Rumusan Masalah Dermatomikosis1. Masalah bagaimana diagnosis dermatomikosis dengan diagnosis banding dan gambaran klinis yang tidak khas ?2. Masalah bagaimana pemilihan obat yang yang tepat untuk dermatomikosis karena obat yang semakin banyak ?3. Masalah apakah faktor predisposisi / pencetus dapat diatasi ?4. Masalah sumber penularan apakah dapat dapat dihilangkan atau dihindarkan ?

MIKOSISPENDAHULUANInsidens mikosis superficialis cukup tinggi di Indonesia karena menyerang masyarakat luas, oleh karena itu akan dibicarakan secara luas. Sebaliknya mikosis profunda karena jarang terdapat akan diuraikan secara singkat. Mengenai kandidosis yang disebabkan oleh Candida spp. Akan dibicarakan secara terpisah. Alasannya karena jamur tersebut bersifat intermediate, sehingga dapat memberi pelbagai bentuk klinis, baik sistemik maupun superficialis.DEFENISIMikosis adalah penyakit yang disebabkan oleh jamurSINONIMPenyakit JamurKLASIFIKASIPenyakit jamur atau mikosis dibagi menjadi :a. Mikosis Profundab. Mikosis Superficialis

MIKOSIS PROFUNDA

Mikosis profunda terdiri atas beberapa penyakit yang disebabkan jamur, dengan gejala klinis tertentu yang menyerang alat dibawah kulit, misalnya traktus intestinalis, traktus respiratorius, traktus urogenitalis, susunan kardiovaskuler, susunan saraf sentral, otot, tulang, dan kadang-kadang kulit. Kelainan kulit pada mikosis profunda dapat berupa afek primer, maupun akibat proses dari jaringan di bawahnya (per kontinuitatum)Dikenal beberapa penyakit jamur profunda yang klinis dan manifestasinya berbeda satu dengan yang lain. CONANT dkk. (1977) misalnya mencantumkan dalam bukunya Manual of Clinical Mycology pelbagai penyakit yaitu :1. Aktinomikosis2. Nokardiosis3. Antinomikosis misetoma4. Blastomikosis5. Parakoksidiodomikosis6. Lobomikosis7. Koksidiodomikosis8. Histoplasmosis9. Histoplasmosis Afrika10. Kriptokokosis11. Kandidosis12. Geotrikosis13. Aspergillosis14. Fikomikosis15. Sporotrikosis16. Maduromikosis17. Rinosproridiosis18. Kromoblastomikosis19. Infeksi yang disebabkan jamur Dermatiaceae (berpigmen cokelat)Diantara 19 macam penyakit profunda yang disebutkan di atas aktinomikosis menurut RIPPON (1974) sudah bukan penyakit jamur asli. Ia cenderung memasukkan Actinomyces dan Nocardia atau bacteriae-like fungi ini dalam golongan bakteri, walaupun masih mempunyai sifat-sifat jamur, yaitu branching di dalam jaringan, membentuk anyaman luas benang jamur pada jaringan maupun media biakan, dan menyebabkan penyakit kronik. Namun Actinomyces dan Nocardia mempunyai sifat khas bakteri, yaitu adanya asam muramik pada dinding sel, tidak mempunyai inti sel yang karakteristik, tidak mempunyai mitokondria, besar mikroorganisme khas untuk bakteri, dan dapat dihambat oleh obat-obat anti-bakterial.Mikosis profunda biasanya terlihat dalam klinik sebagai penyakit kronik dan residif. Manifestasi klinis morfologik dapat berupa tumor, infiltrasi peradangan vegetatif, fistel, ulkus, atau sinus, tersendiri maupun bersamaan. Mengingat banyaknya penyakit yang dapat memenuhi kedua syarat tersebut, misalnya tuberkulosis, lepra, sifilis, frambusia, keganasan, sarkoidosis, dan pioderma kronik, maka pemeriksaan tambahan untuk verifikasi sangat diperlukan. Pemeriksaan tersebut adalah sediaan langsung dengan KOH, biakan jamur, pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan imunologik termasuk tes kulit, maupun serologik dan pemeriksaan imunologik yang lain. Pemeriksaan tambahan ini diperlukan untuk memastikan atau menyingkirkan mikosis profunda dan penyakit yang disebut sebagai diagnosis banding. Sebagai contoh, pemeriksaan lapangan gelap, histopatologik, dan pemeriksaan tes serologik untuk sifilis (TSS) yang spesifik maupun yang nonspesifik dapat menyingkirkan sifilis bila hasilnya negatif. Demikian pula pemeriksaan-pemeriksaan khusus lain untuk penyakit tertentu.Mengenai mikosis profunda akan dikemukakan beberapa penyakit jamur subkutis yang kadang-kadang dijumpai di Indonesia.

