MK aub
-
Upload
adhiatma-dot -
Category
Documents
-
view
74 -
download
2
description
Transcript of MK aub
MANAJEMEN KASUS GINEKOLOGI
ABNORMAL UTERUS BLEEDING
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Di Stase
Obstetri – Ginekologi RSUD Dr. Soedono Madiun
Disusun oleh:
I Made Adhiatma/ 09711100
Pembimbing:
dr. Setyo Utomo, Sp.OG (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI-GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD DR. SOEDONO MADIUN
2014
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO
SMF OBSTETRI – GINEKOLOGI
Jl. Dr. Soetomo 59. Telp. 0351-464326 pswt.150
LAPORAN KASUS
No. Rekam Medis : 6611258
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Dwi sulistyarini
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Dharma mulya Blok L-18 RT 28/29 Rejomulyo Madiun
Nama Suami : Tn. Hani Robert
Umur Suami : 49 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
II. RUJUKAN
Asal : DTS
Alasan :
III. MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Masuk : 19 November 2014
Keluar : 22 November 2014
IV. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Perdarahan dari vagina sejak 1 bulan yang lalu secara terus
menerus dengan jumlah banyak.
2. RPS : pasien datang sendiri dengan keluhan perdarahan dari vagina sejak 1
bulan yang lalu. Sejak haid terakhir perdarah terjadi secara terus menerus
dengan jumlah banyak. Semakin banyak 4 hari terkahir ini ( 1 jam ganti 4-5
kali pembalut). Sebelumnya pernah 2 kali haid lama sampai 2 minggu. Pada
tanggal 18/11/2014 periksa ke dr. djoko Sp.OG dilakukan USG : terdapat
banyak gumpalan darah di rahim. Disarankan untuk dilakukan kuret di rumah
sakit.
3. RPD :HT (-), DM (-), Asma (-), penyakit jantung (-)
4. RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), penyakit jantung (-)
5. Riwayat Haid :
Menarche umur 14 tahun
HPHT : 6 oktober 2014
Siklus haid 28-30 hari, teratur, lama 7 hari, sedang
Nyeri saat haid : ya, sebelum haid
6. Riwayat pernikahan : Lama menikah 25 tahun, banyaknya 1x.
7. Riwayat paritasi :
Anak : 2
Hidup : 2
keguguran : 1
anak terkecil : 17 tahun
8. Riwayat KB : 1. Suntik 1bulan selama 1 tahun
9. Pemeriksaan Status Fisik Umum
Kesadaran : 4-5-6 (Compos Mentis)
Keadaan umum : lemah
Vital sign :
TD : 150/100 MmHg
Tempc (Ax) : 36,7º C
Nadi : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
Kepala / Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-), Sianosis (-),
Dispneu (-)
Kardiovaskuler : S1 S2 Tunggal, Bising (-)
Respirasi : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Muskuloskeletal : Edema (-/-)
10. Pemeriksaan Status Fisik Ginekologi
- V/V : Flour (-), Fluxus (+)
- Portio licin. tertutup
- Corpus uteri AF ~ ˃ lunak
- AP D/S massa (-) Nyeri (-)
- RT : TSA normal, mukosa licin
- PPT test (-)
11. Pemeriksaan penunjang
USG : irreguler endometrium
Laboratorium
RSSM tgl 19-11-2014
DL :
Hb : 7,7 g/dl
Hematokrit : 23,3 %
Leukosit : 8,5 10e3/uL
Trombosit : 24.000 /uL
12. Diagnosis
AUB ec C + anemia + trombositopenia
13. Penatalaksanaan
Cek faal koagulasi
Pro tranfusi PRC s/d Hb ≥ 10 g/dL
Pro transfusi TC 10 kantong
Konsul IPD, USG upper lower
Pro kuretase bertingkat bila Hb ≥ 8 g/dL
Transamin 3 x 500.
