MIK II Rangkuman Super

MIK II – MANAJEMEN BERKAS DAN ISI REKAM MEDIS

Definisi dan Pengertian Sistem menururt para ahli

Aliran energy, materi atau informasi dapat lebih mudah dengan penggunaan suatu kesatuan

yang di dalamnya terdiri dari elemen-elemen atau komponen yang berhubungan secara

bersama , inilah Sistem.

A. Pengertian system

Dari bahasa latin, disebut juga kesatuan bagian yang mempunyai hubungan. Berfungsi pada

banyak bidang karena luasnya penggunaan kata system.

1. Menurut Raymon McLeod:

“ Saling berkaitannya unsure-unsur dari suatu himpunan sehinnga menjadi satu kesatuan

yang terpadu dan utuh”

2. Menurut Umar Fahmi Ahcmadi:

“Adanya angkaian dari berbagai komponen yang digambarkan dari suatu tatatnan yang

mempunyai tujuan serasi berjalan dalam waktu terencana secara terorganisir”

3. Menurut Zulkifli:

“Gabungan dari semua komponen atau elemen baik bena nyata ataupun abstrak yang

dirangkai menjadi satu kesatuan / unity an satu ama laiannya salig berhubungan, ber

ketergantungan dan saling mendukung untuk menjalankan fungsinya”

4. Menurut Koentjaraningrat:

“Sesuatu yang tersusun dengan rapi, berfungsi dan bergerak yang didalmnya terdapat

ilmu pengetahuan. Mempunyai obyek yang secara umum dibatasi.”

5. Menurut Djekky R Joht:

“Pengelompokan atau agegrasi beberapa obyek yang irangkai menjadi satu dengan

iterksi yang tetap dan saling berhubungan”

6. Menurut Pilecki:

“Gabungan beberapa obyek dengan atributnya masing-masing, kemudian bekerja sama

dengan atribut untuk menjalankan suatu fungsi secara menyeluruh dengan tujuan sama

atau satu”

7. Menurut Fat,

Rangkuman MIK II, Supriyanto 1

“Suatu himpunan suatu benda nyata atau abstrak yang terdiri dari bagian-bagian atau

komponen-komponen yang saling berkaitan, berhubungan berketergantungan, saling

mendukung yang secara keseluruhan bersatu dalam satu kesatuan untuk mencapai tujuan

tertentu secara efisien dan efektif.”

Menurut Jerry FutzGerald (1981 :5) “Suatu jaringan kerja dari prosedur-prosedur yang

saling berhubungan, berkumpul bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau

untuk menyelesaikan suatu sasaran yang tertentu.”

8. Pengertian sistem menurut Davis, G.B, (1991: 45) adalah kumpulan dari elemen-

elemen yang beroprasi bersama-sama untuk menyelesaikan suatu sasaran.

9. Pengertian sistem menurut Dr. Ir. Harijono Djojodihardjo (1984: 78) adalah

sekumpulan objek yang mencakup hubungan fungsional antara tiap-tiap objek dan

hubungan antara ciri tiap objek, dan yang secara keseluruhan merupakan suatu kesatuan

secara fungsional.

10. Pengertian sistem menurut Lani Sidharta (1995: 9) adalah himpunan dari bagian-

bagian yang saling berhubungan yang secara bersama mencapai tujuan-tujuan yang sama.

Pengertian sistem

Sistem didefinisikan oleh Eddy Prahasta, tahun 2005 (sistem informasi geografis)

dapat sebagai sekumpulan objek, ide berikut saling keterberhubungannya (interelasi)

dalam mencapai tujuan atau sasaran bersama.

A “sistem” is conveniently defiend as any collection of comonents that work together

to achieve a common objective. The objective in the case of health information sistem

then is to improve health services management through optimal information support.

(Design and Implementation of health information sistem, WHO 2000)

Sistem didefinisikan oleh Sutabri Tata, 2004, sebagai suatu kumpulan/himpunan dari

unsur, komponen atau variabel-variabel yang terorganisasi, saling berinteraksi,

tergantung satu sama lain dan terpadu.

Sistem didefinisikan oleh sabarguna, 2005 (sistem informasi manajemen Rumah

Sakit), suatu kesatuan yang untuk dan terdiri dari berbagai faktor yang

berhubungan/diperkirakan berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang

kesemuanya dangan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan.

B. Fungsi Sistem


Fungsi sistem adalah digunakan pada banyak bidang dan banyak hal juga sistem sering

kali difungsikan. Sehingga kata sistem ini akan semakin beraneka ragam mengingat

luasnya penggunaan dari kata sistem itu sendiri.

C. Karakteristik atau Sifat-Sifat Sistem

Karakteristik atau sifat-sifat system menurut Jogianto (2005 :30)

1) Komponen: Suatu sistem terdiri dari sejumlah komponen yang saling berinteraksi,

yang artinya saling bekerja sama membentuk satu kesatuan.

2) Batasan sistem (boundary) merupakan daerah yang membatasi antara suatu sistem

dengan sistem yang lainnya atau dengan lingkungan luarnya.

3) Lingkungan luar dari suatu sistem adalah apapun diluar batas sistem yang

mempengaruhi operasi.

4) Penghubung merupakan media penghubung antara suatu subsistem dengan

subsistem yang lainnya. Dengan penghubung satu subsistem dapat berintegrasi

dengan subsistem yang lainnya membentuk satu kesatuan.

A. Sistem Rekam Medis (RM)

A. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis merupakan system dalam memberi

nama pasien, yang termasuk kegiatan identifikasi jati diri pasien, untuk membedakan

pasien satu dengan yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari

kesalahan memberi tindakan medis, kesalahan pelayanan agama pada saat pasien

kritis hingga meninggal.

B. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem memberi nomor

dalam kegiatan identifikasi jatidiri pasien untuk membedakan pasien satu dengan

yang lainnya dan berfungsi ganda dalam keselamatan pasien dari kesalahan memberi

tindakan medis, kesalahan pelayanan administarasi keuangan dan lain-lain.