MISETOMAMisetoma adalah penyakit kronik, supuratif dan granulomatosa yang disebabkan bakteri Actynomyces dan Nocardia, yang termasuk Schizomycetes dan Eumycetes atau jamur berfilamin. Gejala klinis biasanya terdiri atas pembengkakan abses, sinus, dan fistel multipel. Di dalam sinus ditemukan butir-butir (granules) yang berpigmen yang kemudian dikeluarkan melalui eksudat.Berhubungan dengan penyebabnya, misetoma yang disebabkan Actynomyces disebut actinomycotic mycetoma yang disebabkan bakteri disebut botrymycosis dan yang disebabkan jamur berfilamen disebut maduromycosis.Gejala klinis biasanya merupakan lesi kulit yang sirkumskrip dengan pembengkakan seperti tumor jinak dan harus disertai butir-butir. Inflamasi dapat menjalar dari permukaan sampai ke bagian dalam dan dapat menyerang subkutis, fasia, otot, dan tulang. Sering berbentuk fistel yang mengeluarkan eksudat. Butir-butir sering bersama-sama eksudat mengalir ke luar dari jaringan.Diagnosis dibuat berdasarkan klinis morfologi sesuai uraian di atas. Namun bila disokong dengan gambaran histologik dan hasil biakan, diagnosis akan lebih mantap. Lagi pula penentuan spesies penyebab sangat penting artinya untuk terapi dan prognosis.Pengobatan misetoma biasanya harus disertai reseksi radikal, bahkan amputasi kadang perlu dipertimbangkan. Obat-obat, misalnya kombinasi kotrimoksazol dengan streptomisin dapat bermanfaat, bila penyakit yang dihadapi adalah misetoma aktinomikotik, tetapi pengobatan memerlukan waktu lama (9 bulan-1 tahun) dan bila kelainan belum meluas benar. Obat-obat baru antifungal, misalnya itrakonazol dapat dipertimbangkan untuk misetoma maduromikotik.Prognosis quo ad vitam umumnya baik. Pada maduromikosis prognosis quo ad sanationam tidak begitu baik bila dibandingkan dengan aktinomikosis/botriomikosis. Diseminasi limfogen atau hematogen dengan lesi pada alat-alat dalam merupakan kecualian.