FOLLOW UP
TGL/JAM S O A P
20/11/14 Keluhan (-), STU : AUB ec C + anemia + - Pro cek ulang DL post
06.00
perdarahan
pervagina
(-)
KU cukup, CM, AICD (-/-/-/-)
TD : 120/90 ; N: 80x ; RR:
20x ; T: 36,7
c/p dbn
STG :
V/V fluxus aktif (-)
trombositopenia koreksi
- Pro transfusi PRC s/d
Hb ≥ 10 g/dL
- Pro transfusi
trombosit 10 kantong
- Bila Hb ≥ 8 g/dL, pro
kuret PA bertingkat
- Transamin 3x500
- Konsul IPD
- Mx : kel/vs/flx
21/11/14
06.00
Keluhan (-),
Perdarahan
pervagina
(-), tanda
perdarahan
spontan (-)
STU
KU cukup, CM, AICD (-/-/-/-)
TD : 120/80 ; N: 85x ; RR:
20x ; T: 36,5
c/p dbn
STG :
V/V fluxus aktif (-)
AUB ec C + anemia +
trombositopenia
- Diet TKTP
- Pro transfusi PRC s/d
Hb ≥ 10 g/dL
- Pro transfusi
trombosit 10 kantong
- Transamin 3x500
- Mx :VS/ Kel/flx
22/11/14
06.00
Keuhan (-),
Tanda
perdarahan
spontan (-)
STU
KU cukup, CM, AICD (-/-/-/-)
TD : 130/80 ; N: 85x ; RR:
19x ; T: 36,5
c/p dbn
STG :
V/V fluxus aktif (-)
AUB ec C + anemia +
trombositopenia
- Pro transfusi TC
- Pro kuret hari ini
- Methylprednisolon
3x125mg
- Inj. Kalnex 3x500
- Inj. Vit K 3x1
- Mx :VS/ Kel/flx
10.20 Telah dilakukan kuretase PA bertingkat + transfusi TC durante kuret + inj as. Tranexamat 1000mg,
sonde 8 cm, AF jaringan (+) , 1. Endometrium, 2. Endoserviks. Transfusi TC dilanjutkan pro
evaluasi 2 jam post kuret.
22/11/14
11.00
Keluhan (-),
perdarahan
pervagina
(-)
STU :
KU cukup, CM, AICD (-/-/-/-)
TD : 120/90 ; N: 80x ; RR:
20x ; T: 36,7
c/p dbn
STG :
V/V fluxus aktif (-)
AUB ec C + anemia +
trombositopenia
- MSS
- Diet TKTP
- Cek DL ulang 6 jam
post transfusi
- Mobilisasi bertahap
- Methyl prednisolon
3x125mg
- Inj transamin 3x500
- Inj. Vit K 3x1
- Mx :VS/ Kel/flx
22/11/14
12.30
Keluhan (-),
perdarahan
pervagina
(-)
STU :
KU cukup, CM, AICD (-/-/-/-)
TD : 120/90 ; N: 80x ; RR:
20x ; T: 36,7
c/p dbn
STG :
V/V fluxus aktif (-)
AUB ec C + anemia +
trombositopenia
- MSS
- Diet TKTP
- Cek DL ulang 6 jam
post transfusi
- Mobilisasi bertahap
- Methyl prednisolon
3x125mg
- Inj transamin 3x500
- Inj. Vit K 3x1
- Cefadroxil 2x500
- Multivitamin 2x1
- Pro alih rawat IPD
- Mx :VS/ Kel/flx
12.30 Lapor dr. Fatma Sp.PD
Pro KRS kontrol poli IPD
Lapor dr. Setyo Utomo Sp.OG (K)
Pro KRS kontrol poli kandungan + IPD
RSSM tgl 20-11-2014
DL :
Hb : 9,7 g/dl
Hematokrit : 30,6 %
Leukosit : 10,67 10e3/uL
Trombosit : 36.000 /uL
Faak koagulasi
PPT :
Pasien : 10
Kontrol : 11,8
APPT
Pasien : 25,1
Kontrol :26,50
RSSM tgl 21-11-2014
DL :
Hb : 10,6 g/dl
Hematokrit : 23,3 %
Leukosit : 8,9 10e3/uL
Trombosit : 31.000 /uL
RSSM tgl 22-11-2014
DL :
Hb : 11,4 g/dl
Hematokrit : 24,3 %
Leukosit : 8,5 10e3/uL
Trombosit : 63.000 /uL
PEMBAHASAN KASUS
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
A. Latar Belakang
Gangguan Haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal
merupakan keluhanyang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat ke
dokter atau tempat pertolongan pertama. Di RSUD Dr.Soetomo Surabaya pada tahun
2007 dan 2008 didapatkan angka kejadian perdarahan uterus abnormal sebanyak
12,48% dan 8,8% dari seluruh kunjungan poli kandungan.
Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau
Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia
reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak
konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar untuk
penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri.
Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi
(FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal dan
membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi terjadinya
kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan istilah PALM-
COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus Abnormal yang
dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO. Sistem ini
dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti klinis dan
nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama dan gejala
dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures standar serta
ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan uterus
disfungsional.
Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et
d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan kategori
dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis,
leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi, endometrium,
iatrogenik, dan tidak diklasifikasikan.
B. Definisi
Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam
hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.
Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau
heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang
disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan
gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan
uterus disfungsional (PUD).
Tabel Terminologi pola perdarahan uterus
Tabel Pembagian PUA
1. Perdarahan uterus abnormal akut
Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang
cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat
terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
2. Perdarahan uterus abnormal kronik
Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi
lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat
dibandingkan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)
Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan
dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus.
Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.
C. Klasifikasi PUA
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),
terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-
COEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia,
coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.
Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan
berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan
atau histopatologi.
Klasifikasi PUA berdasarkan FIGO.
1) Polip (PUA-P)
Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus,
baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari
stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel
endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat dengan
adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak
bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.
Gejala:
o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula
meyebabkan PUA, paling umum berupa perdarahan banyak
dan di luar siklus atau perdarahan bercak ringan pasca
menopause.
o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.
Diagnostik:
o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan
atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.
( Gambaran USG polip endometrium )
(gambaran histeroskopi polip endometrium)
o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan
stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi
oleh epitel endometrium.
Gambar Histopatologi polip endometrium
Terapi:
o Eksisi, namun cenderung berulang.
o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun
jarang dilakukan untuk polip endometrium yang jinak.
2) Adenomiosis (PUA-A)
Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium
ektopik pada lapisan miometrium.
Gejala:
o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah
haid, nyeri saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik.
o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan
uterus abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam
siklus.
Diagnostik:
o Pemeriksaan Fisik:
Fundus uteri membesar secara difus.
Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat
diamati tepat sebelum atau selama permulaan
menstruasi.
o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalam jaringan
endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi
menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium
etopik pada jaringan miometrium.
o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan
penelitian MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI,
pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis.
Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heteropik pada
miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya
hipertrofi miometrium.
Gambar Penebalan dinding uterus dan jaringan kelenjar endometrium pada adenomiosis.
Diagnosis banding
o Kehamilan.
o Leiomioma submukosa.
o Hipertrofi uteri idiopatik.
o Karsinoma endometrium.
Terapi:
o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan
kemampuan untuk memiliki anak.
o Reseksi.
o Terapi kuratif: histerektomi.
3) Leiomioma (PUA-L)
Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan
miometrium.
Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya:
o Submukosa
o Intramural
o Subserosa.
Gambar Subklasifikasi Leiomioma
Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai
(pedunculated). Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai
keluar melewati ostium uteri eksternum yang disebut sebagai mioma
lahir (myoom geburt).
Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di
uterus
Gejala:
o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode,
ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau
menggumpal, dalam dan di luar siklus.
o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).
o Seringkali membesar saat kehamilan.
o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada
dinding abdomen.
o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.
o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia.
Diagnosis Banding:
o Kehamilan.
o Adenomiosis.
o Karsinoma uteri.
Pemeriksaan Penunjang:
o Darah lengkap dan urine lengkap.
o Tes kehamilan.
o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan
untuk menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim
(hyperplasia atau adenokarsinoma endometrium).
o USG.
Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa
hipoekhoik yang menonjol ke luar dinding uterus.
Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa
hipoekhoik yang berada di dalam dinding uterus.
Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa
hipoekhoik yang menekan endometrial line.
Terapi:
1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada
masa kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit.
2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau
mioma lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan
dilatasi dan kuretase.
3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan
dan secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut.
Biasanya untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa
bertangkai, tindakan tersebut telah cukup memadai.
4. Laparotomi histerektomi:
Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,
Pertumbuhan tumor sangat cepat.
Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan
terus menerus dan banyak serta tidak membaik dengan
pengobatan.
4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari
lapisan endometrium.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan
keganasan merupakan penyebab penting PUA.
o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system
klasifikasi FIGO dan WHO.
o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histopatologi.
5) Coagulopathy (PUA-C)
Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap
perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal
Diagnostik:
o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik
sistemik yang terkait dengan PUA.
o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki
kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering
ditemukan adalah penyakit von Willebrand.
Perdarahan uterus abnormal – koagulasi.
6) Ovulatory Disfunction (PUA-O)
Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan
uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA
dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan
jumlah darah yang bervariasi.
o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus
disfungsional (PUD).
o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan
jarang, hingga perdarahan haid banyak.
o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium
polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas,
penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga berat yang
berlebihan.
7) Endometrial (PUA-E)
Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki
kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.