C. Sistem penyimpanan dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem penyimpanan

rekam medis pasien agar mudan diambil kembali dengan memperhatikan nilai-nilai

kerahasiaan pasien sehingga penyimpanan rekam medis hanya dapat diakses oleh

petugas yang diberi wewenang berdasarkan kebijakan Direktur sarana pelayan

kesehatan.


D. Sistem penjajaran dalam pelayanan rekam medis merupakan sistem meletakkan

rekam medis yang menganut salah satu sistem yang ada pada teori rekam medis,

sebaiknya sistem yang direkomendasikan oleh Organisasi Profesi Rekam Medis

dalam Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia

(PORMIKI).

B. Istilah Rekam Medis (RM)

Seluruh penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan pokok

direkam/dicatat sebagai Medical Record (Rekam Medis). Istilah Medical Record dalam

Peraturan Meteri Kesehatan RI Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 menjadi Rekam Medis

sebagai pengganti sebutan lama “catatan medis” berdasarkan surat Kepala Pusat Pembina

dan Pengembangan Bahasa nomor 969/F8/UI/1989. Peraturan Menteri Kesehatan RI

(Permenkes-RI) tersebut diatas kemudian diperbaharui dengan Permenkes nomor

269/Menkes/Per/III/2008.

C. Pengertian Rekam Medis (RM)

Menurut Edna K. Huffman dalam buku Manajement Rekam Medis:

Rekam Medis adalah: kumpulan informasi yang berpusat pada pasien dan perawatan

kesehatannya yang dihasilkan dan dipelihara pada pelayanan kesehatan berdasarkan

kebijakan, dibuat oleh orang yang mempunyai pengetahuan mengenai tindakan,

perawatan, pendapat atau diagnosis yang behubungan dengan pasien, dan dibuat pada

waktu ditemukan indikasi dalam pendokumentasian.

The collection of informationconcerning a patient and his or her health care that is

created and maintained in the regular course of bisiness in accordance with policies,

made by a person who has knowledge of the acts, events, opinions or diagnoses

relating to the pattient, and made at or around the time indicated in the

documentation. (IFHRO: International Federation of Health Record)

D. Makna Rekam Medis (RM)

Makna Rekam Medis sebagai dokumentasi RM di RS penting dalam prasyarat akreditasi

menurut Departement of Health and Human Service (Depkes AS).

Bahwa RM harus adekuat dan dipelihara untuk setiap individu pasien karena pentingnya

RM dalam Accreditation Manual for Hospital.


E. Tujuan Rekam Medis (RM)

Suatu sistem tanpa didukung pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil

terlaksana tertib administrasi pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

sehingga pengelolaan rekam medis mempunyai tujuan sebagai penunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di fasilitas

pelayanan kesehatan.

Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam pelayanan

kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dan merupakan tujuan rekam medis secara

rinci dapat dilihat dari analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

F. Kegunaan/fungsi Rekam Medis (RM)

Kegunaan RM dapat dilihat dari beberapa aspek, yakni :

Administrasi, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis

dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan antara lain:

Legal (hukum)

Financial (keuangan)

Research (penelitian)

Education (pendidikan)

Documantation (dokumentasi)

A. Prasarana

Fasilitas adalah sarana untuk melancarkan pelaksanaan fungsi organisasi/institusi dan

memudahkan pekerjaan yang ada didalamnya. Kriteria unit kerja rekam medis yang

memenuhi standar adalah :

Lokasi

Luas

Gedung

Aman.


Unit kerja rekam medis harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan termasuk tata

ruang peralatan sesuai ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan dan kelayakan dalam

penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

1. Lokasi

1) Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan.

2) Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu

3) Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain

4) Dekat dengan unit penunjang.

2. Ruangan

Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan kebutuhan ruangan untuk

rekam medis, staf dan peralatan dan ruang manajer harus memperhitungkan :

1) Cakupan pelayan rumah sakit

2) Jumlah tempat tidur

3) Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan gawat darurat

4) Jumlah karyawan

5) Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan

6) Mengantisipasi kebutuhan computer

7) Sistem penomoran yang diterapkan

8) Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi dan desentralisasi

9) Jenis dan sistim penjajaran yang digunakan

10) Lama waktu penyimpanan rekam medis

11) Penyusutan rekam medis inaktif

12) Ruang penyimpanan inaktif

13) Pelayanan di unit khusus

3. Peralatan

Dalam merencanakan kebutuhan ruangan untuk menyimpan rekam medis dan staf

harus dipikirkan kebutuhan ruangan untuk peralatan. Kebutuhan ruangan sebagai

berikut:

1) Penjajaran

2) Alat perekam suara

3) Alat distribusi


4. Sistem Komunikasi

Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk rekam medis harus

disediakan sistem komunikasi yang digunakan unit kerja rekam medis dengan unit

kerja terkait lainnya, seperti telepon yang terletak strategis atau interkom (intercom

sistem).

5. Denah

Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan beberapa hal.

6. Kartu Berobat

Kemudahan pelayanan-pelayanan kesehatan baik rawat jalan, inap maupun gawat

darurat dapat dengan mudah dengan menunjukkan katru berobat ketika melakukan

pendaftaran, hal ini juga akan membantu tenaga medis untuk lebih cepat dalam

melakukan tindakan medis.

7. Kartu Indek Utama Pasien

Kartu Indeks Pasien adalah suatu alat untuk menunjang kelancaran pelayanan

terhadap pasien. Apabila seorang pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP

akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan.

Kartu Indeks Utama Pasien adalah kartu tanda pengenal bagi setiap pasien yang

berisi data sosial. Karu ini berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis

pasien.

Data pada KIUP terdiri dari :

1. Nama lemgkap

2. Nomor rekam medis

3. Alamat

4. Nama Ibu

5. Nama ayah

6. Agama

7. Jenis kelamin

8. Diagnosis masuk

9. Status perkawinan


10. Tempat, tanggal lahir dan umur

11. Pekerjaan

12. Orang yang dapat dihubungi

13. Tanggal kunjungan klinik

14. Dokter lain

15. Hari perawatan

16. Status pasien keluar (H/M)

8. Bentuk Penjepit Rekam Medis

Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh

menggunakan stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan

penjepit.