SPOROTRIKOSISSporotrikosis adalah infeksi kronis yang disebabkan Sporotrichum schenkii dan ditandai dengan pembesaran kelenjar getah bening. Kulit dan jaringan subkutis di atas nodus sering melunak dan pecah membentuk ulkus yang indolen.Penyakit jamur ini mempunyai insidens yang cukup tinggi pada daerah tertentu. Diagnosis klinis umumnya mudah dibuat berdasarkan kelainan kulit yang multipel yang umumnya khas. Penyakit ini umumnya ditemukan pada pekerja di hutan maupun petani.Bila tidak terjadi diseminasi melalui saluran getah bening diagnosis agak sukar dibuat. Selain gejala klinis, yang dapat menyokong diagnosis adalah pembiakan terutama pada mencit atau tikus, dan pemeriksaan histopatologik. Pernah dilaporkan sekali-kali selain bentuk kulit yang khas, beberapa bentuk di paru dan alat dalam lain. Pada kasus-kasus ini rupanya terjadi infeksi melalui inhalasi.Pengobatan yang memuaskan biasanya dicapai dengan pemberian larutan kalium yodida jenuh oral. Dalam hal yang rekalsitran pengobatan dengan amfoteristin B atau itrakonazol dapat diberikan.Buku Marwali Harahap DEFENISISporotrikosis adalah infeksi jamur kronis pada kutis atau subkutis dengan ciri khas lesi berupa nodus yang supuratif sepanjang aliran getah beningETIOLOGIPenyebab penyakit ini adalah Sprotrichum schenkii yang dapat hidup di tanah, hewan, tumbuh-tumbuhan, dan sayuran yang telah membusuk. Spora jamur masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka pada kulit dan sangat jarang melalui inhalasi. Keadaan imunitas seseorang sangat berperan dalam mendapatkan infeksi sporotrikosis. Penyakit ini dapat mengenai organ lain seperti paru, tulang, sendi, selaput lendir, dan susunan saraf pusat.GAMBARAN KLINIKSecara klinik ada 3 tipe sporotrikosis :1. Tipe limfokutan2. Fixed cutaneus sprotrichosis3. Sporotrikosis disemanataTipe limfokutan. Bentuk ini paling sering dijumpai. Bentuk klasik dimulai dengan papula merah muda dan tidak sakit, pustula dan nodus yang kemudian mengalami ulserasi dengan dasar nekrtis di daerah inokulasi, disebut sebagai sporotrichosis chancre. Infeksi kemudian meluas mengikuti aliran getah bening secara asenden dan membentuk satu rantai nodus subkutan yang keras seperti tali dalam waktu beberapa minggu.Pada tipe ini, infeksi terbatas pada kulit, pembuluh getah bening, dan jaringan subkutan. Bila terjadi penurunan imunitas, akan terjadi infeksi sistemik. Infeksi primer terjadi pada daerah ekstremitaas dan letaknya unilateral. Bila inokulasi primer terjadi pada daerah wajah, akan terbentuk nodi satelit akibat penyebaaran melalui pembuluh darah getah bening yang arahnya berbeda-beda.Fixed cutanesus sprotrichosis. Infeksi hanya terbatas pada daerah inokulasi dan tidak melibatkan pembuluh getah bening. Gambaran klinis sangat bervariasi, antara lain dapat berupa krusta tebal yang menutupi ulkus, erosi, pioderma, papula yang mengalami infiltrasi dan plakat menyerupai sarkoid, plakat verukosa, plakat psoriaris, dan selulitis muka. Sering dijumpai lesi satelit kecil-kecil. Daerah yang paling sering terkena infeksi ialah muka, leher, dan badan.Sporotrikosis desiminata. Bentuk ini jarang dijumpai dan dapat mengenai tulang, sendi, mukosa, dan susunan saraf pusat.PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS1. Kultur : sediaan diambil dari lesi atau bahan eksudat dengan kuret atau biopsi dan dibiakkan dalam agar Sabouraud. Cara ini bermakna untuk menegakkan diagnosis2. Pemeriksaan histopatologik : organisme jarang ditemukan pada jaringan, sehingga cara ini sulit digunakan untuk membuat diagnosis3. Tes imunofluresensi langsung : dengan cara ini cepat terdiagnosis sporotrikosis, karena tes ini sensitif dan spesifik4. Tes sporotrikin : kegunaan tes ini hanya bernilai untuk memastikan adanya pajanan terhadap jamur.5. Tes darah rutinDIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinik yang khas dan pemeriksaan penunjang terutama kultur jamur. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding adalah pioderma, tuberkulosis kutis, leishmaniasis, basalioma, dan erupsi obat.PENGOBATANLarutan KJ merupakan obat pilihan. Pemberiaan peroral dalam bentuk larutan jenuh dengan dosis awal 3 x 5 tetes sehari dan dinaikkan sampai mencapai dosis toleransi 3 x 30-40 tetes sehari. Lama pemberiaan 4-6 minggu atau sampai lesi menghilang. Pada anak-anak diberikan 3 x 3 tetes sehari dan dinaikkan 2 tetes setiap kali selama 2 minggu.Mengingat efek samping obat ini, itrakonazole dan flukonazole dapat merupakan pilihan obat alternatif

KROMOMIKOSISKromomikosis atau kromoblastomikosis atau dermatitis verukosa adalah penyakit jamur yang disebabkan bermacam-macam jamur berwarna (dermatiaceous). Penyakit ini ditandai dengan pembentukan nodus verukosa kutan yang perlahan-lahan, sehingga akhirnya membentuk vegetasi papilomatosa yang besar. Pertumbuhan ini dapat menjadi ulkus atau tidak, biasanya ada di kaki dan tungkai, namun lokalisasi di tempat lain pernah ditemukan, misalnya pada tangan, muka, telinga, leher, dada, dan bokong. Penyakit ini kadang-kadang dilihat di Indonesia. Sumber penyakit biasanya dari alam dan terjadi infeksi melalui trauma.Pernyakit tidak ditularkan dari manusia ke manusia dan belum pernah dilaporkan terjadi pada binatang. Diseminasi dapat terjadi melalui autoinokulasi, ada juga kemungkinan penyebaran melalui saluran getah bening. Penyebaran melalui darah dengan terserangnya susunan saraf sentral pernah dilaporkan. Walaupun penyakit jamur ini biasanya terbatas pada kulit, bila lesinya luas dapat mengganggu kegiatan penderita sehari-hari.Pengobatannya sulit. Terapi sinar X pernah dilakukan dengan hasil yang berbeda-beda. Kadang-kadang diperlukan amputasi. Pada kasus lain reseksi lesi mikotik disusul dengan skin graft memberi hasil yang memuaskan. Obat-obatan biasanya memberikan hasil yang kurang memuaskan dan harus diberikan dalam waktu yang lama.Pada akhir-akhir ini hasil pengobatan yang memuaskan dicapai dengan kombinasi amfoterisin B dan 5-fluorositosin. Demikian pula pengobatan dengan kantong-kantong panas di Jepang. Prognosis, seperti diuraikan pada hasil terapi di atas, tidak begitu baik, kecuali pada lesi yang baru. Itrakonazol pada akhir-akhir ini memberikan harapan baru pada penyakit ini, terutama bila penyebabnya adalah Cladosporium carrionii. Buku Marwali HarahapDEFENISIKromomikosis adalah infeksi jamur kronis pada kulit dan subkutan, yang berbentuk noduli verukosa.ETIOLOGIPenyakit ini disebabkan oleh jamur golongan dermatiacease, yaitu jamur yang berwarna gelap. Ada beberapa jenis, yaitu : Cladosporium carrionii, Philaphora verrucosa, Fonsecae perdrosoi, H. compactumGAMBARAN KLINIKKromomikosis pada umumnya terdapat di daerah tropis dan subtropis, terutama mengenai orang dewasa antara 30-50 tahun, pria lebih sering daripada wanita. Sebagian bear kasus umumnya berhubungan dengan pekerjaan, terutama di daerah pedesaan seperti petani dan pencari kayu di hutan.Jamur hidup sebagai saprofit di tanah dan pada tumbuh-tumbuhan yang merupakan habitat alamnya. Spora masuk ke kulit melalui trauma, seperti tertusuk duri atau tergores. Tidak pernah dilaporkan penularan dari manusia ke manusia atau dari hewan ke manusiaLesi dimulai sebagai papula kecil yang gatal, lalu berkembang lambat membentuk plakat dengan tepi yang meninggi, batas iregular