Gejala: perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik:
o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan
dengan siklus haid teratur.
o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan
hemostatis local endometrium.
o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi
seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan
aktivitas fibrinolisis.
o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau
perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostatis local
endometrium.
o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan
lain pada siklus haid yang berovulasi.
8) Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi
medis seperti penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan
estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau
breakthrough bleeding (BTB).
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut:
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan
pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular
weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.
9) Not yet classified (PUA-N)
Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit
dimasukkan dalam klasifikasi.
Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis
kronik atau malformasi arteri-vena.
Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.
D. Diagnosis Perdarahan Uterus Abnormal
1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya faktor risiko
kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat
kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya. Perlu ditanyakan siklus
haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus
abnormal.
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-
rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu
dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand.
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu
koagulasi.
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan
hemostasis dengan sensitivitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif.
Tabel Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan
hemostatis
Tabel Diagnosis banding PUA
2. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran
kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea
(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis),
purpura dan ekimosis wajib diperiksa.
3. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan
pap smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,
hiperplasia endometrium atau keganasan.
Penilaian Ovulasi
Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.
Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron
serum fase luteal atau USG transvaginal bila diperlukan.
Penilaian Endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua
pasien PUA. Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
o Perempuan umur > 45 tahun
o Terdapat faktor risiko genetik
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal
cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata
umur saat diagnosis antara 48-50 tahun
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).
Penilaian Kavum Uteri
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau
mioma uteri submukosum.
USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan
pada pemeriksaan awal PUA.
Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum
disarankan untuk melakukan Saline Infusion Sonography (SIS) atau
histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah
diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan.
Penilaian Miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau
adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan
abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.
Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan
USG transvaginal.
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Penunjang
Primer sekunder tertier
Laboratorium Hb
Tes kehamilan
urin
Darah lengkap
Hemostasis (BTCT,
lainnya sesuai
fasilitas)
Prolaktin
Tiroid (TSH, FT4)
DHEAS, Testosteron
Hemostasis (PT,
aPTT, fibrinogen,
D-dimer)
USG USG transabdominal
USG transvaginal
SIS
USG transabdominal
USG transvaginal
SIS
Doppler
Penilaian Endometrium Mikrokuret
D&K
Mikrokuret / D&K
Histeroskopi
Endometrial sampling
(hysteroscopy guided)
Penilaian serviks (bila ada
patologi
IVA Pap smear Pap smear
Kolposkopi
Keterangan: aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding
time-clotting time, DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan
kuretase, FT4 = free T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH =
thyroid stimulating hormone, USG = ultrasonografi, SIS = saline infusion
sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat
5. Penatalaksanaan
a. Perdarahan uterus abnormal akut
1. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik
dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
2. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan.
3. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
4. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg per oral
setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-
6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram atau anti
inflamasi non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien
dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi
cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24 jam.
5. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan
kuretase (D&K).
6. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3
hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu),
kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1
minggu sebanyak 3 siklus atau Levonorgestrel Intrauterine System (LNG-
IUS).
7. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat
(MPA) 10 mg perhari (7 hari), siklik, selama 3 bulan.
8. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-
releasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan
pemberian KOK untuk stop perdarahan. GnRH diberikan 2-3 siklus dengan
interval 4 minggu.
9. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari
penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal
(TV)/transrektal (TR), periksa darah perifer lengkap (DPL), hitung
trombosit, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin
time (aPTT) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline-infused
sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat
tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum.
Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”.
10. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka
dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium ,
miomektomi, polipektomi, histerektomi.
Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut dan Banyak
b. Perdarahan uterus abnormal kronik
1. Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu
atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3
bulan terakhir.
2. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer
lengkap wajib dilakukan.
3. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
4. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu
PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat
indikasi.
5. Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.
6. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan
penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien
untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya.
Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap,
pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan
androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.
Tabel Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Kronik
(Tabel macam macam obat. )
DAFTAR PUSTAKA
Achadiat, CM. Prosedur Tepat Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta. 2003.
Badziad, A. Hestiantoro, A. Wiweko, B. Sumapradja, K. Panduan
Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi
dan Fertilitas Indonesia dan Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Aceh,
2011.
Benson, RC dan Pernoll, ML. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9.
McGraw-Hill Education Asia dan Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1994.
Callahan, TL and Caughey, AB. Obstetric and Gynecology 5th ed. Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009.
Munro, Malcolm ; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S
Fraser. FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal
Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. American Society for
Reproductive Medicine. June, 2011