MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)(Menguji Aspek – Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental)

No ITEM PENILAIAN BENAR (1)

SALAH (0)

1 Orientasi1. Tahun berapa sekarang?2. Tanggal berapa sekarang ?3. Hari apa sekarang?4. Bulan berapa sekarang ?5. Dinegara mana anda tinggal ?6. provinsi apa anda tinggal?7. Kabupaten apa anda tinggal?8. Kecamatan apa anda tinggal?9. Desa apa anda tinggal?

2 Registrasi minta Klien menyebutkan tiga objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek. Beri nilai 1 point untuk setiap jawaban yang benar

1. ........................................................................2. ........................................................................3. ........................................................................

3 Perhatian dan kalkulasi Minta klien untuk mengeja 5 kata dari belakang, misal “BAPAK” beri 1 poin untuk ejaan yang benar

1. K2. A3. P4. A5. B

4 Mengingat Minta klien untuk mengulang 3 objek diatas

1. ............................................................2. ............................................................3. ............................................................

5 Bahasa a. Penamaan

Tunjukan 2 benda minta klien menyebutkan : 1. Jam tangan 2. Pensil

b. PengulanganMinta klien mengulan tiga kalimat berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi”

c. Perintah tiga langkah 1. Ambil kertas2. Lipat dua3. Taruh dilantai

d. Turuti hal berikut1. tutup mata

2. tulis satu kalimat3. salin gambar

JUMLAH SKOR

NB : Nilai maksimum 30, jika nilai 21 atau kurang biasanya di indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)PENILAIAN INI UNUTK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama :

Tanggal :

Jenis Kelamin :

Umur : Tahun

TB/BB : Cm/Kg

Pendidikan :

SkoreNo Pertanyaan Jawaban

+ -

1. tanggal berapa hari ini ?2. hari apa sekarang ?3. apa nama tempat ini ?4. berapa nomor telpon anda?

Dimana alamat anda ?(tanyakan bila tidak memiliki telepon)

5. berapa umur anda ?6. kapan anda lahir ?7. siapa presiden indonesia sekarang ?8. siapa presiden sebelumnya?9. siapa nama ibu anda ?10. berapa 20 dikurangi 3 ? begitu

seterusnya sampai bilangan terkecil)Keterangan :

1. Kesalahan 0 – 2 : Fungsi Intelektual Utuh2. Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan Intelektual Ringan3. Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan Intelektual Sedang4. Kesalahan 8 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

PENGKAJIAN NORTON

No Keadaan Pasien Skore1 Keadaan Umum :

Baik

Lumayan

Buruk

Sangat Buruk

4

3

2

12 Kesadaran :

Compos Mentis

Apatis

Confuse/spoor

Coma

4

3

2

13 Aktivitas

Ambulan

Ambulan dengan bantuan

Hanya bisa duduk

Tiduran

4

3

2

14 Mobilitas

Bergerak bebas

Sedikit Bergerak

Sangat Terbatas

Tidak bisa bergerak

4

3

2

15 Inkontinensia

Tidak ada

Kadang-kadang

Sering Inkontenensia alvi

Inkontenensia alvi dan urine

4

3

2

1

APGAR KELAUARGA

No ITEMS PENILAIANSELALU

(2)

KADANG-KADANG

(1)

TIDAK PERNAH

(0)1 A : ADAPTASI :

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (tema-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership Saya Puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah saya

3 G : Growth Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru

4 A : AfekSaya puas dengan cara kelurga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5 R : Resolve Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya dan menyediakan waktu bersama-sama mengekspresikan afek dan beresponJumlah

Penilaian :

Nilai : 0 – 3 : Disfungsi Keluarga Sangat Tinggi

Nilai : 4 – 6 : Disfungsi Keluarga Sedang

Nilai : 7 – 10 : Tidak ada Disfungsi keluarga

Katz Indeks

No Aktivitas Mandiri Nilai (1)

Bergantung Nilai (0)

1 mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan)

2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya

3 Memakan makanan yang telah disiapkan 4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri

(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis)

5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)7 Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan

dan mengeringkan daerah kemaluan)8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar

ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat 10 Menjalankan agama sesuai agama dan

kepercayaan yang dianut 11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan

tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga

13 Mengelola keuangan (menyimpan, dan menggunakan uang sendiri)

14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal menggunakan uang aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan layanan kesehatan

17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hobi)Jumlah Point Mandiri

Analisa hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri

Point : 0 – 12 : Ketergantungan

SKALA DEPRESI LANSIA

No PERTANYAAN YA TIDAK1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

minat/kesenangan anda3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong4 Apakah anda sering merasa bosan 5 Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik

setiap saat6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda 7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar

hidup anda 8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya 9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar

dan mengerjakan sesuatu hal yang baru 10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang

menyenangkan 12 Apakah anda merasa tidak bahagia seperti perasaan

anda saat ini 13 Apakah anda merasa penuh semangat14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

harapan15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik

keadaannya daripada anda*) setiap jawaban yang SESUAI mempunyai SKOR 1 (satu)

Skore 5 – 9 : Kemungkinan Depresi

Skore 10 > lebih : Depresi