atau sebagai noduli dengan permukaan kasar dan verukosa. Perabaab keras, kering, kasar dan tidak sakit. Warnanya cokelat, merah, ungu. Setelah beberapa bulan atau tahun, akan timbul lesi baru. Beberapa lesi mengalami fusi membentuk noduli kasae, verukosa seperti kembang kol. Kulit diantara nodul tetap sehat.Dalam perkembangannya akan terjadi fibrosis yang ekstensif sampai ke jaringan yang lebih dalam, sehingga dapat berakibat penyumbatan aliran limfe dan akhirnya terjadi elefantiasis. Selanjutnya terjadi pustula multiple, ulserasi, infeksi sekunder dan tubuh menjadi berbau. Lesi tidak mengenai otot dan pada pemeriksaan radiologi tidak didapatkan kerusakan tulang. Penyebaran berlangsung limfogen, dan jarang hematogen.Ada dua bentuk, yaitu kromomikosis kutan dan sisemik, meskipun manifestasi pada organ visera jarang. Perjalanan penyakit sangat lambat, yakni antara 4 samapi 15tahun. Keadaan umum penderita tetap baik. Lokalisasi infeksi terutama pada bagian tubuh yang terbuka yaitu tungkai dan kaki.PEMERIKSAAN PEMBANTU DIAGNOSISPada pemeriksaan sediaan langsung berupa kerokan kulit, pus, biopsi jaringan didapatkan elemen jamur berupa spora berbentuk oval atau sferis, berdinding tebal, berwarna hitam, tunggal atauAda dua bentuk, yaitu kromomikosis kutan dan sisemik, meskipun manifestasi pada organ visera jarang. Perjalanan penyakit sangat lambat, yakni antara 4 samapi 15tahun. Keadaan umum penderita tetap baik. Lokalisasi infeksi terutama pada bagian tubuh yang terbuka yaitu tungkai dan kaki.PEMERIKSAAN PEMBANTU DIAGNOSISPada pemeriksaan sediaan langsung berupa kerokan kulit, pus, biopsi jaringan didapatkan elemen jamur berupa spora berbentuk oval atau sferis, berdinding tebal, berwarna hitam, tunggal atau berkelompok. Kadang-kadang ditemukan hifa bersepta, berdinding tebal, berwarna hitam. Biakan dengan agar Sabouraud yang mengandung antibiotika, didapat koloni mould, berambut seperti buludru, berwarna cokelat gelap sampai hitam.Pada pemeriksaan histopatologik, jamur penyebab dapat ditemukan baik pada bentuk kutaneus maupun pada bentuk subkutan, yaitu pada sel raksasa atau bebas dalam jaringan. Spora berbentuk ovoid atau sferis, berdinding tebal, berwarna cokelat gelap, ukuran 6-12 mikron, tunggal atau berkelompok. Juga dapat ditemukan hifa bersepta, pendek atau panjang, berdinding tebal, berwarna gelap.DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding adalah tbc kutis vrukosa, sifilis, frambusia, karsinoma epidermoid, dan infeksi jamur granlomatosa yang lainDIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang khas, pemeriksaan kultur jamur, dan pemeriksaan histopatologi.PENGOBATANPengobatan pada lesi awal yang masih kecil dapat dilakukan dengan tindakan pembedahan, dengan cara eksisi atau elektrokauterisasidan kuretase. Dapat diberikan obat anti jamur, seperti : amfoterisin dosis 40 mg dalam 5 cc larutan prokain. Pemberian obat intralesi lebih baik dari pemberiaan sistemik. Dapat juga diberikan derivat azol, seperti itrakonazole. Di Jepang banyak dilakukan terpai panas sampai 60oC. Kombinasi amfoterisin B dan 5 flusosotosin , atau itrakonazole dan 5 flusosotisin, serta terapi panas dapat dicoba.ZIGOMIKOSIS, FIKOMIKOSIS, MUKORMIKOSISPenyakit jamur ini terdiri atas pelbagai infeksi jamur dan disebabkan oleh bermacam-macam jamur pula yang taksonomi dan peranannya masih didiskusikan, oleh karena itu di dalam buku-buku baru diberikan nama umum, yaitu zigomikosis.Zygomicotes meliputi banyak genera, yaitu Mucor, Rhizopus, Absidia, Mortierella dan Cuning-hamella. Penyakit yang disebabkan oleh golongan jamur ini dapat disebut sesuai dengan lokalisasi atau alat