda vital tiap 5 menit selama serangan anginaR : TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.3. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendekR : Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulangan TTD

napas pendek berulang

4. Pertahankan tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perluR : Stres mental atau emosi meningkatkan kerja miokard.5. Berikan makanan lembut. Biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makanR : Menurunkan kerja miokard sehubungan dengan kerja pencernaan, manurunkan risiko serangan angina

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulangan TTD

6. Kaji Gambaran lengkpa terhadap nyeri dari klien (P, Q, R, S, T).R : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus di gambarkan oleh klien, dan membantu klien menilai nyeri yang di rasakan.7. Ajarkan Tekhnik distraksi pada klien.R : membantu Klien Agar dapat beradaptasi dengan nyeri yang di rasakan.8. Ajarkan Tekhnik relaksasi nafas dalam.R : Membantu dalam penurunan persepsi/ respon nyeri.

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulangan TTD

9. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.R : Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulangan TTD

10. Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.R : Menurunkan kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.Kolaborasi1. Kolaborasikan pemberian obat dengan dokter.2. Kolaborasikan mengenai asupan nutrisi yang di berikan kepada klien dengan ahli gizi.3. Kolaborasikan dengan tim radiologi untuk pemeriksaan jantung.

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulanganTTD

1. Adanya nyeri dada2. Irama jantung tidak stabil.1. Angina pectoris

1. Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin melalui sublingual.

Dokter A

1. Lakukan pemeriksaan :a. Thorax Rontgen : melihat gambaran kardiomegali seperti hipertrofi ventrikel.b. Echocardiogram : melihat adanya penyimpangan pergerakkan katup dan dilatasi ruang jantung.

Tim radiologi

Data dasarDaftar masalahRencana awalCatatan perkembanganRingkasan pemulanganTTD

S: 1. Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada di bawah payudara.O:1. Raut wajah klien tampak masih pucat.2. Klien tampak tidak meringis lagi3. Klien terlihat tidak cemas kembali.4. Skala nyeri : 45. TTV :TD : 140/90 MmhgN : 82 x/menitR : 21 x/menitS : 36,9 CA : Masalah Teratasi SebagianP : Intervensi Di Lanjutkan Dan Lakukan Kie.