9. Pembatas Rekam Medis

Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas rekam

medis. Biasanya pembatas rekam medis digunakan lembaran karton (lebih tebal dan

lebih lebar dari formulir rekam medis) dengan menggunakan warna khusus.

10. Sampul Rekam Medis

Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isis rekam medis. Sampul rekam

medis menggunakan bahan karton yang lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh

dalam rak penyimpanan.

11. Kantong Hasil-hasil Pemeriksaan

Kecermatan rekamam medis sangat menentukan mutu dari rekam medis karena rekam

medis adalah sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada

pasien .

12. Folder Rawat Inap

Rekam medis sebagai sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan

pada pasien bahkan selama pasien dalam proses perawatan maka agar lembar catatan

tidak hilang/tercecer.

A. JENIS PASIEN


Tempat penerimaan pasien (TTP) adalah pintu gerbang rumah sakit yang menerima

pasien dengan jenisnya masing-masing :

1) Pasien baru

Rawat jalan adalah pasien yang datang ke rumah sakit tetapi dapat menunggu.

Rawat inap adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi dapat dapat

menunggu dan menginap.

Gawat darurat adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi tidak dapat

menunggu (harus segera ditolong)

2) Pasien lama

Rawat jalan

a. Pasien perjanjian adalah pasien yang sebalum datang ke rumah sakit tanpa

disiapkan rekam medis terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis

diambil dari rak penjajaran setelah pasien datang dan menyelesaikan

administrasi keuangan.

b. Pasien non perjanjian adalah pasien yang sebalum datang kerumah sakit

telah disiapkan rekam medisnya terlebih dahulu, dengan kata lain rekam

medis diambil dari rak penjajaran sebalum pasien datang dan

menyelsaikan administrasi keuangan.

Rawat inap

a. Elektif adalah pasien yang masuk rawat inap dengan persiapan dan

perencanaan suatu tindakan medis, dengan kata lain pasien datang

kerumah sakit dengan persiapan mental dan perencanaan biyaya yang telah

diketahui dan disiapkan.

b. Non elektif adalah pasien yang masuk rawat inap tanpa persiapan dan

perencanaan suatu tindakan medis karena indikasi medis yang diketahui

setelah pasien masuk rumah sakit dengan katagori berobat jalan, atau

dengan kata lain pasien masuk rumah sakit karena perlu penanganan lebih

lanjut stelah rawat jalan.

Gawat darurat adalah pasien yang segera harus ditolong karena indikasi medis

yang tiba-tiba (acut).

3) Pasien umum


adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapatkan pelayanan. Petugas

rekam medis di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan

jenis penyakit.

4) Pasien Bayi baru lahir

adalah pasien yang pemberian identitasnya di TPP rawat inap terdiri dari :

a. Nama Ibu

b. Nama Ayah

c. Nomor rekam medis

d. Nama dokter/bidan yang menolong anak keberapa, bayi lahir: gentasi, partus,

dan abortus (GPA)

e. Nama Bayi

f. Nomor penang

g. Nama pemberi nomor penang

h. Tanggal lahir bayi

i. Jam lahir

j. Jenis kelamin

k. Warna kulit bayi

l. Berat badan

m. Panjang badan

n. Cap ibu jari tangan kanan ibu

o. Cap telapak kaki bayi kanan kiri

5) Pasien tidak dikenal

adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapakan pelayanan. Petugas

rekam di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis

penyakit.

B. PROSES (Prosedur dan tata cara identifikasi)

1. Alur rekam medis

Penyelenggaraan rekam mengandung 3 komponen sistem : input-proses-output

yang merupakan alur rekam medis secara kronologis sebagai aliran data yang

diurut secara sistematis, yaitu data pasien yang berasal dari identifikasi data

pribadi pasien yang disebut jatidiri pasien baik di TPP rawat jalan/inap maupun

unit gawat darurat atau emergency (EMG).


2. Alur pasien rawat jalan

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan (TP2RJ) dapat terjadi beberapa

kemungkinan, pasien datang sendiri, dari dokter praktek, rujukan puskesmas atau

rujukan RS lain dimana pasien datang menuju tempat penerimaan pasien rawat

jalan.

3. Alur pasien rawat jalan

Datang sendiri

Dokter praktek

Rujukan

puskesmas

Rujukan RS lain


Follow up Rawatan Pernah

berobaT

Nomor register

(No RM)tdk

Dirujuk ke Rumah Sakit Lain

Tempat penerimaan pasien rawat jalan

PoliklinikDirawat

Perlu berobat ulang

Pendaftaran perjanjian

ya

pulang

tdk

Follow up Rawatan

Ruang Rawat Inap

6) Alur Pasien Rawat inap

Datang sendiri

Dokter praktek

Rujukan

puskesmas

Rujukan RS lain


Pernah dirawat/ berobat

berobart

Nomor register

(No RM)tdk

Dirujuk ke Rumah Sakit Lain

Poliklinik

Perlu berobat jalan

Pendaftaran perjanjian

PULANG

Tempat penerimaan pasien Rawat Inap

A. Sistem Penulisan Nama dan Identitas

Adalah sistem pemberian identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan

antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga

mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada

pasien yang datang berobat ke suatu rumah sakit.

1) Sistem penamaan

Yaitu tata cara/metode penulisan nama seseorang/pasien

Tujuan :

1. Untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya

2. Adanya keseragaman dalam cara penulisan nama

3. Memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan

4. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis

2) Prinsip Penulisan nama

Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)

Minimal terdiri dari dua suku kata

Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya

yaitu:

a. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau

lebih

b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah

mempunyai suami

c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama

ayah)

d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama pasien

tersebut.