dalam yang terserang. Contohnya rinozigomikosis, otozigomikosis, zigomikosis subkutan, zigomikosis fasiale, atau zigomikosis generalisata. Golongan penyakit jamur ini dapat dinamakan juga sesuai dengan jamur penyebabnya, misalnya mukormikosis dan sebagainya.Oleh karena penyakit ini disebabkan jamur yang pada dasarnya oputunistik, maka pada orang sehat jarang ditemukan. Diabetes melitus, misalnya, merupakan faktor predisposisi. Demikian pula penyakit primer berat yang lain.Fikomikosis subkutan adalah salah satu bentuk penyakit golongan ini yang kadang-kadang dilihat di Bagian Kult dan Kelamin. Penyakit ini untuk pertama kali dilaporkan di Indonesia pada tahun 1956. Setelah itu banyak kasus dilaporkan di Indonesia, Afrika, dan India. Kelainan timbul di jaringan subkutan antara lain di dada, perut atau lengan atas sebagai nodus subkutan yang perlahan-lahan membesar setelah sekian waktu. Nodus tersebut konsistensinya keras dan kadang-kadang dapat terjadi infeksi sekunder. Penderita pada umumnya tidak demam dan tidak disertai pembesaran kelenjar getah bening regional.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik dan biakan. Jamur agak khas, hifa lebar 6 50 , seperti pita, tidak bersepta dan coenocytic.Sebagai terapi fikomikosis subkutan dapat diberikan laritan jenuh kalium yodida. Mulai dari 10 15 tetes 3 kali sehari dan perlahan-lahan dinaikkan samapu terlihat gejala intoksikasi, penderita mual dan muntah. Kemudian dosis diturunkan 1-2 tetes dan dipertahankan terus sampai tumor menghilang. Itrakonazol berhasil mengatasi fikomikosis subkutan dengan baik. Dosis yang diberikan sebanyak 200 mg sehari selama 2-3 bulan. Prognosis bentuk klinis ini umumnya baik. Buku Marwali HarahapFIKOMIKOSIS SUBKUTISDEFENSIFikomikosis subkutis adalah infeksi jamur yang memberikan gejala-gejala peradangan kronis dengan granuloma di bawah kulit yang teraba keras, kenyal dengan batas tegas.ETIOLOGIPenyakit ini disebabkan oleh Basidiobolus ranarum dari ordo Eteromoftora yang, dalam medium agar Sabouraud pada suhu kamar, membentuk koloni filamen yang banyak mengandung zigospora dengan bentuk khas.GAMBARAN KLINIKJamur ini terdapat di tanah dan di dalam alat pencernaan beberapa binatang pemakan serangga, misalnya kadal, lipas, cicak, tokek dan lain-lain. Peranan gigitan serangga dan trauma tidak mutlak harus ada. Biasanya infeksi pada manusia terjadi akibat implantasi traumatik dari bahan sayuran atau dari insekta yang suah terinfeksi oleh jamur.Gambaran kliniknya berupa granuloma subkutan, nodular, dengan peradangan kronik, penyakit ini dapat mengenai leher, dada, lengan atas, badan, dan kaki, yang dapat meluas dalam jangka panjang. Bila mengenai kaki, bentuknya dapat menyerupai elefantiasis. Nodus dapat digerakkan di atas muskulus tetapi melekat erat ada kulit dan biasanya berukuran garis tengah anatara 10-20 cm. Bila penderita sehat, penyebaran ke alat dalam jarang terjadi, namun dilaporkan ada yang meluas sampai otot, usus halus, dan hati dalam jangka lama.DIAGNOSIS BANDINGFikomikosis subkutis harus dibedakan dengan limfoma maligna, lipoma, osteomielitis TBC, elfantiasis, dan ulkus Buruli dari Uganda.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan preparat langsungserta biakan dengan agar Sabouraud.PENGOBATANPengobatan dengan larutan KJ jenuh diberikan samapai timbul gejala jodism. Setelah itu, dosis KJ diturunkan dan dipertahankan samapai lesi kulit hilang. Biasanya diperlukan waktu selama 3-4 bulan. Itrakonazole 100-200 mg sehari, bergantung pada berat badan penderita, dapat diberikan selam 2 bulan. Lesi kulit setelah 2 minggu sudah mengecil dan pengobatan ini cukup aman.