PRESENTASI KASUS

MIOMA UTERI

Penguji : dr. M. Taufiqi, Sp.OG

Disusun oleh :

Dina Fauziah

01.205.4970

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

JULI

2010

1

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2010

A. IDENTITAS

1. Nama penderita : Ny.D

2. Umur : 44 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. No CM : 112.30.09

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Alamat : Jl. Tambayan RT 04/10, Bintoro, Demak.

8. Pendidikan : SD

9. Status : Menikah

10. Nama Suami : Tn.R

11. Tanggal Masuk : 21 Juni 2010

12. Ruang : Baitun Nisa

13. Kelas : Jamkesmas

B. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juni 2010 jam 15.30

1. Keluhan Utama :

Terdapat benjolan diperut bagian bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien 44 tahun datang dengan keluhan : terdapat benjolan diperut bagian bawah.

Benjolan dirasakan pasien sejak + 1 tahun yang lalu, awalnya benolan dirasakan

kecil lama kelamaan benjolan semakin besar. Benjolan tidak nyeri, pasien juga

mengatakan apabila ia tidur dalam posisi miring, benjolan ikut bergerak ke posisi

miring. Pasien juga mengeluh nyeri saat haid, nyeri dirasakan sangat hebat hingga

mengganggu aktivitas.

2

Pasien juga mengeluh waktu haid yang berkepanjangan selama kuranglebih

15hari. Setiap hari pasien ganti pembalut kurang lebih 2 sampai 4 kali

perhari.Darah haid yang keluar berwarna merah kehitaman,kental dan banyak.

Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan dianjurkan untuk USG, dari

hasil USG didapatkan kesan mioma uteri, sehingga oleh dokter tersebut disarankan

untuk ke dokter kandungan supaya mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.

3. Riwayat Haid Sebelum Terjadi Gangguan Haid

Menarche : 12 tahun

Siklus haid : 28 hari

Lama haid : 7 hari

Dismenore : +

4. Riwayat Perkawinan:

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.

Usia pernikahan ± 13 tahun

5. Riwayat Obstetri : G2P2A0

G1=12 tahun,perempuan,2400gram,normal,ditolong oleh bidan

G2=9 tahun,perempuan,2000gram,normal,ditolong oleh bidan

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

Kesan ekonomi : kurang, untuk biaya kesehatan ditanggung Jamkesmas.

7. Riwayat KB :

+,KB spiral selama ± 7 tahun

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

Tensi : 100/70 mm/Hg

Nadi : 80 x/menit

3

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

b. Status Internus

- Kepala : Mesocephale

- Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)

- Telinga : Discharge (-)

- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)

- Mamae : Simetris, benjolan abnormal (-/-)

- Paru : Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri

tekan (-)

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Redup

Batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara

tambahan (-)

- Abdomen :

Inspeksi : perut cembung di perut bagian bawah

Palpasi : nyeri tekan perut bagian bawah (-), teraba massa di perut

bagian bawah (+), sebesar kepala bayi (+), dapat digerakkan

(+), konsistensi kenyal (+), berbenjol-benjol (-)

4

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

- Extremitas :

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Varises -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis -/- -/-

c. Status Ginekologi

- Abdomen

Inspeksi : Perut cembung

Palpasi : Nyeri tekan perut bagian bawah (-), teraba massa di perut

bagian bawah (+) sebesar kepala bayi, dapat digerakkan

(+), konsistensi kenyal(+), berbenjol-benjol(-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Genitalia

Externa : fluksus (-), vulva oedem : (-), pus(-).

Interna : fluxus (-), portio teraba sebesar jempol, OUE menutup,

teraba masa kenyal padat menempel pada uterus,mobile

(+),permukaan rata,nyeri tekan (-),besarnya sebesar kepala

bayi.

a. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah :

Tanggal 21 Juni 2010

Hb : 7,8 gr/dl

Hematokrit : 28,3 %

Eritrosit : 4.280.000 /uL

Leukosit : 6040 /uL

Trombosit : 358.000 /uL

Golongan darah : AB rhesus (+)

5

CT : 5’00’’

BT : 2’45’’

LED : 1 jam 23 mm/jam

2 jam 50 mm/jam

b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

c. Pemeriksaan kimia:

GDS:139 mg/dl

Cholesterol :190 mg/dl

Trigliserid : 160 mg/dl

RESUME

Pasien 44 tahun datang dengan keluhan : terdapat benjolan diperut bagian bawah.

Benjolan dirasakan pasien sejak + 1 tahun yang lalu, awalnya benolan dirasakan

kecil lama kelamaan benjolan semakin besar. Benjolan tidak nyeri, pasien juga

mengatakan apabila ia tidur dalam posisi miring, benjolan ikut bergerak ke posisi

miring. Pasien juga mengeluh nyeri saat haid, nyeri dirasakan sangat hebat hingga

mengganggu aktivitas.

Pasien juga mengeluh waktu haid yang berkepanjangan selama kuranglebih 15hari.

Setiap hari pasien ganti pembalut kurang lebih 2 sampai 4 kali perhari.Darah haid

yang keluar berwarna merah kehitaman,kental dan banyak

Status Present

Keadaan umum :lemah

Vital sign :

Tensi : 100/70 mm/Hg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Status Ginekologi :

- Abdomen

Inspeksi : Perut cembung

6

Palpasi : Nyeri tekan perut bagian bawah (-), teraba massa di perut

bagian bawah (+) sebesar kepala bayi, dapat digerakkan

(+),konsistensi kenyal (+),berbenjol-benjol (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

- Genitalia

Externa : fluksus (-), vulva oedem : (-), pus(-).

Interna : fluxus (-), portio teraba sebesar jempol, OUE menutup,

teraba masa kenyal padat menempel pada uterus,mobile

(+),permukaan rata,nyeri tekan (-),besarnya sebesar kepala

bayi.

Pemeriksaan penunjang :

Lab darah:

Hb : 7,8 gr/dl

Hematokrit : 28,3 %

Eritrosit : 4.280.000 /uL

Leukosit : 6040 /uL

Trombosit : 358.000 /uL

D. DIAGNOSA

Pasien usia 44 tahun dengan mioma uteri.

E. TERAPI

Terapi suportif

-tirah baring

-Infuse Rl 12 tpm

Terapi konservatif

Medikamentosa:

-Suplemen Fe:Ferrofort 1x1

-Antibiotik: Amoxiciline 3x500mg

-Transfusi darah Plasma Red Cell 3 kolf dan WB 1 kolf untuk persiapan

operasi

Operatif:

7

-Histerectomi sub totalis

F. SIKAP

1. Rawat inap penderita.

2. Pengawasan Keadaan Umum, klinis penderita,dan vital sign

3. Pengangkatan mioma uteri

4. Pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi

G.PROGNOSA

Dubia ad bonam

H.EDUKASI

1. Memberitahu kondisi pasien kepada keluarga

2. Menjelaskan tujuan transfusi darah yang akan dilakukan

3. Memberitahu tentang tujuan dilakukannya operasi terhadap pasien

4. Memberitahu untuk kontrol setelah keluar dari rumah sakit

8