3) Sarana Dalam Penulisan nama Pasien maka sebaiknya:

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan

b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap

ditambah NY. Bagi yang sudah menikah atau Nn. Apabila belum menikah.

c. Tujuan nya adalah agar dapat dengan mudah membedakan status dari

pasien perempuan


d. Pencantuman titel, pelengkap (Ny, Nn) selalu diletakan sesudah nama

lengkap pasien.

e. Tujuan nya adalah untuk mencegah kesalahan dalam mengindeks atau

dalam penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan

berdasarkan alphabet.

B. Sistem Penomoran Atau Medical Record Number (MRN)

Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang

berkunjung kerumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan

pemberian nomor rekam medis adalah:

a. Memberi cara yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara

tegas antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.

b. Menunjukan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena

nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan

c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien

d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait

Sistem penomoran yang selain tersebut diatas, sekarang digunakan sistem pemberian

nomor rekam medis ada 3 (tiga) jenis :

1. Sistem nomor seri

a) Sistem nomor seri adalah pemberian nomor baru setiap kunjungan kesetiap

unit pelayanan dirumah sakit

b) Jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat lima nomor yang

berbeda

c) Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada

“kartu Indeks utama pasien” pasien tersebut, sedangkan rekam medisnya

disimpan diberbagai tempat yang sesuai dengan nomor yang telah

diperolehnya.

2. Sistem nomor unit

a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis pasien rawat jalan, gawat

darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi

satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan


seterusnya dan rekam medisnya tersimpan dalam satu folder dengan nomor

yang sama.

b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi

patokan adalah nomor yang menentukan informasi terbanyak

c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated record) yakni rekam

medis yang digabungkam menjadi satu dengan satu nomor rekam medis.

3. Sistem penomoran seri – unit (Serial Unit Numbering System)

a) Sistem ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap

pasien berkunjung kerumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam

medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang

paling baru.

b) Dengan cara ini akan tercipta satu unit rekam medis. Apabila satu rekam

medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru maka

tempat yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out guide) yang

menunjukan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.

REGISTER

Keputusan Dirjenyanmed no: 1425/Yanmed/Info/SK/XII/1989 tentang Penggunaan Buku

Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ditetapkan di Jakarta, 12 Desember

1989, tenyang Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit. Dipergunakan

untuk:

Rawat inap

Unit rawat jalan, unit pelayanan penunjang

TPP

Dan lainnya

Setiap RS harus mencatat dan memelihara sehingga tercipta tertib administrasi.

Penggunaan buku pedoman pencatatan kegiatan pelayanan RS adalah satu kesatuan yang tak

terpisahkan dari system pelaporan RS di Indonesia.

Sistem pelaporan rumah sakit pada waktu revisi pertama mulai dilaksanakan pada tahun

1973, hanya khusus pada upaya pencatatan tentang mobilisasi pasien pindahan antar ruangan


RS. Pada pelaksanaa system pelaporan RS revisi 3 tahun 1984 disususn beberapa buku

register untuk berbagai kegiatan rumah sakit.

Buku register adalah buku catatan tentang kegiatan rumah sakit atau catatan pelayanan yang

diberikan oleh RS kepada masyarakat. Diisi untuk jangka waktu satu tahun, mulai 1 Januari

ditutup 31 Desember.

Dibuat format buku, menjadi arsip RS dan tidak dikirim ke Kemnetrian Kesehatan atau

Instansi Kesehatan lainnya.

RS dapat menambahkan variable dalam format buku register sesuai kebutuhan RS, tetapi

mempunyai minimal format.

A. Definisi Register

Menurut Enat K Huffman, RRA dalam bukunya yang berjudul Health Information

Mangement diedit oleh Jennifer codfer, RRA diterjemahkan oleh Erkadius seorang guru

luar biasa dari Apikes Dharma Lanbaw Padang pada tahun 1999, adalah

“Pencatatan resmi berbagai benda, nama atau tindakan. Reg merupaan kumpulan catatan

pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan, dalam bentuk buku”

B. Jenis-jenis register:

1. Reg.1, register pendaftaran pasien rawat jalan

Bila pendafaran pasien di masing2 poliklinik, atau URJ maka buku Reg 1 tidak perlu,

langsung Buku Reg 2

2. Reg.2, register pelayanan pasien rawat jalan

Digunakan pada unit rawat jalan umum, URJ spesialisasi, dan subspesialisasi serta

unit2 yang berhubungan langsung dengan pasien. Berikut adalah daftar URJ yang

perlu membuat buku register

Penyakit dalam dan subspesialisnya

Bedah dan idem

Kesehatan anak dan idem

Obgin dan idem

Bedah saraf dan idem

Jiwa dan idem

THT dan idem

Mata dan idem


Kulit dan kelamin dan idem

Gigi dan mulut & idem

Kardiologi, radiodiagnostik dan radioterapi, bedah ortopedi paru-paru & idem

Kusta, klinik umum – MPK - khusus pejabat teras

UGD, unit darurat bedah, unit darurat non bedah, rehabilitasi medis dan unit

pelayanan rehabilitasi

Akupuntur medis,

Gizi

Day care

3. Reg. 3, register pendaftaran pasien rawat inap

Sesuai banyaknya loket yang ada

4. Reg. 4, register pelayanan pasien rawat inap

Jika suatu jenis pelayanan rawat inap tertentu mempunyai lebih dari satu ruang rawat

inap maka dapat digunakan buku register yang terpisah untuk setiap ruang rawat inap

yang ada.

5. Reg. 5, register pembedahan

Untuk mencatat golongan anastesi yang digunakan. Digunakan pada kamar bedah

(bedah sentral), unit darurat, rawat jalan/poliklinik, yang melakukan tindakan

pembedahan

6. Reg. 6, register persalinan dan abortus

Dipakai pada kamar bersalin/abortus. Jika kamar bersalin dan abortus terpisah maka

dapat digunakan buku register yang terpisah.

7. Reg. 7, register tindaka/pelayanan diagnostic/terapi

Pada semua unit yang melakukan pelayanan radiologi, rehabilitasi dan sebagainya;

URJ yang melakukan tindakan seperti URD; URI yang melakukan EGC dan

sebagainya

8. Reg. 8, register penerimaan spesiman pasien

Digunakan untuk mencatat semua penerimaan spesimen pemeriksaan lab yang

digunakan di RS. Dipakai pada unit-unit penerimaan-penerimaan spesimen baik untu

pasien RJ maupun yang langsung datang ke RS

9. Reg. 9, register kegistsn pemeriksaan laboratorium

Digunakan pada instalasi laboratorium dan unit kerja lain yang melakukan

pemeriksaan

10. Reg. 10, register rujukan dokter


Untuk mencatat semua rujukan dokter ahli dan asisten senior RS. Buku ini dipakai

pada bagian sekretariat RS bagian pendidikan dan latihan yang berhubungan dengan

kegiatan rujukan dokter ahli/asisten senior.

11. Reg. 11, register kunjunga rumah

Digunakan untuk mencatat semua kegiatan kunjungan rumah seperti unit kesehatan

jiwa, unit rehabilitasi medis, unit kesehatan anak (untuk bayi sehat) dan kebidanan

(untuk ibu hamil dan nifas) dan unit kerja lainnya jika ada.

C. Tujuan registrasi

Adalah untuk memantau beban kerja dari suatu unit kerja untuk menydiakan bukti bahwa

sebuah arsip dinamis telah diterima atau dibuat suatu sistem penataan arsip.

Tujuan registrasi menurut KEM.KES RI

1. Upaya pencatatan yang lebih teratur dan sistematis

2. Sumber data dari kinerja harian

3. Catatan pelayanan kepada masyarakat

4. Buku register adalah arsip rumah sakit

5. Tidak dikirimkan ke Depkes

1. Tujuan buku register rawat jalan

a. Memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis pengunjung, cara

pembayaran yang daftar melalaui TP2RJ

b. Mengetahui jumlah pengunjung yang baru dan yang lama sebagai dasar

pembuatan rekapitulasi laporan (RL.1)

2. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)

a. Mengetahui identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara

pembayaran di masing- unit instalasi

3. Tujuan buku register pendaftaran rawat inap (Reg.3)

a. Memperoleh informasi dari pasien yang dirawat (masuk dan keluar)

4. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)

a. Memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar rawat inap

5. Tujuan buku register pembedahan (Reg. 5)

a. Memperoleh informasi semua tindakan pembedahan yang dilakukan di unit

bedah central, unit gawat darurat, rawat inap, uit rawat jalan,


6. Tujuan register persalinan dan abortus

a. Memperoleh informasi semua pasien dengan kasus persalinan dan abortus

b. Bermanfaat bagi RS dan pasien

7. Tujuan buku register tindakan/pelyanan diagnostik/terapi (Reg. 7)

a. Untuk memperoleh iformasi semua yang dilakukan pada masing-masing

tindakan yang mencakup antara lain data identitas pasien, ruang asal pasien,

diagnosis, dokter yang bertanggung jawab, jenis tindakan dan cara

pembayaran

8. Tujuan buku register penerimaan spesiman pasien (Reg. 8)

a. Untuk memperoleh informasi semua pemeriksaan laboratorium baik untuk

pasien rawat jalan, rawat inap maupun pasien yang langsung datang ke

laboratorium baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien yang

langsung datang untuk pemeriksaan laboratorium

9. Tujuan buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9)

a. Memperoleh informasi semua pemeriksaan dan kategori pemeriksaan yang

dilakukan pada masing-masing tempat yang melakukan pemeriksaan

laboratorium

D. Manfaat Registrasi

1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (Reg. 1)

a. Mengetahui jumlah pengunjung baru, dan lama yang berobat jalan ke rumah

sakit sebagai dasar membuat laporan RL.1

b. Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit rekam medis RS

2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)

a. Mengetahui beban kerja URJ masing-masing unit pelaksana fungsional

termasuk UGD

b. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di masing-masing

poliklinik dan merupakan data dasar pembuatan laporan kegiatan URJ

c. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar pembuatan

laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat

d. Sebagai arsip unit rawat jalan/poliklinik yang harus selalu disimpan di setiap

unit rawat jalan/poliklinik

3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)


a. Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuk

setiap hari ke ruang rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien

tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada

b. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat

inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit

c. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, masih dirawat atau sdh

pulang

d. Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang rawat inap yang

perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya

akan di cek silang/crosscek dengan sensus harian yang dibuat masing-masing

ruang rawat inap

e. Merupaan catatan yang selalu berada di tempat penerimaan pasien rawat inap

dan dipakai selama 24 jam

4. Buku register pelayanan rawat inap

a. Sebagai informasi jumlah pasien yang masuk keluar setiap hari

b. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap

c. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang rawat

inap yang bersangkutan

5. Buku register pembedahan (Reg. 5)

a. Mengetahui julah dan jenis pembedahan yang dilakukan setiap hari

b. Sebagai data dasar untuk pengisian laporan pembedahan pada RL.1 menurut

jenis anastesi

c. Sebagai catatan yang selalu ada di ruang tindakan pembedahan

6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)

a. Untuk mengetahui jumlah dan enis kegiatan yang dilakukan di ruang

persalinan/abortus

b. Sebagai data dasar pembuatan lapora ke Kementrian Kesehatan RI tentang

kegiatan persalinan / abortus di RS

c. Sebg catatan yang selalu berada di tempat persaalian dan dipakai selama 24

jam

7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (reg.7)

a. Mengetahui semua jenis kegiatan tindakan pelayanan pada masing-masing

unit baik melalui URJ, URI, atau datang langsung


b. Untuk mengetahui jumlah kegiatan pelayanan/terapi/diagnostik rumah sakit

merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1

c. Sebagai arsip pada masing-masing unit yang melakukan

tindakan/pelayanan/terapi/diagnostik

8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)

a. Mengetahui jumlah kunjungan dan jenis spesimen yang diperiksa

b. Sebagai data dasar pengisian tingkat pemanfaatan rumah sakit pada formulir

RL.1

c. Manfaat registrasi ini sebagai catatan yang selalu ada di tempat penerimaan

spesimen pasien

9. Buku register pemeriksaan laboratorium

a. Untuk menghitung jumlah semua kegiatan pemeriksaan laboratorium

berdasarkan jenis pada masing-masing unit baik yang dikirimkan URJ, URI

atau datang sendiri

b. Untuk mengetahui jumlah pemeriksaan berdasarkan kategori sederhana,

sedang dan canggih yang merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1

c. Untuk arsip yang selalu disimpan pada masing-masing tempat yang

melakukan kegiatan pemeriksaan laboratorium

A. INPUT SDM

Tanggung jawab pelaksanaan:

1. Buku register pendaftaran rawat jalan (Reg. 1)

a. Kepala TP2RJ

b. Petugas yang ditunjuk kepala TP2RJ

2. Buku register pelayanan rawat jalan (Reg.2)

a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik

b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala

3. Buku register pendaftaran rawat inap (Reg. 3)

a. Kepala TP2RI

b. Petugas yang ditunjuk oleh kepala TP2RI

4. Buku register pelayanan rawat inap (Reg. 4)

a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik

b. Perwat/bidan yang ditunjuk perawat kepala


5. Buku register pembedahan (Reg. 5)

a. Perawat kepala ruang tindakan

b. Perawat ruang tindakan yang ditunjuk oleh perawat kepala ruang tindakan


a. Perawat kepala tindakan masing-masing

b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala

7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7)

a. Perawat kepala penerimaan spesimen

b. Perawat/bidan yang ditunjuk perawat kepala

8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)

a. Perawat kepala penerimaan spesimen

b. Perawat/bidan yang ditunjuk

9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9)

a. Perawat kepala laboratorium

b. Perawat/bidan yang ditunjuk

B. INPUT (SARANA & PRASARANA)

Register pada hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan sampai awal 1970 an

dikumpulkan secara manual. Bentuk-bentuk informasi tertentu mengenai pasien dan atau

asuhan pasien ditarik dari catatan medis dan ditempelkan pada lembaran besar atau pada

kartu-kartu.

Register saat ini sudah komputer, walaupaun informasi riwayat masih dalam bentuk

manual.

Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telahmembawa bagian informasi kesehatan

memasuki zaman informasi dan mengubah peran praktisi informasi menjadi profesional

manajemen informasi kesehatan.

Penyediaan buku Register:

1. Pendaftaran pasien RJ (Reg. 1) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit

2. Pelayanan pasien RJ (Reg.2) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah

ditetapkan

3. Pendaftaran pasien RI (Reg. 3) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit


4. Pelayanan pasien RI (Reg. 4) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah

ditetapkan

5. Register pembedahan (Reg. 5) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah

ditetapkan

6. Register persalinan dan abortus (Reg. 6) oleh bidang perawatan sesuai format yang

telah ditetapkan

7. Register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7) oleh bidang perawatan sesuai

format yang telah ditetapkan

8. Register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8) oleh bidang perawatan sesuai format

yang telah ditetapkan

9. Register kegiatan laboratorium (Reg. 9) oleh bidang perawatan sesuai format yang

telah ditetapkan

10. Register rujukan dokter ahli (Reg. 10) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah

ditetapkan

11. Register kunjungan rumah (Reg. 11) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah

ditetapkan

C. PROSES

Mekanisme pengisian register

1. Buku register pendaftaran pasien rawat jala (Reg.1)

a. Untuk pasien yang mendaftar di TP2RJ, diisi pada setiap kunjungan rawat

jalan

b. Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku register dilaksanakan setiap

saat dalam waktu 24 jam secara terus menerus

c. Buku register ini diisi sebelumpasien diperiksa pada poliklinik yang dituju

d. Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai format yang ditentukan

2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg. 2)

a. Pada saat pasien dating ke poliklinik

b. Dilakukan selama 24 jam secara terus menerus

3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)

a. Diisi saat pasien mendaftar di TP2RI untuk rawat inap

b. Dilakukan selama 24 jam terus menerus

c. Diisi sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap

d. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada


4. Buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)

a. Dilakukan selama 24 jam terus menerus

b. Petugas pagi-sore-siang-malam segera mengisi buku begitu pasien masuk dan

setelah pasien keluar dari ruang rawat inap

c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada

5. Buku register pembedahan

a. Buku register pembedahan diisi saat pasien dating ke ruang tindakan

pembedahan

b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan pembedahan dan yang lainnya

sesudah pembedahan



a. Diisi saat pasien datang di ruang persalinan

b. Dilakukan pencatatan selama 24 jam terus menerus

c. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah

dilakukan

7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostic/terapi (Reg. 7)

a. Diisi saat tindakan dilakukan pada pasien

b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah

dilakukan


8. Buku register penerimaan spesimen

a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan

b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada

9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (reg.9)

a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan

b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada

INDEXIN

Pemeliharaan dan pemetikan informasi merupakan fungsi penting pada setiap fasilitas

pelayanan kesehatan. Sebuah rumah sakit harus memelihara indeks no, indeks utama pasien,

indeks dokter serta indeks-indeks penyakit dan operasi. Sampai awal tahun 70-an hampir

semua fasilitas pelayanan kesehatan berupa sarana manual.


Indeks masa sekarang telah menggunakan komputer walaupun informasi riwayat masih

dalam bentuk manual. Sistem-sistem ini memungkinkan manipulasi data yang kalau

dilakukan secara manual tidak memungkinkan. Ketersediaan informasi melalui komputerisasi

telah membawa bagian informasi kesehatan menjadi professional manajemen informasi

kesehatan.

Indeks berisi informasi yang berharga dan penggunaan indeks yang paling dipahami secara

tradisional adalah untuk mengarahkan lokasi informasi kesehatan yang digunakan dokter

dalam manajemen asuhan pasien dan penelitian.rumah sakit juga diharuskan menyediakan

informasi asuhan pasien lebih sering oleh badan-badan yang mendanai pelayanan kesehatan

pasien. Pembayar dari pihak ketiga ingin kepastian bahwa episode pelayanan pasien yang

mereka bayar memang diperlukan dan pantas di bayar-ganti (reimbursement).

Tim penilai (peer review), badan akreditasi, badan pemberi izin operasi rumah sakit (license)

memerlukan iformasi kesehatan untuk menilai mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat.

Indekin, adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

ke dalam indeks-indeks (defkes.RI, 1997)

Pembuatan indeks adalah kewajiban setiap saryankes

Berisi informasi yang umum untuk mengidentifikasi posisi/letak medical record

A. Definisi Indeks (American heritage dictionary)

Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menjadi petunjuk

menunjukkan, memudahkan rujukan.

Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu

referensi.

B. Tujuan Indeks

Mempermudah pengguna informasi (user) dalam memperoleh informasi tentang

pelayanan

Memperoleh informasi dari inti yang terkandung dalam rekaman medis pasien

secara rinci namun menyeluruh dan lengkap

C. Manfaat Indeks

Kunci untuk menemukan dokumen pasien atau segala sesuatu yang digunakan sebagai

penunjuk, perunut atau yang membantu referensi pencaria kembali (retrieval) rekam

medis baik untuk:


1. kepentingan pasien dalam pelayanan

2. penelitian dalam pendidikan tenaga kesehatan (nakes)

3. mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian

tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit dimasa mendatang

4. mendapatkan data tentang penyakit, pengobatan sebagai bahan penyusunan tulisan

ilmiah

5. memperoleh data enggunaan fasilitas rumah sakit untuk perencanaan rumah sakit

6. data dasar untuk mengetahui kualitas pelayanan rumah sakit

D. Indeks (SDM)

Petugas yang mengelola kartu indeks adalah yang mampu melakukan tertib administrasi

dengan menggunakan prinsip perpustakaan (library)

E. Indeks (SARANA DAN PRASANA)

Indeks dapat berupa tabel, file atau katalog yang memuat daftar yang akan memudahkan

akses terhadap informasi yang ada dalam indeks disimpan dalam indeks yang

bersangkutan

Semua data indeks disimpan dalam sarana berupa kartu yang disebut kartu indeks atau

komputer secara permanen dengan ukuran yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.

Tempat penyimpanan kartu indeks adalah lemari yang mempunyai ukuran sesuai kartu

indeks (sesuai dengan kondisi masing-masing rumah sakit) artinya bentuk lemari

kemungkinan biasa dari kayu atau besi.

F. Jenis-Jenis Data Indeks

1. Indeks register 11. Diagnosis

2. Nomor rekam medis 12. Kode ICD

3. Nomor register 13. Tanggal pulang

4. Nama pasien 14. Kelas perawatan

5. Jenis kelamin 15. Lama

6. Tanggal lahir 16. Cara keluar

7. Umur 17. Keadaan keluar

8. Nama bangsal 18. Jumlah bill/pebayaran

9. Dokter (kode/nama) 19. Jenis pembayaran

10. Aktifitas pasien 20. Dst…………..


G. Indeks (JENIS-JENIS INDEKS)

1. Indeks Utama

Suatu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat

(mendapatkan nakes) di rumah sakit yang terdiri dari variable-variable data sbb:

nomor rekam medis

nama lengkap pasien

nama keluarga/marga/suami/ayah

tempat lahir pasien

tanggal lahir pasien

umur pasien

jenis kelamin pasien

agama pasien

kebangsaan suku/ras pasien (dari wawancara)

alamat tetap

alamat tocal

pendidikan pasie

pekerjaan pasien

informasi tambahan berupa tanggal masuk, tanggal keluar, kode dokter

2. Indeks Nomor

Suatu kartu katalog yang berisikan nomor-nomor rekam medis semua pasien yang

pernah berobat di rumah sakit yang berisikan variable-variable data sebagai berikut:

a. tanggal register k.

b. nomor rekam medis

c. nomor register

d. nama pasien

e. jenis kelamin

f. tanggal lahir

g. umur

h. nama bangsal

i. dokter (kode/nama)

j. aktifitas pasien


3. Indeks Dokter

Indeks yang menyediakan data-data pasien yang diobati oleh dokter tertentu.

Masukan dalam indeks dokter biasanya berupa nama dan nomor rekam medis

pasien, tapi juga berisi data lain seperti layanan rumah sakit, lama rawat, tagihan-

tagihan dan biaya

Indeks ini juga menunjukkan pasien mana yang dokternya berperan sebagai ahli

bedah atau konsultan, hasil akhir perawatan inap, dan setiap data lain yang mngkin

diinginkan.

Komputer rumah sakit atau pelayanan data pemulangan dipakai untuk mengindeks

penyakit dan prosedur, maka pembuatan indeks dokter merupakan proses yang

sederhana. Daftar bulanan atau tahunan mengenai dokter dan nama-nama pasien

biasa terpelihara.

4. Indeks Penyakit

Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama penyakit semua pasien yang penah

berobat (mendapatkan yankes) di rumah sakit yang terdiri variable data sebagai

berikut:

a. nomor rekam medis

b. tanggal lahir pasien

c. umur pasien

d. jenis kelamin pasien

e. diagnose utama

f. kode diagnose utama

g. diagnose sekunder

h. kode diagnose sekunder

i. nama tindakan yang di terima pasien

j. kode tindakan

k. informasi tambahan berupa: nama dokter,

l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll


5. Indeks Tindakan / Operasi

Suatu kartu catalog yang berisikan nama-nama tindakan dan operasi semua pasien

yang pernah mendapatkan yankes di rumah sakit, terdiri dari variable sbb:



c. umur pasien


e. diagnose utama




i. nama tindakan yang diterima pasien

j. kode tindakan

k. informasi tambahan berupa: nama dokter,

l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll

6. Indeks Obat

Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama tindakan operasi semua pasien yang

pernah mendapatkan yankes di rumah sakit yang terdiri dari variable data sbb:



c. umur pasien


e. diagnose utama

f. diagnose sekunder

g. kode diagnose sekunder

h. nama-nama obat yang di terima pasien

i. kode obat

j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb

k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, dll

7. Indeks Kematian


Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama diagnose penyebab kematian semua

pasien yang pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terdiri

variable data sbb:



c. umur pasien


e. diagnose utama




i. penyebab kematian pasien

j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb

k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, lama rawat, tgl masuk/keluar dll

H. PROSES (TATA CARA PENYIPANAN INDEKS)

Kartu indeks disimpan sesuai dengan namanya, indeks utama pasien akan disimpan

dengan cara disusun secara alfabetik yang disusun seperti susunan kata-kata dalam

kamus, jika ada perubahan data sosial maka kartu yang baru digabung (diberi petunjuk)

Akses pada indeks apabila indeks masih berbentuk manual dapat dipermudah

pengambilan kartu indeks ini dengan menyimpannya dalam rak/laci yang tidak terlalu

padat untuk mencari kartu yang dimaksud.

Pengecekan terhadap kartu-kartu ini harus dilakukan secara berkala untuk menghindari

kekeliruan yang mungkin terjadi.

Sedangkan untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem komputerisasi , maka data

ini dapat di gantikan dengan data base yang sudah tersimpan di computer.

Kartu indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dll harus diberi garis warna pada

setiap akhir tahun sebagai tanda tutup tahun pada setiap kartu.

Cara simpan indeks nomor disimpan dengan cara susunan nomor-nomor rekam medis

yang telah dikeluarkan.

Cara penyimpan kartu indeks penyakit disusun dengan cara menggunakan nomor kode

ICD-10 sama seperti kartu indeks utama pasien juga harus dilakukan pengecekan secara


berkala untuk menghindari kesalahan letak informasi yang dimasukkan dalam kartu

indeks yang bersangkutan.

Cara penyimpanan kartu indeks tindakan/operasi disusun berdasarkan nomor kode

tindakan /operasi sesuai ICD-9-CM (International Classification Disease And Health

Problem Revision Clinical Modification) atau ICOPIM (International Classification Of

Procedures In Medicine).

Kartu indeks dokter disusun berdasarkan nomor kode dokter mulai dari urutan nomor

kode terkecil sampai urutan nomorkode yang terbesar.

Indeks kematian di susun berdasarkan nama pasien sama seperti susunan indeks utama

pasien.

I. OUTPUT INDEKS

Informasi kesehatan yang dapat dipetik dari indeks adalah ketika permintaan dibuat

tentang catatan medis yang diagnosis tertentu. Ketelitian diperlukan karena semua catatan

dengan diagnosis tertentu tersebut dilibatkan. Catatan yang diperlukan ternyata memiliki

lebih dari satu nomor kode sehingga petugas rekam medis harus membicarakan semua

nomor kode yang dapat memberikan data yang relevan, disamping ciri-ciri lain pasien

seperti kelompok usia, jenis kelamin, jenis pelayanan dan seterusnya.

ASSEMBLING

Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya

“Masuk Sampah Keluar Sampah” dan pepatah kuno yang yang mengatakan “People Forget

But Record Remember”, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu

disusun/ dirakit/assembling.

Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan

isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.

A. Definisi assembling

Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis

kelengkapan berkas rekam medis.


Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa,

kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis

tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

B. Tujuan assembling

Adalah member gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan

masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.

C. Manfaat assembling

Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi

data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan

pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.

D. Input (SDM)

Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR

PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3

“Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan

informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis

dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.

E. Input (sarana dan prasarana)

Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di

assembling

1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali

a. mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis

guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode

operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.

b. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam

medis.

c. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam

medis yang sedang dilengkapi.

d. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.

e. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan

ketidaklengkapan isi dokumen.


2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis

3. Buku catatan penggunan nomor

4. Buku catatan penggunaan formulir

5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM

6. Analisa kuantitatif

7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat

tulis sablon (rotring 0,8 mm).

8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi

(telpon).

9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.

F. Input (aturan assembling)

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II

pasal 3

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes)

sekurang-kurangnya memuat

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Diagnosis

e. Rencana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik

i. Persetujuan tindakan bila perlu

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya

memuat

a. Indetitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Diagnosis

e. Rancana penatalaksanaan


f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Persetujua tindakan bila perlu

h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan

i. Ringkasan pulang (discharge summary)

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberika pelayanan kesehatan

k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

l. Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat

a. Identitas pasien

b. Kondisi saat tiba di saryankes

c. Tanggal dan waktu

d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan dan/atau tindakan

h. Persetujuan tindakan bila di perlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary)

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang

memberikan pelayanan kesehatan

l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu

m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekammedis di assembling

1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat

data rekam medis

2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis

3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit

pencatat data untuk dilengkapi

4. Prosedur penggabungan kartu kendali dengan dokumen rekam medis

5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke koding dan

indeksing


6. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan dikumen medis yang

tidak lengkap

7. Prosedur penyerahan sensus harian ke analising dan reporting

G. Proses (tugas pokok dan fungsi)

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit

formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis

tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.

Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut:

a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan

b. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit

pengguna

c. Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian

penggunaan formulir rekam medis

d. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku

penggunaan nomor RM

e. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat

jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

f. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada

sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan

jumlah yang tercatat dalam sensus harian

g. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke

dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir

rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di

telusuri

h. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik

kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis

kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh

petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan

kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian

i. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

j. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan


k. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan

secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak

lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan

isi tersebut.

l. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik

melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir

yang digunakan;

m. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

n. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis

baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna

o. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian

penggunaan formulir rekam medis

p. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku

penggunaan nomor RM

q. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat

jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi

r. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada

sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan

jumlah yang tercatat dalam sensus harian

s. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien

kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir

rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di

telusuri

t. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik

kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian

dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas

yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu

kendali disimpan menurut tanggal pengembalian

u. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap

v. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

w. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan

secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai

ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap

kelengkapan isi tersebut.


x. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik

melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir

yang digunakan;

y. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.

H. Output assembling

Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis

sebelum disimpan.


MIK II Rangkuman Super

Documents

Transcript of MIK II Rangkuman Super